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cual actúa sobre el CFTR (regulador de la conductan- los enterocitos de la vellosidad ( rotavirus ), o por
cia de la membrana en la fibrosis quística)5. La acti- destrucción de las microvellosidades de los ente-
vación del CFTR o canal de cloro, permite la salida del rocitos (Cryptosporídium, E. coli enteropatógena
cloro intracelular, y dicha salida es facilitada por la di- y E. coJi adherente)
ferencia de potencial, negativo intracelular, y neutro o 3. Por un mecanismo mixto de enterotoxina que es-
positivo extracelular. El acúmulo de cloro en la luz in- timula al CFTR y una citotoxina que produce
testinal atrae al sodio que se ha acumulado en el es- apoptosis de los enterocitos de la vellosidad, in·
pacio intercelular, expulsado del interior de la célula duciendo la descamación prematura de los mis-
por la bomba Mg-Na-K ATPasa. La formación de mos.
NaCI atrae el agua extracelular hacia la luz intestinal,
dando lugar a una solución isotónica con el plasma. Tabla 3: requerimientos basales en niños
Este líquido secretado en la cripta asciende para ba-
ñar a los enterocitos de la vellosidad. En ellos se ab- Edad peso Cal agua Na+ K+
sorbe el sodio por 5 mecanismos: kg cal/kg ml/kg mmol/kg mmol/kg
1. Absorción directa por diferencias osmóticas ( 140 1s-6 m 3- 8 65-70 65·70 2.02 1.35
vs 14 mmol/L) y eléctricas ( O vs -40 mV), entre
6 ·12 m 8-12 50-60 50-60 1.65 1.10
la luz intestinal y el enterocito.
1· 2 a 10-15 45-50 45-50 1.42 1.00
2. Por intercambio con el ión hidrógeno (mecanismo
3- 5 a 15-20 45 45 1.35 0.90
antiporte) Por absorción acoplada con el cloro
6- 10 a 20-35 40-45 40-45 1.28 0.85
(mecanismo simporte)
11- 16 a 35-60 25-40 25-40 1.00 0.65
3. Por absorción simultánea con bicarbonato (meca-
nismo simporte) Por medio de cotransporte con
sales hidrosolubles y nutrientes, principalmente la Modificado de Finberg L el aL'
glucosa y los aminoácidos.
Las principales alteraciones en la composición quími-
ca del plasma del suero durante la deshidratación por
El potasio se absorbe pasivamente cuando enfermedad diarreica son las siguientes cinco:
en la luz intestinal hay un exceso de más de 2 mmol/L
con respecto al plasma. El restante líquido intestinal 1. Trastornos en los niveles séricos del sodio: hiper-
no absorbido que llega al intestino grueso se absorbe natremia o hiponatremia.
por mecanismos no ligados a la presencia de nutrien- 2. Trastornos en los niveles séricos de potasio: hi-
tes. Una bomba de intercambio antiporte sodio/pota- popotaserntá o hiperpotasemia.
sio, estimulada por la aldosterona, absorbe el sodio 3. Alteracionés en el equilibrio ácido básico: dismi-
con intercambio de potasio. A su vez, otra bomba in- nución del nivel sérico del bicarbonato, del dióxi-
dependiente absorbe cloro intercambiando bicarbona- do de carbono y del valor del pH, y aumento de
t0 7 ; el agua sigue al sodio. De los 1500 mL de líqui- los niveles séricos del cloro.
dos que ingresan al colon en 24 h sólo salen con las 4. Aumento en la concentración sérica de nitrógeno
heces entre 100 Y 200 mL, y la concentración de iones ureico y de creatinina.
en promedio es de 40 mmol/L para el sodio, 90 5. Aumento en la concentración sérica de la gluco-
mmol/L para el potasio, 20 mmol/L para el cloro y 30 sa.
mmol/L para bicarbonato. 8
Hay otros cambios durante la deshidratación
Durante la enfermedad diarreica aguda se que no se miden usualmente en el estudio clínico de
pierden líquidos y electrolitos en forma obligada por la los pacientes, como son los niveles de insulina, de al-
vía intestinal, y secundariamente se pueden perder dosterona, de hormona antidiurética, de calcio, etc.
también por vía gástrica por los vómitos. Un mayor
volumen de agua se puede perder además por los Trastornos en los niveles séricos de sodio.
pulmones por la hiperpnea secundaria a la acidemia,
o por el sudor por la fiebre elevada. Son tres los me- Hipernatremia. Arbitrariamente se define el
canismos por los cuales se pueden perder líquidos estado de hipernatremia como aquel en el que el nivel
por la vía intestinal en la diarrea acuosa 9 : de sodio sérico, medido por el método de fotoflamo-
1. Por aumento exagerado de la secresión, como metría, es igual ó mayor de 150 mmol/L1. En un acci-
sucede por el estímulo del CFTR en la cripta por dente en el que se suministró a los niños en un hospi-
medio de enterotoxinas (V cholerae, E. coJi ente· tal fórmula láctea con sal en lugar de azúcar, un recién
rotoxigénica y rotavirus); nacido sobrevivió después de tener sodio sérico de
2. Por bloqueo en la absorción por destrucción de 274 mmol/Ll0.
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En los países en donde los niños son bien a su generación 19. No obstante, cuando la hiperna-
nutridos, la frecuencia de casos de hipernatremia es tremia se establece rápidamente y el desequilibrio os-
mayor que en los países donde los niños no son bien mótico es muy grande, ocurren hemorragias a nivel
nutridos l1 • En los Estados Unidos de América, en la capilar, y hay ruptura de vasos, lo que origina hemo-
década de los 50 se reportó 26% de casos, en la dé- rragia cerebral, que puede ser masiva 1, 21.
cada de los 60 bajó a 22%, mientras que en el Reino
Unido en la década de los 70 se reportó 39%. En la hipernatremia hay cierta desproporción
entre el grado de deshidratación y la volemia, debido
Por otra parte, en los países del tercer mun- a que hay deshidratación intracelular por escape de
dO,en la década de los 70, el promedio fue de 8%. En agua hacia el espacio intravascular. Los cambios en
Egipto se encontró hasta 49% de casos en 1984, la elasticidad de la piel y los signos de hipovolemia
cuando las madres no preparaban bien la solución de pueden faltar 21.
rehidratación oral. Cuando las madres aprendieron a
mezclar bien las sales de rehidratación oral, la cifra SIGNOS Y SINTOMAS
bajó a 10% en 1989. 12 En Costa Rica se ha detecta-
do hipernatremia en 16% de niños con enfermedad Por debajo de 160 mmol/L de sodio sérico,
diarreica, 13 yen recién nacidos deshidratados, 24%.14 los signos y síntomas del paciente deshidratado son
iguales a los del paciente normonatrémico. Por arriba
En las evacuaciones de la diarrea acuosa la de este nivel aparecen signos y síntomas más común-
pérdida de agua es mayor que la de sodio, si se com- mente ligados al sistema nervioso centraP9: marcada
para con la composición del plasma. En el cólera la irritabilidad, llanto de tono agudo, depresión del sen-
pérdida de sodio es más alta que en la diarrea causa- sorio, que va de letargia hasta coma. El tono muscu-
da por otros gérmenes 15 , debido a trastornos en la ab- lar generalmente no está afectado, pero muchos pa-
sorción de sodio en el intestino grues0 16. Debido a cientes presentan hipertonía y hasta convulsiones. 20
que los mecanismos homeostáticos del organismo, La mortalidad puede ser alta. Otros signos y síntomas
especialmente el riñón, logran mantener dentro de la están ligados al grado y sitio de la hemorragia cere-
normalidad a la composición química del plasma, den- bral, hay aumento de proteínas en el líquido céfalorra-
tro de ciertos límites, la causa de los trastornos en los quídeo obtenido por punción lumbar en pacientes que
niveles séricos del sodio no dependen generalmente presentaron signos meníngeos. 21 Cuando hay hemo-
de la composición de las heces 17 , y la hipernatremia rragia cerebral, la mortalidad es alta. 22
generalmente se debe a la ingestión de líquidos hipe-
rosmolares, más que altos en contenido de sodi0 18 • TRATAMIENTO
Pero pueden suceder ambas situaciones 12.
En la deshidratación hipernatrémica secun-
En los análisis de sangre se encuentran nivel daria a enfermedad diarreica la gran mayoría de los
de cloro elevado, hipo o hiperglucemia; en orina ini- pacientes presentan nivel sérico de sodio entre 150 y
cialmente suele haber concentración de sodio ligera- 160 mmol/L y por lo tanto, generalmente sólo presen-
mente alta, y durante el tratamiento se puede elevar tan signos y síntomas de las deshidratación. Pero
más. aunque presenten el cuadro típico de hipernatremia y
deshidratación con nivel sérico de sodio hasta de 181
Los cambios intracelulares durante la hiper- mmol/L, si son capaces de ingerir líquidos, pueden ser
natremia son diferentes según se trate del músculo o rehidratados por vía oral con la solución recomenda-
de las células nerviosas. En el primero, el agua intra- da por la Organización Mundial de la Salud
celular escapa, mientras que el sodio penetra en las (SRO/OMS), que contiene 90 mmol/L de sodio.
células para establecer un equilibrio osmótico. Mien-
tras que en las células nerviosas, en especial las del El método es el mismo que se sigue para el
encéfalo, suceden otros fenómenos: la contracción de paciente deshidratado y sin hipernatremia: ofrecer
la masa cerebral produciría despegamiento de estos 100 mUkg de la SRO/OMS que el paciente puede
tejidos de los huesos craneanos, dando lugar a gran- ingerir al gusto, de acuerdo con los requerimientos
des rupturas de vasos sanguíneos. Para minimizar que sus mecanismos homeostáticos reclamen. Lo
este desatre, las células nerviosas generan una serie primordial es rehidratar al paciente. En condiciones
de aminoácidos (mioinositol, N-acetilaspartato, colina, de hidratación normal, los niveles de sodio irán dis-
glicerolfosforil colina y taurina) 1,19,20· a partir de com- minuyendo paulatinamente, en pocas horas si la hi-
puestos más complejos, aumentando con esto su os- pernatremia no es alta, y en varios días si es muy al-
moralidad y manteniendo equilibrio con el espacio ex- ta. En esta forma disminuyen las complicaciones
tracelular. Estos osmoles idiógenos u osmolitos se del tratamiento y se evitan las complicadísimas fór-
generan en pocas horas, y desaparecen paulatina- mulas que se han diseñado para corregir al mismo
mente en cuanto cesa el estado patológico que obligó tiempo la deshidratación y la hipernatremia 19,23· El
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0.5 mmol/kg/h hasta 1 mmollkg/h 41 ,45. La solución po- fosfolípidos, genera cuerpos eicosanoides, como son
lielectrolítica que contiene 20 mmol/L de potasio, ad- los tromboxanos, prostaglandinas y leucotrienos. El
ministrada a 25 mUkg/h suministra 0.5 mmol/kg/h de leucotrieno LTE 4 es el causante del aumento de la
potasio; si se administra a 50 mUkg/h suministra 1 permeabilidad vascular5l, lo que contribuye a agravar
mmol/kg/h de potasio. Cuando se usa Sol. De Lacta- la hipovolemia.
to Ringer se agrega KCI 15 mmol/L más.
La pérdida de sodio por heces y la hipovole-
Debido a que el potasio es un elemento muy mia se suman para que los túbulos renales reciban un
importante para el buen funcionamiento de los orga- pobre aporte de sodio, por lo cual no puede hacerse
nelos celulares, como la mitocondria, la repoción tem- efectivo el recambio de sodio por hidrogeniones 49.
prana del potasio causa mejor funcionamiento celular Los cambios que suceden durante la acidosis yacide-
en todo el organismo: riñones, hígado, aparato diges- mia metabólicas son: descenso en la concentración
tivo, corazón, músculos. Ademas, permite aportar del bicarbonato, tanto por la pérdida por heces, como
más sodio al niño desnutrido, sin el peligro de que se por el consumo para disminuir la concentración de hi-
produzca daño del miocardio con la consiguiente insu- drogeniones (función amortiguadora ó de "buffer").
ficiencia cardíaca. Con el fin de mantener lo más cercano posible a la
normalidad la ecuación de Henderson-Hasselbalch en
la que el numerador es el bicarbonato y el denomina-
ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO dor el ácido carbónico, sustituído por el CO 2 , éste de-
ACIDO-BASICO be ser eliminado a través de los pulmones, por lo cual
aumenta la profundidad y frecuencia de los movimien-
Acidosis, acidemia, hipercloremia. Se de- tos respiratorios. A su vez, en heces se pierde bicar-
fine acidosis al estado de aumento en la concentra- bonato de potasio a cambio de la absorción en colon
ción de hidrogeniones con disminución de la concen- de NaCI, lo que da lugar a que el nivel sérico del clo-
tración de bicarbonato, pero sin disminuir el valor nor- ro se eleve, con lo cual se compensan las cargas ne-
mal del pH plasmático, que es de 7.35 a 7.45. Cuan- gativas del plasma, disminuídas por el descenso del
do el exceso de hidrogeniones es tal que además de bicarbonato (acidosis metabólica hiperclorémica o de
disminuir la concentración de bicarbonato, baja el va- hiato aniónico normal)
lor del pH, se habla de acidemia, la cual es metabóli-
ca si sólo interviene el aumento de hidrogeniones, y Durante la enfermedad diarreica, tanto el es-
respiratoria cuando hay aumento en la concentración, tado de enfermedad como las náuseas y los vómitos,
por retención, del CO 2 .1 Durante la enfermedad dia- más la mala práctica de no ofrecer alimentos al pa-
rreica hay 4 condiciones que favorecen la aparición de ciente con diarrea, obligan al organismo a recurrir a la
acidosis y de acidemia metabólicas: la pérdida de bi- mayor producción de cuerpos cetónicos para compen-
carbonato en las heces 46,47, la disminución del meta- sar la falta de ingesta necesaria para producir ener-
bolismo aeróbico por disminución de la oferta de oxí- gía. Por otra parte, el ayuno contribuye a la persisten-
geno debido a la hipovolemia, 48 trastornos en la eli- cia de la diarrea52 . Durante la enfermedad diarreica
minación de hidrogeniones en el riñón debido a la ba- se observa que hay una mejoría en la acidosis meta-
ja oferta de sodio en los túbulos renales, y la cetoaci- bólica del paciente en cuanto se le alimenta, y la me-
dosis del ayuno 50. joría es más notoria cuando cesa la diarrea.
La contracción del espacio intravascular pro- Signos y Síntomas: Los dos síntomas ge-
duce redistribución de la sangre, de modo que mu- nerales que alertan sobre la presencia de acidosis y
chos territorios del organismo reciben muy poca irriga- acidemia metabólicas son los vómitos persistentes y
ción, con lo cual la producción de ATP está disminuí- la taquipnea. A medida que la acidemia se hace más
da, y el reciclaje de ADP, fósforo inorgánico e hidroge- grave aparecen signos y síntomas de depresión del
niones que debería llevarse a cabo en presencia de sistema nervioso central, como letargia, coma, convul-
oxígeno, no se produce, acumulándose hidrogeniones siones o espasticidad53 . Estas alteraciones del siste-
en el espacio intracelular. Además, la hipoxia causa ma nervioso central pueden ser debidas también a la
mayor consumo de glucosa, disminución en la sínte- hipoxia que a su vez es la responsable del estado de
sis de proteínas, pérdida de nucleótidos de adenina. acidemia. El clínico debe conocer bien el comporta-
La acidosis celular causa cambios en la xantina oxida- miento de los movimientos respiratorios durante la aci-
sa: de su forma normal de deshidrogenasa (D) se dosis y la acidemia metabólicas: a medida que el pH
transforma en oxigenasa (O), lo cual conduce a la pro- disminuye, los movimientos respiratorios se hacen cada
ducción de radicales de oxígeno libre, los cuales son vez más profundos, hasta que se alcanza un pH de 7.10
letales para las células. Otro trastorno que produce la a 7.12, cuando los movimientos respiratorios alcanzan
acidosis intracelular es la desviación del metabolismo su máxima amplitud (respiración de Kussmaul). A par-
del ácido araquidónico~ el cual, en Jugar de sintetizar tir de ahí, a medida que sigue descendiendo el pH, la
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De esta sucinta revisión se concluye que to- 15. Molla AM, Rahman M, Sarker SA, 8ack DA, Molla A.
dos los trastornos que se producen en la sangre de Stool electrolyte content and purging rates in diarrhea
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