Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP

IDENTITA
S
Tanggal
No No Rekam Jenis
Pemeriksaan * No KTP * Nama Pasien
Medis Kelamin

1 02 December 2017 3529025110840001 Kumiasih P

2 3529026709870002 Siti fatonah P
3 3529024106750004 Yustiana P
4 3515186910830003 Endang purwati P
5 3529060107320001 Naisa P
6 3529020908561156 Sukirman L
7 03 December 2017 3529022306560001 Saleh L
8 3529022503500001 Fathor Rasid L
9 3529024502530001 Sunarti P
10 3259024510700005 Rahna P
11 3529020309590001 Busahliya P
12 04 December 2017 3529026712640004 mastini P
13 05 December 2017 3529290250055401 Sahniya P
14 352930/07/480001 Siti Rohani P
15 06 December 2017 3529027007690003 Nani P
16 07 December 2017 3529020203540002 Abd.Razak L
17 08 December 2017 3529022704630001 Masniatun P
18 3529024107650116 Rusmiyati P
19 3529020107480005 Marsaid L
20 3529022109650002 Abdurrahman L
21 10 December 2017 3529026006200001 Asruna p
22 3529024044500001 Suhriya P
23 11 December 2017 3529027007690003 Nani P
24 3529025005540002 Saniya P
25 3529024107550003 Mahmoda P
26 12 December 2017 3529024504690001 Nuriyama P
27 3529022509420002 M.Fatir marwan L
28 13 December 2017 3529020104660002 Sucipto L
29 3529020908561154 Sukirman P
30 14 December 2017 3529020308560001 Mariyati P
31 3529020711650002 Syaril goves L
32 15 December 2017 3529024504690001 Nuriyama P
33 3529022511090007 Sittiya P
34 3529020806090001 Sinama P
35 16 December 2017 3529024803670002 Hosniyati P
36 3529024312530001 Naisa P
37 18 December 2017 3529025707630004 Erni Mulyati P
38 3529027112540008 Haminah P
 39 3529025606650003 Raisa P
40 19 December 2017 3529022301090052 Djatima P
41 3529020908561154 Drs. Sukirman L
42 3529020908561150 Sudiyono L
43 3529024703700002 Sri Suryaningsih P
44 20 December 2017 3529020908561150 Sukirman L
45 21 December 2017 3529020101590002 Musahri L
46 22 December 2017 3529020107481167 Muhairun L
47 3529025107630001 Rahmawati P
48 3529021403680002 Abdurani P
49 23 December 2017 3529017066800630 Sahriyadi L
50 3529061005220001 Alibuddin L
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat Lengkap No HP No Telp. Rumah

Tuban 11 October 1984 Ds.Marengan Laok 1/2

Sumenep 27 September 1987 Ds.Marengan Laok 3/3
Sumenep 01 June 1975 Ds.Marengan Laok 1/1
Sidoarjo 29 October 1983 waru,Sidoarjo
Sumenep 01 July 1940 Ds. Marengan Laok
Sumenep 09 August 1956 Ds. Kalianget Barat
Sumenep 02 January 1945 Ds. Kalianget Barat
Sumenep 25 March 1950 Ds.Kalimook 6/1
Sumenep 05 February 1953 Ds. Kalianget Timur 5/3
Sumenep 05 October 1970 Ds. Kalianget Timur5/5
Sumenep 03 September 1959 Ds. Kertasada
Sumenep 27 December 1964 Ds. Marengan Laok
Sumenep 10 May 1954 Ds. Kalianget Timur 3/3
Sumenep 30 July 1948 Ds.Kalianget Timur 3/3
Sumenep 01 July 1965 Ds. Pinggir Papas
Sumenep 02 March 1954 Ds. Kalianget Timur
Sumenep 27 April 1963 Ds. Pinggir Papas 4/5
Sumenep 01 July 1965 Ds.Kalianget Timur 4/1
Sumenep 01 July 1948 Ds. Kalianget Barat 4/4
Sumenep 21 September 1965 Ds. Kalianget Timur
Sumenep 02 June 1934 Ds. Marengan laok 6/3
Sumenep 02 April 1954 Ds. Kertasada 2/1
Sumenep 01 July 1969 Ds. Pinggir Papas 5/3
Sumenep 10 May 1954 Ds. Kalianget Timur
Sumenep 01 July 1955 Ds. Kalianget Barat 4/1
Sumenep 05 April 1969 Ds. Kalianget Timur
Sumenep 25 September 1942 Ds. Kalianget Timur 7/2
Sumenep 01 April 1966 Ds. Kalianget Timur
Sumenep 09 August 1956 Ds. Kalianget Barat
Sumenep 31 December 1941 Ds. Kalainget Timur 2/5
Sumenep 07 November 1965 Ds. Arjasa
Sumenep 05 April 1969 Ds. Kalianget Timur 3/1
Sumenep 07 April 1950 Ds. Kalianget Timur 5/2
Sumenep 20 August 1964 Ds. Kalianget Timur 7/1
Sumenep 08 March 1967 Ds. Kalianget Barat 8/1
Sumenep 03 December 1953 Ds. Marengan laok 6/3
Sumenep 17 July 1963 Ds. Kalianget Timur
Sumenep 31 December 1954 Ds. Kalianget Timur 3/5
 Sumenep 16 June 1965 Ds. Kalianget Timur
Sumenep 31 December 1961 Ds. Marengan laok 4/1
Sumenep 16 June 1965 Ds. Kalianget Timur
Sumenep 24 November 1956 Ds. Kalianget Barat
Sumenep 07 March 1970 Ds. Kalianget barat 5/4
Sumenep 09 August 1956 Ds. Kalianget Barat
Sumenep 01 January 1956 Ds. Kalianget Barat 3/4
Sumenep 01 July 1948 Ds. Kaliannget Barat 4/1
Sumenep 11 July 1963 Ds. Kertasada
Sumenep 14 March 1968 Ds. Pinggir Papas 1/3
Sumenep 01 July 1966 Ds. Marengan daya
Sumenep 10 May 2022 Ds. Marengan Laok 2/4
xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCA

Golongan Status Suku Pekerjaan Keterangan Merokok

Darah

Menikah jawa IRT/Tidak Bekerja Tidak

Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Staff Kantor Ya
Menikah Madura Staff Kantor Ya
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura Swasta Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura Swasta Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Ya
Menikah Madura Swasta Ya
Janda/Duda Madura Swasta Tidak
Janda/Duda Madura Pensiunan Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura Staff Kantor Ya
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
 Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Pedagang Ya
Menikah Madura Swasta Ya
Menikah Madura Swasta Tidak
Menikah Madura IRT/Tidak Bekerja Tidak
Menikah Madura Swasta Tidak
Menikah Madura Swasta Tidak
Menikah Madura Pensiunan Tidak
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 WAWANCARA IMT Tekanan Darah Gula Darah

Kurang Kurang Konsumsi Tinggi Lingkar Gula Darah

Aktivitas Makan Berat Badan Sistol Diastol
Alkohol Badan Perut Sewaktu
Fisik Sayur

Tidak Tidak Tidak 151.5 52.5 82 110 70

Tidak Tidak Tidak 148 41.5 79 120 80
Tidak Tidak Tidak 155 46 72 100 60
Tidak Tidak Tidak 154 50 75 90 60
Tidak Tidak Tidak 143 62 91 100 60
Tidak Tidak Tidak 168 65 96 180 90
Tidak Tidak Tidak 164 46 89 130 90
Tidak Tidak Tidak 160 56 91 90 70
Tidak Tidak Tidak 151 34 77 85 60
Tidak Tidak Tidak 152 55 94 150 80
Tidak Tidak Tidak 150 86 121 100 70
Tidak Tidak Tidak 155 56 95 90 60 234
Tidak Tidak Tidak 150 86 121 100 70
Tidak Tidak Tidak 160 45 88 130 80
Tidak Tidak Tidak 149 51 91 150 90
Tidak Tidak Tidak 160 48 81 110 70
Tidak Tidak Tidak 150 42 90 90 50
Tidak Tidak Tidak 150 56 89 150 90
Tidak Tidak Tidak 159 45 83 130 80
Tidak Tidak Tidak 167 74 104 160 100
Tidak Tidak Tidak 145 53 103 160 90
Tidak Tidak Tidak 144 38 89 170 90
Tidak Tidak Tidak 149 48 91 150 90
Tidak Tidak Tidak 150 86 121 140 80
Tidak Tidak Tidak 145 50 95 140 80
Tidak Tidak Tidak 151 74 102 150 80
Tidak Tidak Tidak 166 46 75 170 90
Tidak Tidak Tidak 170 61 96 150 90 335
Tidak Tidak Tidak 168 65 96 130 80
Tidak Tidak Tidak 153 43 85 150 80
Tidak Tidak Tidak 172 79 110 160 90
Tidak Tidak Tidak 150 74 117 100 60
Tidak Tidak Tidak 151 68 104 170 90
Tidak Tidak Tidak 151 60 106 140 90
Tidak Tidak Tidak 154 57 97 140 80
Tidak Tidak Tidak 148 55 102 90 60
Tidak Tidak Tidak 157 90 160 120 80
Tidak Tidak Tidak 148 58 97 160 90
 Tidak Tidak Tidak 151 69 170 90 80
Tidak Tidak Tidak 157 90 121 160 90
Tidak Tidak Tidak 168 65 96 160 90
Tidak Tidak Tidak 165 69 104 170 90
Tidak Tidak Tidak 150 45 78 110 70
Tidak Tidak Tidak 168 65 96 160 90
Tidak Tidak Tidak 158 56 89 150 90
Tidak Tidak Tidak 150 52 90 160 90
Tidak Tidak Tidak 149 60 94 180 100
Tidak Tidak Tidak 170 76 94 170 100
Tidak Tidak Tidak 150 67 108 160 100
Tidak Tidak Tidak 170 76 94 170 100
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Gula Darah Kolesterol

Arus Puncak Kadar Tes Benjolan

Gula Darah Kolesterol Trigliserida LDL HDL Ekspirasi Alkohol Amfetamin Abnormal
Puasa Total (APE) Pernafasan Urin Payudara
 Ditemukan

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

 DIAGNOSA

Pap Smear HasilIVA

Periksa Krioterapi Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Diabates Militus Tipe 1
Hipertensi
Jantung Koroner
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Jantung Koroner
Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
Hipertensi
Diabates Militus Tipe 1 Hipertensi
Hipertensi
Stroke
Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale
Hipertensi
Asma Bronchiale
Asma Bronchiale
Diabates Militus Tipe 2
Diabates Militus Tipe 2
Hipertensi
 Asma Bronchiale
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi

Hipertensi
Hipertensi
Asma Bronchiale Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
Hipertensi
xxx xxx xxx xxx xxx xxx
GNOSA Pemeriksaan Penunjang

Darah Urin Rutin &

Diagnosa 4 Diagnosa 5 EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikroskopik

Ya
Ya

Ya
Ya

Ya
 Ya

xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx

 tgl_periksa rekam_medis nik nama tgl_lahir alamat gender
2017-12-02 3529025110840001 Kumiasih 1984-10-11 Ds.Marengan Laok 1/2 P
3529026709870002 Siti fatonah 1987-09-27 Ds.Marengan Laok 3/3 P

3529024106750004 Yustiana 1975-06-01 Ds.Marengan Laok 1/1 P

3515186910830003 Endang purwati 1983-10-29 waru,Sidoarjo P

3529060107320001 Naisa 1940-07-01 Ds. Marengan Laok P
3529020908561156 Sukirman 1956-08-09 Ds. Kalianget Barat L
2017-12-03 3529022306560001 Saleh 1945-01-02 Ds. Kalianget Barat L
3529022503500001 Fathor Rasid 1950-03-25 Ds.Kalimook 6/1 L
3529024502530001 Sunarti 1953-02-05 Ds. Kalianget Timur 5/3 P

3259024510700005 Rahna 1970-10-05 Ds. Kalianget Timur5/5 P

3529020309590001 Busahliya 1959-09-03 Ds. Kertasada P

2017-12-04 3529026712640004 mastini 1964-12-27 Ds. Marengan Laok P
2017-12-05 3529290250055401 Sahniya 1954-05-10 Ds. Kalianget Timur 3/3 P

352930/07/480001 Siti Rohani 1948-07-30 Ds.Kalianget Timur 3/3 P

2017-12-06 3529027007690003 Nani 1965-07-01 Ds. Pinggir Papas P

2017-12-07 3529020203540002 Abd.Razak 1954-03-02 Ds. Kalianget Timur L
2017-12-08 3529022704630001 Masniatun 1963-04-27 Ds. Pinggir Papas 4/5 P
3529024107650116 Rusmiyati 1965-07-01 Ds.Kalianget Timur 4/1 P

3529020107480005 Marsaid 1948-07-01 Ds. Kalianget Barat 4/4 L

3529022109650002 Abdurrahman 1965-09-21 Ds. Kalianget Timur L

2017-12-10 3529026006200001 Asruna 1934-06-02 Ds. Marengan laok 6/3 P

3529024044500001 Suhriya 1954-04-02 Ds. Kertasada 2/1 P

2017-12-11 3529027007690003 Nani 1969-07-01 Ds. Pinggir Papas 5/3 P
3529025005540002 Saniya 1954-05-10 Ds. Kalianget Timur P
3529024107550003 Mahmoda 1955-07-01 Ds. Kalianget Barat 4/1 P

2017-12-12 3529024504690001 Nuriyama 1969-04-05 Ds. Kalianget Timur P

3529022509420002 M.Fatir marwan 1942-09-25 Ds. Kalianget Timur 7/2 L

2017-12-13 3529020104660002 Sucipto 1966-04-01 Ds. Kalianget Timur L

3529020908561154 Sukirman 1956-08-09 Ds. Kalianget Barat P
2017-12-14 3529020308560001 Mariyati 1941-12-31 Ds. Kalainget Timur 2/5 P

3529020711650002 Syaril goves 1965-11-07 Ds. Arjasa L

2017-12-15 3529024504690001 Nuriyama 1969-04-05 Ds. Kalianget Timur 3/1 P

3529022511090007 Sittiya 1950-04-07 Ds. Kalianget Timur 5/2 P

3529020806090001 Sinama 1964-08-20 Ds. Kalianget Timur 7/1 P

2017-12-16 3529024803670002 Hosniyati 1967-03-08 Ds. Kalianget Barat 8/1 P

3529024312530001 Naisa 1953-12-03 Ds. Marengan laok 6/3 P

2017-12-18 3529025707630004 Erni Mulyati 1963-07-17 Ds. Kalianget Timur P

3529027112540008 Haminah 1954-12-31 Ds. Kalianget Timur 3/5 P

3529025606650003 Raisa 1965-06-16 Ds. Kalianget Timur P

2017-12-19 3529022301090052 Djatima 1961-12-31 Ds. Marengan laok 4/1 P

3529020908561154 Drs. Sukirman 1965-06-16 Ds. Kalianget Timur L

3529020908561150 Sudiyono 1956-11-24 Ds. Kalianget Barat L
3529024703700002 Sri Suryaningsih 1970-03-07 Ds. Kalianget barat 5/4 P

2017-12-20 3529020908561150 Sukirman 1956-08-09 Ds. Kalianget Barat L

2017-12-21 3529020101590002 Musahri 1956-01-01 Ds. Kalianget Barat 3/4 L
2017-12-22 3529020107481167 Muhairun 1948-07-01 Ds. Kaliannget Barat 4/1 L

3529025107630001 Rahmawati 1963-07-11 Ds. Kertasada P

3529021403680002 Abdurani 1968-03-14 Ds. Pinggir Papas 1/3 P
2017-12-23 3529017066800630 Sahriyadi 1966-07-01 Ds. Marengan daya L
3529061005220001 Alibuddin 2022-05-10 Ds. Marengan Laok 2/4 L
telp diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5 merokok kurang_aktifitas
kurang_sayur
2 2 2
2 2 2
2 2 2
2 2 2
21 2 2 2
4 1 2 2
5 1 2 2
2 1 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
2 1 2 2
5 2 2 2
3 2 2 2
4 1 2 2
4 1 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
21 4 1 2 2
4 1 2 2
9 1 2 2
4 2 2 2
4 1 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
3 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
4 2 2 2
3 2 2 2
4 2 2 2
4 1 2 2
4 1 2 2
2 2 2
4 1 2 2
4 1 2 2
3 4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
4 2 2 2
konsumsi_alkohol tb bb lp sistol diastol gds gdp ape
2 151.5 52.5 82 110 70
2 148 41.5 79 120 80
2 155 46 72 100 60
2 154 50 75 90 60
2 143 62 91 100 60
2 168 65 96 180 90
2 164 46 89 130 90
2 160 56 91 90 70
2 151 34 77 85 60
2 152 55 94 150 80
2 150 86 121 100 70
2 155 56 95 90 60 234
2 150 86 121 100 70
2 160 45 88 130 80
2 149 51 91 150 90
2 160 48 81 110 70
2 150 42 90 90 50
2 150 56 89 150 90
2 159 45 83 130 80
2 167 74 104 160 100
2 145 53 103 160 90
2 144 38 89 170 90
2 149 48 91 150 90
2 150 86 121 140 80
2 145 50 95 140 80
2 151 74 102 150 80
2 166 46 75 170 90
2 170 61 96 150 90 335
2 168 65 96 130 80
2 153 43 85 150 80
2 172 79 110 160 90
2 150 74 117 100 60
2 151 68 104 170 90
2 151 60 106 140 90
2 154 57 97 140 80
2 148 55 102 90 60
2 157 90 160 120 80
2 148 58 97 160 90
2 151 69 170 90 80
2 157 90 121 160 90
2 168 65 96 160 90
2 165 69 104 170 90
2 150 45 78 110 70
2 168 65 96 160 90
2 158 56 89 150 90
2 150 52 90 160 90
2 149 60 94 180 100
2 170 76 94 170 100
2 150 67 108 160 100
2 170 76 94 170 100
benjolan_payudara
positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus suku
2 Tuban Menikah jawa
2 Sumenep Menikah Madura
2 Sumenep Menikah Madura
2 Sidoarjo Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Janda/Duda Madura
Sumenep Janda/Duda Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
1 Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
Sumenep Menikah Madura
pekerjaan keterangan kolesterol_totrigliserida ldl hdl kadar_alko tesamfetam
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Staff Kantor
Staff Kantor
Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
Pensiunan
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Staff Kantor
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Pedagang
Swasta
Swasta
IRT/Tidak Bekerja

Swasta
Swasta
Pensiunan
ekg radiologi darah_lengurin_rutin dirujuk

1
1

1
1

1
2 fktp