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Otras barreras para la comunicación abierta sobre problemas sexuales en la práctica clínica son los
estereotipos y las conjeturas que realizamos sobre los estilos de vida y el comportamiento de las personas.
Asumir que los hombres homosexuales no tienen nunca sexo con mujeres, o que las personas mayores no
tienen relaciones sexuales son presupuestos incorrectos que pueden obstaculizar la realización de la
historia clínica sexual e intervenciones importantes en cuanto a la prevención en este sentido.
Las diferencias culturales y de género pueden además complicar la relación médico-paciente cuando hay
que discutir temas sexuales. Algunas pacientes se pueden sentir incómodas discutiendo temas personales o
íntimos con medicos o estudiantes de medicina varones o viceversa. Pueden negar cualquier sugerencia de
problemas sexuales temiendo que el médico los examine. La mayoría de los pacientes se sienten
vulnerables y cohibidos al momento del examen físico y estos sentimientos son mas intensos cuando el foco
principal de la consulta son los genitales.
Nuestras posturas personales hacia las practicas sexuales y estilos de vida pueden influenciar como
encaramos los problemas sexuales con los pacientes. Podemos mostrarle al paciente a través del lenguaje
verbal y no verbal indiferencia, aceptación o rechazo de los estilos de vida y sus practicas sexuales. Estas
muestras sutiles que damos sobre nuestros valores personales y puntos de vista influenciarán en la decisión
del paciente de mantener en secreto o no información importante, o de consultar con otro profesional.
En las siguientes situaciones se puede requerir la realización de una historia clínica sexual detallada y las
intervenciones sobre sexo y sexualidad.
Hay diferencias entre preguntar al paciente en el curso de la realización de la historia clínica si tienen algún
problema de índole sexual y realizar una historia clínica sexual detallada. Desde el inicio de los 80's, cuando
el HIV se convirtió en un problema médico y social importante, ha crecido la necesidad de traer a la práctica
médica la sexualidad y la salud sexual. La hepatitis C probablemente se convertirá en un punto focal para el
screening y tratamiento en el contexto de la salud sexual en los próximos años. Hay guías para obtener el
consentimiento informado antes de realizar exámenes de sangre y laboratorio, investigaciones o empezar
un tratamiento. El punto de inicio para determinar si se debería recabar una historia sexual más detallada
en el paciente que no realiza la consulta sobre salud sexual de manera espontánea podría ser preguntar si
el paciente tiene preguntas sobre salud sexual, o más específicamente sobre el VIH dado la popularidad del
tema. Haciendo esto reconocemos la necesidad de proveer educación en la salud a todos los pacientes sin
tener que asumir su estilo de vida o relaciones personales.
Las siguientes guías ofrecen ayuda sobre como hablar a los pacientes sobre sexo y sexualidad. Preguntar
durante la entrevista lo ayudará a no caer en “dar cátedra” o prejuzgar sobre el estilo de vida y relaciones
que mantiene el paciente.
El ambiente.
El ambiente influye directamente sobre lo que se puede lograr con la entrevista. Una sala abierta, que ofrece
poca privacidad al paciente, una clínica urologica, ginecólogica, consultorios de medicina general y la
estación de enfermería de la sala son diferentes ambientes en los que pueden surgir asuntos sexuales.
Nos deberíamos asegurar de que el ambiente es apropiado para la realización de la historia clínica sexual y
de que existe la privacidad necesaria para que la conversación sea confidencial. Una segunda
consideración seria si el medico se siente o no cómodo discutiendo asuntos sexuales con el paciente. Si se
siente incomodo podría preferir identificar el problema del paciente y sugerir que sea entrevistado por
alguien en el equipo con más experiencia. Finalmente, hay consideraciones de seguridad personal. En
algunas circunstancias podría ser preferible que haya mas de una persona presente en la conversación,
particularmente si se sospecha que el paciente pueda ponerse violento o ser abusivo. Aunque esto puede
comprometer la privacidad, la seguridad debe ser siempre la consideración principal.
Presentación
Luego de presentarse, un apretón de manos o algún tipo de contacto puede comunicar al paciente que el o
ella no es “sucio” o “malo”. La naturaleza confidencial de la sesión debe ser establecida.
“No estoy seguro de si le he dado la oportunidad para hablar de todo lo que tenia en mente antes de venir a
verme. ¿Quizás tiene alguna interrogante sobre relaciones o sexualidad la que quisiera hablar?”.
Sea directo
Cuando es importante que el médico abra la discusión y solicite la información, ayuda que esté enfocado y
sea directo, por ejemplo:
“Necesito saber algo sobre sus relaciones para poder entender este problema. Me gustaría hacer algunas
preguntas personales sobre sus relaciones sexuales.”
Puede agregar:
“Las personas a veces se sienten un poco avergonzadas por estas preguntas. Quisiera que sepas que me
siento cómodo discutiendo este tipo de temas.”
Recabar mas información para realizar una historia clínica sexual completa
Atender el motivo de consulta es solo un aspecto de la elaboración de la historia clínica. Puede haber
necesidad de recabar mas información para realizar una historia mas exhaustiva. Esto puede incluir
información sobre alguno de los siguientes:
“Entonces, su esposa no sabe que tiene esta secreción peneana; pero me ha dicho que tuvo
relaciones sexuales con ella la semana pasada. ¿Qué pasaría si lo tratamos a Ud y ella comienza
con síntomas de infección como flujo vaginal? ¿Qué le diría?”
Ejemplo 1
(Hombre casado preocupado por posibilidad de contagio de VIH)
El Sr. Jones, de 32 años, concurre al Departamento de Emergencia una noche y fue atendido por un
estudiante de 5º año de medicina. Estaba preocupado por la posibilidad de tener SIDA porque tuvo una
relación extra-marital con una prostituta durante un viaje de negocios hace 3 años. El estudiante comenzó
preguntando qué fue lo que lo hizo preocuparse en este momento. Note como el estudiante usa términos
neutrales en el lenguaje hasta el punto en que el paciente deja claro la naturaleza de sus relaciones y
actividades sexuales:
El estudiante le pasó el paciente al médico luego de resumir los principales puntos de la discusión. El
paciente fue examinado y se le dio hora para una consulta en policlínica al día siguiente. Se le explicó que
se le realizarían exámenes para descartar distintas infecciones y se le aconsejaría antes de que tome la
decisión de realizarse el examen para el VIH para que entendiera las implicancias del estudio y sus posibles
resultados. El paciente regresó al departamento de emergencia a la semana para comentar al equipo que
no se le había diagnosticado ninguna ITS, y que el resultado del VIH fue negativo, lo que provocó una
mejoría en su patrón de sueño. Se le entregó también un folleto describiendo actividades sexuales más
seguras.
Ejemplo 2
(Tratando a un hombre que estaba deprimido y presentaba impotencia).
El último paciente visto en la polinclínica de medicina general fue el Sr. Keys, un ingeniero de 40 años. El Dr.
Whincup le presentó el paciente a Teresa, estudiante de medicina de la policlínica. El Sr. Keys se mostraba
aprehensivo y pidió ser visto sin la presencia de la estudiante. El Dr. Whincup le explicó la importancia de
que la estudiante aprenda a manejar distintos problemas y patologías, pero respetó su posición. Cuando la
estudiante se paró para irse, el Sr. Keys dijo que después de todo no le molestaba que se quedara Teresa
en la habitación. La consulta comenzó con el paciente diciendo:
La psicóloga diseñó un programa para el Sr. Keys para reducir el estrés y estimular la relajación. Los
problemas sexuales fueron abordados con la técnica de Masters y Johnson, basada en remover la presión
sobre el Sr. Keys, cambiando el foco a los placeres de las actividades sexuales que no involucran la
penetración. Aunque reportó que lograba tener erecciones durante estas actividades, se negó a que su
esposa lo acompañara a las sesiones. Sus problemas de rendimiento sexual y el estrés relacionado con su
trabajo mostraron mejoría. En contraste, su humor se mantuvo bajo y el médico general le recetó
antidepresivos. Ocho semanas después, los problemas se resolvieron.
Los pacientes se pueden sentir avergonzados en describir una actividad sexual en particular. Discutiendo
una lista de actividades sexuales la vergüenza o la “mística” desaparecen. Esto facilita el camino para la
apertura del paciente al discutir este tipo de temas:
“Me dice que tuvo sexo. ¿Esto significa que se tocaron? ¿Tuvieron sexo oral? ¿Se masturbaron el uno al
otro? ¿Tuvieron penetración?”
No debemos asumir lo que significan palabras que no entendemos. Por ejemplo, un médico puede tener
que preguntar:
“No entiendo lo que quiso decir con “beso negro”. ¿Puede explicarme lo que significa?”
Dr. Goldin: Ahora que sabe que el resultado del examen de HIV dio negativo, ¿qué le ayudaría a
que siga siendo negativo?
Sr. Paye: Tener menos sexo casual.
Dr. Goldin: Sí, pero también es importante que piense en las conductas de riesgo que adopta
cuando tiene relaciones sexuales. ¿Qué le parece usar preservativos cuando tiene sexo?
Puntos Principales
Problemas médicos y sociales, como la disfunción sexual, las ITS (en especial el VIH y la hepatitis C), nos
confrontan con temas complejos y delicados que pueden requerir abordaje con los pacientes
Los tabús culturales, el miedo de hacer enojar a los pacientes y la falta de habilidades para aconsejar
sobre sexualidad son obstáculos en los ámbitos de salud.
Hay una tendencia a prejuzgar sobre estilos de vida y comportamiento, además estereotipar a los
pacientes.
Los problemas sexuales invariablemente tienen impacto en el resto de las relaciones.
Las habilidades necesarias para aconsejar a pacientes en temáticas sexuales pueden ser aprendidas.
Lo que hacer/no hacer en la discusión de temática sexual:
- tenga un propósito
- no asuma cosas
- no realice estereotipos
- pregunte, no juzgue a las personas
- utilice las palabras y lenguaje del paciente
- mantenga su profesionalismo
- hable sobre las relaciones
- pregunte cuando no entienda un término o actividad
- pregunte sobre actividades sexuales y no sobre estilo de vida
- hable sobre la privacidad y confidencialidad