BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS

Nama : Ny. T

TTL : Jakarta, 2 Maret 1993

Usia : 23 tahun

Agama : Islam

Alamat : Sukapura, cilincing

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Nama suami : Tn. S

Tgl Masuk : 8 April 2017

HPHT : 4 Juli 2016

TL : 11 April 2017

Status Obsetri : G1P0A0 usia 38-39 minggu

DPJP : dr. Rusmania, Sp.OG

B. ANAMNESIS
a. Keluhan utama:
Keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit
b. Riwayat Penyakit Sekarang:
Ny. T, 23 tahun dengan G1P0A0 dengan usia kehamilan 36-37
minggu datang ke RSIJ Sukapura dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Darah berwarna
sedikit gelap. Darah berbentuk gumpalan, dan tidak ada daging. Darah
keluar secara perlahan dan tidak terus menerus. Pasien sampai

1
 mengganti 4 pembalut. Pasien mengaku tidak ada lendir dan sekret
keluar dari jalan lahir. Tidak ada Mules. Tidak ada demam. Pasien
mengaku mulai perutnya mulai sering berkontraksi belakangan ini.
Pasien tidak pusing, BAB lancar, dan BAK sering.
c. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang sama. Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus pada masa
kehamilan ini, tidak memiliki asma, dan tidak ada riwayat kejang.
d. Riwayat Penyakit Keluarga:
Di keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama, diabetes
melitus, hipertensi, kejang, dan asma.
e. Riwata Pengobatan :
Pasien belum berobat untuk keluhan sekarang. Pasien rajin kontrol
kehamilan di bidan sebulan sekali.
f. Riwayat Alergi:
Alergi makanan, obat-obatan, debu, dan cuaca disangkal
g. Riwayat Psikososial:
Pola makan teratur, dan makan makanan bergizi. Tidak memakai
kacamata. Pasien tidak merokok dan minum alkohol.
h. Riwayat Haid:
Menarche : usia 12 tahun
Lama haid : 4-5 hari, tanpa nyeri
Siklus haid : 28 hari teratur
HPHT : 4 Juli 2016
Taksiran persalinan : 11 April 2017
i. Riwayat Pernikahan:
Ini merupakan pernikahan pertama, masih menikah, selama 3 tahun
j. Riwayat Persalinan:
Pasien sedang hamil pertama dengan usia kehamilan 38-39 minggu.
No Tahun Penolong Jenis Penyulit Anak
Persalinan Sex Berat Keadaan
1 2017, ini - - - - - -
2 - - - - - - -

2
 C. PEMERIKSAAN FISIK
KU : tampak sakit ringan
Kesadaran : composmentis
Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 58 kg
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/m
Pernapasan : 20 x/m
Suhu : 36,5 C
Status Generalis
Kepala : normocephal, rambut tidak mudah rontok,
Mata : sklera ikterik -/-
konjungtiva anemis -/-
Hidung : secret -/-, darah -/-
Mulut : mukosa bibir kering, lidah kotor (-)
Leher : pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
KGB (-)
Thorax : -cor: BJ I/II murni, reguler, murmur (-), gallop
(-)
-pulmo: Vesikuler kanan=kiri, wheezing -/-,
ronki -/-
Abdomen : membesar sesuai kehamilan, striae (-), linea
nigra (+), BU+6x/menit
Ekstremitas : akral hangat, edem (-), CRT <2”, sianosis (-)

D. STATUS OBSTETRI

-Inspeksi : striae (-), linea nigra (+)

-TFU : 33-34 cm,

-Leopold 1 : kenyal, presentasi bokong

3
-Leopold 2 : keras seperti papan pada perut kanan ibu, presentasi punggung kanan

-Leopold 3 : keras dan bulat, presentasi kepala

-Leopold 4 : konvergen

-Inspeksi dan palpasi luar : tidak tampak darah, sekret, dan tanda peradangan,

tidak teraba massa dan kista bartolin pada vulva dan

labia

-Inspeksio : tidak tampak perdarahan, tidak tampak sekret, Terdapat sedikit

bekuan darah, Tidak tampak massa, tidak tampak Pembukaan pada

servik.

-PD : tidak dilakukan (resiko perdarahan)

-HIS : 1x selama 20 detik/10 menit

-DJJ : 145x/m tertatur

4
 E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

PEMBEKUAN
Masa perdarahan 2’00” Menit 1–3
8 April 2017 Masa pembekuan 4’00” Menit 2-6
(pre SC) HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,0 g/dl L = 13,8 – 17,0
P = 11,3 – 15,5
Leukosit 7.000 /ul L = 4,5 – 10,8
P = 4,3 – 10,4
Hematokrit 33,4 % L = 42,0 – 50,0
P = 36,0 – 46,0
Trombosit 256.000 /ul L = 185.000 – 402.000
P = 132.000

USG (ekspertise terlampir)

Janin tunggal hidup, DJJ (+), Usia gestasi sesuai, Ketuban cukup, Plasenta terletak di
bawah, taksiran berat janin 2275 gr dengan jenis kelamin perempuan.

CTG

Reguler

F. RESUME

Ny. T, 23 tahun dengan G1P0A0 dengan usia kehamilan 38-39 minggu datang ke
RSIJ Sukapura dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. Darah berwarna sedikit gelap. Darah berbentuk gumpalan, dan
tidak ada daging. Darah keluar secara perlahan dan tidak terus menerus. Pasien
sampai mengganti 4 pembalut. Pasien mengaku mulai perutnya mulai sering
berkontraksi belakangan ini. HPHT : 4 Juli 2016, Taksiran persalinan : 11 April
2017.

5
Pemeriksaan fisik :

TD : 120/80 mmHg, Nadi : 88 x/m, Pernapasan : 20 x/m, Suhu : 36,5 C.

Status Generalisata : Dalam batas normal

-TFU : 33-34 cm,

-Leopold 1 : kenyal, presentasi bokong

-Leopold 2 : keras seperti papan pada perut kanan ibu, presentasi punggung kanan

-Leopold 3 : keras dan bulat, presentasi kepala

-Leopold 4 : konvergen

-Inspeksio : Terdapat sedikit bekuan darah, tidak ada Pembukaan pada servik.

-PD : tidak dilakukan (resiko perdarahan)

-HIS : 1x selama 20 detik/10 menit

-DJJ : 145x/m tertatur

Pemeriksaan Lab : HB 11,0. Leukosit 7000

USG (ekspertise terlampir)

Janin tunggal hidup, DJJ (+), Usia gestasi sesuai, Ketuban cukup, Plasenta terletak di
bawah, taksiran berat janin 2275 gr dengan jenis kelamin perempuan

CTG : Reguler.

G. ASSESMENT

Ibu : G1P0A0 gravid 38-39 minggu tanpa inpartu, dengan Plasenta previa

Janin : janin hidup, tunggal intrauterin

H. PLANNING
 Observasi keadaan umum, tanda vital, DJJ dan HIS
 Observasi Hb Rutin

6
  Pasang IV line
 lakukan persiapan seksio sesarea
 Ceftriaxon 1x1gr
 Dexamethason 2x12mg inj.
 Tokolitik sebagai tokolitik bila kontraksi
 Konsul Obgyn
 Konsul Anastesi
 Konsul Anak

Follow up pasien

Tanggal 8 april, pukul 18.00 WIB

S : pasien mengeluh mules dan nyeri pada perut

O : Tampak perdarahan (2xpembalut), pada Inspeksio sudah tampak

pembukaan kurang lebih 1-2 cm, tampak plasenta pada jalan lahir

A : G1P0A0 usia 38-39 minggu, dengan inpartu kala laten pembukaan 1-2 cm
dengan plasenta previa

P : tokolitik, observasi pembukaan, persiapan SC

Tanggal 9 April, pukul 05.00 WIB

S : kentut (-), BAB(-), ASI sedikit, Nyeri (+), mules (-)

O : Perban tidak ada perdarahan, Nifas (+), BU(+) 5x/menit, HB : 11,6gr

A : Post SC

P : Observasi perdarahan dan TTV, metronidazole 3x500mg tablet, Asam

Mefenamat 3x500mg tablet, Cefixime 2x100mg tablet, Infus RL 500cc

18tpm makro

7
Tanggal 10 april, pukul 05.00 WIB

S : kentut (+), BAB(-), ASI sedikit, Nyeri (+), mules (-)

O : Perban tidak ada perdarahan, Nifas (+), BU(+) 5x/menit

A : Post SC

P : Observasi perdarahan dan TTV, metronidazole 3x500mg tablet, Asam

Mefenamat 3x500mg tablet, Cefixime 2x100mg tablet, Stop infus dan cabut IV line.
Rencana pulang jam 14.00 WIB

8
 CATATAN OPERASI

Nama pasien : Ny. Titin

Umur : 23 Tahun

Tgl masuk ruang operasi : 8/4/2017

Dokter operator : dr. Rusmaniah, Sp.OG

Diagnosa prabedah : G1P0A0 gravid 38-39 minggu dengan inpartu,

dengan Plasenta previa.

Diagnosa pascabedah : G1P0A0 Post SC dengan gravid 38-39 minggu tanpa

inpartu, dengan Plasenta previa totalis

Jam pembedahan-selesai : 20.15-21.10 WIB

Uraian Pembedahan :

-pasien berbaring terlentang

-Asepsis dan antisepsis. Insisi midline kurang lebih 10cm

-perlengketan antara peritonium dan omentum, dilakukan insisi adhesi

-Bayi lahir pukul 20.20 WIB, laki-laki, dengan berat 2300gr, panjang badan 46 cm,
dengan apgar score 9/10

-Lahir plasenta kesan lengkap, kedua adnesa dalam batas normal

-Tidak dapat perdarahan. Jahit abdomen sampai selesai operasi

9
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

PLASENTA PREVIA

Definisi
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat
abnormal, yaitu segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh
pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus.

Gambar 1. Kelainan Plasenta1

10
Klasifikasi
Didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada
waktu tertentu :
a) Plasenta previa totalis, bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

Gambar 4. Plasenta previa totalis

b) Plasenta previa parsialis, bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan

plasenta.

Gambar 5. Plasenta previa lateralis

c) Plasenta previa marginalis, bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir
pembukaan.

11
 Gambar 6. Plasenta previa marginalis

d) Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah
uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir
plasenta kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan
teraba pada pembukaan jalan lahir.

A. Letak plasenta normal B. Plasenta letak rendah

Gambar 7. Plasenta letak rendah

12
Etiologi
Beberapa faktor dan etiologi dari plsenta previa tidak diketahui. Tetapi diduga
hal tersebut berhubungan dengan abnormalitas dari vaskularisasi endometrium yang
mungkin disebabkan oleh timbulnya parut akibat trauma operasi/infeksi. Perdarahan
berhubungan dengan adanya perkembangan segmen bawah uterus pada trimester
ketiga.
Plasenta yang melekat pada area ini akan rusak akibat ketidakmampuan
segmen bawah rahim. Kemudian perdarahan akan terjadi akibat ketidakmampuan
segmen bawah rahim untuk berkonstruksi secara adekuat.

Faktor Risiko
Faktor risiko plasenta previa termasuk :
1. Riwayat plasenta previa sebelumnya
2. Riwayat seksio cesarea
3. Riwayat aborsi
4. Kehamilan ganda
5. Umur ibu yang telah lanjut, wanita lebih dari 35 tahun
6. Multiparitas
7. Adanya gangguan anatomis/tumor pada rahim, sehingga mempersempit
permukaan bagi penempatan plasenta
8. Adanya jaringan rahim pada tempat yang bukan seharusnya. Misalnya dari
indung telur setelah kehamilan sebelumnya atau endometriosis.
9. Adanya trauma selama kehamilan
10. Sosial ekonomi rendah/gizi buruk, patofisologi dimulai dari usia kehamilan 30
minggu segmen bawah uterus akan terbentuk dan mulai melebar serta menipis
11. Mendapat tindakan kuretase.

Patofisiologi
Implantasi plasenta diprakarsai (initiate) oleh embrio (embryonic plate)
menempel diuterus (cauda) bagian bawah. Dengan pertumbuhan dan penambahan
plasenta, perkembangan plasenta dapat menutupi mulut rahim (cervical os).
Bagaimanapun juga, diperkirakan bahwa suatu vaskularisasi decidua (jaringan epitel

13
endometrium) defective terjadi di atas (over) serviks, mungkin ini sekunder terhadap
inflamasi atau perubahan atrofik. Sebagian plasenta yang sedang mengalami
perubahan atrofik dapat berlanjut sebagai vasa previa.
Sebagai penyebab penting perdarahan pada trimester ketiga, plasenta previa
memberikan gambaran sebagai perdarahan tanpa disetai rasa nyeri (painless
bleeding). Perdarahan ini dipercaya memiliki hubungan dengan perkembangan
segmen bawah rahim (the lower uterine segmen) pada trimester ketiga. Tambahan
(attachment) plasenta terganggu (distrupted) karena daerah ini (segmen bawah
rahim) menipis secara bertahap dalam rangka persiapan untuk permulaan kelahiran
(the onset of labor). Saat ini berlangsung, maka perdarahan terjadi pada daerah
implantasi/nidasi darah dari pembuluh darah yang terbuka. Thrombin yang
dilepaskan dari area perdarahan memacu (promotes) kontraksi uterus dan timbulnya
lingkaran setan (vicious cycle) : perdarahan-kontraksi-pemisahan plasenta-
perdarahan.

Diagnosis dan Gejala

Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa
nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari
anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit.
Pemeriksaan luar
Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala,
biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengarah ke samping
dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.
Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium
uteri eksternum atau dari ostium uteri internum, adanya plasenta previa harus
dicurigai.
Penentuan letak plasenta tidak langsung
Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiografi,
radioisotope, dan ultrasonografi. Ultrasonografi penentuan letak plasenta dengan
cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan
janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri. Pemeriksaan ultrasonografi, dengan

14
 pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta
terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasenta letak rendah.
Diagnosis plasenta previa secara definitif
Dilakukan dengan PDMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui
pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan
anemia berat, tidak dianjurkan melakukan PDMO sebagai upaya menentukan
diagnosis.

Diferensiasi Perdarahan Antepartum

Tabel diferensiasi perdarahan antepartum

Klinis Solusio plasenta Plasenta previa Ruptura uteri
Onset kejadian Sewaktu hamil dan Sewaktu hamil Inpartu
inpartu
Cara mulainya Tiba-tiba Perlahan Tiba-tiba
Tipe perdarahan Non recurren Recurren Bergantung pada
pembuluh darah
yang pecah
Warna darah Darah beku+segar Darah segar Darah segar
Anemia Tak sebanding Sesuai dengan Perdarahan keluar
dengan darah yang darah yang keluar dan di dalam
keluar
Toxemia Bisa ada - -
gravidarum
Nyeri perut Ada Tidak ada (+) di segmen bawah
rahim
Palpasi Uterus in-bois bagian Biasa dan floating Defans muskular,
anak sulit ditentukan meteoritis
His Kuat Biasa Hilang
Bunyi jantung - + -
anak
Periksa dalam Ketuban tegang, Jaringan plasenta Robekan
menonjol
Plasenta Tipis, cekung Selaput robek pada Biasa
pinggiran

15
Penatalaksanaan

1. Terapi Ekspektatif
a) Tujuan supaya janin tidak lahir premature, penderita dirawat tanpa
melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Syarat-syarat
terapi ekspektatif :
- Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian
berhenti
- Belum ada tanda-tanda inpartu
- Keadaan umum ibu cukup baik
- Janin masih hidup
b) Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.
c) Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta
d) Berikan tokolitik bila ada kontraksi :
- MgSO4 i.v dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam
- Dexamethason 24 mg i.v dosis tunggal untuk pematangan paru janin.
e) Pada terapi ekspektatif kita rawat pasien di Rumah Sakit sampai berat anak
± 2500 gram atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Kalau kehamilan
37 minggu telah tercapai kehamilan diakhiri.
2. Terapi Aktif (Tindakan segera)
Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervagina yang aktif dan
banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturitas
janin.
Lakukan PDMO jika :
- Infus I transfusi telah terpasang
- Kehamilan > 37 minggu (berat badan > 2500 gram) dan inpartu
- Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor, seperti
anesefali.
- Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas
panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).
3. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa seksio caesarea
- Prinsip utama adalah menyelamatkan ibu, walaupun janin meninggal atau
tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.

16
 - Tujuan seksio caesarea : persalinan dengan segera sehingga uterus segera
berkontraksi dan menghentikan pendarahan, menghindarkan kemungkinan
terjadi robekan pada serviks, jika janin dilahirkan pervagina.
- Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu.
4. Perawatan post operasi seksio caesarea
- Analgesia
Wanita dengan ukuran tubuh rata-rata dapat disuntik 75 mg Meperidin
(intramuskuler) setiap 3 jam sekali, bila diperlukan untuk mengatasi rasa
sakit atau dapat disuntikan dengan cara serupa 10 mg morfin.
- Tanda-tanda vital
Tanda-tanda vital harus diperiksa 4 jam sekali, perhatikan tekanan darah,
nadi jumlah urin serta jumlah darah yang hilang dan keadaan fundus harus
diperiksa.
- Terapi cairan dan diet
Untuk pedoman umum, pemberian 3 liter larutan RL terbukti sudah cukup
selama pembedahan dan dalam 24 jam pertama berikutnya, meskipun
demikian jika output urin jauh dibawah 30 ml/jam, pasien harus segera
dievaluasi kembali paling lambat pada hari kedua.
- Vesika urinarius dan usus
Kateter dapat dilepaskan setelah 12 jam, post operasi atau pada keesokan
paginya setelah operasi. Biasanya bising usus belum terdengar pada hari
pertama setelah pembedahan, pada hari kedua bising usus masih lemah,
dan usus baru aktif kembali pada hari ketiga.
- Ambulasi
Pada hari pertama setelah pembedahan, pasien dengan bantuan perawatan
dapat bangun dari tempat sebentar, sekurang-kurang 2 kali pada hari kedua
pasien dapat berjalan dengan pertolongan.
- Perawatan luka
Luka insisi diinspeksi setiap hari, sehingga pembalut luka yang alternatif
ringan tanpa banyak plester sangat menguntungkan, secara normal jahitan
kulit dapat diangkat setelah hari keempat setelah pembedahan. Paling
lambat hari ketiga post partum, pasien dapat mandi tanpa membahayakan
luka insisi.

17
 - Laboratorium
Secara rutin hematokrit diukur pada pagi setelah operasi hematokrit
tersebut harus segera dicek kembali bila terdapat kehilangan darah yang
tidak biasa atau keadaan lain yang menunjukan hipovolemia.
- Perawatan payudara
Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan
tidak menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan
payudara tanpa banyak menimbulkan kompresi, biasanya mengurangi rasa
nyeri.
- Memulangkan pasien dari Rumah Sakit
Seorang pasien yang baru melahirkan mungkin lebih aman bila
diperbolehkan pulang dari rumah sakit pada hari keempat dan kelima post
operasi, aktivitas ibu seminggunya harus dibatasi hanya untuk perawatan
bayinya dengan bantuan orang lain.

Komplikasi

Plasenta Previa
1. Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena
perdarahan plasentitis, dan endometritis pasca persalinan.
2. Pada janin biasanya terjadi persalinan premature dan komplikasi seperti Asfiksia
berat.

Prognosis

Plasenta Previa

 Ibu
Dengan adanya fasilitas diagnosa dini (USG), transfusi darah, teknik anestesi
dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu
cukup baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT di luar Rumah
Sakit dan mengirim pasien sangat terlambat dan tanpa infus.
 Janin
Kematian janin umumnya disebabkan prematuritas.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo. S. Ilmu Kebidanan. Ed. III, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo. 2008.
2. Prawirohardjo. S. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2002.

19