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M TC
PROGRAMA DE CAMINOS RURALES
FICHA DE REGISTRO DE
INFORMACIÓN PERSONAL
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
Sexo:
Masculino Femenino
Fecha de Nacimiento: / /
Lugar de Nacimiento:
Departamento , Provincia , Distrito y Centro poblado
Lugar de Residencia
Departamento , Provincia , Distrito y Centro poblado
Dirección de calle:
Estado Civil:
Soltero Casado Conviviente Divorciado
Nivel Educativo:
Ninguno
Primaria Completa
Secundaria Incompleta
Superior
Especialidad Profesional:
Teléfonos:
(1) (2) Comunal
Frecuencia de Radio:
E-mail:
web:
Id Registrador
Nombre:
Firma del Registrador
Fecha de Registro: / /
Ruta:
Sector:
Código Interno:
Ubigeo:
Región Geográfica
Costa: Sierra: Selva:
Progresivas
Inicial: Final: Longitud del Sector: [km]
Categoría de la Vía:
Nacional Departamental Vecinal
DATOS DE LA REHABILITACIÓN
Pendiente Índice de
# de Obras Ancho de Área de
PROGRESIVAS Longitudinal Estabilidad Pluviosidad
de Drenaje Calzada Roce
Ponderada de Talud
Km. Km. [%] s/u [#] [ mm/año ] [m] [ ha/km ]
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(*) Ver Guía para Determinar la Tipología de los Caminos (Formulario T-01 )
Formato GeMa / 02 (2/2)
M TC
PROVIAS RURAL
Pendiente Índice de
# de Obras Ancho de Área de
PROGRESIVAS Longitudinal Estabilidad Pluviosidad
de Drenaje Calzada Roce
Ponderada de Talud
Km. Km. [%] s/u [#] [ mm/año ] [m] [ ha/km ]
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Comentarios:
Nombre:
Firma del Registrador
Tipo de Sociedad:
Asociación Civil Sociedad Anónima Comité Vial Otro
(especificar)
Siglas: R.U.C.
Representante Legal:
( Id Personal ) ( Nombres y Apellidos )
Domicilio Legal:
Ubigeo:
Departamento , Provincia , Distrito y Centro poblado
Fecha de Constitución: / /
Teléfono 1: Teléfono 2: Comunal:
Frecuencia de Radio:
Fax: E-mail:
Web:
1 Presidente
2 Tesorero
3 Administrador
4 Miembro
Comentarios:
Id Registrador
Nombre:
Firma del Registrador
Fecha de Registro: / /
(*) Medido desde el lugar de Residencia de cada miembro hasta el lugar de la obra, en promedio
Nivel de
Longitud Tipo
Código Servicio
(kilómetros)
I II III A B
Total
Comentarios:
Id Registrador
Nombre:
Firma del Registrador
Fecha de Registro: / /
Elaborado por:
Id Personal Apellidos y nombres
Periodo supervisado: / / al / /
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]=[7]/[6]*100 [5]+[7] [10] [11] [7]/([10]*[11]) SÍ NO
Comentarios:
Id Jefe Zonal
Id Registrador Fecha de Registro: / /
Apellidos y nombres del Jefe Zonal
Nombre:
Firma del Registrador Firma del autor del informe Firma del Jefe Zonal