DIAGNÒSTICO SINDROME DEL TÙNEL CARPIANO

La neuropatía crónica por atrapamiento del nervio mediano o síndrome del túnel
carpiano (STC) es actualmente la neuropatía periférica más frecuente y describe
una amplia variedad de presentaciones clínicas en relación a la severidad,
duración y lugar de la compresión. (1)

Su diagnóstico se realiza en base a aspectos clínicos objetivos y subjetivos. (1)

El cuadro clínico característico consiste en dolor, parestesias en el área inervada

por el nervio mediano y debilidad de la eminencia tenar. Entre los signos
exploratorios que clásicamente se han realizado para diagnosticar el STC en la
práctica clínica encontramos el Tinel, el Phalen, y la compresión digital del canal
entre otros.

Se ha observado una gran variabilidad en la sensibilidad y especificidad de cada

uno de ellos, no pudiéndose afirmar que ninguno de ellos sea mejor que los
demás. El test que se considera más objetivo es aquel que estudia la conducción
nerviosa mediante métodos neurofisiológicos. (1)
En general, se habla de una sensibilidad del 96-98% para la detección del
síndrome del túnel carpiano. Por ello, se suele aplicar para la confirmación
diagnóstica de este cuadro.

El objetivo ha sido determinar la sensibilidad y especificidad de cuatro signos

clínicos usados habitualmente en la práctica clínica, así como de sus posibles
combinaciones, para poder determinar el protocolo más fiable en el diagnóstico
de estos pacientes (1)

Los cuatros signos estudiados fueron el Tinel, Phalen inverso, compresión digital
del nervio mediano y el signo de Johnson o muñeca cuadrada.

Su elección se decidió por ser bien conocidos, fácilmente desarrollables y

reconocidos como útiles en otros trabajos. Todos ellos, se realizaron
previamente al desarrollo del estudio neurofisiológico. Cada signo era definido
como positivo o negativo, según reprodujera o intensificara los síntomas
característicos del cuadro o no. (1)

El Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Americana de Neurología y

la Asociación Americana de Medicina de Electrodiagnóstico, así como la Aca
demia Americana de Neurología y la Academia Americana de Medicina Física y
Rehabilitación definen las directrices para el diagnóstico clínico y neurofisiológico
de STC. (2)

Hacen hincapié en la importancia de una historia clínica completa que debe

centrarse en los siguientes pasos:

 Inicio de los síntomas (la aparición de parestesias, principalmente

nocturnas).
 Los factores de provocación (tales como la posición de las manos y los
movimientos repetidos).
 La actividad laboral (uso de instrumentos y herramientas que vibran).
 Localización del dolor y la irradiación (dolor en la muñeca y en la región
del nervio mediano, irradiado en ocasiones hasta el hombro y en
ocasiones se manifiesta de forma descendente).
 Maniobras que alivian los síntomas (generar un apretón de manos y los
cambios constantes de posición).
 La presencia de factores predisponentes (diabetes, obesidad, poliartritis
crónica,mixedema, acromegalia, embarazo, etcétera).
 Deportes (béisbol, fisicoconstructivismo)(2)

Las pruebas más utilizadas para provocar síntomas en la práctica clínica son:

La prueba de Phalen y la prueba de Tinel.

En la primera Imagen se pide al paciente que flexione ambas manos unidas por
el dorso y con los dedos hacia abajo.
Se debe mantener esa posición durante 60 segundos. La prueba es positiva si
conduce a dolor o parestesia en la distribución del nervio mediano. (2)
La sensibilidad de la prueba de Phalen está en el intervalo de 67 a 83% mientras
que la especificidad oscila entre 40 y 98%. Se puede utilizar la misma prueba de
forma invertida

La prueba de Tinel
Se realiza pulsando con los dedos del explorador sobre la superficie palmar de
la muñeca, siguiendo la zona del nervio mediano.
Una respuesta es positiva si provoca parestesias en los dedos inervados por el
nervio mediano (pulgar, índice, dedo medio y el lado radial del dedo anular).

La prueba de Tinel tiene una sensibilidad en el intervalo de 48 a 73%, mientras

que la especificidad es de 30 a 94%.(2)

Otras pruebas son el signo de Durkan o prueba de compresión manual

Se realiza aplicando presión sobre la cara palmar de la muñeca, proximal al
espacio que queda entre la región tenar e hipotenar.
Se considera positiva si produce parestesias a los 30 segundos de aplicar la
presión. La sensibilidad y la especificidad media de esta prueba son de 64 a
83%.(2)
La prueba de elevación de la mano consiste en elevar las manos sobre la cabeza
durante un minuto; ésta es positiva si se reproducen los síntomas del STC. La
especificidad y la sensibilidad de la prueba parecen ser similares o ligeramente
a las maniobras de Phalen y Tinel, pero pocos han sido los estudios que han
comparado estas pruebas entre sí. (2)

La prueba de abducción del pulgar es positiva cuando hay debilidad en la

abducción contra resistencia del dedo pulgar. Asimismo, puede generarse la
prueba de la flexión del pulgar.

El STC agudo se puede desarrollar después de un trauma importante en la

extremidad superior (normalmente una fractura distal del radio) y una luxación
del carpo. (2)
En el STC idiopático o crónico más común, los síntomas son más graduales al
principio. El dolor y parestesias en la distribución del nervio mediano de la mano
son comunes.

Los síntomas suelen empeorar por la noche y pueden despertar al paciente. A

medida que la condición empeora, la parestesia durante el día es habitual y se
ve agravada por las actividades diarias, como manejar, peinarse y el agarrar un
libro o el teléfono. La debilidad puede estar presente. (2)

En casos severos, la atrofia tenar se puede observar con frecuencia, debido a

las alteraciones motoras y sensoriales; la destreza manual disminuye,
dificultando las actividades diarias como abotonarse la ropa y la toma de objetos
pequeños.

El dolor y la parestesia también pueden producirse de manera proximal en el

antebrazo, codo, hombro y cuello. (2)

Esto pone de relieve la importancia de considerar como excelente el hacer una

buena historia clínica y apoyarse en otros métodos, tales como estudios de
conducción nerviosa.

Otros signos:

Compresión digital del nervio mediano:

El examinador ejercía una presión moderada con su dedo pulgar (hasta que se
palideciera su lecho ungueal) sobre el área del nervio mediano durante un
minuto. Se consideraba positiva la prueba cuando aparecía la clínica o se
intensificaba. (1)

Índice de Johnson o muñeca cuadrada

El examinador realizaba la medición de las dimensiones mediolateral y
anteroposterior a nivel de la flexura distal de la muñeca mediante un goniómetro
dispuesto a 90° según se muestra en la figura 1. Si el radio (dimensión
anteroposterior dividido por dimensión mediolateral) era mayor o igual que 0,70
se consideraba al signo como positivo.(1)

ESTUDIOS DE IMAGEN Y ELECTROCONDUCCIÓN

Electromiografía.
Usado como apoyo diagnóstico y rehabilitación de los síndromes neuropáticos
por compresión.(2)
La EMG se debe realizar para descartar radiculopatía, especialmente cuando
hay síntomas relacionados. La presencia de desnervación en los músculos
tenares sugiere una neuropatía mas severa. La EMG es anormal en el 10 al
85% de los pacientes con STC, dependiendo de la severidad de los cambios en
las neuroconducciones. La mayoría de los laboratorios tienen un 20-30% de
hallazgos anormales en la EMG con electrodo de aguja (para APB o el oponente,
en el STC).(3)
Estrategia diagnóstica y validez de las pruebas electrodiagnósticas
Es problemático cuando se realizan múltiples estudios de conducción en
búsqueda de una sola anormalidad. Entre más estudios se realicen es mayor la
probabilidad de que por puro azar se obtenga un resultado falso positivo, aun
en un control saludable. (3)

Por ejemplo, si realizamos cuatro estudios y encontramos una sola anormalidad,

existe un 9,6% de probabilidad de que este resultado sea producto del azar; si
se encuentran dos anormalidades, este valor disminuye a 0,4% y con tres o mas
anormalidades la probabilidad del azar es <0,1%.

La mejor manera de resolver este problema es realizar tres estudios sensoriales

(parte medial de la palma de la mano, estudio al 4º dedo, estudio al 1º dedo) y
combinar los resultados sumando las diferencias de las tres latencias. (3)

Este resultado es conocido como el índice sensorial combinado (ISC) y tiene

mejor sensibilidad y confiabilidad que los resultados aislados de una sola prueba
mayores o iguales a valores del ISC por encima de 1,4 se consideran
diagnósticos de STC. (3)

En algunos casos, las conducciones del mediano son tan “normales” que no
requieren nuevos estudios. En otros casos, las anormalidades son tan notorias
en un examen, que hacen innecesario realizar las otras pruebas. Se debe tener
presente que hasta un 7% de los pacientes con STC tienen estudios
electrodiagnósticos normales. (3)
Asignación de grados a la severidad del STC
Basados en los hallazgos electrodiagnósticos la severidad del STC se puede
graduar de la siguiente manera:

 Leve: Latencias sensoriales prolongadas, pero respuestas presentes;

latencias motoras normales.
 Moderado: latencias motoras prolongadas.
 Severo: Amplitud motora reducida y/o evidencia de desnervación en la
EMG. (3)

Utilidad pronóstica del estudio Electrodiagnóstico

Los pacientes con resultados normales no mejoran sus síntomas con la cirugía.
El 70% de aquellos clasificados como leves a moderados tienen completa
resolución de los síntomas. El 50% de los que tienen cambios severos van a
mejorar con cirugía. (3)
La remielinización del nervio se completa usualmente seis meses después de la
cirugía.
Sin embargo, las latencias pueden continuar prolongadas. Son de utilidad los
estudios comparativos seriados (cada 3-6 meses) si se quiere evaluar la mejoría
o el empeoramiento. (3)

Ultrasonido.
El ultrasonido es el método de formación de imágenes ideal para la evaluación
de los nervios periféricos de la extremidad superior, gracias a su alta resolución
y su capacidad para generar la imagen y compararla con el lado contralateral,
correlacionando así los síntomas del paciente. (2)

Una evaluación efectiva de las neuropatías por atrapamiento de la extremidad

superior se basa en el conocimiento de la anatomía normal y ecográfica de los
nervios periféricos.La sensibilidad de este método es de 76.5%; sin embargo, un
defecto significativo es que no se detectó en 23.5% de los pacientes clínicamente
diagnosticados con STC. (2)

Resonancia magnética.
La imagen de resonancia magnética es excelente, pues ayuda a encontrar
patologías raras que puedan dar STC, tales como tumores, hemangiomas,
deformidad ósea, o aquello que pueda alterar la planeación quirúrgica. (2)

Además, las imágenes sagitales son útiles para mostrar el sitio de lesión con
precisión y permite la determinación de la gravedad de la compresión del nervio;
éstas tienen una sensibilidad de 96%; sin embargo, la especificidad es variable
en 33-38%. (2)

Por otro lado, es importante mencionar que es un procedimiento caro y por tanto,
no se utiliza rutinariamente en este tipo de patología, salvo en aquellos casos
ambiguos que se sospecha de lesiones ocupantes de espacio. (2)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del Síndrome del túnel del carpo debe establecerse con
las siguientes patologías:

• Radiculopatía cervical C6
• Desórdenes del plexo braquial
• Neuropatía periférica
• Síndrome de vibración brazo-mano
• Síndrome del pronator teres
• Desórdenes locales de tejidos blandos
• Osteoartritis
• Artritis reumatoidea
• Dolor cervical miofascial
• Neuropatía diabética
• Neuropatía isquémica monomiélica
• Epicondilitis lateral
 • Epicondilitis medial
• Mononeuritis múltiple (4)
TRATAMIENTO GENERAL Y ESPECÍFICO

Hasta un 34% de los síndromes del Túnel del Carpo de causa idiopática remiten
sin tratamiento en 6 meses, con mejor pronóstico en:
Mujeres respecto a varones, embarazadas vs no embarazadas y jóvenes. El
manejo del síndrome del túnel del carpo depende de cada individuo. En
urgencias se propenderá por la disminución del dolor y los síntomas. Cuando el
caso lo amerite el paciente debe ser evaluado por especialista (ortopedista,
cirujano plástico, cirujano de mano, fisiatra,reumatólogo) para continuar manejo
(médico o quirúrgico). (4)

Tratamiento etiológico.
Se debe considerar el manejo etiológico en los casos donde existen factores
predisponentes:

Por ejemplo, la suspensión de los anticonceptivos orales, en las gestantes hacer

una nueva evaluación después del parto, controlar y tratar el problema
específico:
detectado como la diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, gota... etc. (4)

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Para mejorar la presión en el nervio mediano (directa o indirectamente) existen
varias opciones de tratamiento. Las medidas conservadoras que han sido
consideradas para el tratamiento inicial del Síndrome del Túnel del Carpo son:
(4)
• Esteroides locales y sistémicos,
• Antiinflamatorios no esteroideos,
• Diuréticos,
• Piridoxina
• Férulas de muñeca.
• Quiropraxia,
 • Tratamiento con ultrasonido y láser. (4)

Manejo del dolor agudo

El manejo sintomático del paciente con síndrome del túnel carpiano puede
hacerse inicialmente con medicación oral (analgésicos comunes,
antiinflamatorios, esteroides, opiáceos y análogos,etc.) En el servicio de
urgencias se pueden utilizar medicamentos parenterales en caso de dolor agudo.
Lo anterior también aplica a la consulta especializada. (4)

Los esteroides locales mostraron mejoría a corto plazo con un nivel de evidencia
limitada. En una población de pacientes diabéticos la aplicación local de cortico
esteroides e insulina mejoro significativamente los síntomas luego de 8 semanas
comparado con inyecciones de esteroides y placebo.

Su conclusión es que a corto plazo, hay mejoría significativa de los síntomas con
la administración de esteroides orales, Antiinflamatorios férula, ultrasonido, y
movilizaciones óseas del carpo.
El mecanismo de acción de la férula se ha explicado por la menor presión del
canal en la posición neutral de flexo-extensión de la muñeca. Las férulas pueden
ser útiles particularmente en casos tempranos de Síndrome del Túnel del Carpo,
cuando el paciente se despierta repetidas veces en las noches por parestesias.
La férula debe ser ajustada en posición deflexión neutral dorsipalmar antes de
colocarla. Se prefiere que su uso sea solo nocturno. (4)

El tratamiento con ultrasonido ha mostrado inducción de varios efectos biofísicos

dentro de los tejidos. Experimentos en estimulación de regeneración nervios y
neuroconducciones han encontrado un efecto antiinflamatorio con este
tratamiento que soporta el concepto de que facilita la recuperación de la
compresión nerviosa.

Sin embargo existe aún controversia dado que algunos estudios han demostrado
ligera disminución en la velocidad de conducción nerviosa motora y aumento en
la latencia distal motora. Dichos hallazgos no han sido consistentes en todos los
estudios. (4)
Fisioterapia

Las técnicas de movilización de los tendones flexores de los dedos son

particularmente válidas en el manejo de los pacientes en el post operatorio de
Síndrome del Túnel del Carpo. Sin embargo, la técnica también ha mostrado
efecto benéfico en pacientes antes de la cirugía. Algunos autores proponen que
algunos casos de compresión nervios aumentaban por neuritis adhesiva,
originando excursión limitada del nervio a través de la muñeca y del rango de
flexión de los dedos. La excursión del nervio mediano a través de la muñeca es
de aproximadamente 14mm. La adhesión del nervio reduce
su perfusión y compromete la funcionalidad. (4)

Esteroides:
En los pacientes que permanecen sintomáticos después de la modificación de
sus actividades y de ferulaje tienen indicación para la inyección de
corticosteroides dentro del túnel carpiano.

El riesgo de infección y daño del nervio resultante de la aplicación de

corticoesteroides inyectados se considera bajo, pero no ha sido formalmente
estudiado. Muchos clínicos limitan el número de inyecciones dentro del túnel del
carpo a tres por año en orden a minimizar complicaciones locales (como
rupturas de los tendónes e irritaciones nerviosas) y la posibilidad de efectos
tóxicos sistémicos (como hiperglicemia e hipertensión). (4)

Toda infiltración con esteroides debe ser consensuada con el paciente y debe
diligenciarse un consentimiento informado.

La combinación de inyección de esteroides y aplicación de férulas ha

demostrado mejoría en un71% de los pacientes a corto plazo, pero solo 10% de
respuesta a largo plazo. La duración de síntomas de menos de 3 meses y la
ausencia de compromisos sensitivo en la presentación fueron factores
predictivos de una respuesta positiva al manejo conservador. (4)
MANEJO QUIRURGICO:
La cirugía de liberación del Túnel carpiano está indicada en pacientes mayores.
Dicho procedimiento se ha realizado en pacientes jóvenes pero sus resultados
son menos predecibles.
La terapia quirúrgica puede ser con cirugía abierta o por medio de endoscopia.
Puede ser con neurolisis o no. La mayoría de estos pacientes requieren
ferulación posterior al procedimiento. Cuando se ha comparado el uso de férulas
y el manejo quirúrgico se ha observado que los pacientes del grupo quirúrgico
tienen mejoría más consistente en el tiempo. Sin embargo la mayoría de los
estudios tienen poblaciones relativamente bajas. (4)

Criterios de manejo quirúrgico

• Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento médico.

• Estudio electrofisiológico muy patológico.
• Déficit sensitivo o motor con atrofia de la eminencia tenar.
• Lesiones mecánicas en el túnel carpiano que requieran extirpación.
• Sintomatología severa o progresiva de más de 12 meses.

Para todo procedimiento quirúrgico el paciente debe firmar un consentimiento

informado donde conste que se le dio amplia información sobre riesgos de la
intervención. El tratamiento quirúrgico solo podrá ser efectuado por un
especialista con formación quirúrgica. (4)

Todo procedimiento deberá ser realizado en una sala de procedimientos o sala

de cirugía. La mayoría de los pacientes con manejo quirúrgico están en
capacidad de retornar a sus actividades luego de 6-12 semanas.

Algunos especialistas recomienda la realización de ejercicios asistidos luego de

la cirugía, Otros, por el contrario no consideran necesario la supervisión por
fisioterapeuta. (4)
REHABILITACIÓN
Un programa de rehabilitación laboral debe tener un abordaje multidisciplinario
e incluir los siguientes componentes:
- Clínico
- Ocupacional
- Funcional y Fisiológico
- Educativo y comportamental
- Ergonómico y organizacional . (4)
BIBLIOGRAFIA:
1. P D, Fernandez T, MJ Calvo G, R J. Diagnóstico clínico del síndrome del
túnel Carpiano. 2013;37(5):239-9.
2. Lopez Almejo L. Síndrome del túnel del carpo. Diagnòstico. Volumen 10,
Nùmero 1. marzo de 2014;1-10.
3. Lizarazo J. Guìa Neurològica 7.Sindrome del Tùnel de Carpo. Cap 4.
7ma ed. 2015;29-33.
4. Cobo J, Rendòn J. Guìa de atencion en salud ocupacional. Guìa de
Manejo del Sindrome del Tùnel Carpiano [Internet]. Colombiana de Salud;
2015. Disponible en:
http://www.colombianadesalud.org.co/SALUD%20OCUPACIONAL/GUIAS/GUi
A%20DE%20TUNEL%20CARPIANO%202015.pdf