FORMULARIO REGISTRAL

Ley N° 28275 y su Reglamento

- BANMAT SAC -

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE DECLARATORIA DE FÁBRICA POR

SANEAMIENTO

I. ACTO MATERIA DE INSCRIPCIÓN

DECLARATORIA AMPLIACIÓN MODIFICACIÓN

DE FÁBRICA DE FÁBRICA DE FÁBRICA

El BANCO DE MATERIALES SAC – BANMAT S.A.C., en aplicación del artículo 5 de la Ley

N°28275, y los artículos 13, 16 y 17 de su reglamento, procede al saneamiento de edificación
conforme a los términos que a continuación se describen.

II. DATOS DE LA FÁBRICA MATERIA DE INSCRIPCIÓN

1. DATOS GENERALES

PISO Y/O NIVEL ÁREA OCUPADA ÁREA TECHADA ÁREA LIBRE

2. DESCRIPCIÓN DE LA FÁBRICA, AMPLIACIÓN O MODIFICACIÓN MATERIA DE

INSCRIPCIÓN
III. DEL VERIFICACOR

1. DATOS

INGENIERO CIVIL ARQUITECTO

Apellidos y nombres

Documento de identidad __________________________Número de Registro _____________

2. CERTIFICACIÓN

El profesional que suscribe certifica la concordancia entre la realidad y la información técnica

contenida en el presente Formulario, así como en los planos que se adjuntan.

IV. INFORMACIÓN ADICIONAL

1. Publicación:

De conformidad con el artículo 14 del reglamento de la Ley N°28275, se ha hecho de público

conocimiento el proceso de saneamiento mediante aviso publicado en el Diario Oficial El
Peruano de fecha _______________________

2. Información Complementaria:

___________________________________________________________________________

V. PREDIO OBJETO DE LA FÁBRICA

1. Ubicación:

2. Datos de la partida registral del predio:

Tomo y folio: ___________Ficha o Partida Electrónica:___________________

Código del Predio:________________________________________________

Del Registro de Predios, ZONA REGISTRAL N°_______ DE LA SUNARP.

VI. DECLARACIÓN JURADA

En mi condición de representante del BANMAT SAC, declaro, conforme lo establecen los
artículos 15 y 16 del reglamento de la Ley N°28275, que sobre el predio descrito en el presente
formulario, no existe litigio judicial pendiente que se nos hubiese notificado.

VII. LUGAR Y FECHA___________________________________________

VIII. NOMBRE, FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL BANMAT

Apellidos y Nombres Firma y Huella Digital

______________________________

DNI. N° _______________________

IX. NOMBRE Y FIRMA DEL VERIFICADOR

Apellidos y Nombres Firma y Huella Digital

______________________________

DNI. N° _______________________

X. LEGALIZACIÓN NOTARIAL