1er.

Capítulo

Citología
Cervical
CT. SALVADOR LUNA RODRIGUEZ (IAC)
 1

CITOLOGIA CERVICAL Y VAGINAL

AUTOR
CT.SALVADOR LUNA RODRIGUEZ (IAC)
CITOTECNOLOGO GENERAL
CERTIFICADO POR LA ACADEMIA INTERNACIONAL DE CITOLOGIA
EXPRESIDENTE DEL CONSEJO MEXICANO DE TECNICOS EN PATOBIOLOGIA AC
SOCIO FUNDADOR DE ASOCIACION MEXICANA DE COLPOSCOPIA Y PATOLOGIA CERVICAL AC
EXPROFESOR DE CITOTECNOLOGOS EN IMSS
DIRECTOR DEL LABORATORIO DE CITO-PATOLOGIA INTEGRAL

DATOS DE LA OBRA

EDITADA EN JULIO DEL 2009

OBRA REGISTRADA Y PROTEGIDA POR I N D A U T O R

OBRA LITERARIA: REGISTRO No. 03-2010-011913523200-14
FOTOGRAFIAS: REGISTRO No. 03-2010-012012465100-14

-PROHIBIDA SU REPRODUCCION PARCIAL O TOTAL-

 2

C O N T E N I DO :

I.- CITOLOGIA CERVICAL

 INTRODUCCION

 TOMA DE MUESTRA

 CALIDAD DE LA MUESTRA

 CITOLOGIA DEL CUELLO UTERINO NORMAL

 PROCESOS INFLAMATORIOS Y REACTIVOS

 LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES

 CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS

 DE BAJO GRADO

 DE ALTO GRADO

 CARCINOMA ESCAMOSO

 LESIONES GLANDULARES INTRAEPITELIALES

 ADENOCARCINOMA

 BIBLIOGRAFIA

II.- CITOLOGIA VAGINAL

 CITOLOGIA HORMONAL

 INFECCIONES VAGINALES

 BIBLIOGRAFIA
 3

CITOLOGIA CERVICAL
Ct. Salvador Luna Rodríguez (IAC)

Introducción.

La Citología Cérvico-vaginal a poco más de 80 años, de que el Rumano Aurel Babes

realizara en 1927 la primera publicación acerca del Diagnóstico Citológico del Cáncer del
Cuello Uterino 1 y de que el Dr. George N. Papanicolaou en 1928, la introdujera como un
“Nuevo Diagnóstico del Cáncer”.2 Continúa hoy en día, siendo el recurso inicial de elección
entre los métodos de detección con que actualmente se cuenta en el campo de la
Patología Cervical, esto, a pesar de los adelantos en el área de la Biología Molecular; ya
que la Citología Cérvico-vaginal brinda suficiente información en relación a los agentes
causales, al grado de atipia celular y su aplicación ha podido disminuir la tasa de
mortalidad en aquellos países que han establecido programas exitosos. 3 Entre sus
ventajas están, que cuenta con un alto porcentaje de Especificidad, (95%),4 sin embargo
es un método perfectible que tiene limitaciones, la principal es su mediana Sensibilidad
(65%),4 y su elevado índice de resultados Falsos Negativos. (10% a 50%).5 Es por esto que
se recomienda la realización de detecciones periódicas,6 partiendo del hecho que el
Cáncer Cérvico-uterino se desarrolla en un periodo relativamente largo de tiempo y que
está precedido por Lesiones Intraepiteliales Premalignas, susceptibles de ser
diagnosticadas y tratadas de manera oportuna.7-8

Las principales fallas de la Citología Convencional se deben a errores durante la toma de

muestra y en su proceso.9 En México se pudo constatar que el 64% de las citologías eran
inadecuadas en base a la ausencia de células endocervicales o de metaplasia. 10 También
se cometen errores en la interpretación microscópica al pasar por alto la presencia de
células anormales,11 motivo por el cual se deben implementar medidas de “Control de
Calidad” en los laboratorios.12 Otro problema ha sido la transferencia del material a la
laminilla, ya que poco más del 20% del material obtenido durante la toma de la muestra es
transferido al porta-objeto13 y se descuida la calidad de la fijación del material. Las
limitaciones del método Convencional han tratado de ser corregidas con la
implementación de la Citología en Base Líquida; la FDA autorizó en 1996, el uso comercial
del Sistema ThinPrep (Cytyc Corp. Boxborough, Massachusetts) este método demostró un
incremento del 65% en la detección de lesiones leves a severas y una reducción del 29%
de muestras inadecuadas.14 Al mismo tiempo, una reducción de los resultados falso-
negativos.15 En 1998, se autorizó el Sistema SurePath. (TriPath Imaging, Inc. Burlington,
North California). Estos métodos preservan mejor el material celular y proporcionan un
mejor detalle microscópico de los componentes del frotis; la muestra puede ser guardada
algunos meses y poder así, realizar pruebas complementarias “Reflex”.(Tabla 1).
 4

TABLA 1. COMPARACION ENTRE AMBOS METODOS

PAPANICOLAOU TRADICIONAL CITOLOGIA EN BASE LIQUIDA
% DE MATERIAL POCO MAS DEL 20 % SE DISPONE DEL 100 % PARA SU
ESTUDIADO ANALISIS
FIJACION DEL VARIABLE EN TIEMPO Y INMEDIATA Y SE ESTANDARIZA
MATERIAL METODO
EXTENSION DEL ES ALEATORIA Y CON FROTIS HOMOGENEA Y EN CAPA DELGADA
FROTIS GRUESOS
2
AREA A EXAMINAR ES AMPLIA , HASTA 10 -12 CM CIRCULO DE 1.5 A 2cm DE DIAMETRO
PRESERVACION DEL VARIABLE , DEPENDE DE LA EXCELENTE DETALLE CELULAR
MATERIAL FIJACION
ELEMENTOS PRESENTES, CON FRECUENCIA SE ELIMINAN SIGNIFICATIVAMENTE, POR
PERTURBADORES: ABUNDANTES HEMOLISIS, LIMPIEZA Y FILTRACION
MOCO, SANGRE E
INFLAMACION
DISPONIBILIDAD DE NO QUEDA MATERIAL SI QUEDA Y SE PUEDE CONSERVAR POR
MATERIAL SOBRANTE VARIOS DIAS A TEMPERATURA AMBIENTE
O MESES EN REFRIGERACION
POSIBILIDAD DE NO SE PUEDEN REALIZAR SE PUEDEN REALIZAN PRUEBAS DE VPH:
REALIZAR ESTUDIOS CAPTURA HIBRIDA, PCR, p16, Y
POSTERIORES DETECCION DE E.T.S.
SENSIBILIDAD DEL DEPENDE DE LA CALIDAD DE LA SE ELEVA AL DETECTAR MAS CASOS
METODO MUESTRA ANORMALES

Indicaciones para el estudio Citológico.

Toda mujer que ha iniciado relaciones sexuales debe realizarse periódicamente exámenes
citológicos, ya que con la actividad sexual, es factible adquirir los factores relacionados con
la Etiología de la Patología Cervical y Vaginal.

A la paciente se le dan las siguientes recomendaciones: No acudir en los días de sangrado

menstrual, no haber tenido relaciones sexuales por lo menos 24 horas antes y sin
aplicación vaginal de medicamentos. Sin embargo no existen contraindicaciones para la
realización del estudio (tabla 2)

TABLA 2. INDICACIONES PARA EL ESTUDIO CITOLOGICO

Cuando ? Como ?
 Desde el inicio de las relaciones
sexuales.  No acudir menstruando.
 Después de los 25 años de edad.
Con qué frecuencia ?  No haber tenido relaciones
 Anualmente. sexuales 24 hrs. antes.
 Cada tres años después de dos
resultados negativos.  Sin aplicación vaginal de
 De acuerdo a los factores de medicamentos .
riesgo.
 Controles Post-tratamiento.  Sin lavados vaginales 24 hrs. antes.

CONTRAINDICACIONES:

! NINGUNA ¡
Si el sangrado es anormal con mayor razón se debe realizar el estudio citológico.
 5

Toma de muestra.

La toma de muestra es parte fundamental en la calidad

del resultado y merece una atención especial. (Tabla 2a,
2b). La obtención del material debe abarcar el ectocervix
y el canal endocervical y para ello existen varios
instrumentos los cuales deberían ajustarse a cada tipo de
cérvix.16

TABLA 2 a. REQUISITOS DE UNA MUESTRA ADECUADA :

OBSERVAR PERFECTAMENTE EL CUELLO REALIZAR TOMA ENDOCERVICAL.
UTERINO.
RETIRAR CON MUCHO CUIDADO EL MOCO REALIZAR FROTIS DELGADOS.
EXCESIVO O GRUESO.
LIMPIAR SUAVEMENTE, SIN RASPAR, EL EXCESO FIJAR INMEDIATAMENTE EL MATERIAL.
DE SANGRE O SECRECION.
REALIZAR LA MUESTRA ANTES DE APLICAR ROCIAR EL FIJADOR A UNA DISTANCIA ENTRE 20 Y 30
ACIDO ACETICO. cm.
TOMAR LA MUESTRA ANTES DE REALIZAR LA LAVAR BIEN LA BROCHA O CEPILLO EN EL LIQUIDO
PRUEBA DE SCHILLER. FIJADOR, DEL “VIAL” DE LA CITOLOGIA LIQUIDA.
RASPADO VIGOROSO DE LA ZONA DE ROTULAR EL FRASCO O LA CARTERITA EN QUE SE
TRANSFORMACION. ENVIA LA MUESTRA.

TABLA 2 b.. EVITAR DURANTE LA TOMA DE MUESTRA :

REALIZAR TOMAS CIEGAS.
ROTACION EXCESIVA DEL CEPILLO ENDOCERVICAL CONTAMINAR LAS LAMINILLAS CON TALCO.
(CITOBRUS). PARA EVITAR MUESTRAS HEMATICAS.
UTILIZAR HISOPOS DE ALGODÓN.
UTILIZAR GEL LUBRICANTE.
DEJAR SECAR LOS FROTIS ANTES DE FIJARLOS.
ROCIAR MUY CERCA EL SPRAY FIJADOR.
GUARDAR LA MUESTRA AUN HUMEDA EN EL
ESTUCHE O CARTERITA.
RASPADO FUERTE O LIMPIEZA BRUSCA DEL CERVIX
ANTES DE TOMAR LA MUESTRA.
REALIZAR EXTENDIDOS MUY GRUESOS.
EMPLEAR MUCHO TIEMPO PARA HACER LOS FROTIS.
PONER DEMASIADO FIJADOR.
. ENVIAR LA BROCHA O CEPILLO DENTRO DEL
“VIAL” DE LA CITOLOGIA LIQUIDA

TIPOS DE TOMA:

Generalmente suele utilizarse la espátula tipo “Ayre”, por lo que en estos casos resulta útil
emplear el cepillo endocervical “Cytobrush” como un complemento necesario para la toma
endocervical, al cual no debe imprimirse mucha fuerza ni muchos giros para no producir un
sangrado excesivo que condicione una muestra inadecuada. La brocha tipo “Cervexbrush”
puede utilizarse sola, pero está indicado darle varios giros para obtener una muestra
suficiente (Tabla 3).

En pacientes post-menopaúsicas es indispensable utilizar el Cytobrush, debido a

que la unión escamo-columnar se desplaza a la parte media del canal endocervical.
 6

TABLA 3. TIPOS DE TOMA

LA ESPATULA DE “Ayre” SE EL “CytoBrush” SE ROTA MEDIO LA ESCOBILLA “CytoBrush”

ROTA 360º GIRO O UN GIRO COMO MAXIMO. SE ROTA DE 5 A 10 GIROS

EXTENDIDO DEL MATERIAL:

La manera de realizar el extendido y el tiempo que se emplee en ello, es muy importante

en la calidad de la preparación. El extendido se debe realizar suavemente y lo
suficientemente rápido para evitar que el material se seque, principalmente entre un
extendido y otro (Tabla 3a). El extendido debe ser lo más delgado posible para no
tener muestras insatisfactorias y no extenderlo en toda la laminilla. (Tabla 3b).

TABLA 3 a. TIPOS DE EXTENDIDOS

SLR SLR

EL CEPILLO ENDOCERVICAL SE VA ROTANDO EN SENTIDO CONTRARIO A LAS MANECILLAS DEL RELOJ, PARA QUE EL
MATERIAL SE DESPRENDA MAS FACIL.
 7

SLR
LA BROCHA SE EXTIENDE A LO LARGO DE UNA DE LAS MITADES DE LA LAMINILLA . SE DA VUELTA Y SE HACE LO
MISMO EN LA OTRA MITAD. TRATANDO DE DISTRIBUIR EL MATERIAL DE MANERA UNIFORME.

TABLA 3b. EJEMPLOS DE EXTENDIDOS GRUESOS – INSATISFACTORIOS-

SLR SLR

FROTIS DEL FONDO DE SACO VAGINAL, CONTIENE GRAN FROTIS CON EXCESO DE SANGRE >75%, DISTRIBUIDO EN LA
CANTIDAD DE LEUCOCITOS >75%, BACTERIAS Y DETRITUS TOTALIDAD DE LA LAMINILLA. LOS ERITROCITOS OCULTAN
CELULARES. PUEDEN OCULTAR CELULAS ANORMALES. LAS CELULAS EPITELIALES O ANORMALES.

SLR SLR
FROTIS GRUESO, CON GRAN CANTIDAD DE MOCO IMAGEN CITOLOGICA DE FROTIS ATROFICO SECADO AL
CERVICAL, ES DIFICIL DE EXTENDER Y RESULTA INADE- AIRE. LA MUESTRA ES ESCASA Y PRESENTA ARTIFICIOS
CUADO AL ATRAPAR CELULAS Y OCULTAR ANOMALIAS. POR DESECACION: AUTOLISIS Y FALSA EOSINOFILIA.
 8

FIJACION:

Se debe evitar siempre que la muestra se seque al aire, para preservar los elementos
celulares lo más parecido al estado vivo, obtener una coloración adecuada de todos los
elementos del frotis, evitando que se formen artificios. El Alcohol de 96º es un excelente
fijador celular, pero resulta más práctico el empleo de Citospray, procurando no excederse
en el rociado para que no quede una capa muy gruesa.

El vial de citología líquida también contiene Alcohol, ya sea Etílico o Metílico y al momento
de colocar el material y lavar el instrumento, las células quedan en suspensión y en
perfecta conservación, de tal manera que, al recolectar el material por centrifugación y
realizar los frotis (en el laboratorio), este ya no tiene que volver a ser fijado (Tabla 4).

TABLA 4. FIJACION DE LAS MUESTRAS

SLR
LA FIJACION DEBE SER INMEDIATA Y EVITAR EL SECADO AL
AIRE. LA DISTANCIA DE ROCIADO ES DE 20 CM. EN UNA SOLA
PASADA. YA FIJADA LA LAMINILLA SE DEJA SECAR ANTES DE
PONERLA EN SU ESTUCHE O CAJA DE ENVIO.
SIN IMPORTAR CON QUE INSTRUMENTO SE REALIZÓ
LA MUESTRA, EL MATERIAL SE DEPOSITA EN EL VIAL
DE LA CITOLOGIA LIQUIDA, PROCURANDO DESPREN-
DER LA TOTALIDAD DEL MATERIAL.

Calidad de la muestra.

La calidad de la muestra debe quedar establecida en el informe citológico 17 y en cada caso

se debe contar con lo siguiente:

 Identificación clara de la paciente y de la muestra.

 Información clínica suficiente: Edad, FUR. Imagen clínica, etc.
 Que sea técnicamente interpretable: Suficiente material, buena fijación y libre
del exceso de sangre e inflamación que no cubra más del 75% de la
preparación.

Microscópicamente la calidad de la muestra se basa en el tipo celular (Células de la zona

de Transformación y del canal endocervical), y la cantidad de células en la preparación
(Tabla 5).1
 9

TABLA 5. CITOLOGIA CONVENCIONAL CITOLOGIA EN BASE LIQUIDA

 Que el material cubra más del 10% de la
superficie de la laminilla.
 Que contenga células de la zona de
transformación y del endocervix: 2 células, (aumento a 10X).
grupos como mínimo de 5 células
19
endocervicales o de metaplasia.
 Que la preparación no este cubierta por
más del 75% de inflamación o sangre.
 Que la preparación contenga un mínimo
20
de 5,000 células:
 Un mínimo de 10 campos con 50-60
 Un mínimo de 4-5 células por campo
(aumento a 40X)
 Que la preparación no este cubierta por
más del 75% de inflamación o sangre.

La calidad de la muestra se cataloga en el reporte citológico de la siguiente manera:

 Adecuada o Satisfactoria.
 Inadecuada o Insatisfactoria, por: …(Anotar la causa).

Ejemplos de muestras Adecuadas e Inadecuadas: (Figuras 1,2,3,4)

FIGURA 1
MUESTRAS SATISFACTORIAS FIGURA 2.
MUESTRAS INSATISFACTORIAS

A B
A. CELULAS ENDOCERVICALES
“EN PANAL DE ABEJA” C.B.L. ThinPrep A B
B. CELULAS DE METAPLASIA A. EXCESO DE LUBRICANTE
CITOLOGIA CONVENCIONAL B. EXCESO DE FIJADOR
CITOLOGIA CONVENCIONAL

FIGURA 4.
FIGURA 3.
MUESTRAS INSATISFACTORIAS
A B

A EXCESO DE INFLAMACION Y MALA

CONSERVACION CELULAR MUESTRA SATISFACTORIA
B EXCESO DE SANGRE E INFLAMACION
CITOLOGIA CONVENCIONAL L.E.I. DE BAJO GRADO
CITOLOGIA CONVENCIONAL

 Si la muestra contiene células anormales: Lesión Escamosa Intraepitelial o Cáncer;

se debe reportar sin importar que esta pueda ser Inadecuada.
 10

CITOLOGIA DEL CUELLO UTERINO NORMAL

Ectocervix

El Ectocervix al igual que la mucosa vaginal están

recubiertos por un epitelio escamoso estratificado no
queratinizado, el cual descansa sobre una lamina muy
delgada llamada “membrana basal”, que lo separa del
estroma o tejido conjuntivo (Fig. 5), las principales
funciones de este epitelio son: la de protección y la
síntesis de glucógeno, que al ser metabolizado por los
Bacilos Döederlein logra la acidez del pH vaginal y
contribuye a mantener su asepsia. El espesor de este Figura 5

epitelio varía, dependiendo de la “maduración” que ECTOCERVIX NORMAL

Epitelio escamoso poliestratificado no
sufre por efecto de las hormonas ováricas; Queratinizado. (Tinción H-E)
encontrándose más grueso en la etapa fértil de la
mujer y adelgazándose durante la menopausia. En un epitelio maduro se reconocen tres
capas y sirven para denominar a las células que de ahí provienen, las cuales son
clasificadas en el estudio citológico: Las más profundas son las Células basales y
parabasales (Fig. 6), su presencia indica Atrofia, como en la infancia, la menopausia y el
post-parto, le siguen las Células intermedias (Fig. 7) que generalmente es la capa más
gruesa y en la porción externa están las Células superficiales indicando un buen estimulo
estrogénico (Fig. 8).

Figura 6.
Figura 7. Figura 8
CELULAS PARABASALES
CELULAS INTERMEDIAS
Disposición: Aisladas y en grupos de
Disposición: Aisladas y en grupos CELULAS SUPERFICIALES
aspecto sincicial
irregulares por aglutinación. Disposición: Aisladas o en grupos
Forma: Son redondas u ovales
Forma: Irregular con pliegues. poco cohesivos.
Tamaño: Varía entre 15 y 30 micras.
Tamaño: Varía de 35 a 50 micras. Forma: Plana y poligonal.
Citoplasma: Basófilo denso, de
Citoplasma: Basófilo, de bordes Tamaño: Varía entre 40 a 50 micras.
bordes bien definidos y
irregulares con pliegues y depósito Citoplasma: Eosinófilo, de bordes
ocasionalmente vacuolado.
de glucógeno. bien definidos y algunas
Por cambios degenerativos puede ser
Núcleo: Ovalado, de bordes bien pueden tener gránulos de
eosinófilo.
definidos, con ligeras queratohialina
Núcleo: Central, relativamente grande
irregularidades y un diámetro de 8 a Núcleo: Picnótico de 3 a 5 micras,
y de forma redonda u ovalada.
10 micras. Se pueden encontrar condensado sin estructura visible.
Frecuentemente con cambios de
desnudos debido a la Citolisis por
autolisis, picnosis y cariorrexis. los Bacilos Döederlein.
 11

Endocervix

El canal endocervical y las glándulas endocervicales

están recubiertos por un epitelio cilíndrico simple (Fig.
9), formado por células columnares mucoproductoras
altas, con núcleos ovales en posición basal. En un
extendido citológico las células endocervicales pueden
observarse dispuestas en empalizada ( Fig. 10) o en
grupos en forma de “panal de abeja” (Fig. 11). En
algunas ocasiones se pueden encontrar células
glandulares ciliadas llamadas células de “metaplasia FIGURA 9.
tubaria”, las cuales corresponde a remanentes de EPITELIO ENDOCERVICAL
epitelio cilíndrico, similar al de la trompa uterina, que
Jonasson, lo identifico en el 30% de cortes
histológicos de conos e histerectomías.21 (Fig. 12).

FIGURA 10 FIGURA 11 FIGURA 12

CELULAS ENDOCERVICALES EN CELULAS ENDOCERVICALES EN CELULAS DE METAPLASIA TUBARIA.
EMPALIZADA. PANAL DE ABEJA. SE APRECIA LA CHAPA CILIADA.

*La importancia de reconocer las células de “Metaplasia tubaria” es para no

confundirlas con Células atípicas glandulares, ya que clínicamente no tienen mayor
significado. 60
 12

Unión escamo-columnar

Histológicamente corresponde al punto de fusión UNION ESCAMO-COLUMNAR

entre el epitelio escamoso ectocervical y el epitelio
cilíndrico endocervical. La unión escamo-columnar
normalmente se encuentra a la entrada del orificio
cervical, pero puede estar desplazada hacia el
ectocervix en los ectropiones o dentro del canal
endocervical en las mujeres post-menopaúsicas.
FIGURA 13.
(Fig. 13)

Zona de Transformación

El epitelio endocervical evertido en los ectropiones,

ZONA DE TRANSFORMACION
suele ser substituido por epitelio escamoso
estratificado, (Fig. 14) como un mecanismo
fisiológico de defensa, o como respuesta a un
estímulo inflamatorio, ya que el epitelio
mucoproductor endocervical no es un epitelio
resistente al medio ambiente de la cavidad vaginal;
este cambio se denomina “Metaplasia Escamosa” y
ocurre tanto en la mucosa superficial como en las FIGURA 14
criptas glandulares. El sitio donde se llevan a cabo
dichos cambios, colposcópicamente recibe el nombre
de “ Zona de Transformación". La metaplasia escamosa se inicia con la proliferación
de las células de reserva subcolumnares, que tienden a madurar diferenciándose hacia el
epitelio escamoso; es por esto que las células de metaplasia adoptan formas muy
variadas, ya que hay metaplasia madura e inmadura.22 Al quedar recubierta la “Zona de
Transformación” por metaplasia, la unión de esta con el epitelio endocervical se denomina:
Unión Escamo-columnar “Funcional”.

Citología de la Metaplasia Escamosa

La metaplasia escamosa en sus primeras etapas presenta células inmaduras redonda u

ovales, que son basófilas con la coloración de Papanicolaou; son muy parecidas a las
parabasales y puede ser difícil diferenciarlas. (Fig.15) Al ir madurando adoptan formas
muy variadas y van adquiriendo mayor tamaño, (Fig. 16) al llegar a la madurez son más
poligonales con forma y tamaño muy parecido a las células escamosas intermedias e
incluso producen glucógeno (Fig. 17).
 13

CELULAS DE METAPLASIA

FIGURA 15 FIGURA 16 FIGURA 17

CELULAS DE METAPLASIA INMADURA CELULAS DE METAPLASIA INMADURA, DE CELULAS DE METAPLASIA MADURA.
(Lado derecho). GRUPO DE CELULAS FORMAS MUY VARIADAS PARECIDAS A LAS INTERMEDIAS CON
ENDOCERVICALES (Lado izq.) GLUCOGENO.

FIGURA 16 a FIGURA 17 a
 14

PROCESOS INFLAMATORIOS DEL CERVIX

Los procesos inflamatorios del cuello uterino pueden ser

el resultado de efectos nocivos de tipo físico, químico o
bacteriológico. Dando como resultado reacciones
inflamatorias agudas con infiltrado de leucocitos
polimorfonucleares e histiocitos y crónicas con linfocitos
y células plasmáticas en el estroma cervical;
observándose mayor vascularización y edema epitelial
con cambios celulares benignos de tipo inflamatorio en
las células que lo componen.23 (Fig. 18) Clínicamente FIGURA 18.
EPITELIO CERVICAL CON INTENSO
dan cuadros muy variados de Cervicitis, con secreción o INFILTRADO INFLAMATORIO AGUDO Y
CRONICO
dolor. Colposcópicamente se encuentra imágenes de
irritación, congestión vascular, puntilleo hemorrágico,
erosiones o ulceras. Citológicamente estos cambios se dan tanto en los citoplasmas
como en los núcleos de las células escamosas y glandulares. (Tabla 6-6a) En general se
clasifican como Alteraciones inflamatorias inespecíficas y corresponden a la mayor
parte de los reportes citológicos (del 70 al 80%). Al mismo tiempo se observa gran cantidad
de leucocitos polimorfonucleares, histiocitos, linfocitos y células plasmáticas, dependiendo
del tipo de reacción inflamatoria. (Fig. 19, 20, 21, 22)

FIGURA 19. FIGURA 20.

CAMBIOS CELULARES DE TIPO INFLAMATORIO E INTENSA CUADRO CITOLOGICO INFLAMATORIO Y CELULAS DE
REACCION INFLAMATORIA AGUDA. CIT. CONVENCIONAL METAPLASIA. CIT. CONVENCIONAL

TABLA 6. CAMBIOS CITOPLASMICOS TABLA 6a. CAMBIOS NUCLEARES

ALTERACIONES EN LA COLORACION LIGERO AUMENTO DEL TAMAÑO NUCLEAR
HALOS PERINUCLEARES PEQUEÑOS BI O MULTINUCLEACION
VACUOLIZACION NUCLEOLOS PROMINENTES
BORDES DIFUSOS CROMATINA BORROSA U OPACA
RUPTURA DE MEMBRANAS REFORZAMIENTO DE LA MEMBRANA
FAGOCITOSIS PICNOSIS, CARORREXIS Y CARIOLISIS
 15

FIGURA 21. FIGURA 22.

CELULAS CON HALOS PERINUCLEARES PEQUEÑOS CAMBIOS GENERALES DE INFLAMACION Y
CIT.BASE LIQUIDA (ThinPrep) CONGLOMERADO DE LEUCOCITOS.
CIT. BASE LIQUIDA (ThinPrep)

Procesos inflamatorios inespecíficos y cambios reactivos

Citológicamente encontramos cantidades variables de células inflamatorias y cambios

celulares benignos, pero no logramos identificar un agente causal; Sin embargo nos da una
idea bastante clara sobre lo que histológica y clínicamente puede estar ocurriendo. (Tab. 7)

TABLA 7. PROCESOS INFLAMATORIOS Y REACTIVOS DEL CUELLO UTERINO

-METAPLASIA ESCAMOSA -ATROFIA CON INFLAMACION -REGENERACION -CAMBIOS POR USO DE DIU
-CERVICITIS FOLICULAR -DEFICIT DE ACIDO FOLICO -CAMBIOS POR RADIACION Y QUIMIOTERAPIA
-HIPERQUERATOSIS -PARAQUERATOSIS -HIPERPLASIA DE LAS CELULAS DE RESERVA

Atrofia con inflamación

La atrofia epitelial favorece el desarrollo de

procesos inflamatorios debido a que el epitelio
atrófico es más delgado y es menos resistente a
los fenómenos irritativos. Los frotis citológicos de
atrofia están constituidos por células parabasales
que muestran cambios inflamatorios, cambios
degenerativos por autolisis y en ocasiones ligeras
atipias nucleares.* Generalmente se acompañan
de elementos de reacción inflamatoria tanto aguda FIGURA 23.
como crónica y detritus celulares producto de la CELULAS PARABASALES CON ACENTUADOS
CAMBIOS DEGENERATIVOS POR AUTOLISIS Y
degeneración celular (Fig. 23). PRESENCIA DE LEUCOCITOS Y LINFOCITOS.

* Las atipias en epitelio atrófico pueden obligar a repetir el estudio citológico después de
aplicar un tratamiento con estrógenos a corto plazo y poder así, definir el diagnóstico.
 16

Cervicitis folicular

La “cervicitis folicular” es un
proceso inflamatorio crónico en el
cual se forman verdaderos
folículos linfáticos en la
submucosa (Fig. 24) y los frotis
citológicos contienen en algunas FIGURA 25.
FIGURA 24.
CERVIX CON INFLAMACION áreas, gran cantidad de linfocitos FROTIS ATROFICO CON EXUDADO
CRONICA Y PRESENCIA DE UN INFLAMATORIO CRÓNICO: Linfocitos
FOLICULO LINFOIDE en diversos grados de maduración maduros e inmaduros
y macrófagos con cuerpos
tingibles (Fig.25).

Reparación - regeneración

La reparación ocurre como un

proceso curativo cuando el epitelio
sufre una herida o corte, que deja
expuesto el tejido conjuntivo (Toma
de biopsia, asa diatérmica, cryo o
electrocauterio, etc.). La regenera-
FIGURA 26. ción es un proceso de corta
CERVIX CON INTENSO
INFILTRADO INFLAMATORIO Y duración, que se inicia a partir del FIGURA 27.
FOCO DE REPARACION LAMINA DE CELULAS DE
SUBYACENTE AL EPITELIO
borde de la lesión y en el que REPARACION-REGENERACION,
ENDOCERVICAL. CON CITOPLASMAS
participa el tejido conjuntivo, con “ALISTONADOS” Y NUCLEOLOS
formación de tejido de granulación. PROMINENTES.

(Fig. 26) Citológicamente se van a

encontrar láminas o sincicios de células con citoplasma
alistonado y núcleos muy activos con reforzamiento de la
membrana y nucléolos prominentes. Es posible observar figuras
de mitosis. (Fig. 27)
 17

Déficit de ácido fólico

Este cuadro citológico esta

FIGURA 29.
CELULA CON MACROCITOSIS Y EN
LA PARTE INFERIOR SIGNOS DE VPH
CON “COILOCITOSIS”.
CORTESIA: CT. Rocio de la Torriente atipia. Estos cambios
Grado o asociarse a ella (Fig. 29).
caracterizado por la
presencia células
epiteliales con
“Macrocitosis” (de 2 a 3
veces o más su tamaño
normal) , (Fig. 28) donde
el tamaño del núcleo debe
ser proporcional al de las
células, pudiendo
observarse binucleaciones.
También las células de
FIGURA 28.
metaplasia se pueden ver CELULA INTERMEDIA CON UN
CRECIMIENTO 3 VECES MAYOR AL
agrandadas lo que les
DE LAS CELULAS VECINAS
confiere un cierto grado de NORMALES.
celulares pueden simular una Lesión Escamosa de Bajo

Cambios asociados al uso del

DIU

El efecto irritativo del DIU puede

llegar a producir cambios
reactivos en el epitelio del canal
endocervical y del segmento bajo
de la cavidad uterina, después de
FIGURA 30 varios meses de uso. (Fig. 30) FIGURA 31
CORTE ENDOCERVICAL CON CELULAS ENDOCERVICALES
CAMBIOS INFLAMATORIOS Citológicamente estos cambios REACTIVAS, CON ATIPIAS
EPITELIALES Y ATIPIAS DE TIPO NUCLEARES Y VACUOLIZACION.
REACTIVO. se observan en escasos grupos
de células glandulares, con
vacuolización importante de los citoplasmas y núcleos de tamaño variable con ligera
hipercromasia y nucléolos evidentes. ( Fig. 31) Al no tener el dato del uso del DIU dichos
cambios pueden ser clasificados como Atipias en células glandulares e incluso pueden
simular un adenocarcinoma*.24

*Además de estas atipias, que, a la larga, el DIU puede producir, también favorece el
desarrollo de Actinomyces , lo que obliga a su retiro o substitución.25
 18

Cambios por Radiación

El efecto cito-tóxico del daño

físico que la Radioterapia
produce, afecta tanto a las
células cancerígenas como a
las células normales y su
efecto puede persistir por
muchos años. FIGURA 33
FIGURA 32 CELULA “BIZARRA” BINUCLEADA. A
GRUPO DE CELULAS REACTIVAS,
Citológicamente se observa
PESAR DEL GRADO DE ALTERACION
CON VARIACION DE TAMAÑO, MUY acentuado crecimiento celular NUCLEAR ESTOS CAMBIOS SON
VACUOLADAS CON FAGOCITOSIS BENIGNOS.
DE LEUCOCITOS y nuclear, así como, variación CORTESIA: CT. VIRGINIA PARADA G.
en la forma de las células;
estas, se presentan aisladas y en grupos de aspecto
sincicial, los citoplasmas presentan vacuolización importante, fagocitosis y pueden
presentar anfofilia; los núcleos son grandes conservando la relación núcleo-citoplasma,
con nucléolos prominentes y ocasionales figuras de mitosis (Fig. 32) Algunas células
pueden adoptar formas “bizarras”.26 (Fig. 33) Estos mismos cambios se pueden observar
por efectos de la Quimioterapia.

Hiperqueratosis y

Paraqueratosis

La Paraqueratosis es un intento
de queratinización del epitelio
plano no queratinizado, que
puede dar imágenes clínicas de
leucoplasia y ser el resultado de
procesos irritativos crónicos;
cuando dicho efecto es
persistente y más severo,
como en el prolapso uterino,
FIGURA 34 puede llegar a producirse una FIGURA 35
CELULAS QUERATINIZADAS PLACA DE CELULAS
AISLADAS Y EN GRUPOS verdadera queratinización con QUERATINIZADAS ANUCLEADAS CON
CITOPLASMA INTENSAMENTE
formación de Hiperqueratosis. NARANJA.
En la Hiperqueratosis citológicamente se identifican placas de
células anucleadas de citoplasma anaranjado o células aisladas de citoplasma eosinófilo
translúcido. (Fig. 34, 35) Cuando estas células son escasas, hay que considerar que la
muestra pueda estar contaminada con células del epitelio vulvar.
 19

Infecciones

Las infecciones Cervicales generalmente se comparten con las vaginales y a pesar de que
hay unas muy localizadas al cuello uterino, estas se trataran en el 2º. Capitulo: Citología
Vaginal.

Tumores benignos

Los tumores benignos, tales como, pólipos y leiomiomas no dan cambios citológicos
específicos, debido a que son lesiones formadas a expensas de la proliferación del tejido
conjuntivo y muscular. Únicamente podemos observar los cambios que se dan en el
epitelio que los recubre.
 20

Lesiones Escamosas Intraepiteliales

Se han empleado muchos Términos y Clasificaciones para describir y catalogar las

alteraciones histológicas y citológicas “Precursoras” al Cáncer Cérvico-uterino.27-28-29-30-31-
32-33
(Tabla 8) El Dr. Peluffo ha hecho un análisis muy completo sobre la evolución de
estas nomenclaturas.34
TABLA 8

Año AUTOR TERMINOLOGIA

1928 Papanicolaou G.N. Utiliza el término “Discariosis” para describir las alteraciones
nucleares tempranas al Cáncer.
1932 Broders A.C. Describe el Carcinoma “in Situ”, como una lesión previa al
Carcinoma invasor.
1949 Papanicolaou G. N. Introduce el término de “Displasia”, como una alteración “Sugestiva
pero no concluyente de malignidad”. En la -Clase III- de su sistema
numérico en ”Clases del I al V”.
1953 Reagan J.M. Aplica el término “Displasia o Hiperplasia Atípica” para describir
. los cambios histológicos que, –son similares pero generalmente
menos agresivos que los del Carcinoma In Situ-.
1961 1er. Congreso de la Se re-define al Carcinoma in Situ, como: “un epitelio atípico no
Academia Internacional invasor, completamente indiferenciado” y las Displasias: como:
de Citología. “Los demás trastornos de diferenciación de epitelio escamoso
Viena, Austria. superficial o glandular ” y se dividen en Leve, Moderada y Severa.
1967 Richart R. M. Acuña el término “Neoplasia Intraepitelial Cervical” , -NIC I , II, y III-
como un “concepto evolutivo de las lesiones cervicales”, a partir de
Displasias Leves hasta Ca in Situ; en base a estudios del DNA, la
ploidia celular, cultivo de tejidos y seguimiento clínico.
1988 Instituto Nacional de Tras una reunión de expertos, se publica en 1991* la clasificación del
Bethesda “Sistema Bethesda” con la terminología de “Lesiones Escamosas
Intraepiteliales de Bajo y Alto Grado”.
* Con revisiones en 1991 y el 2001**.

**Esta Clasificación ha sido adoptada oficialmente en México, quedando incluida en la NOM-014-SSA2-1994.

A partir del 2007.

Clínicamente, son lesiones proliferativas del tracto vaginal y cervical, vulva, región anal y
perineal llamadas Condilomas; que pueden ser de tipo Acuminado y Plano; estas últimas
principalmente en cérvix y vagina.35 Las de mayor anormalidad celular, se localizan en el
cuello uterino.

Colposcópicamente, se aprecian como lesiones

elevadas e irregulares, que se tornan blanquecinas, a
la aplicación de ácido acético, llamadas “Zonas
Acetoblancas”. En el cuello uterino se desarrollan en la
“Zona de Transformación”, las de Alto Grado son más
gruesas y tienden a meterse en el canal endocervical,
al mismo tiempo se aprecian cambios en el patrón
vascular.36 ZONA ACETOBLANCA: LESION ESCAMOSA
INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO
 21

Histológicamente, las lesiones acuminadas se observan como lesiones papilares

exofíticas con acantosis, coilocitosis y atipias nucleares. Además presentan fenómenos de
Paraqueratosis e Hiperqueratosis. En las lesiones planas, además de lo anterior, se
pueden encontrar diversos grados de atipias celulares que van desde las manifestaciones
propias de la infección por VPH a los del Ca in Situ.37

Citológicamente, vamos a encontrar diversas alteraciones nucleares, tanto en células

maduras como en células inmaduras, catalogadas como ANORMALIDADES EN CELULAS
ESCAMOSAS, que llamaremos “Lesiones Escamosas Intraepiteliales” y las clasificaremos
en Bajo y Alto Grado, de acuerdo a la Clasificación del Sistema Bethesda 2001. 38 (Tabla 9)

TABLA 9

SISTEMA BETHESDA 2001

CALIDAD DE LA MUESTRA
 Satisfactoria
 Insatisfactoria… Anotar la causa

RESULTADO O INTERPRETACION:
 NEGATIVO PARA LESION INTREAPITELIAL O MALIGNA
Microorganismos:
 Trichomonas vaginales
 Hongos (compatibles con Cándida sp.)
 Cambios en la flora, sugestiva de Vaginosis (Gardenerella vaginalis)
 Bacterias compatibles con Actinomyces sp
 Cambios celulares por Virus del Herpes Simple
Hallazgos no neoplásicos:
 Cambios celulares reactivos: Inflamación, reparación-regeneración, radiación, cambios
asociados al uso del DIU, etc.
 Atrofia con inflamación, otros.
 ANORMALIDADES EN CELULAS EPITELIALES
En células escamosas:
 Células Escamosas Atípicas (ASC)
 De significado indeterminado (ASC-US)
 A descartar o sugestiva de LEI de Alto Grado (ASC-H)
 Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado (VPH, Displasia leve; NIC I)
 Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado (Displasia moderada, severa,
Ca in Situ; NIC II-III)
 Carcinoma Escamoso o Epidermoide.
En células glandulares:
 Células glandulares atípicas (AGC). Endocervicales, endometriales.
 Células glandulares atípicas posiblemente neoplásicas
 Adenocarcinoma in situ
 Adenocarcinoma (Endocervical o endometrial)

Otras Neoplasias malignas:

 Carcinoma de células pequeñas, Carcinoma Adenoescamoso, Linfomas.
Otros: Evaluación hormonal: Concuerda o no con los datos clínicos: FUR, etc.
Presencia de células endometriales en mujeres mayores de 40 años.
NOTA: También se pueden incluir notas aclaratorias o recomendaciones en casos que lo ameriten.
 22

Anormalidades en células epiteliales escamosas

La mayoría de anormalidades histológicas y celulares, que se pretenden descubrir en los

estudios citológicos de “Detección del Cáncer Cérvico-uterino”, son el resultado de la
interacción del genoma del VPH y la célula huésped infectada. 39

Células Escamosas Atípicas (ASC)

El Sistema Bethesda incluye en esta categoría aquellas atipias celulares que, por una
razón u otra, no son suficientes para catalogarlos como Lesión de Bajo o Alto Grado;
puede ser que sean pocas células, cambios apenas sugestivos o que la calidad del
material impida clasificarlos adecuadamente. Se deben excluir los cambios que dan los
procesos reactivos e inflamatorios severos, como la reparación y no se debe abusar de
esta opción para no informar más del 5% del total de los casos. 40

La mayoría de estas Atipia se concluyen como: Células Escamosas Atípicas de Significado

Indeterminado (ASC-US), cuando las células “atípicas” son de tipo intermedio o superficial
y generalmente son cambios sugestivos de infección por VPH, (cuadro 1) pero también
pueden haber células de “metaplasia atípica” o la atipia puede estar en “células
parabasales” en casos de atrofia; sin embargo al haber células anormales profundas o
inmaduras se deben clasificar como: Células Escamosas Atípicas a descartar Lesión de
Alto Grado (ASC-H). las cuales se encuentran en una proporción muy baja,
aproximadamente el 10% de las (ASC).* (cuadro 2)

*Seguimiento: Ante un reporte de ASC-US la recomendación es de repetir el

estudio citológico en un lapso de 4-6 meses, e incluir un tratamiento local si se
requiere: (Antiinflamatorio, con estrógenos, etc.). Si la anormalidad persiste o se
trata de ASC-H se aconseja realizar colposcopia para normar la conducta
terapéutica. Si se dispone del recurso se pueden realizar pruebas de DNA-VPH.
 23

CUADRO CITOLOGICO 1.
CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS (ASC)
De significado Indeterminado (ASC-US)
 Células atípicas de tipo superficial e intermedio, con cambios sugestivos de infección por
VPH -discreta coilocitosis-. (Foto a)
 Células atípicas con núcleos aumentados de tamaño (1.5 a 2 veces) el tamaño de los
núcleos de las células intermedias normales. (Foto c)
 Disqueratosis o Paraqueratosis atípica. (Foto b y d)

b)
a)

d)

c)

CUADRO CITOLOGICO 2.
A descartar L.E.I. DE Alto Grado (ASC-H)

a) b)

c)
d)

 Células inmaduras atípicas –con atrofia-. (Foto a y d)

 De metaplasia atípica. (Foto b)
 Reparación atípica (Foto c)
 24

Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Bajo Grado

(VPH-Displasia leve-NIC I)

Las alteraciones celulares que se observan en la citología, de las LEI de Bajo Grado, en
realidad son más el “efecto citopático” del VPH, que una verdadera anormalidad celular. 41

En la mayoría de ellas se han podido aislar DNA de varios subtipos de VPH, por lo que se
ha llegado a definir como el agente causal de las Lesiones Intraepiteliales. 42

Citológicamente sus cambios han sido descritos con anterioridad.43-44-45-46-47-48

Meisels, hace una reseña de estos cambios en su publicación “Historia de una célula”. 49
(Tabla 10)

TABLA 10

Año AUTOR TERMINOLOGIA

1949 Ayre J.E. “Complejo celular precanceroso”
1954 Papanicolaou G.N. “Discariosis superficial”
1956 Koss and Dorfee “Atipia coilocítica”
1960 Ayre J.E. “Célula Halo” manifestación viral ?
1976 Meisels A. “Efecto citopático de la infección por VPH”
1977 Purola and Savia “Manifestaciones del VPH”

En estudios Citológicos de población abierta las Lesiones de bajo Grado tienen una
prevalencia 1 a 3 %.

En las L.E.I. de Bajo Grado se incluyen los cambios celulares producidos por la infección
del VPH y las anormalidades de Displasia Leve o NIC I. La separación de estos cambios
morfológicos no es posible,50 ya que al tratar de diferenciarlos como se hacia
anteriormente se pudo comprobar que difícilmente pueden ser reproducibles.51 En las
L.E.I. de Bajo Grado están presentes los VPHs de bajo y alto riesgo, siendo más comunes
los primeros y esto puede explicar el alto porcentaje de regresiones y persistencia que
tienen estas lesiones.52 Histológicamente las lesiones cervicales son de tipo “Plano”,
presentan una hiperplasia de células inmaduras atípicas (hasta un tercio del espesor del
epitelio), conservándose la maduración y polaridad de las capas superiores. En la capa
intermedia puede apreciarse ligera acantosis a expensas del fenómeno de “coilocitosis” y
en la capa superficial cierta “Disqueratosis”. (Fig. 36 )
 25

FIGURA 36.
Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado

a) Acantosis de la capa intermedia b) Coilocitosis con binucleación y atipias nucleares

Citológicamente lo más característico es la manifestación de la infección por VPH en las

células llamadas “Coilocitos”, las cuales son células intermedias o superficiales con un
espacio claro bien delimitado, que necesariamente deben tener anormalidades nucleares,
(fig. 37 y 38) sin embargo se encuentran una gran variedad de cambios. (Cuadro 3)

Seguimiento: Estas pacientes se deben enviar a colposcopia para valoración y

toma de biopsia. Las pruebas de DNA-VPH son útiles para detectar la persistencia
o presencia de VPHs de alto riesgo.

CUADRO CITOLOGICO 3.
Lesión Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado

Células intermedias y superficiales anormales, aisladas o en grupos. Puede haber un
pequeño porcentaje de célula parabasales atípicas.

Células de citoplasma denso y eosinófilo por queratinización (Disqueratosis).

Fenómeno de coilocitosis, con espacios perinucleares bien definidos. * (Foto b-c)

Agrandamiento nuclear (3-4 veces o más del tamaño de los núcleos de las células
intermedias normales). Con irregularidades en el contorno nuclear de leve o moderado. (a)

Grados variables de hipercromasia con condensaciones u opacidades. (Foto d)

Puede haber bi o multinucleación.

Ausencia de nucléolos evidentes.
 26

b)

a)

d)

c)
Cit. Liquida ThinPrep
Citología Líquida: se observa menor hipercromasia, pero son más evidentes las irregularidades
nucleares y se destaca más el borde de los “coilocitos”.
*Las células con halos perinucleares pequeños o grandes sin anormalidad nuclear, no deben ser
interpretadas como LEI de Bajo Grado. (Figura 40)
CUADRO CITOLOGICO 3.

a) b)

a) b)
c)

c) d) d) e)

FIGURA 37. FIGURA 38.

LEI DE BAJO GRADO LEI DE BAJO GRADO

a ) y b).- MULTINUCLEACION, LA EOSINIFILIA EN a, b, d y e) ANORMALIDADES NUCLEARES EN

a) INDICA TENDENCIA A LA QUERATINIZACION
-DISQUERATOSIS-.CIT. BASE LIQUIDA ThinPrep.
C y b).- BINUCLEACION, SE DESTACA EL
BORDE DEL COILOCITO, EL CUAL NO SIEMPRE
ES TOTALMENTE TRANSPARENTE. LOS
NUCLEOS SON GRANDES E IRREGULARES CON
HIPERCROMASIA. CIT. BASE LIQUIDA ThinPrep.
CELULAS INTERMEDIAS, CON CROMATINA
IRREGULAR, NUCLEOS DE 3-4 VECES MAS
GRANDES QUE LO NORMAL. Cit. Base Liquida
c) CELULAS ANORMALES PARABASALES. CUANDO
SE VEN EN MAYOR CANTIDAD, PENSAR EN LESION
DE ALTO GRADO. Cit. Convencional
 27

b)

a)

d)

e)

c)

FIGURA 39.
LEI DE BAJO GRADO. “COILOCITOSIS”
IMÁGENES COMPARATIVAS DEL MISMO CASO.
A, b, y e) CITOLOGIA CONVENCIONAL
C y d) CITOLOGIA EN BASE LIQUIDA ThinPrep.
FIGURA 40
FALSOS COILOCITOS
HALOS PERINUCLEARES BIEN DEFINIDOS PERO
SIN ANORMALIDADES NUCLEARES, MOTIVO POR
EL CUAL NO SE CONSIDERAN SIGNOS DE
INFECCION POR VPH.
LA IMAGEN CORREPONDE A CELULAS
SUPERFICIALES CON DEPOSITO DE GLUCOGENO
Y NUCLEOS PICNOTICOS.
 28

Lesiones Escamosas Intraepiteliales de Alto Grado

(Displasia moderada-NIC II Displasia severa-Ca in Situ-NIC III)

53
Son lesiones más significativas por su mayor riesgo de progresión al CACU. Ya que en
la mayoría de ellas están involucrados los VPHs de alto riesgo.

Histológicamente la lesión se caracteriza por

un mayor grado de atipias nucleares y en que
gran parte del espesor del epitelio está
ocupado por células inmaduras . Este
parámetro ayuda a diferenciar entre la NIC II y
la NIC III; ya que en la NIC II la afectación
llega hasta 2 tercios del espesor del epitelio,
conservando la maduración y polaridad de las
células de los estratos superiores. En la NIC III FIGURA 41. a ) b)
A) LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO
prácticamente todo el epitelio está inmaduro GRADO, CASI TODO EL EPITELIO ESTA OCUPADO POR
CELULAS INMADURAS.
con mitosis anormales y pérdida de la B) CA IN SITU CON EXTENSION GLANDULAR.
polaridad de la capa superficial. También
puede encontrarse Paraqueratosis. 54 (Fig.
41a) En la extensión glandular la neoplasia llena los espacios glandulares y substituye al
epitelio cilíndrico. (Fig. 41 b)

Citológicamente identificamos células inmaduras parabasales y de metaplasia, asiladas o

en grupos, con citoplasma denso basófilo de limites bien definidos con mayor
hipercromasia e irregularidades nucleares.(Cuadro citológico 4 y 5)

CUADRO CITOLOGICO 4.
Lesión Escamosa Intraepitelial de Alto Grado
 Células inmaduras parabasales y de metaplasia, asiladas o en grupos de aspecto sincicial y
glanduloide en casos de extensión glandular endocervical.
 Citoplasma Basófilo denso o escaso, claro semitransparente.
 Células pleomórficas queratinizadas (disqueratocitos).
 Marcado incremento en la relación n/c.
 Mayor hipercromasia e irregularidades nucleares.
 Cromatina gruesa en grumos irregulares o laxos.
 Bordes nucleares reforzados con muescas e indentaciones.
 Nucléolos no visibles.
 29

CUADRO CITOLOGICO 4.

CUADRO CITOLOGICO 5.
LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO

Cit. Liquida ThinPrep

Citología de Base Líquida: las células anormales se observan más aisladas que en grupos.
Con un mejor detalle de las irregularidades nucleares y la alta relación n/c.
 30

CARCINOMA ESCAMOSO

El Carcinoma Escamoso o Epidermoide invasor generalmente se encuentra al final de una

serie de transformaciones celulares iniciadas y promovidas por las proteínas tempranas del
los VPHs de alto riesgo, entre ellos el tipo 16, que se encuentra en el 50% de los casos. 55

El Carcinoma escamoso pasa por una etapa inicial de microinvasión, la cual por citología
es muy difícil de diagnosticar. Sin embargo se han descrito cambios celulares con los que
puede ser sospechada. 56

En el Carcinoma francamente invasor las muestras presentan gran pleomorfismo celular,

con numerosos detritus celulares por la necrosis, sangre hemolisada y material proteináceo
(Diátesis tumoral).

Las características celulares van a depender del tipo Histológico y grado de diferenciación.
El más frecuente es el Carcinoma no Queratinizante.

TIPOS HISTOLOGICOS
Carcinoma Queratinizante o bien diferenciado.
Carcinoma no Queratinizante o moderadamente/poco diferenciado.
Carcinoma de Células Pequeñas –incluido en el grupo de los carcinomas Neuroendocrinos-.

CARCINOMA EPIDERMOIDE QUERATINIZANTE. CARCINOMA EPIDERMOIDE NO QUERATINIZANTE.

ESTA FORMADO POR MASAS IRREGULARES CON GRANDES CONGLOMERADOS DE LIMITES BIEN
PROLONGACIONES DE BORDES AGUDOS. FORMA DEFINIDOS, SEPARADOS POR BANDAS DE ESTROMA
NIDOS DE QUERATINA O PERLAS CORNEAS. CON INTENSO INFILTRADO INFLAMATORIO.
 31

CUADRO CITOLOGICO 6.
Carcinoma Escamoso Queratinizante
 Fondo más limpio en comparación con el No Queratinizante.
 Menor cantidad de grupos, principalmente células aisladas. Ocasionalmente “perlas corneas”
 Gran Pleomorfismo celular: células fusiformes, en “renacuajo” o redondeadas. (Foto a)
 Citoplasma denso generalmente eosinófilo por la queratinización. (Foto b)
 Núcleos hipercromáticos con gran variación en forma y tamaño. (Foto c)
 La red cromatínica cuando es visible, está en grumos gruesos y áreas claras.
 Lo nucléolos pueden verse prominentes pero son escasos.

En la Citología Liquida: La diátesis tumoral se localiza alrededor de los grupos celulares, por lo que
57
suele llamarse “diátesis periférica”.
 32

CUADRO CITOLOGICO 7.
Carcinoma Escamoso no Queratinizante
 Fondo con diátesis tumoral.
 Numerosos grupos irregulares sinciales o células aisladas. (Foto a-b)
 Células poliédricas con citoplasma Basófilo de bordes mal definidos. (Foto c)
 Núcleos hipercromáticos de tamaño variable con bordes irregulares.
 Cromatina en grumos gruesos y espacios claro de paracromatina. (Foto d)
 Macronucléolos múltiples e irregulares. (Foto e)

En la Citología Liquida: Menor cantidad de células tumorales. El diagnóstico se realiza más en

las células aisladas que en los grupos, ya que estos pueden simular Adenocarcinoma.

Carcinoma de Células Pequeñas

El Carcinoma de células pequeñas representa el 10% de los carcinomas primarios del

cuello uterino. En base a estudios de Inmunohistoquímica y de Microscopía Electrónica
estos tumores se consideren Neuroendocrinos, entre los cuales también están los
Carcinoides.

Clínicamente suelen localizarse cerca del canal endocervical, dan metástasis tempranas y
se comportan más agresivos. 57 Se encuentran asociados al VPH subtipo 18.59
 33

CUADRO CITOLOGICO 8.
Carcinoma de Células Pequeñas
 Grupos de células pequeñas,
algunas aisladas.
 Citoplasma basófilo escaso.
 Núcleos redondo u ovales con
muy alta relación n/c,
hipercromáticos, con
angulaciones y moldeamiento
nuclear.
 Cromatina gruesa y granular.
 Nucléolos presentes pero
difíciles de identificar.
 Mitosis.

CELULAS DE CARCINOMA INDIFERENCIADO O DE CELULASPEQUEÑAS CON ESCASO CITOPLASMA Y NUCLEOS HIPERCROMATICOS

QUE SE AMOLDAN UNOS CON OTROS.

LESIONES GLANDULARES ENDOCERVICALES

Procesos Inflamatorios y Reactivos:

El endocervix reacciona a cambios inflamatorios con manifestaciones de Endocervicitis

tanto agudas como crónicas y los cambios reactivos están relacionados con procesos
reparativos, de tipo irritativo como el uso del DIU y estímulos hormonales. La “metaplasia
tubaria” sin ser realmente un cambio metaplásico, ni una situación anómala; sí suele dar
problemas de interpretación citológica al confundirlas con células endocervicales atípicas,
debido a la morfología celular que exhiben: Células multinucleadas y núcleos activos con
nucléolos prominentes. 60 (Fig. 43)
 34

FIGURA 43.

CELULAS ENDOCERVICALES CON CAMBIOS ENDOCERVICALES CON DATOS DE CELULAS DE METAPLASIA TUBARIA.
INFLAMATORIOS INFLAMACION Y VACUOLIZACION (VER CILIOS)

CELULAS ENDOCERVICALES CON CAMBIOS CELULAS ENDOCERVICALES NORMALES CELULAS DE METAPLASIA TUBARIA
REACTIVOS (NUCLEOLOS EVIDENTES) (EN PANAL DE ABEJA) (MULTINUCLEADAS Y CON CHAPA CILIAR)

Lesiones Precursoras de Adenocarcinoma:

Al igual que en el Carcinoma Cérvico-Uterino, para el Adenocarcinoma endocervical se

han empleado diferentes nomenclaturas para definir el grado de anomalías del epitelio
glandular y se han utilizado: Displasias Glandulares, Neoplasia Intraepitelial Glandular y
Lesiones Glandulares Intraepiteliales de Bajo y Alto grado. Sin embargo solo las Lesiones
de Alto Grado, que incluyen el Adenocarcinoma “in Situ”, han demostrado ser verdaderas
precursoras de la lesión invasiva, ya que, se diagnostican aproximadamente 5 años antes
que el Adenocarcinoma invasor.

Para clasificar los cambios citológicos del epitelio endocervical utilizaremos la Clasificación
del Sistema Bethesda:

ANORMALIDADES EN CELULAS EPITELIALES:

En células glandulares:

 Células glandulares atípicas (AGC).

 Células glandulares atípicas Endocervicales.
 Células glandulares atípicas Endometriales.
 Células glandulares atípicas posiblemente neoplásicas
 Adenocarcinoma in situ
 Adenocarcinoma (Endocervical o endometrial)
 35

Células Glandulares Atípicas Endocervicales. Citológicamente vamos a observar

grupos con mayor amontonamiento nuclear que resaltan por tener cierta hipercromasia y
núcleos con variación en su tamaño, así como, nucléolos más evidentes. (Fig. 44) Sin
embargo hasta donde sea posible, deben quedar fuera de este rango los cambios
reparativos.

FIGURA 44.

CELULAS ENDOCERVICALES ATIPICAS (LADO IZQUIERDO) CELULAS ENDOCERVICALES ATIPICAS (CON REFORZAMIENTO DE
CELULAS DE METAPLASIA TUBARIA (LADO DERECHO) LA MEMBRANA NUCLEAR Y NUCLEOLOS EVIDENTES)

CELULAS ENDOCERVICALES ATIPICAS “POSIBLEMENTE CELULAS ENDOCERVICALES ATIPICAS “POSIBLEMENTE

NEOPLASICAS” (VARIACION EN EL TAMAÑO NUCLEAR) NEOPLASICAS” (CROMATINA IRREGULAR Y MACRONUCLEOLOS)

Adenocarcinoma In Situ.

El Adenocarcinoma In Situ se diagnóstica desde 1953. Su incidencia va en aumento y se

esta detectando en mujeres más jóvenes, 36 años en promedio. 61 Puede estar asociado a
las Lesiones Intraepiteliales Escamosas hasta en un 50%. 62-63 En el Adenocarcinoma “In
Situ”, al igual que en el Adenocarcinoma “Invasor”, se han podido aislar diversos subtipos
de VPH, siendo el subtipo 18 el que con mayor frecuencia está involucrado.

Histológicamente el adenocarcinoma In Situ conserva un patrón glandular de distribución

casi normal y los cambios epiteliales resaltan por la hipercromasia y la
pseudoestratificación celular, con núcleos ovalados en posición vertical y cromatina
granular. (Fig. 45)
 36

FIGURA 45. HISTOLOGIA

Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma in situ

CORTE HISTOLOGICO A POCO AUMENTO PARA COMPARAR ACERCAMIENTO (a 40 X). LAS GLANDULAS SON REGULARES,
LAS GLANDULAS NORMALES Y LAS DEL ADENOCARCINOMA IN CON CELULAS COLUMNARES CON HIPERCROMASIA NUCLEAR Y
SITU. RESALTA LA HIPERCROMASIA POR MAYOR CELULARIDAD PSEUDOESTRITIFICACION.

Citológicamente se han descrito rasgos bien definidos, con los que se puede llegar a
tener una buena correlación con el cuadro Histológico.(Cuadro 9 )

CUADRO CITOLOGICO 9.
Adenocarcinoma In Situ
 El fondo puede ser inflamatorio o con sangre fresca. No se observa diátesis.
 Grupos celulares en hileras o rosetas, con amontonamiento y sobreposición nuclear, sin llegar a ser
tridimensional. ( Foto a )
 Arquitectura en empalizada con pseudoestratificación manteniendo la polaridad nuclear vertical.
 Los bordes del grupo muestran desflecado “feathering”, con núcleos que sobresalen del borde y
citoplasmas en espiga. ( Foto c )
 Los citoplasmas son escasos claros y en general no hay vacuolas. (Foto b)
 Núcleos grandes, ovalados con hipercromasia
 Cromatina uniforme o finamente granular dispuesta regularmente.
 Nucléolos pequeños
 Puede haber mitosis.
 37

b)

a)

c) d) e)

A, b, c ) Citología Convencional. d y e ) Citología en base líquida ThinPrep

Citología Liquida: Los grupos son más densos y tridimensionales, con bordes lisos. Grupos con
pseudoestratificación con aspecto en “Cola de pájaro”. Los núcleos son más abiertos y se aprecian
64
mejor los nucléolos. (Foto d-e)

Adenocarcinoma Invasor

Su frecuencia, al igual que la del carcinoma in situ ha ido aumentando ya que de 1946 a
1982 se elevó del 5% al 18%.65 Y actualmente en los EUA el Adenocarcinoma invasor,
representa el 25% de los Carcinoma del cuello uterino. En otras estadísticas se ha
encontrado hasta en el 34% . 66-67 Principalmente en aquellos países en los que se ha
logrado disminuir el Carcinoma Escamoso.

Clínicamente la lesión puede pasar desapercibida, ya que es asintomática hasta en un

20% y en estudios citológicos y colposcópicos el 30 % resultan negativos o sin cambios
visibles, ya que la lesión suele estar localizada dentro del canal endocervical.68

Histológicamente el Adenocarcinoma presenta diversos patrones glandulares, desde el

aspecto glandular endocervical, villoglandular, endometriode, de células claras o de
mínima desviación. La mayoría corresponde al tipo endocervical mucinoso hasta en un
70%.

Citológicamente se identifican grandes grupos o conglomerados de células superpuestas,

con distribución irregular. Los núcleos son más grandes, más lisos y están mejor
conservados que los del Adenocarcinoma Endometrial.69 A pesar de los diferentes
patrones histológicos, solo podemos subclasificarlos como Bien Diferenciados y Poco
Diferenciados. (Cuadro 10) y (Figs. 46-47)
 38

CUADRO CITOLOGICO 10.

Adenocarcinoma Endocervical (Invasor)
 Fondo con diátesis tumoral.
 Numerosos grupos de aspecto tridimensional, en láminas o sincicios. Son frecuentes las células
aisladas. (Foto a- d))
 Citoplasma finamente vacuolado. (Foto b)
 Núcleos hipertróficos con mayor pleomorfismo e hipercromasia, con membranas irregulares.
 Cromatina irregular con áreas claras de paracromatina. (Foto d)
 Macronucléolos.
 Mitosis.

a)

b)

c) d)
c)
b) Imagen mixta. Lado derecho Adenocarcinoma In Situ. Lado Izquierdo Adenocarcinoma Invasor.
Citología Líquida: Grupos tridimensionales con cromatina vesicular con áreas claras. Nucléolos
64
prominentes y diátesis periférica.

Figura 46. Grupo sincicial con Núcleos figura 47. Células vacuoladas con núcleos
grandes y Macronucléolos. excéntricos en “semiluna” e hipercrómicos.
 39

Carcinoma Adenoescamoso.

Es la combinación de los dos patrones celulares, en el que generalmente el componente

escamoso maligno es Carcinoma Escamoso no Queratinizante y raramente Queratinizante.
70
(Fig. 48)

FIGURA 48.

Componente Glandular: Grupos Componente Escamoso: células fusiformes

tridimensionales con citoplasma vacuolado. intensamente eosinófilas con hipercromasia.

Adenocarcinoma de Endometrio

El Adenocarcinoma de endometrio se diagnóstica muy poco en citología Cérvico-vaginal,

ya que debe coincidir la toma de muestra con el sangrado uterino y cuando se encuentra,
se observan escasos grupos pequeños, compactos y tridimensionales. Las características
celulares van a depender del grado de diferenciación: Los bien diferenciados o de grado
bajo pueden verse en grupos con mínima atipia nuclear. Los de grado alto o poco
diferenciados son grupos papilares con células más grandes, con hipercromasia, vacuolas
y nucléolos prominentes eosinófilos. En general las células del Adenocarcinoma
Endometrial son más pequeñas que las del Adenocarcinoma Endocervical. Algunas células
tienen vacuolas con inclusión de leucocitos neutrófilos. 71

La diátesis tumoral es finamente granular con substancia serosa u acuosa. Es común

encontrar una buena maduración en el epitelio escamoso. (Fig.49)
 40

FIGURA 49.

ADENOCARCINOMA ENDOMETRIAL. GRUPOS IRREGULARES NUCLEOS PEQUEÑOS E HIPERCROMATICOS Y NUCLEOLOS

CON CELULAS DE ESCASO CITOPLASMA, CON ALGUNAS PROMINENTES. BUENA MADURACION POR ALTO EFECTO
VACUOLAS QUE DAN IMAGEN “EN ANILLO DE SELLO” ESTROGENICO. Cortesía de CT.VIRGINIA PARADA G.
 41

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