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Reihenherausgeber:
Hansjürgen Piechota, Michael Waldner, Stephan Roth
Heinz Michael Loick
123
Prof. Dr. Heinz Michael Loick
Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin
Marien-Hospital Euskirchen
Gottfried-Disse-Straße 40
53879 Euskirchen
Das „Gewusst wie“ ist immer schon die Grundlage hochwertigen und er-
folgreichen Arbeitens. Dabei werden die „kleinen Kniffe“ff in der Regel nur
persönlich weitergegeben, von den Eltern an die Kinder, vom Lehrer an
die Schüler, vom Meister an den Lehrling. Sie werden meistens nicht über
die Medien kommuniziert, fi finden keinen Eingang in Lehrbücher etc. So
unterscheiden sich die „Schulen“, die es auch in unserem Fachgebiet, der
Anästhesiologie, gibt, nicht nur durch die theoretischen und praktischen
Konzepte, die publiziert und diskutiert werden. Unterschiede gibt es auch
im praktischen Vorgehen, bis hinab zum kleinsten Detail – Details, die
üblicherweise eben nicht publiziert und diskutiert werden. Wie wichtig
und wertvoll aber auch diese „Kleinen Dinge“ sind, wird jeder bestätigen,
der schon einmal an einem anderen Haus hospitiert hat.
Dieses Buch trägt dazu bei, derartige „Tipps und Tricks“ zu verbrei-
ten, die üblicherweise nicht in den Büchern stehen. Erfreulicherweise
kann man feststellen, dass in der 2. Auflage
fl mit über 30 neuen Tipps und
Tricks viele neue Autoren dazugekommen sind. Autoren auch aus anderen
„Schulen“ als der Münsteraner Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie
und operative Intensivmedizin. Damit hat der Herausgeber meinen Vor-
schlag befolgt, so dass dieses Buch für alle Anästhesisten eine echte Fund-
grube geworden ist.
Die in diesem Buch dargestellten Tipps & Tricks sind entweder der Litera-
tur oder dem eigenen Erfahrungsschatz entnommen. Jeder einzelne Tipp
bzw. Trick wurde von den Autoren in der klinischen Praxis eingesetzt und
hat sich vielfach bewährt. Es gibt sicherlich für die verschiedenen Pro-
blemstellungen andere Lösungsvorschläge, die eben so gut zum Ziel führen.
Sollte Ihnen als Leser ein solcher Alternativvorschlag bekannt sein, wäre
ich Ihnen dankbar, wenn Sie mir diesen Tipp stichwortartig für eine zu-
künftige
ft Aufl flage zukommen ließen. Für die Tipps & Tricks in der Schmerz-
therapie bleibt festzuhalten, dass nicht nur technische „Tipps & Tricks“
beschrieben werden, sondern dass wir auch den bisher in den einschlägi-
gen Publikationen unterrepräsentierten psychosomatischen Problemen
mehr Raum gegeben haben. Dieses Vorgehen ist vor dem Hintergrund zu
sehen, dass Chronifi fizierungsprozesse in der Schmerzentstehung bekann-
termaßen nicht nur durch somatische Pathomechanismen begründet, son-
dern durch psychosoziale Risikofaktoren als wichtige Prädiktoren charak-
terisiert sind. Gerade für diese Problempatienten fehlt oftft in der prakti-
schen Tätigkeit das grundlegende Verständnis des komplexen biopsycho-
sozialen Bedingungsgefüges.
Ich möchte mich an dieser Stelle bei allen Mitautoren dieses Buches
herzlich für ihre Beiträge bedanken. Durch ihr Engagement ist eine völlig
überarbeitete, sowie deutlich erweiterte Zweitauflflage dieses Buches ent-
standen. Sie enthält aus allen Arbeitsbereichen des Anästhesisten interes-
sante Problemstellungen und Lösungsvorschläge.
Ich wünsche unseren Lesern Spaß bei der Lektüre, aber auch dass sie
diesem Buch wertvolle Hinweise für ihren klinischen Alltag entnehmen.
Das Buch beinhaltet die nach subjektiven Kriterien der Autoren zusam-
mengestellten und überarbeiteten „Tipps & Tricks“ für Anästhesisten, In-
tensivmediziner und Schmerztherapeuten. Damit umfasst es das gesamte
weite Spektrum aller diagnostischen und therapeutischen sowie invasiven
und konservativen Möglichkeiten, die unser Fach so vielseitig, interessant
und unverzichtbar machen. Dennoch kann und will diese Sammlung kei-
nen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Niemand weiß, wie viel wichtige
und möglicherweise noch viel hilfreichere „Tipps & Tricks“ im Erfahrungs-
schatz und in den Köpfen unserer in Klinik und Praxis tätigen Kollegen
schlummern! Deswegen ist es den Autoren ein besonderes Anliegen, die
praxiserfahrenen Leser dieses Buches auf diesem Wege aufzufordern:
Gestalten sie eine nächste Ausgabe dieses Buches mit, indem sie es durch
Ihre persönlichen Erfahrungen und Fertigkeiten bereichern. Nutzen Sie
dieses Podium und bewahren Sie Kollegen und vor allem Patienten vor
frustranen Behandlungsversuchen und selbsterfahrener Verzweiflung,
fl in-
dem Sie uns Ihre eigenen „Tipps & Tricks“ mitteilen! Wir würden uns sehr
freuen, wenn Sie diesem Aufruf folgten.
Korrespondenzadresse:
A Anästhesie
G Geräte/Monitoring
I Intensivtherapie
N Notfallmedizin
S Schmerztherapie
Abkürzungsverzeichnis
Bildnachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Analgesie intrapleurale, alternative Technik
A 1
Ziel
Sicheres und zügiges Einbringen eines intrapleuralen Katheters bei liegen-
der Thoraxdrainage.
Problem
Bei Patienten mit Thoraxverletzungen bzw. nach Thoraxeingriffen kann die
Atmung und das Mobilisieren der Patienten durch Thoraxschmerz aufgrund
pleuraler Irritationen erheblich erschwert sein. Das führt zu einem deutli-
chen Diskomfort und möglicherweise zu weiteren Komplikationen wie
Sekretretention oder Atelektasen. Liegende Thoraxdrainagen können in die-
ser Situation einen weiteren pleuralen Reiz ausüben.
Lösung/Alternative
Liegt eine Th
Thoraxdrainage, kann über diese sicher und einfach ein Katheter
zur intrapleuralen Gabe von Lokalanästhetika zur Analgesie eingebracht
werden. Dazu wird ein kommerziell erhältliches Set zur Anlage eines
Peridural(PD)-Katheters benötigt. Unter sterilen Kautelen erfolgt mittels
einer Tuohy-Nadel die Punktion des an der Th Thoraxdrainage ansetzenden
Gummischlauches (Verbindungsschlauch der Th Throraxdrainage zum Auf-
fangbehälter, > Abb. 1).
Über die Tuohy-Nadel wird dann der PD-Katheter eingeführt und so-
weit vorgeschoben, bis die Katheterspitze soeben die intrapleural liegende
Drainage verlässt. Die Distanzmarkierungen auf dem PD-Katheter ermög-
lichen aufgrund der vorgegebenen Länge der Th Thoraxdrainage eine exakte
Positionierung des PD-Katheters im Pleuraspalt. Danach wird die Tuohy-
Nadel entfernt und der aus dem Ansatzschlauch kommende PD-Katheter
steril fixiert. Die Elastizität des Gummischlauches führt i. d. R. zu einem
2
A Analgesie intrapleurale, alternative Technik
. Abb. 1.
Literatur
Analgetikaapplikation,
kontinuierliche systemische S
I. Gralow
Ziel
Aufrechterhaltung konstanter analgetischer Wirkspiegel bei geringstmögli-
chen Nebenwirkungen durch die Applikationsform.
Problem
Bei zunehmenden starken tumorbedingten Schmerzen benötigen Patienten
gemäß der Stufen II und III des WHO-Stufenschemas eine regelmäßige Medi-
kation mit einer Kombination eines Opioids und einem Nichtopioidanalge-
tikum, sowie ggf. zusätzlich mit Kotherapeutika. Im Verlauf der Behandlung
kann eine Umstellung von der primär zu bevorzugenden oralen Medika-
menteneinnahme auf eine systemische Applikation erforderlich werden.
Hauptindikationen einer Umstellung sind z. B. therapeutisch nicht mehr be-
herrschbares Erbrechen, Dysphagien oder Obstruktionen des Magendarm-
trakts sowie Kontraindikationen spinaler Verfahren. Die verfügbaren trans-
dermalen Systeme erlauben nur die Monotherapie z. B. mit Fentanyl oder
Clonidin. Die üblicherweise stationär eingesetzte intravenöse Analgetika-
gabe trägt insbesondere in der ambulanten Weiterbehandlung der Patien-
ten das Risiko von Nebenwirkungen durch den erforderlichen kontinuier-
lichen intravenösen Zugangsweg. Regelmäßige intramuskuläre Verabrei-
chungen sind in der Pharmakokinetik unberechenbar und für den Patienten
zudem sehr unangenehm.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
Die Liegedauer der Kanülen beträgt durchschnittlich 3–6 Tage. Die regel-
mäßige Verbandskontrolle sowie die Neuanlage kann durch den ambulan-
ten Pflegedienst,
fl aber auch von Angehörigen nach entsprechender Anlei-
tung vorgenommen werden. Es können alle im Handel befindlichen
fi trag-
baren Infusorsysteme zum Einsatz kommen. Die Bioverfügbarkeit bei
subkutaner kontinuierlicher Applikation entspricht nahezu der intravenö-
sen Gabe. In der > Tabelle 1 sind Pharmaka aufgeführt, die für die subku-
tane Infusion geeignet sind und sich auch in einer Mischinfusion als kom-
patibel erwiesen haben.
. Tabelle 1.
Subkutan infundierbare Medikamente.
Wirkgruppe Freiname
Opioide Morphin, Hydromorphon, Piritram,
Buprenorphin, Tramadol
Nicht Opioide/Spasmolytika Metamizol, Butylscopolamin
Neuroleptika/Antiemetika Haloperidol, Droperidol,
Promethazin, Metoclopramid
Sedativa Mazolam
Sonstige Pharmaka (insbesondere bei Clonidin, Ketamin-HCl
Neuropathien)
Analgetikaapplikation, kontinuierliche systemische
A 5
Weiterführende Tipps
Literatur
Can Med Assoc J 6:891–897, (1992) J Pain Symptom Manage 5:33–41, (1990)
Cancer Treat Rep 71:953–958, (1987) Pain 75:389–390, (1998)
Freye E (1999) Opioide in der Medizin.
Springer Berlin, Heidelberg, New York,
Tokio, S. 171–173
6
A Anästhesiologischer Zwischenfall, Verhalten
Ziel
Sachgerechte Aufklärung des Zwischenfalls.
Problem
Unsachgemäße Verhaltensweisen nach einem Zwischenfall können Ange-
hörige oder Patienten ermutigen, eine Klage vor Gericht oder ein Ermitt-
lungsverfahren gegen den Arzt einzuleiten.
Lösung/Alternative
Aus diesem Grund sind nach Ulsenheimer und Bock (1992) folgende Ver-
haltensempfehlungen unbedingt zu beachten:
1. Kein Schuldeingeständnis. Von dem Augenblick an, in dem eine Kom-
plikation eingetreten ist, sollte der Betroff
ffene sein Verhalten so einrich-
ten, dass ihm für seine Verteidigung keine Nachteile erwachsen kön-
nen. Äußerste Zurückhaltung ist bezüglich Äußerungen am Arbeits-
platz anzuraten.
2. Information des Vorgesetzten, der Krankenhausverwaltung und der
Haft
ftpfl
flichtversicherung. Man sollte sich bei dieser Meldung auf die
urkundlich belegten Tatsachen des Zwischenfalls beschränken.
3. Im Zweifelsfall: „Todesursache ungeklärt“. Außerdem ist unter dieser
Prämisse unverzüglich die Polizei oder Staatsanwaltschaft ft zu benach-
richtigen.
4. Gespräch mit dem Patienten oder den Angehörigen. Diese Ausspra-
che sollte nicht spontan in der ersten Erregung, sondern nach einem
sofortigen Gesprächsangebot, in einem gewissen zeitlichen Abstand,
sorgfältig vorbereitet und aus Beweisgründen niemals alleine statt-
finden.
Anästhesiologischer Zwischenfall, Verhalten
A 7
5. Keine Einfl flussnahme auf Zeugen. Bei Gesprächen über den Zwischen-
fall sollte der Betroffene
ff am Arbeitsplatz äußerste Zurückhaltung und
Vorsicht üben. Außerdem muss er sich jeglicher Einfl flussnahme auf
andere enthalten. Insbesondere darf er nicht auf Zeugen einwirken
und keinesfalls nachträglich die vorliegenden schrift ftlichen Kranken-
blattunterlagen ändern bzw. Beweismittel vernichten oder unter-
drücken.
6. Genaue Aufzeichnungen. Der Betroff ffene sollte sich ein detailliertes
Gedächtnisprotokoll anfertigen und beschlagnahmesicher verwah-
ren.
7. Kopien der Beweismittel. Außerdem sollte man stets sofort Fotokopien
der Krankenblattunterlagen und von Röntgenaufnahmen Duplikate
anfertigen. Denn wenn es zu einem staatsanwaltschaft ftlichen Ermitt-
lungsverfahren kommt, erhält der Beschuldigte selbst keine Aktenein-
sicht, sondern kann diese nur über seinen Verteidiger erlangen und
selbst dann besteht ein Rechtsanspruch erst nach Abschluss der Er-
mittlungen.
8. Sektion beantragen. Werden von den Angehörigen nach einem tödli-
chen Zwischenfall grundlos Vorwürfe erhoben, sollte der Beschuldigte
unbedingt bei der Staatsanwaltschaft ft eine Sektion beantragen.
9. Wahrnehmung der Rechte des Zeugen. Kommt es unmittelbar nach
einem Zwischenfall zu sogenannten „informatorischen Befragungen“
durch Polizei oder Staatsanwaltschaft, ft ohne dass überhaupt schon
feststeht, ob eine strafbare
fb Handlung vorliegt bzw. gegen wen sich der
Tatverdacht richten könnte, ist der in den Vorfall verwickelte Arzt
zunächst Zeuge. Als solchen trifft
fft ihn grundsätzlich die Pfl flicht auszu-
sagen und zwar wahrheitsgemäß. Nach §55 StPO kann er jedoch die
Auskunft ft auf solche Fragen verweigern, wenn deren Beantwortung
ihn selbst oder einen seiner Angehörigen der Gefahr aussetzen würde
wegen einer Straftatft verfolgt zu werden. Vermag der Arzt dagegen
durch seine Aussage sofort und einwandfrei seine Unschuld zu be-
weisen, sollte er sich zur Sache äußern und nicht durch einen Rück-
zug auf formale Rechtspositionen möglicherweise unnötigen Ver-
dacht erregen.
10. Keine mündliche Erklärung. Ist der Arzt formell Beschuldigter, sollte
er in keinem Fall bei der Polizei mündliche Erklärungen zur Sache
8
A Analgesie intrapleurale, alternative Technik
Literatur
Anästh Intensivmed 33:301–304, (1992)
Antidepressiva
A 9
Antidepressiva S
J. Hildebrandt
Ziel
Optimierung der medikamentösen Behandlung von Patienten mit chro-
nischen Schmerzen mit trizyklischen Antidepressiva.
Problem
Trizyklische Antidepressiva sind bei vielen chronischen Schmerzen wirkungs-
voll (Max 1994). Dies gilt insbesondere bei Spannungskopfschmerzen, Fibro-
myalgie und vielen neuropathischen Schmerzen. Im Gegensatz zu Patienten
mit Depressionen, die von Anfang an hohe Dosen von Antidepressiva gut
tolerieren, brechen Patienten mit chronischen Schmerzen oft die Therapie
wegen initialer Nebenwirkungen ab.
Lösung/Alternative
Einstieg der Th
Therapie mit sehr niedrigen Dosen, z. B. Trimipramin 5–10
Tropfen (1 Tr. = 1 mg) oder 1/2 Tbl. (25 mg), bzw. Amitriptylin 10 mg z. B.
6 Tage lang 10 mg abends, dann 2 × 10 mg, schließlich 25 mg in retardier-
ter Form. Steigerung normalerweise bis zu 50 mg, bei gleichzeitiger De-
pression oder in therapieresistenten Fällen auf 100 (maximal 150) mg. Die
Einnahme erfolgt nur abends. Trimipramin ist besser bei Schlafstörungen
geeignet, da hier der Schlaf/Wachrhythmus am wenigsten gestört wird. Die
Kombination mit einem aktivierenden Antidepressivum, wie z. B. Fluoxi-
tin in Form einer morgendlichen Gabe (20 mg) ist möglich.
Weiterführende Tipps
Literatur
Max MB: Antepressants as Analgesics. In: Fields HL and Liebeskind JC (eds) Pharmacological
approaches to the treatment of chronic pain: new concepts and critical issues. IASP Press,
Seattle 229–246, (1994)
Beinhochlagerung, Perfusionskontrolle
B 11
Beinhochlagerung, Perfusionskontrolle A
H. M. Loick
Ziel
Perfusionskontrolle bei extremer Beinhochlagerung.
Problem
Bestimmte Operationen wie die radikale perianale Prostatektomie erfordern
eine extreme Beinhochlagerung. In dieser Position liegen die Füße deutlich
über dem Herzniveau. Dies birgt die Gefahr einer verminderten Perfusion,
insbesondere bei abfallendem Blutdruck.
Lösung/Alternative
Literatur
Anesthesiology 87:457, (1997)
12
B Blasenkatheter
Blasenkatheter A
D. Groves, H. M. Loick
Ziel
Freies Ablaufen von Urin nach Anlage eines Blasenkatheters.
Problem
Gelegentlich steht der Anästhesist vor dem Problem, dass trotz liegendem
Blasenkatheter und ausreichender Volumenzufuhr kein Urin abläuft.
Lösung/Alternative
Eine mögliche Ursache des Problems ist eine durch Gleitgel verlegte Spitze
des Blasenkatheters. Lösen lässt sich das Problem durch Abknicken des
abführenden Schlauchsystems und mehrmaliges festes Kneten und Drü-
cken des zum Patienten führenden Teils. Dadurch baut sich ein retrograder
Druck auf, der das Ende freispült. Eine Alternative wäre den Operateur zu
bitten, auf die Blase zu drücken, um so den Katheter freizuspülen.
Blockade, selektive S4–S5-Segmente
B 13
Ziel
Lokalisierte Anästhesie um den After.
Problem
Bei der herkömmlichen Technik eines Sattelblocks kommt es gelegentlich
durch Verwirbelung des Lokalanästhetikums zur Blockade lumbaler Seg-
mente oder sympathischer Fasern.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Sichere Punktion des Plexus brachialis bei adipösen Patienten.
Problem
Als Punktionsort wird die Mitte zwischen Fossa jugularis und ventralem Fort-
satz des Acromiums angegeben. Bei Adipositas ist es z. T. sehr schwierig, den
ventralen Fortsatz des Acromiums sicher zu tasten. Kann dieser Fortsatz
nicht eindeutig lokalisiert werden, kann dies den Punktionspunkt um meh-
rere Zentimeter verschieben.
Lösung/Alternative
der Klavikula getastet und eine leicht nach kaudal gekrümmte Verbin-
dungslinie zur Axilla gezogen ( > Abb. 1).
Unterhalb der Klavikula wird auf dieser Verbindungslinie senkrecht
punktiert.
16
B Blutung, Oropharynx
Blutung, Oropharynx N
J. Heinke
Ziel
Freie Sicht beim Intubationsvorgang bei Blut im Rachen.
Problem
Bei Gesichtsschädelverletzungen finden sich häufig größere Blutansam-
mlungen im Rachen, die die Sicht bei der Intubation erheblich beeinträchti-
gen. Durch Absaugen lassen sich die Blutmengen bzw. Blutkoagel nur unzu-
reichend entfernen.
Lösung/Alternative
Ziel
Einfaches Monitoring der exspiratorischen CO2-Konzentration beim spon-
tanatmenden Patienten.
Problem
Die pulsoximetrische Sauerstoff-Messung als einziges Verfahren der Atem-
überwachung beim sedierten spontanatmenden Patienten ist oft unzu-
reichend. Das trifft z. B. dann zu, wenn der Patient zunehmend hyperkapnisch
wird, die Oxygenierung aufgrund einer Sauerstoffapplikation aber noch aus-
reichend erscheint. Hier kann die Überwachung der exspiratorischen CO2-
Konzentration vorteilhaft sein.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
. Abb. 2.
Literatur
Cortisolstressantwort, supprimierte A
J.L. Theissen
Th
Ziel
Verhinderung einer postoperativen Nebenniereninsuffizienz.
Problem
Bei Patienten, die über längere Zeit Cortison erhalten haben, kommt es zu
einer supprimierten Cortisolstressantwort und damit zu Problemen in der
postoperativen Phase, die sich in Somnolenz, therapierefraktärer Hypotonie,
Hyponatriämie, Hyperkaliämie oder einer Eosinophilie im Differentialblut-
bild äußern.
Lösung/Alternative
Medikamente
Hydrocortison: Äquivalenzdosis: 50 mg Hydrocortison = 12,5 mg Solu-
Decortin.
Substitution in Abhängigkeit vom operativen Stress:
1. Eingriffe
ff mit geringem operativen Stress (Leistenhernie, MIC-Galle,
Pelviskopie, Arthroskopie, OP in Regionalanästhesie etc.): keine weitere
Substitution
2. Eingriffe
ff mit mittlerem operativem Stress (off ffene Cholecystektomie,
einfache Colonteilresektionen, abd. Hysterektomien, TEP, KNEP etc.);
OP-Tag: Hydrocortison 50 mg i.v. bei Narkoseeinleitung und um 20:00
Uhr; 1. postoperativer Tag: Hydrocortison i.v. 50 mg-0 mg-25 mg. Wei-
tere postoperative Tage: wie prä-OP
3. Eingriffe
ff mit großem operativem Stress (Gastrektomien, Pankreasresek-
tionen etc.); OP-Tag: Hydrocortison 50 mg i.v. bei Narkoseeinleitung,
danach alle 8 h; 1.–2. postoperativer Tag: Hydrocortison 50 mg i.v. 8:00
Uhr-14:00 Uhr-23:00 Uhr; 3. postoperativer Tag: Hydrocortison 50 mg
i.v. 8:00 Uhr-20:00 Uhr. Weitere postoperative Tage: wie prä-OP
Literatur
W. Gogarten
Ziel
Defibrillation bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierten Defi-
brillatoren.
Problem
Aufgrund der ansteigenden Zahl von Patienten mit Herzschrittmachern und
implantierten Defibrillatoren wird der Notarzt zunehmend auch Patienten
im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation defibrillieren müssen, bei
denen ein solches Aggregat implantiert ist. Bei einem Stromfluss entlang
der Schrittmachersonden können Kammerflimmern oder Myokardverbren-
nungen an der Elektrodenspitze hervorgerufen werden, so dass die Schritt-
macherfunktion beeinträchtigt wird. Des weiteren kann die externe Defibril-
lation zu einer Umprogrammierung oder Beschädigung des Schrittmachers
führen.
Lösung/Alternative
kann die Programmierung durch die Aufl flage eines Magnets außer Kraft
ft
gesetzt werden. Der Schrittmacher arbeitet jetzt im VOO-Modus, eine an-
titachykarde Funktion ist nicht mehr vorhanden (VOO-Modus: starre,
asynchrone Stimulation des Ventrikels ohne Sensing). Auch bei der Mag-
netauflflage kann eine Umprogrammierung vieler Schrittmacher erfolgen.
Patienten, welche bei implantiertem Herzschrittmacher oder AICD de-
fibrilliert wurden oder bei denen ein Magnet aufgelegt wurde, müssen
fi
deshalb anschließend zwingend einem Kardiologen zur Überprüfung des
Aggregates vorgestellt werden.
Literatur
Anaesthesist 46:1117–1128, (1998)
CPR, Kinder und Neugeborene C 23
Ziel
Effektive Reanimation im Säuglings- und Kindesalter.
Problem
Im Gegensatz zum Herz-Kreislauf-Stillstand beim Erwachsenen stehen im
Kindesalter als Ursache zumeist respiratorische Störungen, bis hin zur kom-
pletten Atemwegsobstruktion, im Vordergrund, die dann erst sekundär zu
einem Kreislaufstillstand führen.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
„2-Daumen-Methode“.
24
C CPR, Kinder und Neugeborene
. Abb. 2.
Intraossärer Zugang.
Defi
fibrillation:
ggf. 3 Schocks in aufsteigender Stromstärke:2 J/kg KG; 2–4 J/kg KG
Literatur
Cuffperforation, akzidentelle G
T. Sellmann, H.M. Loick
Ziel
Fortführen einer Intubationsnarkose nach akzidenteller Cuffperforation
ohne Umintubation.
Problem
Kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen Cuffperforation, z. B. durch
Nadelelektroden im Rahmen des Neuromonitorings bei Struma-OPs, kann
die Umintubation aufwändig und zeitintensiv sein und zur Unterbrechung
der Operation führen; ferner können die auftretenden Leckageraten die
Fortführung einer minial-flow/low-flow-Anästhesie unmöglich machen.
Lösung/Alternative
Die Zufuhr volatiler Anästhetika wird sofort unterbrochen und die Narko-
se mittels TIVA bzw. Applikation intravenöser Hypnotika fortgeführt. Es
erfolgt eine patientennahe Diskonnektion der Nebenstrom-CO2-Messung
und Wiederanschluss an den Cuff ff. Somit ist zumindest in der Inspirations-
zeit eine suffi
ffiziente Beatmung möglich, da auf diese Weise der Cuff ff-
druck dem inspiratorischen Beatmungsdruck gleicht und so eine tolerable
Leckage erzielt wird. Ein wesentlicher Nachteil ist der Verlust des Aspira-
tionsschutzes.
Mögliche Alternativen in Abhängigkeit von der Leckagerate sind das
Verlassen der low-flow-
fl bzw. minimal-flflow-Anästhesie zugunsten einer
high-fl
flow-Anästhesie oder/und die Spontanisierung des Patienten (der
Flow wird dem Patientenbedarf entsprechend eingestellt). Es kann auch
eine mit Luftft gefüllte Perfusorspritze an den Cuff ff angeschlossen werden
und über die manuelle oder kontinuierliche Luft ftzufuhr mittels eines Sprit-
zenpumpenautomaten eine gute bis mäßige Abdichtung des Cuffs ff erreicht
26
C Cuffperforation,
ff akzidentelle
Literatur
Darmparalyse, funktionelle I
J.L. Theissen,
Th H.M. Loick
Ziel
Frühzeitige Normalisierung der Magen-Darm-Funktion.
Problem
Länger dauernde postoperative Magen-Darm-Paralyse.
Lösung/Alternative
Stufenplan
1. Prophylaxe
− Präoperative thorakale PDK-Anlage bei Patienten mit hohem Risi-
ko für eine postoperative Darmparalyse (schmerzhafte
ft Thorax- und
Oberbaucheingriffe,
ff erweiterte Darmresektionen insb. bei Patien-
ten mit Obstipationsneigung in der Anamnese; Cystektomien)
− Andere Regionalanästhesieverfahren erwägen
− Systemische Schmerztherapie mit Tramadol/Buprenorphin/evtl.
Piritram, periphere Analgetika (Novamin/Paracetamol/Ibuprofen/
Diclofenac)
− Analgosedierung beatmeter und enteral ernährter Patienten mit
Piritram/Mazolam oder Ketamin/Mazolam
2. Basismaßnahmen
− Korrektur des Flüssigkeits- und Elektrolytbedarfs (insb. K, Mg),
Verbesserung der Mikrozirkulation (HAES 10 %, ggf. mit Diureti-
kum)
− Eventuell Magensonde
− Eventuell feuchte Wärme
− Stimulation des Defäkationsrefl flexes (Sphinkterdehnung, Mikro-
Clyss, Prakto-Klyss)
28
D Darmparalyse, funktionelle
Literatur
J.L. Theissen
Th
Ziel
Phasengerechte Diagnose und Behandlung der DIC.
Problem
Eine DIC kann durch eine Vielzahl ethiopathologischer Mechanismen aus-
gelöst werden, die entweder über eine Gewebs- oder Endothelschädigung
zur Aktivierung des extrinsischen Wegs der Gerinnungskaskade führt. Das
Krankheitsbild durchläuft vier Phasen. Die erste ist gekennzeichnet durch
eine intravasale Gerinnungsaktivierung mit beginnender Bildung von Ge-
rinnseln aus Fibrin, Thrombozyten und Erythrozyten. In einer zweiten Phase
führt eine unangemessene Steigerung der Fibrinolyse zur Auflösung von
Fibringerinnseln, die in einer dritten Phase zu Blutungen und der Ein-
schwemmung von Mikrothromben in die Endstrombahnen verschiedener
Organsysteme führt. In der vierten Phase kommt es zum Multiorganversa-
gen und zu diffusen Blutungen.
30
D Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)
Lösung/Alternative
. Tabelle 1.
Phasen der DIC und dazugehörige Laborparameter.
Phase I Phase II Phase III Phase IV
Labor
aPTT ↓ → ↑ ↑↑
FSP → ↑ ↑↑ ↑↑↑
F1+2 ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
TAT ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
Fibrinogen ↑ → ↓ ↓↓
Thrombozyten → ↓ ↓↓ ↓↓↓
ATIII → ↓ ↓ϖ ↓↓↓
Therapie
Heparin + + (+)
FFP + + +
ATIII + + +
PPSB (+) +
Thrombozyten (+) +
FXIII (+)
Fibrinogen (+)
Antifibrinolytika +
Literatur
Doppellumentubus, Positionskontrolle A
H.M. Loick
Ziel
Positionskontrolle eines linksläufigen Doppellumentubus ohne Broncho-
skopie.
Problem
Die Positionskontrolle eines Doppellumentubus (DLT) erfolgt in der Regel
nach klinischen Gesichtspunkten (Auskultation) und durch eine Broncho-
skopie. Schwierigkeiten können auftreten, wenn aus bestimmten Gründen
das Bronchoskop nicht verfügbar ist.
Lösung/Alternative
Die korrekte Lage eines linksläufigenfi DLT kann ggf. ohne Hinzunahme
eines Bronchoskopes verifi fiziert werden. Nach Intubation des Patienten
wird mittels Auskultation die korrekte Seitenlage ermittelt. Ist diese gege-
ben, sollte der bronchiale Anteil des DLT zunächst einige Zentimeter tief
im Hauptbronchus liegen. Es wird dann der bronchiale Cuff ff des DLT vor-
sichtig gebläht, bis ein Ballondruck von 30 cm H2O (ca. 1–2 ml) erreicht
ist. Unter kontinuierlicher Cuffdruck-Kontrolle
ff wird der Tubus dann lang-
sam zurückgezogen, bis der Cuff ffdruck auf die Hälft
fte des Ausgangsdrucks
fällt. In diesem Moment überschreitet der Cuff ff die Carina. Der bronchiale
Cuffff wird entlüft
ftet, und der Tubus wird um ca. 1 cm (1,5 cm, wenn
DLT >39 F) vorgeschoben. Hiernach ist die korrekte Tubusposition i. d. R.
erreicht.
Literatur
Dosieraerosolapplikation
über den Endotrachealtubus I G
V. Enzmann
Ziel
Verabreichung von Dosieraerosolen an endotracheal intubierte Patienten.
Problem
Zur Kupierung einer Bronchospastik sind inhalative β2-Sympathomimetika
und inhalative Anticholinergika wegen ihres raschen und starken bron-
chodilatatorischen Effekts unentbehrlich. Die Applikation dieser hochwirk-
samen Medikamente an intubiert beatmete Patienten ist oft umständlich,
da die zur Applikation von Dosieraerosolen erforderlichen Hilfsmittel nicht
vorgehalten werden.
Anders als bei den gasbetriebenen Dosieraerosolen ist die Verabrei-
chung von Pulverinhalaten in Trachealtuben nicht möglich, da diese nur
durch aktive Inspiration inhaliert werden können. Bei den Dosieraerosolen
wiederum besteht das Problem darin, dass deren für die perorale Inhalation
konzipierte Mundstücke nicht auf die Konnektoren von Trachealtuben pas-
sen.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
beutel und ein endinspiratorisches Plateau von 5–10 s Dauer sorgen für
eine gleichmäßige Verteilung des Medikamentennebels im peripheren
Bronchialbaum. Der Wirkstoff ffverlust durch Niederschlag von Aerosolpar-
tikeln an der Tubusinnenwand muss durch eine höhere Dosierung als bei
der peroralen Inhalation üblich kompensiert werden, z. B. mit 7 Hüben
Berotec® N 100 µg bei Erwachsenen, jeder Hub wird jeweils einzeln im Ab-
stand von 20–30 s mit dem geschilderten Beatmungsmanöver verabreicht.
Der bronchodilatatorische Effekt
ff der Dosieraerosolverabreichung mit-
tels Applikationshilfen ist durch experimentelle und klinische Untersu-
chungen belegt, die Wirkung entspricht der von mit Verneblern applizier-
ten Inhalationslösungen.
Nur wo Dosieraerosole nicht eingesetzt werden können, sollten bei be-
atmeten Patienten Vernebler zur Anwendung kommen. Vernebler sind
umständlich zu handhaben und hygienisch problematisch. Ein Einsatz bei
außerklinischen Notfällen ist nicht möglich. Inhalate wie Surfactants (z. B.
Alveofact®), Antibiotika (z. B. Tobi®) und Prostanoide (z. B. Ventavis®)
stehen nicht als Dosieraerosole zur Verfügung und müssen über Vernebler
verabreicht werden.
Zu ergänzen ist, dass neben dem Tube-Inhaler weitere geeignete Appli-
katoren für Dosieraerosole im Handel sind: gerade und gewinkelte Zwi-
schenstücke (in-line adapters, elbow adapters) und Spacer (chamber-style
adapters). Das Ausmaß der bronchopulmonalen Wirkstoffdeposition
ff ist
bei den einzelnen Gerätetypen verschieden, die Unterschiede können in-
dessen jeweils durch eine entsprechende Anzahl von Sprühstößen ausge-
glichen werden.
Weiterführende Tipps
Literatur
Anaesthesist 40:352–354, (1991)
Respiratory Care 37:862–868, (1992)
Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtubus II
D 35
Dosieraerosolapplikation
über den Endotrachealtubus II G
K. Hahnenkamp
Ziel
Applikation eines handelsüblichen Dosieraerosols bei liegendem Endotra-
chealtubus ohne Diskonnektion vom Beatmungssystem während der Inspi-
rationsphase.
Problem
Die Applikation eines handelsüblichen Dosieraerosols bei intubierten Pa-
tienten ist schwierig. Das Ansatzstück des Dosieraerosols und der Konnektor
des Aerosolapplikators passen nicht aufeinander. Es entstehen Leckagen,
durch die Atemgase und ein Teil des Aerosols entweichen. Die tatsächlich
applizierte Menge des Aerosols lässt sich nur abschätzen.
Zudem ist die Diskonnektion des Tubus vom Beatmungssystem mit
Aussetzen der Beatmung des ohnehin schwer zu ventilierenden Patienten
erforderlich. Durch den fehlenden Luftfluss setzt sich ein großer Teil des
Aerosols an der Innenwand des Endotrachealtubus ab.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
Aerosolabgabe.
Weiterführende Tipps
Literatur
Dosieraerosole G
U.-R. Jahn
Ziel
Sparen bei der Verwendung von Dosieraerosolen.
Problem
Häufig werden Dosieraerosole, gerade auf Intensivtherapiestationen oder
Intensivobservationsstationen, nur intermittierend verabreicht. Da sie somit
nicht zur Vormedikation gehören und häufig nach Verlassen der Intensivein-
heiten nicht weiter mediziert werden, werden sie nach geringfügiger Benut-
zung häufig weggeworfen. Begründet liegt diese Verschwendung in der
limitierten Zahl an Applikatoren bzw. durch den Gebrauch am Patienten kon-
taminierten Applikatoren. Bei den teilweise sehr teuren Aerosolen stellt dies
im Hinblick auf die knapper werdenden Ressourcen ein Kostenproblem dar.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Dystonie, generalisierte S
H.M. Loick
Ziel
Behandlung schwerster spastischer Zustände bei Patienten mit einer genera-
lisierten Dystonie.
Problem
Einzelne Patienten mit ausgeprägter generalisierter Dystonie sind mit einer her-
kömmlichen medikamentösen spasmolytischen Therapie nicht zufriedenstel-
lend zu behandeln. Hieraus resultieren mitunter unerträgliche Schmerzzustän-
de infolge einer therapierefraktären Spastik der quergestreiften Muskulatur.
Lösung/Alternative
Literatur
Anästh Intensivmed 43:350–354, (2002)
Ein-Lungenbeatmung ohne Doppellumentubus
E 39
Ziel
Seitengetrennte Beatmung bei nasaler Intubation.
Problem
In Einzelfällen kann eine seitengetrennte Beatmung bei Patienten notwen-
dig werden, bei denen aufgrund anatomischer Gegebenheiten eine orale
Intubation mit einem Doppellumentubus nicht möglich ist.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Ein-Lungenbeatmung, Säuglingsalter A
H.M. Loick
Ziel
Seitengetrennte Beatmung im Säuglingsalter.
Problem
Thorakotomien bzw. thorakoskopische Eingriffe im Säuglings- und Klein-
kindesalter erfordern mitunter eine seitengetrennte Ventilation. Da es keinen
Doppellumentubus für diese Altersstufen gibt, muss eine alternative Tech-
nik die seitengetrennte Beatmung ermöglichen.
Lösung/Alternative
des Foley-Ballons (ca. 1,5 ml) ist eine seitengetrennte Beatmung der Lunge
möglich.
Weiterführende Tipps
Literatur
EKG, Verbrennungspatienten G
W. Gogarten
Ziel
Oberflächen-EKG trotz großflächiger Verbrennungen.
Problem
Bei großflächigen Hautverbrennungen kann es mitunter schwierig sein,
EKG-Elektroden zu fixieren und darüber ein Oberflächen-EKG abzuleiten.
Dieses ist jedoch insbesondere bei kritisch kranken Patienten notwendig,
um frühzeitig Störungen der Herzaktivität (z. B. infolge von massiven Elek-
trolytverschiebungen) zu erkennen.
Lösung/Alternative
Unterhalb des rechten und linken Schlüsselbeins sowie im Bereich der lin-
ken Thoraxhälft
Th fte werden unter sterilen Kautelen sterile Hautclips in die
Haut gebracht. Diese Clips werden dann mit einem herkömmlichen EKG-
Kabel konnektiert, dessen Ableitungsenden mit Krokodilklemmen herge-
stellt (bzw. präpariert) sind. Auf diese Weise lässt sich i. d. R. mühelos kon-
tinuierlich ein EKG ableiten. Da dieses Manöver schmerzhaft ft ist, müssen
die Patienten ausreichend analogsediert sein. Das ist jedoch praktisch im-
mer der Fall, wenn großfl flächige Verbrennungen vorliegen. Sind bereits
Hauttransplantationen vorgenommen worden und werden die Transplan-
tate mit Heftftklammern gehalten, können natürlich auch diese zur Ablei-
tung des Oberfl flächen-EKG herangezogen werden.
Literatur
Endokarditisprophylaxe A
J.L. Theissen,
Th H.-J. Bastian, H.M. Loick
Ziel
Vermeidung einer Endokarditis durch operationsbedingte Bakteriämie.
Problem
Das Endokarditisrisiko ist abhängig von der Art
der kardialen Erkrankungen
des operativen Eingriffs
Risikogruppe
erworbene Klappenfehler
hypertrophe Kardiomyopathie
Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz
die meisten anderen Vitien (Ausnahmen s. Katheter venöse und arteri-
elle, Einführhilfen im Kindesalter)
Herzschrittmacher und AICD
iv-Drogenabhängige (Besiedlung mit resistenten Staphylokokken)
Lösung/Alternative
Eingriffe am Respirationstrakt
Adenotomien, Tonsillektomien
andere Operationen, welche die Schleimhaut einbeziehen
Endoskopie mit dem starren Rohr
Eingriffe am Gastrointestinaltrakt
Sklerosierung von Ösophagusvarizen
Ösophagusdilatationen (Tubuseinlagen)
ERCP
alle Operationen, welche die Schleimhaut einbeziehen (Magenresek-
tionen, Darmresektionen, Operationen an den Gallenwegen etc.)
Sonstige Eingriffe
Inzision und Drainage von infiziertem
fi Gewebe
Zahnbehandlungen
Füllungen, Kronen und Prothesen, Zahnabbrüche
Anpassung von kieferorthopädischen Behandlungsgeräten
Respirationstrakt
Intubation
fl
flexible Bronchoskopie mit oder ohne Biopsie/Lavage (optional bei
Hochrisikopatienten)
Paukenröhrcheneinlage
Gastrointestinaltrakt
transösophageale Echokardiographie
Endoskopie mit oder ohne Biopsie (optional bei Hochrisikopatienten)
Urogenitaltrakt
vag. Hysterektomie (optional bei Hochrisikopatienten)
vag. Entbindung (optional bei Hochrisikopatienten)
Pelviskopie (optional bei Hochrisikogruppen)
Sectio, normale Geburt
Abrasio/Curettage
im uninfzierten Gewebe: DK-Einlage, Abrasio, Currettage, Abort
Sterilisation
Sonstige
Herzkatheter, PTCA, Stent-Einlage
Schrittmacherimplantation
Hautbiopsie
Circumcision
46
E Endokarditisprophylaxe
. Tabelle 1.
Endokarditis-Prophylaxe.
Situation Antibiotikum Dosis/Applikation (jeweils
1 h vor dem Eingriff)
Standard Amoxicillin Erwachsene: i.v. 2,2 g;
(z. B. Augmentan®) Kinder: i.v. 20 mg/kg KG
Amoxicillin/Clavulansäure Erwachsene: p.o. 2 g;
(z. B. Amoxipen Saft®) Kinder: p.o. 50 mg/kg KG
Penicillin- Clindamycin Erwachsene: 600 mg p.o.
Allergie (z. B. Sobelin®) oder i.v. (Kurzinfusion);
Kinder: 20 mg/kg KG p.o.
oder i.v. (Kurzinfusion)
Clarithromycin Erwachsene: p.o. 500 mg;
(z. B. Klacid®) Kinder: 15 mg/kg KG
Eingriff
ffe des Gastrointestinaltrakts (ohne Ösophagus) oder des Urogeni-
taltrakts. Haupterreger: Enterococcus faecalis, Klebsiellen (insbesondere bei
Operationen an den Harnwegen)
. Tabelle 2.
Endokarditis-Prophylaxe.
Situation Antibio- Dosis/Applikation (präop.
tikum Antibiotika Applikation
sollte ½–1 h vor dem Eingriff
erfolgen)
Mittleres Standard Amoxicillin Erwachsene: 2,2 g i.v.;
Risiko (z. B. Augmentan®) Kinder: 20 mg/kg KG i.v.
jeweils 1 h vor dem Eingriff
Penicillin- Vancomycin Erwachsene:1 g i.v. über 1 h;
Allergie (z. B. Vancomycin®) Kinder: 20 mg/kg KG über 1 h
jeweils 1 h vor dem Eingriff
Hohes Standard Ampicillin Erwachsene: 2 g Ampi® plus
Risiko (z. B. Binotal®) plus 1,5 g/kg KG Genta® (max.
Gentamicin 120 mg) innerhalb von 30 min
(z. B. Refobacin®) vor dem Eingriff, 6 h später:
1 g Binotal® i.v.;
Kinder: 50 mg/kg KG Ampi®
i.v. plus 1,5 mg/kg KG Genta®
innerhalb von 30 min vor
dem Eingriff , 6 h später:
25 mg/kg KG Ampi® i.v.
Penicillin- Vancomycin Erwachsene: 1 g Vancomycin
Allergie (z. B. Vancomycin®) plus 1,5 mg/kg KG (max.
plus Gentamicin 120 mg), über 1 h vor dem
(z. B. Refobacin®) Eingriff i.v.;
Kinder: 20 mg/kg KG
Vancomycin plus 1,5 mg/kg KG
Genta®, über 1 h vor dem
Eingriff i.v.
Literatur
Ziel
Sichere endotracheale Extubation.
Problem
Nach mehrtägiger endotrachealer Intubation kann es zu entzündlichen
Veränderungen im Bereich der Trachea und Glottis mit Schwellung der
Schleimhäute und konsekutiver Einengung bzw. Verlegung des Luftweges
nach erfolgter Extubation kommen. Der Patient ist in dieser Situation extrem
gefährdet, eine Reintubation ist oft schwierig bis unmöglich.
Lösung/Alternative
Steht die Extubation an, wird endotracheal das vorhandene Sekret abge-
saugt und der Tubus-Cuff ff entblockt. Die Gabe von 1–2 mg Lidocain (z. B.
Xylocain®) pro kg Körpergewicht intravenös vor Beginn des Manövers
senkt den Hustenreiz und erleichtert so den Extubationsvorgang. Wenn
der Luftweg
ft ausreichend groß ist, wird der Patient neben dem entblockten
Tubus Luftft insuffl
fflieren. Ist dies nach einer kleinen Zeitspanne (ca. 3–5 min)
weiterhin möglich, kann i. d. R. die Extubation sicher durchgeführt wer-
den. Kommt es nachfolgend zu einer Schleimhautschwellung mit konseku-
tiver Gefahr einer Einengung der Luftwege,
ft kann über die Insuffl
fflation von
mit Adrenalin (z. B. Suprarenin®) angefeuchteter Luft ft (Vernebelung von
Adrenalin in einer Lösung von 1 : 10.000) ein Abschwellen der Schleim-
häute erreicht werden. Droht trotz dieser Maßnahme eine Verlegung der
Atemwege, erfolgt die Reintubation, ggf. kann eine Tracheotomie notwen-
dig werden. Eine Alternative zu der hier beschriebenen Vorgehensweise
wird unter dem Stichwort Extubation, schwierige dargestellt.
Weiterführende Tipps
> Extubation, schwierige
Extubation, schwierige
E 49
Extubation, schwierige A
H.M. Loick
Ziel
Sichere endotracheale Extubation.
Problem
Nach operativen Eingriffen im Hals-, Mund und Kieferbereich bzw. nach
schwieriger Intubation mit traumatischen Manipulationen im Bereich der
Atemwege kann eine Schleimhautschwellung der Luftwege bzw. eine Glot-
tisschwellung zu einer Einengung bzw. Verlegung der Atemwege nach er-
folgter Extubation führen. In einer solchen Situation ist der Patient extrem
gefährdet, zumal eine Reintubation oft schwierig bis unmöglich ist.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
anderer Atemwegsanteile nicht möglich, kann über das Lumen des Tuben-
ff zugeführt und CO2 eliminiert werden. Wird eine
wechslers Sauerstoff
Reintubation erforderlich, kann i. d. R. problemlos über den liegenden Tu-
benwechsler ein Endotrachealtubus eingeführt werden. Eine Alternative zu
der hier beschriebenen Vorgehensweise ist in dem Kapitel Extubation nach
Langzeitbeatmung beschrieben.
Weiterführende Tipps
Literatur
Produktinformation der Firma William Cook Europe; Dänemark. (Produkt: Cook® Tuben-
wechsel Katheter mit Luft
ftzufuhransatz)
Fingerring
F 51
Fingerring A
H.M. Loick
Ziel
Abstreifen eines Fingerringes.
Problem
Bei einigen Patienten gelingt es trotz intensiven Bemühens nicht, den Fin-
gerring abzustreifen, so dass mit einem Schneidegerät der Ring geteilt und
somit beschädigt werden muss.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
a b
Fingerling zum Entfernen eines Fingerringes. a Der abgetrennte Fingerteil
eines Latexhandschuhs wird mit einer Pinzette zwischen Ring und Ring-
finger gezogen. b Die Fingerlingränder werden über den Ring gestülpt und
fingerendwärts gezogen.
Weiterführende Tipps
> Fingerring II
Literatur
Fingerring II A
T. Sellmann
Ziel
Abstreifen eines Fingerringes.
Problem
Bei einigen Patienten gelingt es trotz intensiver Bemühungen nicht, prä-
operativ Schmuck- oder Eheringe zu entfernen, so dass der Ring gewaltsam
unter Zuhilfenahme eines Schneidegerätes geteilt oder anderweitig beschä-
digt werden muss.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
. Abb. 2.
Der Ring wird mit Hilfe des Fadens vom Finger gezogen.
hentlich geöffneter
ff Fäden in den jeweiligen OP-Abteilungen, so dass keine
zusätzlichen Kosten entstehen. Die beiden Enden des Fadens werden ge-
fasst und der Ring unter rotierenden Bewegungen des Fadens vom Finger
abgezogen ( > Abb. 2). Diese Methode stellt eine atraumatische Maßnah-
me der Ringentfernung dar, insbesondere bei Patienten mit ödematös ge-
schwollenen Händen.
Weiterführende Tipps
> Fingerring
Flüssigkeitssubstitution, improvisierte
F 55
Flüssigkeitssubstitution, improvisierte A
U.-R. Jahn
Ziel
Notfall-Flüssigkeitssubstitution ohne medizinisches Equipment.
Problem
In seltenen Notfällen und Extremsituationen kann es notwendig sein, einem
Patienten – auch ohne dass man medizinisches Equipment zur Hand
hat – Flüssigkeit zu substituieren. Im Folgenden ist eine alte, aber erin-
nerungswürdige Methode zur Flüssigkeitsapplikation beschrieben, mit der
ein schiffbrüchiges, dehydriertes und bereits bewusstloses Kind gerettet
werden konnte, ohne dass Gerätschaften und Material zur Notfallversor-
gung zur Hand waren.
Lösung/Alternative
Durch einen Trichter, Schlauch oder sogar durch eine Flasche mit abge-
schnittenem oder abgesprengtem Boden wird warmes Wasser (beigemengt
Kochsalz und Speisezucker) rektal eingeführt. Das Herauslaufen kann, falls
zur Hand, durch einen geeigneten Stopfen oder Kieselstein oder einfach
durch Zusammenpressen der Pobacken verhindert werden. Empfohlen
sind je nach Erfordernis durch die Art der Notfallsituation Einzelapplika-
tionen von 3–5 ml/kg KG mit 0,5–1 g/kg KG Kochsalz und 3–5 g/kg KG.
Weiterführende Tipps
Literatur
Anesthesiology 76:868, (1992)
56
G Ganglion cervicale superius-Infiltration
fi
Ziel
Einfache Infiltrationstechnik des Ganglion cervicale.
Problem
Für die Infiltration des Ganglion cervicale zur GLOA (ganglionäre lokale
Opioidanalgesie) werden aufwändige Abstandhalter angeboten, die ein zu
tiefes Eindringen der Nadel in das Bindegewebe im Bereich des Ganglion
cervicale verhindern sollen. Diese industriell gefertigten Sets sind i. d. R.
teuer und z. T. unhandlich.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
Weiterführende Tipps
Literatur
Ganglion impar-Infiltration S
H.M. Loick
Ziel
Alternative Infiltrationstechnik des Ganglion impar.
Problem
Die Infiltration des Ganglion impar zur Schmerztherapie gestaltet sich in
Einzelfällen mit einer geraden Nadel schwierig. Eine Fibrosierung entlang
des Stichkanals, wie sie infolge einer Strahlentherapie auftritt, kann ein
Grund für den erschwerten Zugangsweg sein.
Lösung/Alternative
Der Zugangsweg zum Ganglion impar kann durch eine veränderte Nadel-
geometrie erleichtert werden. Dazu wird eine 22 G Spinalnadel so gebo-
gen, dass die Verlängerungen der Nadelöff ffnung und des Spritzenansatzes
der Spinalnadel einen Winkel von ca. 60 Grad beschreiben ( > Abb. 1).
Dieser Vorgang geschieht unter streng sterilen Kautelen. Die so modi-
fizierte Nadel wird durch das Ligamentum anococcygeum gestochen, um
fi
dann die Nadelspitze ventral des Os coccygis zum Ganglion impar gleiten
zu lassen ( > Abb. 2).
. Abb. 1.
. Abb. 2.
Weiterführende Tipps
Literatur
Geburtshilfe, Regionalanalgesie A
H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus
Ziel
Optimale Epiduralanalgesie für die Geburtshilfe ohne eine profunde mo-
torische Blockade.
Problem
Die epidurale Analgesie hat sich wegen ihrer Effektivität und Sicherheit zu
einem weit verbreiteten Verfahren in der Geburtshilfe etabliert. Für einen
optimalen Verlauf der vaginalen Geburt ist die aktive Mitarbeit der Gebären-
den erforderlich. Die motorische Blockade, die durch eine epidurale Appli-
kation von Lokalanästhetika verursacht werden kann, ist in diesem Zusam-
menhang daher äußerst unerwünscht. Der epiduralen Analgesie wurden
aus diesem Grunde eine erhöhte Inzidenz von instrumentellen Geburten
zugeschrieben.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE
zur Geburtserleichterung A
R. Hering
Ziel
Gute Schmerzlinderung am Ende der Eröffnungsphase und in der Aus-
treibungsphase ohne motorische Beeinträchtigung.
Problem
Nicht selten entschließen sich Geburtshelfer oder die Schwangere selbst
erst sehr spät im Geburtsverlauf zu einer Schmerzlinderung durch ein rücken-
marknahes Analgesieverfahren. In der späten Eröffnungsphase, wenn der
Muttermund (fast) vollständig geöffnet ist und in der Austreibungsphase, in
der eine motorische Blockade aufgrund der dann erhöhten Rate der instru-
mentellen Entbindung absolut unerwünscht ist, lässt sich mit einer epidu-
ralen Analgesie unter Verwendung niedrig dosierter Lokalanästhetika (siehe
PDA zur Geburtserleichterung) häufig keine gute Analgesie mehr erzielen.
Darüber hinaus kann die Anlage eines Periduralkatheters im Intervall zwi-
schen den in diesem Geburtsstadium sehr häufigen und zunehmend kräf-
tigeren Wehen schwierig sein.
Lösung/Alternative
Die Spinalanalgesie ist eine schnelle, einfache und sichere Methode einer
effi
ffizienten Analgesie für die späte Eröffffnungs- und Austreibungsphase.
Wenn trotz rasch fortschreitendem Geburtsverlauf die verbleibende Dauer
der Geburt nicht abschätzbar ist, kann mit einer kombinierten Spinal-Epi-
dural-Analgesie (CSE) ebenfalls eine schnelle und effiziente,
ffi darüber hin-
aus aber auch eine über mehrere Stunden steuerbare Analgesie erreicht
werden. Im Gegensatz zur Spinalanalgesie kann die CSE auch bei einem
späteren Übergang auf eine Schnittentbindung genutzt werden.
Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE zur Geburtserleichterung G 63
. Abb. 1.
und setzt somit eine ausreichend kooperative Kreißende voraus. Bei beiden
Verfahren kommt es aufgrund der schnell einsetzenden Analgesie zu einer
schnelleren Dilatation des Muttermundes als bei herkömmlicher PDA.
Beide Verfahren ermöglichen den Schwangeren in den meisten Fällen ein
Umhergehen in der Eröffnungsphase
ff (walking epidural), sowie in der Aus-
treibungsphase das aktive Mitpressen und die Einnahme der verschiedens-
ten Gebärpositionen. Die kontinuierliche Aufzeichnung des Kardiotoko-
gramms ist wie auch bei der herkömmlichen epiduralen Analgesie obligat.
Eine häufi
fige, jedoch harmlose unerwünschte Wirkung bei der intratheka-
len Anwendung von Opioiden ist Juckreiz. Bei entsprechender Aufk fklärung
der Schwangeren ist selten eine Therapie
Th erforderlich. Werden sogenannte
atraumatische Pencilpoint-Nadeln verwendet, sind postpunktionelle Kopf-
schmerzen sehr selten und nicht häufiger
fi als bei sonstigen Indikationen.
Weiterführende Tipps
Literatur
H.M. Loick
Ziel
Gefahrloses Aufbrechen von Glasampullen.
Problem
Das Aufbrechen von Glasampullen birgt ein Verletzungspotenzial durch die
entstehende abgebrochene Glaskante. Blutungen der Finger, insbesondere
des Daumens sowie mögliche Infektionen können Folge dieses Manövers
sein.
Lösung/Alternative
Zum Abbrechen der Ampulle wird der Zylinder einer herkömmlichen Ein-
malspritze über den Kopf der Glasampulle gestülpt. Bei 10–20 ml Ampul-
len (z. B. Propofol- oder Locain-Ampullen) bietet sich in der Regel ein
10–20 ml Spritzenzylinder, bei kleineren Ampullen (z. B. Atropin- oder
. Abb. 1.
Literatur
Halsschmerzen, postoperativ A
T. Sellmann
Ziel
Vermeidung postoperativer Halsschmerzen nach endotrachealer Intuba-
tion.
Problem
Halsschmerzen nach endotrachealer Intubation gehören nach wie vor zu
den „little big problems“ postoperativer anästhesiologischer Komplikatio-
nen, deren Inzidenz mit wechselnder Häufigkeit angegeben wird.
Lösung/Alternative
Literatur
H.M. Loick
Ziel
Anlage eines großlumigen venösen Zugangs.
Problem
Traumatisierte Patienten werden oftmals zur stationären Weiterversorgung
ins Krankenhaus eingeliefert, ohne dass ausreichende großlumige venöse
Zugänge angelegt worden sind. Gerade bei fortbestehender Hämorrhagie
und zunehmendem Venenkollaps kann dann die Anlage großlumiger peri-
phervenöser Zugänge in der Notaufnahme erheblich erschwert sein.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Produktinformation der Firma: Arrow International, INC; Pennsylvania, USA (Produkt: RIC™;
Nr. RC-09850)
70
H HIV-Exposition, Maßnahmenkatalog
HIV-Exposition, Maßnahmenkatalog A
C.H. Siebert
Ziel
Standardisierung der korrekten Durchführung von Erstversorgung, Postex-
positionsprophylaxe und Dokumentation einer Verletzung bei Exposition/
Kontakt mit HIV-positivem, infektiösem Material.
Problem
Mit der Zunahme an HIV-infizierten Patienten bekommt die Versorgung und
Betreuung von medizinischen Mitarbeitern nach einer entsprechenden Ex-
position eine neue Brisanz. Aufgrund des ständigen Wandels bezüglich der
medikamentösen Maßnahmen und Richtlinien ist die Ärzteschaft, v. a. im
Rahmen des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens weiterhin aufge-
fordert, auf dem aktuellen Wissensstand zu bleiben. Somit kann es sich auch
in diesem Beitrag nur um eine Momentaufnahme handeln. Als infektiöses
Material von HIV-Infizierten gelten:
Punktions- und Lavageflüssigkeiten,
Blut und Liquor,
Fruchtwasser, Vaginalsekret, Ejakulat, aber auch
Zellkulturüberstände HIV-infizierter Kulturen, etc.
Lösung/Alternative
Sofortmaßnahmen
Lokale Blutung anregen,
Reinigung mit virusinaktivierenden Desinfektionsmitteln auf alkoholi-
scher Basis,
gründliches Spülen des kontaminierten Areales, ggf. mit 45–70 % alko-
holischer Lösung (Mundschleimhaut), ggf. Anlage eines antiseptischen
Wirkstoffffdepots,
Risikoabschätzung durch den Arzt; bei bestehender Indikation sofor-
tige Einleitung der Postexpositionsprophylaxe.
HIV-Exposition, Maßnahmenkatalog
H 71
Dokumentation
Durchgangsarzt-Bericht mit Stellungnahme zu: Tiefe der Verletzung
(Blutgefäß eröffnet),
ff Kontaminationsgrad (z. B. Blutverunreinigung
des Instrumentes etc.), klinisches Stadium des HIV-Patienten (Index-
person), primärer serologischer Status des Betroffenen.
ff
Laborentnahme (HIV-, HBV- und HCV-Status dokumentieren) und
Verlaufskontrollen nach 6 Wochen, 3, 6 und 12 Monaten.
Falls erforderlich, Tetanus- und Hepatitis-B Immunisierung nicht ver-
gessen.
Bei Auftftreten einer berufsbedingten HIV-Infektion sollte das Robert-
Koch-Institut sowie die Deutsche AS-Gesellschaft ft (069 6301 6608;
http:\\www.daig.net) zusätzlich informiert werden.
Begleitmaßnahmen
Schutz des Partners des Unfallverletzten vor sexueller Übertragung bis
zum negativen Ergebnis der 3-Monatskontrolle,
keine Blutspenden bis Abschluss der Abklärung.
Falls ein Infektionsrisiko für den Mitarbeiter vorliegt, sollte bezüglich des
Übertragungsrisikos (bei einmaligem Kontakt: Infektrisiko unter 0,5 %)
sowie Möglichkeiten, Grenzen und Nebenwirkungen der medikamen-
tösen Behandlung aufgeklärt werden. Wenn das Risiko nicht sicher abzu-
schätzen ist und der Betroff ffene nach ausführlicher Aufk fklärung eine Pro-
phylaxe wünscht, sollte dem Wunsch entsprochen werden. Generell besteht
die Prophylaxeempfehlung ( > Tabelle 1), wenn mit hoher Wahrschein-
lichkeit infektiöses Material tiefer als die oberste Epithelschicht inokuliert
wurde (Injektion oder Infusion infektiösen Materials; tiefe Stich- und
Schnittverletzungen mit HIV-kontamierten Instrumenten; Verletzungen
mit kontaminierten Hohlnadeln) sowie bei Kontamination von Schleim-
haut oder entzündlich veränderten Hautarealen, wenn die Kontamination
großfl
flächig ist und/oder das Areal nicht unmittelbar gereinigt wurde.
Bei Auftftreten einer berufsbedingten HIV-Infektion oder bei AS liegt
eine Berufskrankheit nach Nr. 3101 der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-
Verordnung vor. Der Kausalzusammenhang muss hinreichend wahrschein-
lich sein, wobei v. a. die Serokonversion im Verlauf richtungsweisend ist.
Da HIV-Infektionen im Privatleben statistisch wahrscheinlicher als im Be-
72
H HIV-Exposition, Maßnahmenkatalog
. Tabelle 1.
Postexpositionsprophylaxe: 2 Nukleosidanaloga (NA) + 1 Proteaseinhibitor
(PI); jeweils ein Medikament aus jeder Spalte über einen Zeitraum von
4 Wochen.
Substanz- Nukleosidanaloga Nukleosidanaloga Protease-
gruppe Gruppe I Gruppe II inhibitoren
Substanz AZT/Zidovudin Lamivudin/3TC Indinavir
Handelsname Retrovir Epivir Crixivan
Dosierung 2 × 250–300 mg/d 2 × 150 mg/d 3 × 800 mg/d
Typische NW Kopfschmerz, selten Nierensteine
Übelkeit
Substanz Stavudin/d4T Danosin Nelfinavir
Handelsname Zerit 2 × 30–40 mg/d ddl Vex Viracept
Dosierung periphere 2 × 100–200 mg/d 3 × 750 mg/d
Typische NW Neuropathie Pankreatitis (selten) Durchfälle
Substanz Saquinavir
Handelsname Fortovase
Dosierung 3 × 1200 g/d
Typische NW Durchfälle
Literatur
HWS-Stabilisierung, kleinkindgerecht N
C.H. Siebert
Ziel
Durch eine einfache Unterlagerung des Rumpfes oder Muldung im Bereich
des Hinterkopfes können auch Kinder mit Verdacht auf Verletzungen der
Halswirbelsäule sicher transportiert werden.
Problem
Für die Bergung von Unfallverletzten stehen in Europa den Rettungssani-
tätern hauptsächlich Vakuummatratzen zur Verfügung. Diese anmodellier-
bare Ganzkörperversorgung hat sich bei dem Transport von Erwachsenen
im Laufe der Zeit bewährt. Aufgrund des übergroßen Kopfumfanges der
Kleinkinder ist aber eine flache Lagerung, wie auf einem Brett, vital gefähr-
dend, da der Kopf nach ventral gedrückt und der Hals flektiert wird. Je nach
Ausmaß der Instabilität kann es somit zu einer sekundären Rückenmarks-
läsion kommen. Auch entsprechend kleine Zervikal-Stützen stehen als Alter-
native üblicherweise nicht zur Verfügung.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
a
Eff
ffekt wurde beim Einsatz von Vakuummatratzen beobachtet, da das Kind
meist zu leicht ist, um in Rückenlage eine Muldung dieser steifen Unterlage
selbst zu verursachen. Die Korrektur der Liegefläche
fl ist so einfach wie
überzeugend. Eine entsprechende Modifi fikation der Unterlage im Sinne
einer Einmuldung oder eines Loches für den Kopf würde bereits ausrei-
chend sein ( > Abb. 2).
Bei dem Einsatz einer Vakuummatratze sollte also lediglich eine Mulde
für den Kopf vorbereitet werden. Als Alternative kann der Rumpf/Körper
. Abb. 2.
a
Bei Kleinkindern kann durch Fertigung einer Mulde für das Occiput (a) oder
eine Unterlagerung des Rumpfes (b) die erwünschte Position des Kopfes
erreicht und das Halsmark geschützt werden.
HWS-Stabilisierung, kleinkindgerecht
H 75
Literatur
Ziel
Verhinderung von Aspiration bei Ileuseinleitung.
Problem
Bei der Ileuseinleitung kann es zur Regurgitation so großer Mengen flüssiger
oder fester Bestandteile kommen, dass diese mit handelsüblichen Absaug-
kathetern nicht suffizient aus dem Nasen-Rachenraum entfernt werden kön-
nen.
Lösung/Alternative
Bei dem Suction Booster (Fa. Ambu Deutschland GmbH) handelt es sich
um einen Auffangbehälter
ff mit einem Fassungsvermögen von 250 ml. Die-
. Abb. 1.
Ziel
Rasche und einfache Einflussnahme auf den Grenzstrang.
Problem
Infiltrationen an den Grenzstrang werden vor allem im lumbalen Abschnitt
der Wirbelsäule vorgenommen; nicht zuletzt, weil Injektionen thorakaler
Grenzstrangabschnitte gehäuft mit Komplikationen (z. B. Punktion von Pleu-
ra und Lunge) verbunden sind. Außerdem ist eine regelmäßige und häufige
Anwendung, selbst im LWS-Bereich notwendig, um Routine und damit rela-
tive Anwendungssicherheit zu garantieren.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
. Abb. 2.
Weiterführende Tipps
Literatur
Infusionsleitung, Blutrückfluss A
H.M. Loick
Ziel
Verhinderung des Blutrückflusses in die Infusionsleitung während der Blut-
druckmessung.
Problem
Manchmal ist es notwendig, die nichtinvasive Blutdruckmessung am gleichen
Arm durchzuführen, an dem die Infusion angelegt worden ist. Beim Messen
des Blutdruckes tritt dann aufgrund des Venenstaus Blut in die Infusions-
leitung und führt dort zur einer Verunreinigung.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
Literatur
Inhalationsanästhesie A
D. Groves, H.M. Loick
Ziel
Minimale Arbeitsplatzbelastung während der Narkoseeinleitung mit einem
Inhalationsanästhetikum.
Problem
Nach der Einleitung mit einem volatilen Anästhetikum wird für die Zeitdauer
der Intubation häufig der Vapor abgestellt und der Frischgasfluss belassen.
Dabei wird jedoch der Inspirationsschenkel des Schlauchsystems inklusive
des Absorbertopfes leer geblasen. Dies führt zu einer hohen Arbeitsplatz-
belastung mit Narkosegasen. Schließt man den Patienten nach erfolgter In-
tubation wieder an das System an, vergeht einige Zeit, bis die gewünschte
Gaskonzentration erneut erreicht wird.
Lösung/Alternative
Ziel
Atraumatische, tracheale Platzierung eines Endotrachealtubus über einen
liegenden Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin.
Problem
Ist bei einer unerwartet schwierigen Intubation zunächst ein dünner Tubus-
wechsler bzw. Einführungsmandrin nach tracheal geschoben worden oder
muss ein Patient über einen liegenden Tubuswechsler reintubiert werden,
so verharkt sich die Spitze des Endotrachealtubus im Einzelfall am bzw. im
Kehlkopf und lässt sich nicht bzw. nicht atraumatisch nach tracheal vor-
schieben.
Lösung/Alternative
Der Tubus wird in diesem Fall etwas zurückgezogen, um ca. 45 Grad ge-
dreht und wieder vorsichtig vorgeschoben. Dieses Manöver wird gegebe-
nenfalls wiederholt und der Tubus dabei weiter im bzw. gegen den Uhr-
zeigersinn gedreht. Durch die Vorformung des Tubus und das sukzessive
Drehen auf dem Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin stellt sich die
Tubusspitze zum Kehlkopfeingang jeweils etwas anders ein, bis der Tubus
die Glottis plötzlich leicht passiert und sich mit wenig Kraft
ft nach tracheal
vorschieben lässt. Über einen Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin
mit einem Lumen kann man nach Aufstecken eines geeigneten Konnektors
dem Patienten gegebenenfalls Sauerstoff ff zuführen.
Intubation über Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin
I 85
Weiterführende Tipps
Intubation, fiberoptische A
J.L. Theissen
Th
Ziel
Fiberoptische Intubation ohne Narkose und damit ohne Sicherheitsrisiko für
den Patienten.
Problem
Kann voraussichtlich eine Larynxmaske aufgrund anatomischer Gegeben-
heiten nicht eingeführt und damit eine sichere Beatmung nicht gewährleistet
werden, ist die Einleitung einer Narkose zur fiberoptischen Intubation mit
erheblichen Risiken für den Patienten verbunden.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Ziel
Optimierte fiberoptische Intubation.
Problem
Bei der fiberoptischen Intubation wird immer wieder von Problemen beim
transglottischen Vorschieben des Tubus berichtet. Dieses Problem wird von
einigen Autoren auf Unterschiede zwischen dem Außendurchmesser des
Bronchoskops und dem Innendurchmesser des Endotrachealtubus zurück-
geführt. Diese bedingen, dass der auf das Bronchoskop aufgeschobene
Tubus ein zu großes Spiel hat und somit nach lateral abweichen kann. Der
Tubus kann in der aryepiglottischen Region hängen bleiben oder traumati-
sierend und mit erhöhtem Widerstand daran „vorbeikratzen“.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Intubation, nasotracheale A
D. Enk
Ziel
Atraumatische, tracheale Platzierung eines Nasotrachealtubus.
Problem
In der Regel kann man die Glottis mit einem Nasotrachealtubus problemlos
passieren. Manipulationen von außen „schieben“ den Kehlkopf in Position
und durch leichte Drehbewegungen des Tubus kann man die Spitze etwas
steuern. Gegebenenfalls wird die Spitze des Nasotrachealtubus mit einer
Magill-Zange gefasst und vorsichtig in die Glottis gelegt. Beim Vorschieben
stößt die Spitze des Nasotrachealtubus aufgrund der Vorformung aber sub-
glottisch an die ventrale Wand des Kehlkopfes bzw. der Trachea. Der Tubus
lässt sich dann oft nicht oder zumindest nicht atraumatisch nach tracheal
vorschieben.
Lösung/Alternative
Unter laryngoskopischer Sicht dreht man den mit seiner Spitze in der Glot-
tis liegenden Nasotrachealtubus langsam und vorsichtig um 180 Grad. Da-
durch stellt sich die Tubusspitze in Verlaufsrichtung der Trachea ein und
der Tubus „fällt“ beim Vorschieben in die Trachea. Man dreht danach den
Tubus auf 0 Grad zurück oder auf 360 Grad weiter. Dabei merkt man, wie
der Tubus die Vorspannung, die er durch das Drehmanöver bekommen
hat, wieder verliert. Besonders effektiv
ff ist diese Platzierungstechnik bei
überlangen und speziellen geformten Nasotrachealtuben (z. B. AGT-Tra-
chealtuben, Willy Rüsch GmbH, Kernen), die über die Stirn des Patienten
abgeleitet werden.
Intubation, nasotracheale
I 91
Weiterführende Tipps
Ziel
Minimierung des nasopharyngealen Traumas und der Kontamination
(Schleim, Blut) der Tubusspitze bzw. des Tubuslumens bei Einlage eines Na-
sotrachealtubus.
Problem
Trotz lokaler Applikation von Vasokonstringentien und vorsichtigem Vor-
schieben des Tubus kommt es bei einer nasotrachealen Intubation häufig zu
Blutungen bzw. Schleimhautläsionen im Nasopharynx und zu einer Kon-
tamination der ungeschützten Tubusspitze mit Schleim und Blut.
Lösung/Alternative
Nach Narkoseinduktion wird zunächst ein mit ca. 0,5 ml 2 %igem Lido-
cain-Gel bestrichener Wendl-Tubus, bei dem zuvor die verschiebliche
Gummischeibe entfernt worden ist, in das weitere Nasenloch eingelegt. So
lässt sich einfach und atraumatisch die Durchgängigkeit der Nase verifizie-
fi
ren. Danach wird die Spitze des Nasotrachealtubus in das äußere Ende des
Wendl-Tubus gesteckt ( > Abb. 1). Der Nasotrachealtubus wird kurz ge-
fasst und senkrecht – mit dem aufgesteckten Wendl-Tubus voran – soweit
vorgeschoben, bis der Cuff ff gerade nicht mehr sichtbar ist. Der Oro- bzw.
Hypopharynx wird nun mit dem Laryngoskop eingestellt. Nachdem der
Wendl-Tubus sicher identifi fiziert worden ist, wird der Nasotrachealtubus
unter Sicht vorgeschoben ( > Abb. 2), bis die Konnektionsstelle der bei-
den Tuben im Oropharynx zu sehen ist. Der flexible Wendl-Tubus führt
dabei die Spitze des Nasotrachealtubus wie ein „Pfadfinder“
fi auf dem „bes-
ten“ Weg in den Oropharynx – in der Regel durch den unteren Nasengang.
Der Nasotrachealtubus darf auf keinen Fall „blind“ vorgeschoben werden,
Intubation, nasotracheale („Pfadfinder-Technik“)
fi
I 93
. Abb. 1.
. Abb. 2.
94
I Intubation, nasotracheale („Pfadfinder-Technik“)
fi
. Abb. 3.
. Abb. 4.
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Erfolgreiche blinde nasotracheale Intubation.
Problem
In einigen Fällen und Situationen kann es erforderlich sein eine Blindintuba-
tion durchzuführen. Im Folgenden werden zwei Techniken dargestellt, die
die blinde nasotracheale Intubation beim spontanatmenden Patienten er-
leichtern.
Lösung/Alternative
In allen Fällen ist eine ausreichende Anästhesie der Schleimhäute des Na-
sen-Rachen-Raumes, des Pharynx und des Larynx zu gewährleisten, wo-
bei zusätzlich die topische Applikation von Vasokonstriktoren empfohlen
wird. Die laryngeale Anästhesie kann durch Infiltration
fi der Nn. larynges
superiores sowie durch translaryngeale Injektion von Lokalanästhetika
supportiert werden. Der nasotracheale Tubus wird über das weitere der
beiden Nasenlöcher eingeführt und bis zum Pharynx vorgeschoben. Hier-
bei ist ein Atemgeräusch über den Tubus zu hören. Im Weiteren wird die
Spitze des Tubus langsam bis zum Ösophaguseingang vorgeschoben (er-
kenntlich an der deutlichen Reduktion des Atemgeräusches). Sodann wird
der Tubus langsam sukzessive bis zur Mündung der Valleculae epiglotticae
in die ösophagotracheale Junktion zurückgezogen, wobei die Atemgeräu-
sche über den Tubus wieder die maximale Lautstärke annehmen. Durch
Inflation
fl des Cuff
ff mit 10–20 ml Luft
ft wird die Tubusspitze von der dorsalen
Wand des Pharynx in Richtung Glottis luxiert und unter Defl flation des Cuff
ff
vorgeschoben. Diese Technik ist auch unter Zuhilfenahme einer naso-
gastralen Sonde beschrieben, bei der die Magensonde zum einen als Schiene
98
I Intubation, nasotracheale blinde
zur nasalen Insertion des Tubus, zum anderen zur Verifi fikation der trans-
glottischen Richtung der Tubusspitze und als Leitschiene zur endgültigen
Tubusplatzierung dient. Eine alternative, ähnliche Technik ist die transna-
sale tracheale Insertion einer Magensonde, die wie beim endotrachealen
Absaugen eines Patienten gesteuert über Atemgeräusche erfolgt und die
konsekutive Platzierung eines Tubus in einem Schritt über die tracheal lie-
gende Sonde. Mit diesen Techniken können grundsätzlich alle Tubusarten
verwandt werden, insbesondere sind aber die hochflexiblen
fl Spiraltuben
geeignet.
Weiterführende Tipps
Literatur
Intubation, schwierige A
U.-R. Jahn
Ziel
Sichere endotracheale Intubation.
Problem
Es gibt Patienten, bei denen die laryngoskopische Intubation unmöglich ist
und auch eine fiberoptische (Wach-)Intubation große Probleme bereitet. In
der Regel lassen sich bei diesen Patienten anamnestisch mehrere abgebro-
chene laryngoskopische oder bronchoskopische (Wach-) Intubationsver-
suche eruieren.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Sichere endotracheale Intubation.
Problem
In Einzelfällen ist eine nasale fiberoptische Wachintubation im Säuglings-
alter unmöglich. Gründe können Abwehrbewegungen des Kindes oder ana-
tomische Gegebenheiten sein.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Sichere endotracheale Intubation.
Problem
Bei einigen Patienten ist nach erfolgter Narkoseeinleitung bei ausreichen-
der Maskenbeatmung eine endotracheale Intubation mittels direkter Laryn-
goskopie nicht möglich. Dieses Problem kann trotz erfolgter sorgfältiger
Inspektion des Oropharynx mit Erhebung eines unauffälligen Befundes (z. B.
Beurteilung nach Mallampati et al. 1985) auftreten.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
scher Sicht korrekt platziert. Nach Entfernen des Bronchoskops erfolgt die
Ventilation des Patienten über den Endotrachealtubus. Die LM bleibt bis
zur Extubation des Patienten in der pharyngealen Position.
Intubation, unerwartet schwierige I
I 105
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Sichere Intubation.
Problem
Die Häufigkeit einer unerwartet schwierigen Intubation wird in der Literatur
zwischen 0,5 % und 2 %, die Unmöglichkeit der konventionellen Intubation
mit 0,1 % angegeben. Dieses Problem kann trotz erfolgter, sorgfältiger
vorheriger Inspektion des Oropharynx mit Erhebung eines unauffälligen
Befundes (z. B. Beurteilung nach „Mallampati“ oder nach „Cormack und
Lehane“) auftreten.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Sichere endotracheale Intubation.
Problem
Die Häufigkeit einer unerwartet schwierigen Intubation wird in der Literatur
zwischen 0,5 % und 2 %, die Unmöglichkeit der konventionellen Intubation
mit 0,1 % angegeben. Dieses Problem kann trotz vorheriger sorgfältiger In-
spektion des Oropharynx mit Erhebung eines unauffälligen oropharyngealen
Befundes (z. B. Beurteilung nach „Mallampati“ oder nach „Cormack und Le-
hane“) auftreten.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
. Abb. 1.
Literatur
Jet-Ventilation A
U.-R. Jahn
Ziel
Einfaches Schaffen einer Notfall-Jet-Ventilationseinheit.
Problem
Einige Autoren empfehlen (s. Literatur), dass überall, wo Anästhesien durch-
geführt werden, für den seltenen Fall einer „Intubationsunmöglichkeit“ und
„Ventilationsunmöglichkeit“ die unmittelbare Verfügbarkeit einer transtra-
chealen Jet-Ventilation gegeben sein sollte. Im Folgenden ist dargestellt,
wie man im Notfall einfach und schnell mit Komponenten für das Kapnogra-
phie-Monitoring (nur Nebenstrom-Verfahren) eine transtracheale Jet-Venti-
lationseinheit improvisieren kann.
Lösung/Alternative
Sauerstoff-Flush
ff aktiviert und durch intermittierende Obstruktion des
T-Stückes mit dem Finger die Frequenz der Jet-Ventilation bestimmt.
Sicherlich gibt es in jeder größeren Anästhesie-Einheit Equipment für eine
elaboriertere Durchführung der Notfall-Jet-Ventilation, jedoch sollte sich
jeder Anästhesist über diese Möglichkeit, eine einfache und schnelle Jet-
Oxygenierung zu improvisieren, bewusst sein.
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Oxygenierung, Ventilation, transtracheale Oxygenierung eines Patienten im
Falle einer unmöglichen Maskenbeatmung bzw. Intubation.
Problem
Bei einem von 10.000 narkotisierten Patienten kann die Situation eintreten,
dass dieser Patient weder zu beatmen noch zu intubieren ist. Innerhalb der
Klinik ist die transtracheale Jet-Ventilation ein durchaus akzeptiertes Ver-
fahren, diese lebensbedrohliche Situation abzuwenden. Im Rettungsdienst
außerhalb der Klinik ist diese Beatmungstechnik i. d. R. nicht verfügbar, so
dass bei Versagen weiterer Oxygenierungsversuche die Hypoxämie droht.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Sichere Gefäßinsertion venöser und arterieller Katheter im Säuglingsalter.
Problem
Die Insertion kleiner Katheter in eine zentrale Vene oder in eine größere
Arterie (z. B. Femoralarterie) scheitert manchmal an der Unmöglichkeit, die
im Handel erhältlichen Katheter über den liegenden Seldinger-Draht in das
Gefäß zu bringen. Der lange Hautkanal bzw. das häufig feste Unterhaut-
bindegewebe verhindern mitunter ein müheloses Einbringen des Kathe-
ters über den Seldinger-Draht. Aufgrund seiner geringen Dicke kann der
Seldinger-Draht sehr schnell durch die Manipulation während des Vor-
schiebens des Katheters verbiegen bzw. abknicken. Ein Vorschieben des
Katheters über diese Knickstelle ist i. d. R. unmöglich.
Lösung/Alternative
Es empfi fiehlt sich, den Hautkanal entlang des Seldinger-Drahtes vor Ein-
bringen des Originalkatheters zu weiten. Dies kann im Sinne einer Bougie-
rung durch kleine Venenverweilkanülen, die i. d. R. eine festere Konsistenz
als der Originalkatheter haben, geschehen. Die Venenverweilkanülen wer-
den von der kleinstmöglichen Größe an (beginnend mit einer 24 G Kanü-
le) unter leichten Drehbewegungen über den Seldinger-Draht in das Ge-
fäßlumen gebracht, bis eine Kanülengröße erreicht ist, die die Größe des
vorgesehenen Katheters übersteigt. Nach dieser letzten Bougierung kann
der vorgesehene Katheter meist mühelos in dem Gefäß platziert werden.
Diese Technik eignet sich insbesondere zur Kanülierung der Femoralarte-
rie. Ist der Draht durch entsprechende Manipulation bereits geknickt und
Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen im Kindesalter
K 115
ein Vorschieben des Originalkatheters nicht mehr möglich, kann eine kür-
zere Venenverweilkanüle nach Vorschieben oder Rückzug des Seldinger-
Drahtes in das Gefäß eingebracht werden. Hiernach kann über diese Kanü-
le ein neuer Seldinger-Draht als Führungsschiene für den Originalkatheter
vorgeschoben werden.
Weiterführende Tipps
> ZVK (oder arterielle Schleuse), Einlage und Dilatation der Punktions-
stelle; > Larynxmaske, Einführung I
116
K Kaudalanästhesie, Clonidin
Kaudalanästhesie, Clonidin A
H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus
Ziel
Lang anhaltende postoperative Analgesie durch Kaudalanästhesie.
Problem
Die Kaudalanästhesie ist eine verbreitete Technik in der Kinderchirurgie. Sie
liefert eine gute perioperative Analgesie für Eingriffe unterhalb des Nabels,
die bis in die postoperative Periode hineinreicht. Verwendet man Bupivacain
2–2,5 mg/kg KG, hält die Analgesie ungefähr 2–4 h an. Das bedeutet, dass
die Kinder sehr häufig auf weitere systemisch zugediente Analgetika an-
gewiesen sind. Aus Angst vor respiratorischer Depression werden hierbei
Opioide häufig unterdosiert oder verwehrt, so dass es zu einer ungenügen-
den postoperativen Analgesie kommt. Aus diesem Grund ist eine möglichst
lang anhaltende Kaudalanästhesie erstrebenswert.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Sichere endotracheale Intubation.
Problem
Bei den meisten Patienten mit entzündlichen Prozessen im oropharyngealen
Bereich und behinderter Mundöffnung ist diese nach klinischer Erfahrung
(kontrollierte Studien aus der Literatur existieren hierzu nicht) reflektorisch,
d. h. schmerzbedingt. Eine fiberoptische Wachintubation, die in diesen Fäl-
len von vielen Anästhesisten als Methode der Wahl angesehen wird, ist je-
doch vor allem für junge Patienten eine traumatische und belastende Erfah-
rung. Zudem ist die hierfür benötigte medizinisch-technische Ausrüstung
nicht allenorts verfügbar. Andererseits würde eine sorglose Narkoseeinlei-
tung mit konsekutiven Intubationsschwierigkeiten den Patienten gefährden.
Lösung/Alternative
Unter Sauerstoffvorlage
ff (Flow 4–6 l/min) werden dem Patienten sukzessi-
ve geringe Mengen eines Opioides verabreicht. Der betreuende Anästhesist
sollte hierbei eine Substanz wählen, mit der er ausreichende Erfahrung be-
sitzt und sich langsam bis zur Schmerzfreiheit des Patienten herantitrieren.
Der Patient wird hierbei immer wieder aufgefordert, den Mund soweit wie
möglich zu öffffnen. Unter zunehmender Analgesie wird der Patient – wach
und ansprechbar mit Schutzreflexenfl – den Mund immer weiter öff ffnen
können, bis der Anästhesist die Entscheidung fällt, die Narkose ohne In-
tubationsbehinderung durch eingeschränkte Mundöff ffnung einleiten zu
können. Die erforderliche Zeit für das Herantasten an die schmerzlose
Mundöffnung
ff beträgt in der Regel ca. 15 min, die empfohlenen repetitiven
Kieferklemme, Vermeidung einer fi
fiberoptischen Wachintubation
K 119
Weiterführende Tipps
Kinderanästhesie A
D. Groves
Ziel
Vermeiden gastraler Atemgasinsufflation.
Problem
Nach einer Maskenbeatmung bei Kindern ist es obligatorisch, die eventuell
in den Magen gelangte Luft z. B. über einen Absaugkatheter abzusaugen.
Dies dient einerseits zur Verringerung des Aspirationsrisikos, andererseits
vermindert es den Druck auf die Lunge und beugt somit der Atelektasen-
bildung vor und vermindert den intrapulmonalen Shunt. Soll das Kind nach
der Operation noch schlafend extubiert werden, so ist es erforderlich, vorher
wiederum den Magen abzusaugen, um einer möglichen Aspiration bei noch
nicht vollständig vorhandenen Schutzreflexen vorzubeugen. Bei den neuen
schnell an- und abflutenden Narkosemedikamenten ist dann jedoch häufig
die Narkose nicht mehr tief genug, und die Manipulationen beim Sondieren
des Nasen-Rachen-Raumes bewirken Stress für die Patienten. Dies kann zu
Husten, Würgen und Pressen führen und damit auch das Operationsergeb-
nis gefährden.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Kreislaufinstabilität, Säuglinge,
lebensrettender Zugang N
C.H. Siebert
Ziel
Bei Säuglingen im Schockzustand ist das Legen der üblichen venösen Zu-
gänge häufig unmöglich, so dass die intraossäre Volumenzufuhr eine prak-
tikable und lebensrettende Alternative darstellt.
Problem
Im Falle von Verletzungen kommt es in dieser Altersgruppe bei bereits ge-
ringem Blutverlust zu einem hämodynamischen Kollaps, so dass die Sicher-
stellung von peripheren Zugängen schwierig bis unmöglich wird. Weiterer
Zeitverlust vor Beginn der therapeutischen Maßnahmen könnte aber lebens-
gefährlich sein. Um den Schockzustand zu therapieren, ist die schnelle und
sichere Volumenzufuhr zwingend erforderlich.
Lösung/Alternative
Bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum 3. Lebensjahr verfügt der Mark-
raum der langen Röhrenknochen über eine ausgesprochen gute vaskuläre
Versorgung. Vor allem im Bereich der distalen Femurmetaphyse und der
proximalen sowie distalen Tibiametaphyse kann ein intraossärer Zugang
erfolgreich gelegt werden. Die meisten Medikamente und Infusionen kön-
nen ohne Nebenwirkungen über den intraossären Markraum aufgenom-
men werden. Kontraindiziert ist das Vorgehen bei Osteogenesis imperfecta,
Osteopetrosis oder bei Frakturen der zu infundierenden Knochen. Als Kom-
plikationen ist vor allem auf die Entwicklung von einem Kompartment-
Syndrom aufgrund von Paravasat zu achten. Die Osteitisrate liegt unter
1 %.Für den Zugang wird eine kräftige
ft Nadel benötigt, die die Penetration
in den Markraum ermöglicht. Der Durchmesser muss groß genug sein, um
Kreislaufi
finstabilität, Säuglinge, lebensrettender Zugang
K 123
. Abb. 1.
venöser Zugang gelegt werden. Der intraossäre Zugang sollte aufgrund des
steigenden Infektrisikos nicht länger als 24 h in situ verbleiben. Zentrale
Zugänge oder eine Vena sectio stellen mögliche, aber auch schwierigere
Alternativen, vor allem in der Notfallversorgung, dar.
Literatur
Larynxmaske, Einführung I A
J.L. Theissen
Th
Ziel
Einführung einer Larynxmaske ohne manuelle Berührung der Mundschleim-
haut.
Problem
Wird die Larynxmaske, wie von Brain vorgegeben, eingeführt, dient der
Zeigefinger der linken Hand als intraorale Führungsschiene und verhindert
eine Reklination der Larynxmaskenspitze. Nachteil bei dieser Vorgehens-
weise ist, dass zur Verhinderung einer direkten Schleimhautberührung Hand-
schuhe angelegt werden müssen.
Lösung/Alternative
Der Anästhesist überstreckt mit der linken Hand den Kopf des Patienten.
Anästhesieschwester bzw. -pfl fleger drücken mit einer Hand die Kinnspitze
des Patienten nach unten und vergrößern dadurch die Mundöffnung ff des
Patienten. Mit der rechten Hand führt der Anästhesist die Larynxmaske
ein, bis er einen leichten Widerstand verspürt. Um zu verhindern, dass die
Larynxmaskenspitze nach hinten umschlägt, wird die Maske leicht im
Uhrzeigersinn gedreht, kurz zurückgezogen und anschließend in den
Pharynx geschoben. Eine Berührung der Mundschleimhäute fi findet nicht
statt.
Weiterführende Tipps
Larynxmaske, Einführung II A
D. Groves, H.M. Loick, U.-R. Jahn
Ziel
Hindernisfreie Einführung einer Larynxmaske.
Problem
Für das Einführen von Larynxmasken sind im Laufe der Zeit verschiedene
Techniken beschrieben worden. Am häufigsten wird das Verfahren ange-
wandt, bei dem der Cuff vollständig und möglichst faltenfrei entlüftet wird
und die Cuffspitze von der Öffnung weg zeigt. Der Cuff ist nun relativ fest
und bietet eine gewisse Führungsmöglichkeit. Häufig schlägt jedoch die
Spitze der Maske am Gaumen um und lässt sich schwer vorschieben. Die
harten Kanten und eventuell verbliebene Falten können die Mund- und
Rachenschleimhaut beim Einführen der Maske traumatisieren. Entlüftet
man den Cuff nicht vollständig, so kommt es beim Vorschieben der Maske zu
einem Druckaufbau, da die Luft nicht entweichen kann.
Lösung/Alternative
Anstatt den Cuffff vollständig zu entleeren, setzt man einen leeren Spritzen-
zylinder auf den Piloten der Larynxmaske. Dadurch wird der Ventilmecha-
nismus des Piloten aufgehoben und eine off ffene Verbindung zwischen Cuff ff
und Umgebung hergestellt. Der Cuff ff füllt sich mit Luft
ft, bleibt aber weich
und verformbar. Beim Einführen der Maske kann die Luft ft entweichen und
sich der Cuff
ff optimal an die anatomischen Strukturen anpassen. Das Ver-
letzungsrisiko ist geringer, und die Handhabung der Larynxmaske wird
einfacher. Ist die Maske korrekt platziert, wird der Cuff ff wie gewohnt ge-
blockt. Die häufifig zu beobachtende anfängliche Undichtigkeit der Maske
gibt sich meist nach einiger Zeit, wenn der Kunststoff ff durch die Körper-
temperatur weicher geworden ist und sich dadurch optimal anpasst. Auch
Larynxmaske, Einführung II
L 127
Weiterführende Tipps
T. Sellmann
Ziel
Einführung einer Larynxmaske unter erschwerten Bedingungen.
Problem
Die Larynxmaske entwickelt sich zunehmend zu einer ernst zu nehmenden
Alternative zur endotrachealen Intubation, insbesondere seit Einführung
der ProSeal® Larynxmasken. Dennoch kommt es in einigen Fällen vor, dass
sich die Larynxmaske auf keine der herkömmlichen Arten platzieren lässt
(siehe u. a. auch Einführung der Larynxmaske I und II), eine endotracheale
Intubation aber vermieden werden möchte.
Lösung/Alternative
Die ProSeal® Larynxmaske wird über den Absaugkanal auf eine Magen-
sonde (17–19 Ch) aufgefädelt. Als nächstes erfolgt eine laryngoskopische
Einstellung analog zur endotrachealen Intubation und die Magensonde
wird unter Sicht platziert. Nach Entfernen des Laryngoskopes wird die
Larynxmaske seitlich gedreht, über die liegende Magensonde an der Wan-
geninnenseite vorbeigeschoben und in Position gebracht.
Weiterführende Tipps
Literatur
Anaesth Intensive Care 21:89–92, (1993)
Larynxmaske, Einführung IV
L 129
Larynxmaske, Einführung IV A
R.M. Weis
Ziel
Einführung einer Larynxmaske unter erschwerten Bedingungen.
Problem
Die Larynxmaske lässt sich häufig nicht ohne Widerstand entlang des Gau-
mens hinter die Zungenwurzel schieben. Dem nötigen Anpressdruck der
Larynxmaske gegen den Gaumen entsprechend können sehr leicht Schleim-
hautläsionen gesetzt und Blutungen verursacht werden.
Lösung/Alternative
Nach Erreichen des angestrebten Narkosestadiums wird der Mund mit der
linken Hand geöff ffnet (Kreuzgriff ), der etwas erhöht gelagerte Kopf wird
dabei mit der rechten Hand leicht überstreckt. Die gewählte Larynxmaske,
mit vollständig entleertem und an der palatinalen Fläche gleitfähig ge-
machtem Cuff, ff wird jetzt mit der rechten Hand gefasst und zwischen Zun-
genrücken und hartem Gaumen in die (von der linken Hand weiter offen ff
gehaltene) Mundhöhle eingeführt ( > Abb. 1).
Anschließend wird mit beiden Händen der Unterkiefer gefasst (mo-
difizierter
fi Esmarch-Handgriff ff: beide Daumen bleiben frei, die Mittel- und
Endphalangen der gebeugten Zeigefi finger liegen seitlich des Kinnvorsprun-
ges und halten den Mund geöff ffnet, die übrigen Finger entlang der aufstei-
genden Unterkieferäste schieben den Unterkiefer nach vorne). Die Larynx-
maske kann jetzt mit beiden Daumen sanft ft, ohne Widerstand, zwischen
Rachenhinterwand und Zungenwurzel bis vor den Kehlkopfeingang ge-
schoben werden ( > Abb. 2).
130
L Larynxmaske, Einführung IV
. Abb. 1.
Die vorbereitete Larynxmaske wird in die von der linken Hand (mit Kreuz-
griff) offen gehaltene Mundhöhle eingeführt.
. Abb. 2.
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Erleichterte Beatmung eines Patienten über Larynxmaske.
Problem
Bei Patienten mit erhöhter Thoraxrigidität (z. B. infolge einer Opioidgabe)
müssen zu Beginn der Narkoseführung erhöhte Beatmungsdrücke aufge-
wandt werden. Diese führen nicht selten zur Undichtigkeit der Larynxmaske.
Unter Umständen kann eine endotracheale Intubation notwendig werden.
Lösung/Alternative
Ziel
Die Verwendung der flexiblen Larynxmaske bei Ohreingriffen mit intraopera-
tiver Rotation des Kopfes.
Problem
Die Rotation des Kopfes führt bei Patienten mit flexibler Larynxmaske manch-
mal zu dem Verlust des Atemwegzuganges. Der Abstand der vorderen Zahn-
reihe zum Kehlkopf nimmt bei der Rotation zu. Durch die Fixierung der
Larynxmaske mit einem Pflaster im Bereich der vorderen Zahnreihe kommt
es zu einem Zug des flexiblen Tubusansatzes am Maskenkörper, der zu einer
Veränderung der Position der Larynxmaske führt. Es konnte bronchosko-
pisch gezeigt werden, dass die Larynxmaske durch den Spiraltubusansatz in
den Oropharynx gezogen wird. Es kann daraufhin zu lauter Phonation, Pro-
blemen bei der Beatmung bis hin zum Verlust des Atemwegzuganges kom-
men. Wird die flexible Larynxmaske nicht fixiert, führt die Rotation des Kop-
fes nicht zu einem Verlust des Atemwegzuganges, da der Längenzuwachs
durch den Spiraltubusansatz ausgeglichen werden kann.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
. Abb. 2.
. Abb 3.
Literatur
Larynxmaske, Geburtshilfe A
H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus
Ziel
Ausreichende Oxygenierung der Mutter bei schwieriger Intubation.
Problem
Bedingt durch Veränderungen in der Schwangerschaft (u. a. Obesitas, Ödeme,
vergrößerte Brüste) ist die Wahrscheinlichkeit auf eine unvorhergesehene
schwierige Intubation während einer allgemeinen Anästhesie für eine Sectio
caesarea erhöht. Außerdem sind diese Patientinnen einem erhöhten Risiko
auf Aspiration ausgesetzt. Die fehlgeschlagene Intubation nach Einleitung
der Narkose und die daraus resultierende Hypoxie ist die anästhesiologische
Hauptursache für maternelle Mortalität und Morbität.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Latexallergie N
D. Groves, H.-F. Gramke, J.L. Theissen
Th
Ziel
Vermeiden eines anaphylaktischen Schocks bei Patienten mit Latexaller-
gien.
Problem
Latexallergien stellen mittlerweile nach nichtdepolarisierenden Muskelre-
laxantien die zweithäufigste Ursache einer perioperativen anaphylaktischen
Reaktion dar. Sie treten gehäuft bei Personen mit bekannter Atopie, häufiger
Latexexposition (medizinisches Personal) oder multiplen Voroperationen
(Spina bifida) sowie als Kreuzreaktion bei Patienten mit einer Allergie gegen
tropische Früchte (Zitrusfrüchte, Avocado, Papaya, Mango etc.) auf. Viele in
der Anästhesie gebräuchliche Artikel (Handschuhe, Masken, Tuben, Kathe-
ter, Schlauchsysteme, Infusionssysteme) sind latexhaltig und können somit
eine anaphylaktische Reaktion auslösen. Kinder mit einer Latexallergie rea-
gieren häufig auch positiv auf Ethylenoxid. Anamnestische Hinweise für
eine Latexallergie sind Unverträglichkeiten für gepuderte Handschuhe, aller-
gische Reaktionen während früherer Operationen oder beim Zahnarzt sowie
beim Aufblasen von Luftballons.
Lösung/Alternative
Literatur
Lokalanästhesie, postoperativ
bei Kindereingriffen S
U.-R. Jahn
Ziel
Schmerzfreiheit in der direkten postoperativen Phase.
Problem
Bei kinderchirurgischen Eingriffen sind in vielen Kliniken Methoden der
Regionalanästhesie für eine ausreichende Analgesie in der postoperativen
Phase nicht etabliert. Bei diesen Patienten wird auch – gerade bei sog. Rou-
tineeingriffen, wie Leistenherniotomie, Nabelherniotomie, Appendektomie,
Orchopexie, etc. – eine ausreichende Schmerzmedikation auf peripheren
Stationen eher restriktiv gehandhabt. Wünschenswert wäre jedoch ein ein-
faches Verfahren, mit dem vor allem bei o. g. Eingriffen schon zum Ende der
OP eine suffiziente Analgesie erreicht werden kann. Eine Infiltration der
Wundränder wird aber von vielen Chirurgen nur ungern durchgeführt.
Lösung/Alternative
Vor Wundverschluss, bzw. nach Verschluss des Peritoneum oder von Fas-
zien wird der Chirurg aufgefordert ein Lokalanästhetikum (Ropivacain
0,75 %; Bupivacain 0,5 % oder Lidocain 2 %; Maximaldosierungen beach-
ten) in die Wunde und über die Wundränder zu träufeln und ohne es wieder
mit Tüchern auszutupfen, die Wunde weiter zu verschließen. Auch wenn
ein Großteil des Lokalanästhetikums nach und nach wieder über die
Wundränder abläuft,ft ist in der Regel eine ausreichende Wirkung direkt im
Wundgebiet gewährleistet. Die Narkose kann etwas früher ausgeleitet wer-
den und die Kinder schlafen ruhig aus. Für die von vielen Chirurgen geäu-
ßerten Bedenken, dass Lokalanästhetika die Wundheilung negativ beein-
flussen, gibt es derzeit keine harten Daten in der Literatur. Auch wenn
Lokalanästhesie, postoperativ bei Kindereingriffen
ff
L 141
diese Frage nach wie vor kontrovers diskutiert wird, deutet die Datenlage
darauf hin, dass Wundheilung und Inflammation
fl durch Lokalanästhetika
unbeeinflusst
fl sind.
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Gleichmäßige kontinuierliche Insufflation des Magens für bestimmte opera-
tive Manöver.
Problem
Für bestimmte operative Manöver während eines laparoskopischen Eingrif-
fes bittet der Chirurg um eine gleichmäßige Dehnung des Magens durch
Luftinsufflation. Dies ist mit handelsüblichen Spritzen, mit denen über die
liegende Magensonde Luft in den Magen gepresst wird, schwer zu errei-
chen.
Lösung/Alternative
Anstelle der mechanischen Insuffl fflation des Magens über eine an der Ma-
gensonde angesetzte Spritze kann der Magen alternativ mit Hilfe eines
herkömmlichen Jet-Ventilators auf eine bestimmte Größe kontinuierlich
gedehnt werden. Dazu wird eine 14 G Kanüle mit der Druckleitung des
Jet-Ventilators konnektiert und in das proximale Lumen der Magensonde
gelegt. Laparoskopisch bzw. über einen angeschlossenen Monitor kann die
Magenfüllung kontrolliert werden, um den Magen dann vorsichtig über
eine Jet-Ventilation zu insuffl
fflieren und kontinuierlich zu dehnen. Um ein
Gefühl für die möglichen Druckwerte und die Feineinstellung des Jet-Ven-
tilators zu erlangen, empfi
fiehlt es sich, vorab mit dem Jet-Ventilator einen
Latexhandschuh aufzublasen.
Literatur
Anesthesiology 87:1265, (1997)
Maskeneinleitung bei Kindern I
M 143
Ziel
Schnelles Anfluten des Narkosegases ohne Umweltbelastung.
Problem
Durch das relativ neue Inhalationsanästhetikum Sevofluran hat die Masken-
einleitung bei Kindern eine neue Renaissance erfahren. Um eine möglichst
schnelle Anflutung des Gases zu erreichen, wird das Schlauchsystem des
Narkosegerätes mit einem Sevofluran-/Lachgas-/Sauerstoffgemisch vorge-
spült. Dazu wird meist das Y-Stück des Schlauchsystems zugehalten und mit
einem hohen Fluss gespült. Bei diesem Verfahren wird jedoch aufgrund der
Ventile des Systems der Exspirationsschlauch nicht mit Narkosegas gefüllt.
Somit verringert sich bei den ersten Atemzügen des Patienten die Narko-
segaskonzentration im Inspirationsschenkel. Ein anderes Verfahren stellt das
Spülen der Schläuche zum Raum hin dar, welches natürlich zu einer er-
heblichen Raumluftbelastung mit Narkosegasen führt. Die halogenierten
Kohlenwasserstoffe führen nicht nur zu einer Zerstörung der Ozonschicht,
sondern besitzen auch teratogene Effekte bei ständiger Belastung mit nied-
rigen Konzentrationen.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Ziel
Angenehme Maskeneinleitung bei Kindern.
Problem
Bei manchen Patienten (wenig kooperativen Kindern) kann es bei einer
Maskeneinleitung mit Sevofluran aufgrund des Geruches zu einem reflekto-
rischen Anhalten des Atems kommen.
Lösung/Alternative
Lässt man die Kinder vor Beginn der Narkose mit Sevofl
fluran für ca. eine
Minute ein Lachgas-/Sauerstoff
ffgemisch atmen, so bewirkt die einsetzende
Lachgasnarkose eine Anosmie. Der Geruch des Sevoflurans
fl wird dann
nicht mehr wahrgenommen und die Narkoseeinleitung für den Patienten
angenehmer.
Weiterführende Tipps
Ziel
Möglichkeiten der Pharmakotherapie bei opioidpflichtigen Tumorschmer-
zen.
Problem
In der Langzeitbehandlung tumorbedingter Schmerzen kann es, wenn auch
selten, bei hohen Dosen von Morphin zu intolerablen Nebenwirkungen wie
kognitive Beeinträchtigung, Verwirrtheit, Halluzinationen, Alpträume oder
Myoklonien kommen.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Alternativen der spinalen Opioidanalgesie bei Kreuztoleranz.
Problem
In der Behandlung starker Tumorschmerzen kann der Wechsel von der syste-
mischen zur spinalen Applikationsform bei Progress der Grunderkrankung
erforderlich werden. Wesentliche Indikationen sind intolerable Neben-
wirkungen bei erforderlicher Dosissteigerung, unzureichende Wirkung ora-
ler Medikation und Kontraindikationen zu lokalen neurochirurgischen Alter-
nativen. In der Tumorschmerztherapie wird überwiegend Morphin spinal
eingesetzt. Die Äquivalenzdosen im Verhältnis zur intravenösen Dosis wer-
den bei der epiduralen Applikation durchschnittlich mit 10–20 % sowie bei
der intrathekalen Gabe mit 1–5 % angegeben. Diese Anfangsdosis sollte
schrittweise je nach Bedarf höher titriert werden. Beim Wechsel der Applika-
tionsform und nicht primär schmerzkorrelierter Dosissteigerung wird die
Rolle einer potentiellen Kreuztoleranz sehr kontrovers diskutiert. Tierexperi-
mentell ist die Kreuztoleranz nachweisbar, im klinischen Bereich finden sich
sehr widersprüchliche Daten.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
> Opioidwechsel
Literatur
Narkose, Bronchospasmus A
J.L. Theissen
Th
Ziel
Schnelle und effektive Beseitigung von Ventilationsstörungen während Nar-
kose.
Problem
Akute Ventilationsstörungen während Intubationsnarkosen können als
Bronchospasmus imponieren, obwohl der Grund nicht in einer Spastik des
Bronchialsystems liegt. Häufig werden dann Spasmolytika oder Kortikoide
injiziert, die nicht zu einer Lösung des Problems führen, sondern aufgrund
hämodynamischer Wirkungen das Problem verstärken.
Lösung/Alternative
Narkoseausleitung, schnelle A
U.-R. Jahn
Ziel
Schneller Wechsel der inspiratorischen Narkosegaskonzentration bei halb-
geschlossenen und geschlossenen Systemen.
Problem
Immer noch gibt es auch bei Routineeingriffen eine Diskrepanz zwischen
dem durch den Chirurgen geschätzten und dem tatsächlichen Ende eines
operativen Eingriffes (s. Literatur). Auch aufmerksame Anästhesisten sehen
sich nicht selten mit der Aussage „Ich bin in 5 Minuten fertig.“ konfrontiert.
Bei Inhalationsanästhesien mit halbgeschlossenen und geschlossenen Sys-
temen liegt – auch bei Verwendung schnell an- und abflutender volatiler
Anästhetika – eine im Vergleich zu offenen Systemen, verlangsamte Reduk-
tion der inspiratorischen Narkosegaskonzentration vor. Der Frischgasfluss ist
in der Regel auf 14–18 l/min begrenzt.
Lösung/Alternative
Literatur
J Irreproducible Res 1:14–15, (1997)
152
N Nasale Sondenfi
fixation, delirante Patienten
Ziel
Darstellung einer einfachen, preiswerten, nicht invasiven Maßnahme zur
temporären Sicherung von Sonden bei unkooperativen Patienten zur Ge-
währleistung einer enteralen Ernährung.
Problem
Mit steigender Beachtung der Rolle der enteralen Ernährung steht diese
auch bei der Versorgung von polytraumatisierten Patienten zur Diskussion.
Bei verwirrten Patienten oder Verletzungen mit Beteiligung des Gesicht-
schädels kann die Ernährung über entsprechende Sonden gesichert werden.
Diese Sondenernährung kann bei unkooperativen Patienten an der wieder-
holten Entfernung der Sonde selbst scheitern. Da bei den heute üblichen
Polyurethan- und Silikon-Kautschuk-Sonden die Liegezeit nahezu unein-
geschränkt ist, steht die Fixation der Sonde bei bewusstseinsgetrübten, un-
kooperativen Patienten im Vordergrund. Mit Hilfe des darzustellenden
Ernährungssonden-Stabilisationssystems kann auch bei solchen Patienten
die enterale Ernährung ohne eine invasive Maßnahme, wie z. B. die PEG-
Sonde, sichergestellt werden.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
. Abb. 2.
. Abb. 3.
Weiterführende Tipps
> Tubusfi
fixierung
Literatur
Dt Ärztebl 86:1795–1797, (1989)
156
N Neuropathischer Schmerz – Diff
fferentialdiagnose
Ziel
Diagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms bei regelrechter Ner-
venleitgeschwindigkeit.
Problem
Zu Beginn eines neuropathischen Schmerzsyndroms z. B. beim Diabetes
mellitus kann trotz eines distal betonten Brennschmerzes die neurophysio-
logische Untersuchung (Nervenleitgeschwindigkeit) des Patienten einen
Normbefund zu Tage bringen. Dieses Phänomen wird beschrieben bei
einer Polyneuropathie mit isolierten Befall der dünnen Fasern (C-Fasern/
Aδ-Fasern)
Lösung/Alternative
Notfallventilation N
U.-R. Jahn
Ziel
Sicherung einer minimalen Spontanventilation.
Problem
Bei allergischen oder anaphylaktoen Reaktionen wie auch bei Insekten-
stichen im Kopf-Hals-Bereich kann es zu ausgeprägten Schwellungszustän-
den in der oropharyngealen Region mit konsekutiver schwerer Obstruktion
bis hin zur totalen Verlegung der Atemwege kommen. Nur eine sofortige
notärztliche Intervention kann das Leben des Patienten retten. In seltenen
Fällen mag ein erfahrener Anästhesist noch einen kleinen Tubus endotra-
cheal platzieren können, falls dies jedoch nicht mehr gelingt, steht nur noch
die, gerade wenn durch Ungeübte durchgeführt, traumatisierende Notfall-
Koniotomie oder Notfall-Kriko-Thyreotomie zur Verfügung, deren Indikation
zur Rettung des Patienten jedoch völlig unstrittig ist.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
NSAID, Antibiotika A
D. Groves
Ziel
Maximale Konzentration von Antibiotika und Schmerzmedikamenten im
Wundgebiet bei Operationen in Blutleere.
Problem
Bei Operationsverfahren, die mit Hilfe einer Blutleere an den Extremitäten
durchgeführt werden, ist häufig der intraoperative Einsatz von Antibiotika
erwünscht. Auch die Schmerztherapie mit NSAID beginnt meist schon intra-
operativ. Geht man jedoch von einem peripheren Angriffspunkt der ge-
nannten Substanzen aus, ist die Gabe bei aufgeblasener Druckmanschette
nicht sinnvoll, da die Wirkstoffe dann nicht ihr peripheres Zielgebiet er-
reichen können.
Lösung/Alternative
Geht man vom peripheren Angriff ffspunkt von NSAID und Antibiotika aus,
so gibt man diese idealerweise vor Anlegen der Blutleere, damit die Wirk-
stoff
ffe ihr Zielgebiet erreichen. Eine Alternative wäre, die Medikamente
kurz vor oder nach Öffnen
ff der Blutleere zu applizieren, in der Annahme,
dass die Wirkstoff
ffe nach dem Öffffnen der Druckmanschette aufgrund der
anfänglichen Hyperämie maximal im Wundgebiet anfl fluten. Es erscheint
also sinnvoll bis zum Öffnen
ff der Druckmanschette zu warten, wenn die
entsprechenden Medikamente nicht vor Anlegen der Blutleere gegeben
wurden.
160
O Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung
Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung S
J. Hildebrandt, H.M. Loick
Ziel
Abschwächung bzw. Beseitigung der Opiat-Nebenwirkungen in der Tumor-
schmerztherapie mit Opiaten, insbesondere mit Morphin.
Problem
Die häufigsten Nebenwirkungen von starken Opioiden sind Nausea und
Obstipation. Insbesondere Übelkeit tritt bei vielen Patienten mit fortge-
schrittenem Tumor infolge der Therapie oder bei Hypercalcämie, Magen/
Darm Problemen etc. auf. Nicht immer ist es möglich, mit einem Medika-
ment diese oft quälenden Beschwerden zu beseitigen. Es hat sich hier ein
Stufenschema analog der Schmerzleiter bewährt.
Lösung/Alternative
Siehe > Tabelle 1 und > Tabelle 2.
. Tabelle 1.
Stufenplan für Übelkeit/Erbrechen.
Kausal (Beh. von Hypercalcämie, Obstipation, Infektion, Husten, Schmerz)
1. Stufe Prokinetische A. (Gastritis, Ulcus, funktionelle Obstruktion):
Metoclopramid (z. B. Paspertin®)
Area postrema-Wirkung (Morphin, Hypercalcämie): Haloperidol
(z. B. Haldol®)
Wirkung Brechzentrum (mechan. Obstr. intrakranieller Druck,
Reisekrankheit): Dimenhydrinat (z. B. Vomex®)
2. Stufe Breites Antiemetikum: Levomepromazin (z. B. Neurocil®)
3. Stufe Zusätzliche Maßnahmen: 5-HT3-Antagonisten (Ondansetron,
Zofran®), Kortikosteroide, Dexamethason (z. B. Fortecortin®),
Anticholinergika, Scopolamin (z. B. Scopoderm®), Benzo-
diazepine, Diazepam (z. B. Valium®), Akupunktur, Akupressur
Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung O 161
. Tabelle 2.
Laxantien-Stufenschema.
Stufe Tag Präparat Dosis Wirkungsweise
1 1 Lactulose (z. B. Bifiteral®) 15–60 ml Quellmittel
2a 4 Bisacodyl 5–10 mg Darmwandreiz
(z. B. Dulcolax®)
2b Practo-Clyss® 1 Darmwandreiz
3 5 Paraffin (z. B. Agarol®) 15 ml Gleitmittel
oder Liquidepur® 5 ml Gleitmittel
4 6 Amidotrizoesäure 50 ml jodhaltiges KM
(z. B. Gastrografin®)
Weiterführende Tipps
Opioidwechsel S
J. Hildebrandt
Ziel
Opioidwechsel bei Patienten mit schwachen Opioiden und unzureichender
Wirkung.
Problem
Bei unzureichender Schmerzreduktion unter schwachen Opioiden und
Wechsel auf ein starkes Opioid ist die Wirkung des neuen Präparats trotz Ein-
halten der Äquivalenzdosis nicht immer voraussehbar. Eine Dosierung nach
Äquivalenztabellen kann zu schwerwiegenden Folgen führen. Dies ist ins-
besondere bei oraler Einnahme von Morphinen der Fall, wo die Bioverfüg-
barkeit des Morphins bzw. seiner Metabolite wegen des „First-pass-Effekts“
mit 10–90% sehr unterschiedlich sein kann (je nach Alter und Leberfunktion;
Faustregel: junge Menschen = geringe Bioverfügbarkeit, alte Menschen,
insbesondere mit Vorschaden der Leber = hohe Bioverfügbarkeit). Anderer-
seits gibt es bei hohen Dosen schwacher Opioide (z. B. Tramadol oder Tilin)
Ceilingeffekte, so dass eine hohe Dosis schwacher Opioide nicht automa-
tisch einer relativ geringen Dosis starker Opioide (entsprechend der Um-
rechnungstabelle) entspricht. Dies ist in besonderem Maße bei hohen Dosen
retardiertem Tilin/Naloxon (z. B. Valoron N®) der Fall, da unklar ist, ob das
Naloxon komplett durch den „First-pass-Effek“ eliminiert wird. Hier würde
also die errechnete Dosis starker Opioide unter Umständen viel zu hoch aus-
fallen.
Lösung/Alternative
Bei Umstellung schwacher Opioide (z. B. Tramadol oder Tilin) auf Mor-
phin sollte eine Titration erfolgen. Bei Umstellung auf Methadon kann
analog verfahren werden. Beginn der Titration mit 10 mg retardiertem
Opioidwechsel O 163
Morphin. Nach Bedarf (Schmerz!) und bei fehlender Müdigkeit erfolgt die
weiter Einnahme alle 2 h bis zu maximal 30 mg vormittags. Die kumulierte
Dosis am Vormittag wird dann am Abend in einer Dosis genommen. Am
nächsten Vormittag erfolgt die weitere Titration, beginnend mit der abend-
lichen Dosierung als Basis, falls die Schmerzen noch vorhanden sind, also
z. B. 30 + 10 + 10 + 10 mg. Abends wird wieder nur die kumulierte Dosis
des Vormittags eingenommen. Am 3. Tag erfolgt die erneute Titration. Bei
180 mg täglich wird nicht weiter gesteigert.
Weiterführende Tipps
Ziel
Präsentation einer Technik zur Differentialdiagnose endotrachealer/ösopha-
gealer Intubation ohne Auskultation.
Problem
Nicht diagnostizierte ösophageale Intubationen sind immer noch einer der
Hauptgründe anästhesiebezogener Morbidität und Mortalität. Im Rahmen
präklinischer Notfallmedizin oder auch bei Versagen (Ausfall) der Kapnome-
trie muss sicher zwischen ösophagealer und endotrachealer Intubation un-
terschieden werden können.
Lösung/Alternative
Literatur
PDK-Anlage A
J.L. Theissen
Th
Ziel
Sichere und einfache Punktion des Periduralraumes und unproblematisches
Vorschieben des Periduralkatheters.
Problem
Bei schwierigen Rückenverhältnissen, insbesondere bei Vorliegen einer
Skoliose, kann die Punktion des Periduralraumes, vor allem aber das Vor-
schieben des Katheters erhebliche Schwierigkeiten bereiten.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
> Periduralanästhesie, lumbale
. Abb. 1.
Peribulbäranästhesie A
H.M. Loick, P. Totzauer, H.-L. Karhoff
ff, J.L. Theissen
Ziel
Schmerzfreies Setzen der Peribulbäranästhesie.
Problem
Viele Patienten haben große Angst vor dem Setzen einer Peribulbäranästhe-
sie, weil ihnen ein Nadelstich hinter das Auge als Bedrohung ihres Augen-
lichtes vorkommt.
Lösung/Alternative
Periduralanästhesie, lumbale S
J. Hildebrandt
Ziel
Optimierung lumbaler periduraler Kortikoidapplikation.
Problem
Bei akuten (Krankheitsdauer bis 4 Wochen) und zum Teil auch subakuten
(Krankheitsdauer 4–12 Wochen) radikulären Schmerzsyndromen hat sich
die peridurale Applikation von Kortikosteroiden bewährt. Im Gegensatz
zu regionalen Anästhesieverfahren, bei denen große Volumina von Lokal-
anästhetika verwandt werden, sind kleinere Volumina von Lokalanästhesie
(LA) mit niedrigen Dosen von Kortikosteroiden bei therapeutischer PDA
notwendig, um eine ausreichende Konzentration des Kortikosteroids an der
betroffenen Wurzel zu erzielen und steroidbedingte Nebenwirkungen zu ver-
meiden. Hier ergibt sich aber das Problem, dass die Injektion dorsal in den
Periduralraum erfolgt, das Spinalganglion aber ventral liegt. Darüber hinaus
sind peridurale Punktionen bei Patienten mit hochgradigen Stenosen tech-
nisch sehr schwierig durchführbar. Durch Verwendung kleinerer Volumina
und schwächerer Konzentrationen von Lokalanästhetika ist die korrekte
Applikation schlecht beurteilbar. Konventionelle Techniken garantieren nicht,
dass das Zielgebiet immer erreicht wird.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
Weiterführende Tipps
Literatur
Periduralanästhesie, zervikale S
J. Hildebrandt
Ziel
Sichere Durchführung therapeutischer zervikaler Periduralanästhesien.
Problem
Bei radikulären zervikalen Beschwerden (i. d. R. sind die Wurzeln C6 oder
C7 betroffen) wird analog der lumbalen periduralen Applikation von Kor-
tikosteroiden die zervikale peridurale Injektion empfohlen. Die zervikale
peridurale Punktion ist aber nicht ungefährlich. Im Gegensatz zur lumbalen
Wirbelsäule ist der zervikale Periduralraum schmal und gefäßreich. Akzen-
telle Duraperforationen können leichter auftreten als lumbal und führen
eventuell zu Rückenmarksschädigungen. Zudem sollte das Kortikosteroid
möglichst nah an die betroffene Wurzel gebracht werden, um die Wirkung
zu optimieren und Nebenwirkungen zu minimieren.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Ein einfacher Ansatz zur Prädiktion von i.v.-Anästhetika-Konzentrationen.
Problem
Pharmakokinetische Berechnungen sind mit einem gewissen mathema-
tischen Aufwand verbunden. Daher werden intravenöse Anästhetika nor-
malerweise ausschließlich nach klinischen Kriterien und/oder stark ver-
einfachten Richtlinien dosiert, obwohl für fast jedes anästhesierelevante
Medikament exzellente pharmakokinetische Parametersätze der Zielpopu-
lationen vorliegen.
Lösung/Alternative
. Tabelle 1.
Beispiel Propofol: Nach Eingabe der Bolusmenge (Spalte D) und der Infu-
sionsrate (E und F) werden für jeden Zeitpunkt die Plasmakonzentration
(Spalte G) und die Effekt-Kompartment-Konzentration (Spalte H) berechnet.
A B C D E F G H
1 Propofol Uhrzeit Bolus Inf.rate IR C plasma C effect
[mg] [mg/h]
2 8:00:00 80 800 800 0,00 0,00
3 Parameter Marsh 8:00:10 800 4,51 0,00
4 8:00:20 800 4,42 0,18
5 KG [kg] 80 8:00:30 800 4,34 0,35
6 8:00:40 20 800 4,27 0,51
7 8:00:50 800 5,29 0,66
8 8:01:00 800 5,18 0,84
9 8:01:10 600 600 5,06 1,01
10 8:01:20 600 4,93 1,18
11 8:01:30 600 4,80 1,33
12 8:01:40 600 4,68 1,46
13 8:01:50 600 4,56 1,59
14 8:02:00 600 4,45 1,71
15 8:02:10 600 4,35 1,82
16 8:02:20 600 4,25 1,92
Weiterführende Tipps
Literatur
Präoxygenierung A
H.M. Loick
Ziel
Präoxygenierung ohne Gesichtsmaske.
Problem
Viele Patienten tolerieren nicht oder nur ungern eine Gesichtsmaske zur
Präoxygenierung. Gründe können eine Beklemmungsangst oder auch der
Geruch der Maske sein, der mitunter zu Übelkeit und Erbrechen führt.
Lösung/Alternative
Literatur
Pulsoximetrie I G
U.-R. Jahn
Ziel
Sicheres pulsoximetrisches Monitoring durch geeigneten Destinationsort
des Pulsoximeter-Sensors.
Problem
In der Anästhesiologie und Notfallmedizin können verschiedene Gegeben-
heiten das Monitoring der pulsoximetrischen Sauerstoffsättigung erschwe-
ren oder gar unmöglich machen. Von unzähligen Möglichkeiten seien hier
nur einige genannt: Nagellack, Nagelbetterkrankungen (z. B. Onychomykose),
schwere Extremitätenverletzungen, Amputationen, starke regionale Perfu-
sionsunterschiede, Inkompatibilitäten zwischen Pulsoximeter-Sensor (Art,
Größe) und Destinationsort. Auch beim pulsoximetrischen Monitoring von
Kleinkindern und Neugeborenen mit eigens dafür entwickelten „Klebestrei-
fen-Sensoren“ wird immer wieder von Problemen berichtet.
Lösung/Alternative
Je nach Situation, in der das Monitoring erfolgt, und des vorhandenen Sen-
sors (Finger-Clip, Wäscheklammer-Clip, Klebestreifen-Sensor) ist in Ab-
hängigkeit des Patientenalters und der Sensorgröße an folgende alternative
Destinationsorte zu denken: Zehen, Ohrläppchen, Ohrmuschel, Zunge,
Mundwinkel, Nasenseptum, Nasenfl flügel, Glans penis, Labia majora und
minora. Ebenfalls ist in Abhängigkeit des Patientenalters und der Dauer
der pulsoximetrischen Überwachung ein Wechsel der Destinationsorte
durchzuführen, um Druckschäden zu vermeiden.
176
P Pulsoximetrie I
Weiterführende Tipps
> Pulsoximetrie II
Literatur
Pulsoximetrie II G
U.-R. Jahn
Ziel
Akkurates und reliables pulsoximetrisches Monitoring.
Problem
Verschiedenste Umstände können dazu führen, dass – auch bei geeigneten
Destinationsorten für Pulsoximeter-Sonden am Patienten – das erhaltene
Signal schlecht oder nicht vom Pulsoximeter verwertbar ist. Hierzu ge-
hören auch patientenbedingte Umstände, wie Carboxy- oder Methämoglo-
binämie, Hypotonie, Verwendung von Farblösungen (z. B. Methylenblau)
oder Interferenzen von elektronischen Geräten (Elektrokauter). Eine häufige
Ursache für schlechte oder nicht messbare pulsoximetrische Signale ist je-
doch eine periphere Vasokonstriktion. Hat der Anästhesist den Verdacht,
dass eine solche vorliegt, so kann dieses Problem auf folgende Weise be-
hoben werden.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
> Pulsoximetrie I
Literatur
Ziel
Erleichterte Venenpunktion durch sonographische Gefäßlokalisierung.
Problem
Vor allem bei „Langliegern“ auf Intensivstationen gestaltet sich erfahrungs-
gemäß gelegentlich die Punktion einer Vena jugularis interna oder Vena
femoralis schwierig. Die Ursachen hierfür sind vielfältig: Lageanomalien,
Zustand nach mehrfacher Punktion oder Punktionsversuchen mit konseku-
tiven Hämatomen, frühere operative Eingriffe, stark positive Flüssigkeits-
bilanz mit generalisierten Ödemen bei Septikern oder nach Traumen etc.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Punktion, arterielle I A
D. Groves, H.M. Loick
Ziel
Arterielle Kanülierung nach versehentlicher Durchstechung des Gefäßes.
Problem
Gelegentlich passiert es, dass bei der Punktion eines peripheren arteriellen
Gefäßes dieses durchstochen wird. Mit Punktion der Arterie erscheint Blut
im Sichtfenster des Mandrins. Die Kanüle wird noch 1–2 mm weiter vor-
geschoben, der Mandrin zurückgezogen – leider erscheint kein Blut in der
Plastikkanüle. Das Gefäß ist durchstochen. Jetzt zieht man die Kanüle soweit
zurück, bis Blut rückläufig ist. Häufig setzt die nun nicht mehr geschiente
Plastikkanüle der Haut (z. B. bei erhöhtem Hautturgor) keinen genügenden
Widerstand entgegen und lässt sich nicht in das Gefäß vorschieben. Ein er-
neutes Einführen des Stahlmandrins zur Stabilisierung der Kanüle ist wegen
der bekannten Gefahr des Abscherens der Katheterspitze nicht gestattet.
Um eine zweite Punktion zu vermeiden, bietet sich die folgende Möglich-
keit an.
Lösung/Alternative
Ist das Gefäß durchstochen, zieht man die Kanüle langsam mit einer aufge-
setzten 2 ml-Spritze soweit zurück, bis sich Blut aspirieren lässt. Durch
Drehen der fest aufgesetzten Spritze erzeugt man eine Torquierung der
Plastikkanüle. Sie wird dadurch stabiler und mit einer geringeren relativen
Vorwärtsbewegung lässt sie sich auch gegen einen erhöhten Hautturgor in
das Gefäß vorschieben. Dies gilt insbesondere für die klassischen Punk-
tionskanülen (Venenverweilkanülen), die nicht in Seldinger-Technik gelegt
werden.
Punktion, arterielle I
P 181
Weiterführende Tipps
> Punktion, arterielle II; > Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen
im Kindesalter
182
P Punktion, arterielle II
Punktion, arterielle II A
U.-R. Jahn
Ziel
Erfolgreiche arterielle Punktion bei Vasospasmus oder Vasokonstriktion.
Problem
Patienten, die eines arteriellen Monitoring bedürfen, sind oftmals diejeni-
gen, bei denen es besonders schwierig ist eine Arterie zu punktieren und/
oder einen arteriellen Katheter zu implantieren. Hierzu gehören Patienten
mit ausgeprägter peripherer Vasokonstriktion, Neigung zu Vasospasmen
und besonders auch Gebärende mit ausgeprägter Präeklampsie.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Punktionen, schmerzarme A
J.L. Theissen
Th
Ziel
Schmerzarme Punktionen, insbesondere bei der Anlage von Lokalanästhe-
sien.
Problem
Selbst die Anlage von Lokalanästhesien kann von Patienten als sehr schmerz-
haft empfunden werden, wenn nicht eine Anlagetechnik gewählt wird, die
Schmerzen vermeidet.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Punktionsstelle, Markierung
vor Hautdesinfektion A
J. Meyer, T. Sellmann
Ziel
Deutliches Markieren von Punktionsstellen vor der Hautdesinfektion.
Problem
Die Identifikation von Punktionsstellen (z. B. N. femoralis-Katheter, V. jugula-
ris interna-ZVK) ist vor sterilem Abdecken häufig einfacher als bei liegen-
dem Abdecktuch. Markierungen mittels Filzstift oder Kugelschreiber wer-
den durch die nachfolgende, obligatorische Desinfektion jedoch häufig
verschmiert, abgeschwächt oder komplett entfernt.
Lösung/Alternative
Literatur
Anesthesiologie & Intensivmedizin 43:89, (2002)
Regionalanästhesie intravenöse, Tourniquetschmerz
R 185
Regionalanästhesie intravenöse,
Tourniquetschmerz A
H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus
Ziel
Reduktion des Tourniquetschmerzes während intravenöser Regionalanäs-
thesie.
Problem
Viele Patienten empfinden den aufgeblasenen Tourniquet für die intrave-
nöse Regionalanästhesie nach einer Weile als sehr unangenehm oder auch
schmerzhaft. Der Patientenkomfort kann hierdurch sehr stark eingeschränkt
sein, so dass unter Umständen die intravenöse Gabe von Opioiden und/oder
Sedativa erforderlich wird.
Lösung/Alternative
Ziel
Schnelle und einfache Repositionierung von Spiraltuben.
Problem
Sind Spiraltuben (Endotracheal- und Tracheostomietuben) zu weit zurück-
gezogen worden bzw. versehentlich herausgerutscht, lassen sie sich auf-
grund ihrer Flexibilität auch nach Entblocken des Cuffs nicht immer pro-
blemlos vorschieben und repositionieren.
Lösung/Alternative
Rückenschmerzen, chronische,
funktionelle Untersuchungstechniken S
I. Gralow
Ziel
Differenzierung von chronischen Rückenschmerzen mit pseudoradikulärer
Ausstrahlung.
Problem
Für den in der Praxis tätigen, nicht orthopädisch oder manualtherapeutisch
ausgebildeten Schmerztherapeuten sind neben den anamnestischen An-
gaben des Patienten die klinischen Untersuchungsbefunde zur Festle-
gung weiterer spezifischer Verfahren, insbesondere elektrophysiologischer
Messungen oder bildgebender Techniken, differentialdiagnostisch rich-
tungsweisend. Die klassische klinische Prüfung einer Ischiadicusbeteiligung,
z. B. durch einen Bandscheibenvorfall, ist das sog. Laseguesche Zeichen.
Beim Anheben des gestreckten Beines wie auch bei Streckung des Knies bei
dem gleichzeitig im Hüftgelenk gebeugten Bein werden die Spinalnerven
L4, L5 und S1 verschoben und dadurch Anteile des N. ischiadicus gedehnt.
Beim medialen Prolaps, der von kaudal auf die Nervenwurzel drückt, kann
dies auch durch das Anheben des nicht betroffenen Beines ausgelöst
werden, sog. kontralateraler Lasegue. Zur weiteren Differenzierung einer als
Schmerzursache in Frage kommenden Erkrankung der Hüft- oder Kreuzdarm-
bein-Gelenke, kann der Ischiastest herangezogen werden, d. h. dass das
gestreckte Bein bis zur Schmerzprovokation angehoben und wieder bis zum
Nachlassen des Schmerzes herabgesenkt wird. Aus dieser Position heraus
führt eine Dorsalextension des Fußes nur bei Ischiasbeteiligung zur er-
neuten Schmerzprovokation. Häufig geben Patienten mit chronischen aus-
strahlenden Rückenschmerzen diffuse Schmerzlokalisationen an, die nicht
wie beim Akutschmerz eindeutig segmental zuzuordnen sind. Diskrepante
Befunde können sich insbesondere in Funktionstests ergeben, deren Aus-
führung von der subjektiven Bereitschaft des Patienten abhängig sind.
Rückenschmerzen, chronische, funktionelle Untersuchungstechniken
R 189
Lösung/Alternative
Zur Differenzierung
ff und Objektivierung funktioneller Einbußen ist der
Vergleich mit folgenden Ischiasdehnungstests hilfreich:
Geben Patienten bereits bei geringster Anhebung des Beines ausstrah-
lende Schmerzen an, kann der Ischiasdehnungsschmerz im Langsitz
kontrolliert werden. Hierzu fordert man den mit gestreckten Beinen
aufrecht sitzenden Patienten z. B. auf, der charakteristischen Ausstrah-
lung des Schmerzes in das betroff ffene Bein mit den Händen nachzu-
fahren. Bei Patienten, die dies bis zu den Zehen ohne Schmerzangabe
schaffen,
ff ist diff
fferentialdiagnostisch eine funktionelle Beteiligung zu
berücksichtigen.
Ebenfalls auffällig
ff ist ein negativer Reklinationstest. Wird beim sitzen-
den Patienten der Unterschenkel angehoben und das Knie gestreckt,
weicht der Patient mit dem Oberkörper bei Ischiaskompression zu-
rück, bleibt er dagegen aufrecht sitzen, ist eine Nervenkompression
unwahrscheinlich.
Die gleiche Aussage ist über den sog. Kniehocktest zu treffen.ff Bei ei-
nem Patienten, der vorgibt, sich im Stehen mit gestreckten Beinen nicht
vornüberbeugen zu können und dies ebenfalls auch nicht bei der Knie-
hocke ausführen kann, ist eine rein somatische Schmerzursache un-
wahrscheinlich. In der Kniehocke sind beim gebeugten Kniegelenk
sowohl Ischiasnerv wie auch ischiokrurale Muskulatur entspannt, so
dass selbst bei einem akuten Lumbalsyndrom mit beteiligter Nerven-
wurzelkompression eine Vorneigung möglich ist.
Weiterführende Tipps
Literatur
Schmerz, „unbehandelbarer“ S
I. Gralow
Ziel
Abklärung therapieresistenter chronischer Schmerzen.
Problem
In der Praxis schmerztherapeutischer Einrichtungen nimmt das Phänomen
zu, dass trotz fachkompetenter Diagnostik und vielfältigen therapeutischen
Bemühungen Schmerzen persistieren. Bei vielen Patienten mit diesen
„therapieresistenten“ Schmerzen findet sich eine auffallende Diskrepanz
zwischen den als dauerhaft und lebenseinschränkend beschriebenen
Schmerzen, psychischer Befindlichkeitsstörung und den nicht vorhandenen
oder nur gering objektivierbaren körperlichen Veränderungen. Trotz der
sich allmählich durchsetzenden Einsicht in die Notwendigkeit interdiszi-
plinärer Diagnostik und Therapie wird der psychische Leidensdruck der
Patienten allenfalls als schmerzreaktiv zugelassen. Berücksichtigung finden
müssen aber differentialdiagnostisch auch bereits prämorbe psychische
Belastungen, Persönlichkeitsstörungen oder neurotische Konfliktverarbei-
tung. Daraus resultierendes psychisches Leiden wird oft auf eine nur gering
ausgeprägte körperliche Störung verschoben und behandlungsbedürftig
manifest. Schmerzen erhalten, so paradox dies dem Behandler scheinen
mag, eine entlastende Funktion im Sinne psychischer Stabilisierung.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Schmerzen, neuropathische S
I. Gralow
Ziel
Pharmakologische Alternativen in der Behandlung therapierefraktärer neu-
ropathischer Tumorschmerzen.
Problem
Tumorbedingte neuropathische Schmerzen erweisen sich häufig als thera-
pierefraktär trotz der vielfältigen pharmakologischen Möglichkeiten ent-
sprechend der Standards des WHO-Stufenschemas. Neuropathien werden
bisher kontrovers als relativ opioidinsensitiv diskutiert. Bei persistierenden
Schmerzen mit Dysästhesien und brennender Komponente gelten trizykli-
sche Antidepressiva als Mittel der ersten Wahl. Bei lanzinierender Sympto-
matik werden Antikonvulsiva, ggf. in Kombination mit GABA-Agonisten wie
Baclofen, empfohlen.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Schmerzsyndrome, chronifizierte
und Komorbitäten S
I. Gralow
Ziel
Berücksichtigung von Komorbitäten in der Differentialdiagnostik akuter
Schmerzattacken bei chronifizierten Schmerzsyndromen.
Problem
Notfallmäßige Behandlungsbedürftigkeit akuter Schmerzexazerbationen
im Verlauf chronifizierter Schmerzen. Die Problematik sei an einem typi-
schen Fallbeispiel verdeutlicht: Überwiesen wird ein junger Patient, der
unter persistierenden Nacken- und Kopfschmerzen leidet, die sich phä-
nomenologisch als episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp klassi-
fizieren lassen. Die chronische Symptomatik exazerbiert insbesondere
nächtlich und an den Wochenenden, so dass der Patient bei Abwesenheit
des Hausarztes die Notfallambulanz des örtlichen Krankenhauses in An-
spruch nimmt. Es helfen nur lokale Infiltrationen und Infusionen, insbe-
sondere mit Benzodiazepinen. Mehrfache fachspezifische orthopädische,
manualtherapeutische, neurologische Untersuchungen einschließlich appa-
rativer Funktionsdiagnostik können weder für den chronischen noch den
akuten Schmerz hinreichende strukturelle Veränderungen oder funktionelle
Störungen nachweisen. Auffällig sind zusätzlich wechselnde unspezifische
vegetative Beschwerden, die bei mehrfachen internistischen Abklärungen
ebenfalls ohne organischen Befund blieben. Unter den multiplen Be-
schwerden fallen Symptome auf wie Luftnot bis hin zu Hyperventilation,
Herzrasen, Schweißausbrüche und Kreislaufstörungen.
Schmerzsyndrome, chronifizierte
fi und Komorbitäten S 197
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
An den Eingriff und individuell adaptierte Schmerztherapie.
Problem
Individuell sehr unterschiedliches Erleben von Schmerzen. Darum standar-
disierte Erhebung von Schmerzscores sinnvoll.
Lösung/Alternative
Ziel
Pharmakotherapie opioidpflichtiger Schmerzen unter Berücksichtigung von
Toleranz-, Abhängigkeits- sowie Missbrauchsphänomenen.
Problem
Eine Suchterkrankung als Komorbität bei Schmerzpatienten ist zwar selten
(Daten schwanken zwischen 3–19 %), gilt aber nachweisbar als prognostisch
ungünstiger Faktor für eine erfolgreiche Schmerzbehandlung. Bei uner-
klärlichem Mehrbedarf an Opioiden in der Langzeitbehandlung stärkster
Schmerzzustände ist es oft schwierig, zwischen einem Mehrbedarf durch die
fortschreitende Grunderkrankung, einer Beteiligung eines eher opioidinsen-
sitiven Schmerzphänomens, einer Toleranzentwicklung sowie einem poten-
ziellen Suchtverhalten zu differenzieren. Eine Toleranz entwickelt sich bei
jeder längerfristigen Opioidtherapie. Sie ist im Wesentlichen durch eine Do-
sissteigerung zum Erhalt des entsprechenden analgetischen Effekts ge-
kennzeichnet. Eine pharmakologische Abhängigkeit ist insbesondere durch
eine Entzugssymptomatik bei plötzlichem Abbruch der Einnahme gekenn-
zeichnet und nicht gleichzusetzen mit der psychischen Abhängigkeit eines
Drogenabhängigen. Eine adäquate Opioidtherapie bei opioidpflichtigen
Schmerzen erzeugt kein Suchtverhalten. Eher kann sich bei Unterdosierung
und daher ständiger Nachforderung an Schmerzmitteln eine „Pseudoabhän-
gigkeit“ zeigen. Aber bei entsprechenden Komorbitäten wie drogenbeding-
ter HIV-Erkrankung, psychiatrischen oder neurotischen Störungen kann es in
der Schmerzbehandlung erforderlich werden, eine stoffgebundene Sucht-
erkrankung mitberücksichtigen zu müssen. Mehrfachgebrauch unterschied-
licher Substanzen bei einer Suchterkrankung ist häufig aufzufinden, z. B. mit
Alkohol oder Sedativa. Missbrauch und Sucht sind eindeutig von Abhängig-
keit und Toleranz zu trennen. Ein Suchtverhalten ist als Kontrollverlust in
6
Schmerztherapie und Suchterkrankung S 203
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Schulterarthroskopie, Schmerztherapie S
C.H. Siebert
Ziel
Durch eine lokale, kontinuierliche Applikation von Lokalanästhetika in den
subakromialen Raum kann die postoperative Beschwerdesymptomatik nach
Schultereingriffen so therapiert werden, dass eine optimale Übungsbehand-
lung von dem Patienten toleriert wird.
Problem
Nach arthroskopischen Eingriffen im Bereich der Schulter, wie z. B. der
subakromialen Bursektomie und/oder Dekompression, ist v. a. die früh-
zeitige Einleitung der funktionellen Nachbehandlung für den Erfolg der
Behandlung verantwortlich. Wertvolle Behandlungseinheiten können auf-
grund der Schmerzen der Patienten nur eingeschränkt erfolgen, wenn sie
nicht sogar gänzlich ausgesetzt werden müssen. Die systemische Schmerz-
therapie reicht dann häufig nicht aus, um eine ausreichende Beschwerde-
reduktion zu erreichen und die Anlage eines Skalenuskatheters ist mit er-
heblichem Aufwand verbunden.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
Weiterführende Tipps
> Schultergelenkspunktion
Literatur
Schultergelenkspunktion S
J. Hildebrandt
Ziel
Einfachere und exakte Punktion des Schultergelenks zu therapeutischen
Zwecken.
Problem
Viele Patienten mit chronischen Schmerzen im Bereich der Schulter zeigen
ein sogenanntes Kapselmuster (Bewegungseinschränkung im Schulterge-
lenk bei Außenrotation bzw. Abduktion bzw. Innenrotation), während Bewe-
gungen gegen Widerstand schmerzlos sind. Hier hat sich die intraartikuläre
Injektion von Kortikosteroiden bewährt. Dies geschieht in der täglichen
Praxis normalerweise ohne Durchleuchtung von dorsal her. Wenn man diese
Injektion selten durchführt oder wenn aus diagnostischen Gründen eine
sichere intraartikuläre Injektion erforderlich ist, ist es besser, die Injektion
von ventral unter Bildwandlerkontrolle durchzuführen. Die direkte Punktion
des Gelenkspalts ist hier jedoch schwierig, insbesondere, wenn der Patient
wegen seiner Behinderung die Außenrotation des Armes nicht durchführen
kann. Außerdem kann es bei dieser Punktion zu Verletzungen des Knorpels
kommen.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
Schultergelenkspunktion.
Weiterführende Tipps
Ziel
Gute postoperative Analgesie nach Sectio caesarea ohne großen techni-
schen und personellen Aufwand.
Problem
Nach einer Sectio caesarea unter Epiduralanästhesie ist die Analgesie ent-
sprechend der Wirkdauer der zur PDA verwendeten Lokalanästhetika zeit-
lich sehr begrenzt, so dass es i. d. R. nach einigen Stunden postoperativ er-
forderlich ist, der Patientin systemisch Analgetika zu verabreichen. Meistens
sind während der ersten 24–48 h nach der Operation auch Opioide erfor-
derlich, um eine ausreichende postoperative Analgesie gewährleisten zu
können. Diese werden zu einem bestimmten Grad auch in die Muttermilch
exkretiert, was zu einer Reduktion der Alertheit des Neugeborenen führen
kann, wenn es von der Mutter gestillt wird. Eine andere Methode der post-
operativen Schmerztherapie ist die Patientenkontrollierte epidurale Analge-
sie, wobei der Epiduralkatheter postoperativ belassen wird und über eine
Schmerzpumpe Lokalanästhetika, Opioide oder eine Mischung aus beiden
appliziert werden. Hiermit erreicht man in der Regel eine ausgezeichnete
postoperative Analgesie. Ein Nachteil dieser Methode ist der relativ große
technische und personelle Aufwand, der hiermit verbunden ist.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Schnelle und intensive Ausbreitung eines epiduralen Blocks für die Sectio
caesarea.
Problem
Die Epiduralanästhesie ist ein in der geburtshilflichen Anästhesie häufig
verwendetes Verfahren. Es sind jedoch einige Nachteile hiermit verbunden.
Eine relativ lange Zeitspanne verstreicht zwischen der epiduralen Injektion
des Lokalanästhetikums und der Entwicklung einer genügend ausgebrei-
teten Analgesie, die für eine Sectio caesarea erforderlich ist (T4-S5). Darüber
hinaus ist die Intensität der epiduralen Analgesie in der Regel der spinalen
Analgesie unterlegen, so dass häufiger zusätzliche Analgetika intravenös
verabreicht werden müssen, bzw. gelegentlich sogar zu einer allgemeinen
Anästhesie übergegangen werden muss.
Lösung/Alternative
diese Methode konnte in einigen Fällen nicht nur die Anschlagzeit der Epi-
duralanästhesie verkürzt, sondern auch eine besonders intensive Blockade
erzielt werden. Andererseits sollte nicht unerwähnt bleiben, dass dieser
„beschleunigende Effekt“
ff des Natriumbikarbonats in einigen Studien nicht
bestätigt werden konnte.
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Schnelle, ausreichende Regionalanästhesie für Sectio caesarea.
Problem
Aufgrund des erhöhten Aspirationsrisikos bei schwangeren Patientinnen
ist für eine Schnittentbindung die Regionalanästhesie meistens das Anäs-
thesieverfahren der Wahl, wenn keine Kontraindikationen bestehen. Drei
Methoden stehen hierfür zur Verfügung: Die Spinalanästhesie, die Epidu-
ralanästhesie und die Kombination dieser beiden (CSE). Die Spinale Anästhe-
sie entwickelt sich sehr schnell und es wird nur eine geringe Dosis Lokalanäs-
thetikum benötigt. Die Analgesiequalität ist sehr gut und es wird auch eine
gute Muskelrelaxation erreicht. Problematisch hierbei ist, dass die Anästhe-
siehöhe relativ schlecht vorauszusagen ist. Weitere Nachteile sind die zeit-
liche Begrenztheit des Verfahrens (single shot) sowie das Fehlen einer Mög-
lichkeit zur postoperativen Analgesie. Die epidurale Anästhesie entwickelt
sich langsamer und es sind erheblich höhere Dosen Lokalanästhetikum
nötig mit der potenziellen Gefahr der systemischen Toxizität. Die Analgesie-
qualität ist gut, wird jedoch wie auch die Muskelrelaxation im Allgemeinen
als geringer eingestuft als die der Spinalanästhesie. Durch die übliche Kathe-
tertechnik ist die Anästhesieausbreitung sehr gut zu kontrollieren. Der Block
kann zeitlich verlängert werden und es besteht die Möglichkeit einer post-
operativen epiduralen Analgesie.
Lösung/Alternative
bekommt man eine gleich schnelle Ausbreitung des Blockes wie bei der
reinen Spinalanästhesie. Mit dem Periduralkathether in situ hat man zu-
sätzlich die Möglichkeit, bei unzureichender Anästhesiehöhe den Block
auszubreiten und die Anästhesiedauer zu verlängern. Außerdem kann der
Epiduralkatheter zur postoperativen Schmerztherapie verwendet werden.
Ein Nachteil dieses Verfahrens ist der technisch größere Aufwand. Bei un-
zureichendem Training kann es zu vermehrten Misserfolgen kommen. Bei
dieser „Needle-through-needle“-Technik sollte eine ausreichend lange
spinale Kanüle verwendet werden, die nicht dicker als 26 G ist, um das
Risiko auf postspinale Kopfschmerzen so niedrig wie möglich zu halten. Es
existieren speziell für die CSE entworfene Tuohy-Kanülen mit einer zusätz-
lichen Öff
ffnung in der Kurvatur der Spitze (Back-eye), man kann jedoch
auch eine konventionelle 18 G Tuohy-Kanüle verwenden.
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Rasche, für Mutter und Kind sichere und ausreichende Dosierung des Lokal-
anästhetikums bei der Spinalanästhesie zur Schnittentbindung.
Problem
Bei der Sectio caesarea besteht unter Allgemeinanästhesie gegenüber Re-
gionalanästhesietechniken zum einem eine höhere mütterliche Mortalitäts-
rate, zum anderen eine deutlich höhere fetale Hypoxierate. Für die Durch-
führung einer Periduralanästhesie besteht oft keine Zeit mehr. Die Durch-
führung einer Spinalanästhesie kann in der Mehrzahl der Fälle rasch und
sicher vorgenommen werden. Zu beachten ist, dass aufgrund des erhöhten
intraabdominellen Druckes bei der Mutter nur ca. 50–75 % der üblichen
Dosierung des Lokalanästhetikums gegeben werden darf. Auch bei vorsich-
tiger Dosierung können Blutdruckabfälle oftmals nicht vermieden werden.
Die Ermittlung der idealen Lokalanästhetikum-Dosierung ist schwierig.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Spinalanästhesie, einseitige A
J.L. Theissen
Th
Ziel
Strikt einseitige Spinalanästhesie.
Problem
Die Methode der einseitigen Spinalanästhesie unter Verwendung eines
hyperbaren Lokalanästhetikums wurde 1959 von H.J. Harder beschrieben.
Dabei handelt es sich um ein Regionalanästhesieverfahren, bei dem im
Gegensatz zur herkömmlichen doppelseitigen Spinalanästhesie statt eines
isobaren ein hyperbares Anästhetikum verwendet wird. Aufgrund seines
höheren Gewichtes als Liquor breitet es sich in einem Zeitraum von 10–
15 min gemäß der Schwerkraft im Subarachnoidalraum aus. Anwendung
findet das Verfahren bei seitenbeschränkten Operationen (z. B. Leistenher-
nie, untere Extremität). Dabei werden folgende Vorteile erwartet: gestei-
gerter Patientenkomfort durch bessere Mobilisation sowie geringerer Ein-
fluss auf den Blutdruck. Das Problem dieses Verfahrens besteht darin,
dass Verwirbelungen des Lokalanästhetikums, die an der Spitze der in den
Subarachnoidalraum vorgeschobenen Nadel auftreten, anästhetische Wir-
kung auf der Gegenseite verursachen.
Lösung/Alternative
Penner et al. führten ein Vorgehen ein, das auf einer sehr langsamen, kon-
tinuierlichen und laminaren Injektion beruhte. Enk schlug zur Gewähr-
leistung eines laminaren Injektionsmanövers eine Luft ftpuff
fferung vor. Zu
diesem Zweck wurde von Marquard, Fischer und Theissen
Th ein Zwischen-
stück entwickelt, das zwischen Spritze und Nadel gesetzt wird und in des-
sen geschlossenen Seitenarm mit Skalierung und Reservoir das Lokalanäs-
thetikum während der Injektion bis zu einem defi finierten Druck hinein-
Spinalanästhesie, einseitige S 219
. Abb. 1.
Weiterführende Tipps
Literatur
Ziel
Frühzeitiges Einleiten der Spontanatmung nach Allgemeinnarkosen.
Problem
Bei manchen Patienten tritt die Spontanatmung nach Vollnarkosen verzö-
gert ein, obwohl Anästhetika weitgehend abgebaut bzw. abgeatmet sind.
Lösung/Alternative
Stellatumblockade S
J. Hildebrandt
Ziel
Einfachere Durchführung von zervikalen Grenzstrangblockaden bei schwie-
rigen anatomischen Verhältnissen.
Problem
Normalerweise werden sogenannte Stellatum-Blockaden nach Lateralisation
der A. carotis in senkrechter Stichrichtung auf den Querfortsatz von C6
durchgeführt ( > Abb. 1).
In einigen Fällen ist die Identifikation des Querfortsatzes schlecht oder
gar nicht möglich. Dies gilt insbesondere bei dicken, gedrungenen, kurzen
Hälsen oder wenn man im Bereich der kaudalen HWS (C7) eingeht, um eine
möglichst kaudale Ausbreitung des Lokalanästhetikums bis zu den thoraka-
len Ganglien Th4 zu erreichen, wie es bei einer Sympathikusblockade des
Armes notwendig ist. Zudem ist die senkrechte Punktionsrichtung mit dem
Ziel Querfortsatz wegen eventueller Komplikationen (Plexus- oder Wurzel-
Anästhesie, Punktion der A. vertebralis, Epiduralanästhesie) bei Verfehlen
des Querfortsatzes und zu tiefer Punktion problematisch.
Lösung/Alternative
. Abb. 1.
. Abb. 2.
Weiterführende Tipps
Literatur
Winnie AP: Regional Approaches to the Management of Chronic Pain. In: Raj PP (eds) Current
Review of pain. Current Medicine, Philadelphia, 74–75, (1994)
224
S Sympathikusblockade, lumbale
Sympathikusblockade, lumbale S
J. Hildebrandt
Ziel
Optimierung von lumbalen Sympathikus- und Plexus-coeliacus-Blockaden.
Problem
Eine sichere und optimale Platzierung der Kanüle bei lumbalen Sympa-
thikus- und Plexus-coeliacus-Blockaden ist nur mit Hilfe eines Bildwandlers
(C-Bogen) möglich. Aber auch unter diesen Bedingungen braucht man viel
Erfahrung, um die Kanüle schnell (das heißt mit wenig Röntgenstrahlung),
schmerzfrei (kein Periostkontakt!) und präzise vor dem entsprechenden Wir-
belkörper zu platzieren.
Lösung/Alternative
Punktion im Strahlengang. Der Patient liegt dabei auf dem Bauch. Dabei
wird der C-Bogen solange schräg nach lateral gekippt, bis der Querfortsatz
des entsprechenden Wirbelkörpers nicht mehr sichtbar ist. Falls dies aus
irgendeinem Grund nicht möglich ist (z. B. sehr langer Querfortsatz), kann
oberhalb oder unterhalb des Querfortsatzes punktiert werden. Der ent-
sprechende Injektionspunkt (normalerweise in Höhe L3 oder L4) wird auf
der Haut eingezeichnet, eine Kanüle eingestochen und entsprechend der
Richtung der Bildröhre (grobe Richtung) vorgeschoben. Wenige Durch-
leuchtungssekunden genügen, bis die Kanüle weitgehend nur noch als
Punkt sichtbar ist (siehe > Abb. 1).
Dann erfolgt das weitere Vorschieben (ohne Knochenkontakt!) und die
Einstellung der Tiefe im Bereich der Vorderkante des Wirbelkörpers in
der zweiten Ebene (seitliche Durchleuchtung). Die Kontrolle der Kanüle
erfolgt auch im AP-Bild (Kanülenspitze in Höhe der Facetten-Gelenke).
Auf diese Weise gelingt auch Anfängern rasch eine sehr präzise Sympathi-
kusblockade. Bei der Plexus-coeliacus-Blockade verfährt man entspre-
Sympathikusblockade, lumbale S 225
. Abb. 1.
chend in Höhe des ersten LWK zwischen dem LWK und letzter Rippe
(möglichst nur von rechts wegen der linksseitig liegenden Aorta). Einziger
Unterschied zur lumbalen Sympathikusblockade ist die weiter ventral lie-
gende Kanülenspitze, d. h. die Kanüle wird bis zur halben Wirbelkörpertie-
fe nach ventral über die vordere Wirbelkörperkante hinaus geschoben.
Weiterführende Tipps
TCI-Rechenschieber Propofol G
J. Bruhn
Ziel
Ein einfacher Ansatz zur TCI-Steuerung von Propofol.
Problem
Da die klinische Wirkung eng mit der jeweiligen Plasmakonzentration eines
Anästhetikums korreliert, ist es wünschenswert, die Infusionsrate von z. B.
Propofol so zu steuern, dass eine gewünschte Konzentration im Blut rasch
erreicht und beliebig lange aufrechterhalten werden kann (target controlled
infusion = TCI). Die target controlled infusion mit computergesteuerten
Spritzenpumpen ist allerdings mit einem gerätetechnischen Aufwand ver-
bunden, der nicht überall verfügbar ist.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
TEE-Sondenhalterung I G
H.M. Loick
Ziel
Stabile und sichere Halterung für TEE-Sonden.
Problem
Nach Gebrauch der transösophagealen Echokardiographie(TEE)-Sonde
muss diese sicher gelagert werden, um Schäden und damit Reparaturkosten
zu vermeiden. Für die Lagerung sind Schränke mit speziellen Haltevorrich-
tungen bzw. Sondenkoffer vorgesehen. Der Transport der Sonden und die
Lagerung erfordert jedoch einen zusätzlichen Zeitaufwand.
. Abb. 1.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
> TEE-Sondenhalterung II
TEE-Sondenhalterung II
T 231
TEE-Sondenhalterung II G
J. Heinke
Ziel
Schutz des TEE-Schallkopfgriffes vor Beschädigung.
Problem
Bei der intraoperativen TEE ist auf dem OP-Tisch häufig keine Möglichkeit
vorhanden, den Schallkopfgriff so abzulegen, dass er gegen Herunterfallen
und Beschädigung gesichert ist.
Lösung/Alternative
. Abb 1.
TEE-Halterung.
232
T TEE-Sondenhalterung II
Weiterführende Tipps
> TEE-Sondenhalterung I
Literatur
TEE-Sondenüberzug G
H.M. Loick
Ziel
Häufiger Einsatz der TEE-Sonde ohne aufwändige Desinfektion.
Problem
Nach Gebrauch der transösophagealen Echokardiographie(TEE)-Sonde ist
diese zu reinigen und zu desinfizieren, um eine mögliche Erregerkontami-
nation (z. B. mit Heliobacter pylori) zu verhindern. Hierzu ist in der Regel das
Einlegen der Sonde in ein Desinfektionsbad mit nachfolgender Ausdüns-
tung der Sonde erforderlich. Die Durchführung dieser Maßnahme erfordert
Zeit und hat zur Folge, dass die Sonde bei einem nachfolgenden Patienten
aufgrund der schnellen Operationsabfolge nicht eingesetzt werden kann.
Lösung/Alternative
Vor dem Einsatz der TEE-Sonde wird diese mit einem Latexüberzug ver-
sehen (s. Literatur, > Abb. 1).
Die Spitze dieses Überzuges wird vorab mit handelsüblichem Kontakt-
gel gefüllt, um eine optimale Ankopplung des Schallkopfes zu erzielen. Für
die Diagnostik wird die so präparierte Sonde in den Ösophagus zur TEE-
Diagnostik eingeführt. Nach erfolgter Anwendung wird der Latexüberzug
abgestreift
ft und das auf der Sonde haft
ftende Gel mit einem feuchtem Tuch
abgewischt. Hiernach kann die Sonde sofort nach beschriebenem Muster
beim nächsten Patienten eingesetzt werden. Neben der sofortigen Wieder-
verwendung der Sonde liegt ein weiterer Vorteil in einer verlängerten Be-
triebsdauer der Sonde, da der Schallkopf weniger häufig
fi aggressiven Des-
infektionslösungen ausgesetzt ist und, falls keine Einführhilfe verwandt
wird, ein direkter Kontakt zum Zahnapparat des Patienten vermieden wird.
Sollte der Sondenüberzug nach Gebrauch einen Defekt aufweisen, erfolgt
234
T TEE-Sondenüberzug
. Abb. 1.
Latexüberzugfür TEE-Sonde.
Literatur
Transfusionsbedingte Hyperkaliämie
bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz I
M. Westphal
Ziel
Vermeidung einer Hyperkaliämie bei transfusionspflichtigen Patienten mit
terminaler Niereninsuffizienz.
Problem
Bei der Lagerung von Erythrozytenkonzentraten (EK) kommt es in Abhängig-
keit von der Lagerungsdauer zur Hämolyse mit konsekutivem Austritt von
Kalium aus den Erythrozyten. Dies ist problematisch, wenn bereits vor der
Transfusion eine Niereninsuffizienz mit Hyperkaliämie besteht. Die Trans-
fusion älterer EK führt insbesondere bei terminaler Niereninsuffizienz zu
einem erheblichen Kaliumanstieg im Plasma.
Lösung/Alternative
Literatur
Tubusfixierung A
H.M. Loick
Ziel
Sichere Tubusfixierung.
Problem
Häufig wird, gerade bei Kindern, der Trachealtubus mit Pflaster und nicht mit
einem Tubusbändchen fixiert. Dazu wird das Klebeband von einer Seite be-
ginnend um den Tubus herumgeführt und auf der anderen Seite festgeklebt.
Dies wird eventuell noch einmal von der anderen Seite beginnend wieder-
holt. Wird das Pflaster am Tubus z. B. durch Speichelsekretion feucht, so kann
es am Tubus entlang verrutschen, mit der Folge, dass der Tubus aus seiner
Position disloziert.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Tumorschmerztherapie, medikamentöse S
J. Hildebrandt
Ziel
Schnelle und optimale Schmerzeinstellung bei ambulanten Patienten mit
Tumorschmerz.
Problem
Starke Schmerzen bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren machen ein
rasches Handeln notwendig. In der Regel müssen starke Opioide gegeben
werden. Starke Opioide haben aber insbesondere zu Beginn viele Neben-
wirkungen. Bei ambulanter Behandlung ist eine kontinuierliche Kontrolle
mit entsprechender Modifikation der Therapie nicht immer möglich. Des-
halb ist ein einfaches und sicheres Schema zur Medikation sinnvoll, das sich
in der Praxis bewährt hat.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Umintubation, nasoorale A
H.M. Loick
Ziel
Sicherer Wechsel von der nasotrachealen zur orotrachealen Intubation.
Problem
Bei vorhergesehenen schwierigen Intubationsverhältnissen wird i. d. R. eine
nasotracheale Wachintubation durchgeführt. Für transnasale Eingriffe ist
der nasale Tubus jedoch hinderlich. Es wird in diesen Fällen eine Wachin-
tubation über den orotrachealen Weg angestrebt. Dies kann jedoch im
Einzelfall extrem schwierig bzw. unmöglich sein.
Lösung/Alternative
Wenn die primäre Wachintubation über den oralen Weg nicht möglich ist,
wird der Patient wie üblich fi
fiberoptisch über den nasalen Weg wach intu-
biert und dann narkotisiert und relaxiert. Es wird dann ein flexibler
fl Tuben-
wechsler mit Luftansatz
ft vorbereitet (die Flexibilität des Materials kann
durch Anwärmen mit Wasser gesteigert werden) und nach mehrminütiger
Sauerstoffb
ffbeatmung des Patienten über den liegenden Tubus in die Trachea
eingebracht. Das Einbringen des Tubenwechslers kann durch Silikonisie-
rung seiner Außenfl fläche erheblich erleichtert werden. Durch auf dem
Tubenwechsler angebrachte Maßeinheiten kann dieser so positioniert wer-
den, dass seine Spitze gerade das Tubenende überschreitet. Unter Beibe-
haltung der Position des Tubenwechslers wird der endotracheale Tubus
entfernt. Es wird dann unter laryngoskopischer Sicht die Position des Tu-
benwechslers durch eine oral eingebrachte Magillzange beibehalten. Mit
einer zweiten Magillzange wird nun der nasale Teil des Tubenwechslers
vorsichtig in den Pharynx gezogen und oral ausgeleitet. Diese Traktion
erfordert viel Umsicht, um eine Verletzung von Schleimhautgewebe im
Umintubation, nasoorale U 241
Weiterführende Tipps
Literatur
Produktinformation der Firma William Cook Europe; Dänemark (Produkt: Cook® Tuben-
wechsel Katheter mit Luft
ftzufuhransatz)
242
U Umintubation, oronasale
Umintubation, oronasale A
D. Enk
Ziel
Sicherer Wechsel von der orotrachealen zur nasotrachealen Intubation.
Problem
Im Einzelfall ist es notwendig, einen orotracheal intubierten Patienten naso-
tracheal umzuintubieren (z. B. für eine Versorgung von Kieferfrakturen mit
intermaxillärer Verschnürung).
Lösung/Alternative
Vor der Umintubation muss der Patient zunächst effffektiv narkotisiert, rela-
xiert und präoxygeniert werden. Magen und Rachen des Patienten werden
leergesaugt bzw. gespült. Dann wird ein Absaugkatheter durch das weitere
bzw. das von den Operateuren gewünschte Nasenloch geschoben und un-
ter Zuhilfenahme eines Laryngoskops und einer Magill-Zange pharyngeal
gefasst und aus dem Mund herausgezogen ( > Abb. 1; 18 Ch Absaugka-
theter gebogen, Typ „Ideal“, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Innen-
durchmesser ca. 4,2 mm, Länge 52 cm). Nun wird ein dünner Tubenwechs-
ler über den Orotrachealtubus eingeführt und tief tracheal positioniert
( > Abb. 2; 11 F Tubenwechsler C-CAE-11,0-83, Cook Deutschland GmbH,
Mönchengladbach, Außendurchmesser ca. 3,7 mm, Länge 83 cm). Der
Orotrachealtubus wird entblockt und entfernt. Absaugkatheter und Tu-
benwechsler sind so zu wählen, dass nun der orotracheal liegende Tuben-
wechsler weit in den aus dem Mund herausgezogenen, nasooral liegenden
Absaugkatheter gesteckt bzw. geschoben werden kann. Nun greift ft man in
den Mund des Patienten und drückt den Tubenwechsler im Hypopharynx
gegen die Rachenhinterwand ( > Abb. 3). Ist die Tiefenposition des Tuben-
wechslers so gesichert, wird der Absaugkatheter mit dem innenliegenden
Umintubation, oronasale U 243
. Abb. 1.
. Abb. 2.
Tubenwechsler langsam durch die Nase gezogen ( > Abb. 4) und dann vom
Tubenwechsler entfernt. Auf den nun nasotracheal liegenden Tubenwechs-
ler wird der gewünschte Nasotrachealtubus aufgefädelt und vorgeschoben.
Man achte auch hierbei auf die Beibehaltung der korrekten Tiefenposition
des Tubenwechslers. Während dieses Manövers kann man nach Aufste-
244
U Umintubation, oronasale
. Abb. 3.
. Abb. 4.
Weiterführende Tipps
Ziel
Schmerzloses Anlegen eines intravenösen Zuganges bei Kindern.
Problem
In manchen Situationen ist es in der Kinderanästhesie wünschenswert oder
auch unumgänglich einen intravenösen Zugang zu haben, um die Nar-
kose einzuleiten (z. B. Rap-Sequence-Induction beim nicht nüchternen Kind,
triggerfreie Narkose bei erhöhtem Risiko auf Hyperthermie). Bei vielen
Kindern löst bereits der Anblick der Kanüle Angst aus. Bedingt durch den
Einstichschmerz kann es dann zu heftigen Abwehrbewegungen kommen,
die das Anlegen des Zuganges noch weiter erschweren und unter Umstän-
den dazu führen, dass mehrfach punktiert werden muss. Dieser Vorgang
kann für das Kind also in sehr traumatischer Erinnerung bleiben.
Lösung/Alternative
Man kann die Haut über einer zu punktierenden Vene örtlich betäuben,
indem man EMLA®-Creme bzw. -Pflaster fl (Eutectic Mixture of Local
Anesthetics-Locain 2,5 % + Prilocain 2,5 %) auf der vorgesehenen Stelle
anbringt. Dieses kann zusammen mit der Prämedikation angeordnet wer-
den. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass die Creme bzw. das Pflaster
fl
ausreichend lange einwirken muss (45 min), um eine Hypoästhesie der
darunter liegenden Haut zu erzeugen. Es muss also rechtzeitig präoperativ
angebracht werden. Außerdem sollte das EMLA®-Pflasterfl einige Minuten
vor der eigentlichen Punktion wieder entfernt werden, da eine hierdurch
verursachte Venokonstriktion auf diese Weise häufifig wieder rückläufi
fig ist.
Das Anlegen eines intravenösen Zuganges lässt sich mit diesem Verfahren
für das Kind viel komfortabler gestalten, was die Punktion für den Anäs-
246
V Venenpunktion schmerzlose, Kinder I
Weiterführende Tipps
Ziel
Sicherer, atraumatischer venöser Zugang bei Kindern.
Problem
Mangelnde Kooperation bei Kindern während der Venenpunktion. Auch bei
lokaler Analgesie durch EMLA® lassen sich Venen bei Kindern häufig des-
wegen schlecht punktieren, weil die Kinder bei Ansicht der Kanüle unko-
operativ werden.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Venenpunktion, schwierige I A
H.M. Loick
Ziel
Platzierung eines großlumigen peripheren Venenzugangs bei gering ausge-
prägter Venenzeichnung.
Problem
Für bestimmte operative Eingriffe ist eine erhebliche intraoperative Volu-
menzufuhr notwendig. Die hierzu notwendige Platzierung eines großlumi-
gen Venenzugangs im Bereich der Extremitäten kann schwierig werden,
wenn der Patient trotz einer Staumanschette eine nur gering ausgeprägte
Venenzeichnung aufweist.
Lösung/Alternative
Nach Anlage eines Tourniquet für den venösen Blutstau sollte bei nur
gering ausgeprägter Venenzeichnung an einer beliebigen Stelle der Extre-
mität eine 22 oder 24 G Kanüle intravenös platziert werden. Nach Über-
prüfung der intravenösen Kanülenlage werden nach erneuter Anlage eines
Tourniquet z. B. am Oberarm mit einer 10 ml-Spritze ca. 50–100 ml war-
me Infusionslösung (z. B. NaCl 0,9 %) über die liegende Kanüle langsam
intravenös injiziert. Häufig
fi können so Venen sichtbar gemacht werden, die
sich dann für eine großlumige Punktion eignen.
Weiterführende Tipps
> Venenpunktion, schwierige II; > Venenpunktion, schwierige III; > Ve-
nenpunktion, schwierige IV; > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugu-
laris externa); > Venenpunktion, schwierige VI; > Punktion schwierige,
Vv. jugulares internae und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Kathe-
terwechsel
Venenpunktion, schwierige II
V 249
Venenpunktion, schwierige II A
J.L. Theissen
Th
Ziel
Platzierung eines großlumigen peripheren Venenzugangs bei gering ausge-
prägter Venenzeichnung.
Problem
Für bestimmte operative Eingriffe ist eine erhebliche intraoperative Volu-
menzufuhr notwendig. Die hierzu notwendige Platzierung eines großlumi-
gen Venenzugangs im Bereich der Extremitäten kann schwierig werden,
wenn der Patient trotz einer Staumanschette eine nur gering ausgeprägte
Venenzeichnung aufweist.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Ziel
Platzierung eines großlumigen peripheren Venenzugangs bei gering ausge-
prägter Venenzeichnung.
Problem
Für bestimmte operative Eingriffe ist eine erhebliche intraoperative Volu-
menzufuhr notwendig. Die hierzu notwendige Platzierung eines großlumi-
gen Venenzugangs im Bereich der Extremitäten kann schwierig werden,
wenn der Patient trotz einer Staumanschette eine nur gering ausgeprägte
Venenzeichnung aufweist.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Venenpunktion, schwierige IV A
U.-R. Jahn
Ziel
Platzierung eines großlumigen peripheren Venenzugangs bei gering ausge-
prägter Venenzeichnung.
Problem
Für bestimmte operative Eingriffe ist eine erhebliche intraoperative Volu-
menzufuhr notwendig. Die hierzu notwendige Platzierung eines großlumi-
gen Venenzugangs im Bereich der Extremitäten kann schwierig werden,
wenn der Patient trotz einer Staumanschette eine nur gering ausgeprägte
Venenzeichnung aufweist.
Lösung/Alternative
Neben dem seit langem anerkannten, aber nur für Kinder geeigneten intra-
ossären Zugang am Tibiaplateau, ist bei Männern vor allem an die Punk-
tion einer subkutanen dorsolateralen Penisvene (Punktion in Richtung
Peniswurzel) und bei Frauen an die Punktion einer subkutanen Vene an
der Brust (Punktionsrichtung im Prinzip frei wählbar, besser jedoch in
Richtung Mamille) zu denken. Eine 20 G Venenverweilkanüle lässt sich
nahezu immer implantieren. Es sind jedoch in selteneren Fällen bis zu
14 G Kanülen implantierbar.
Weiterführende Tipps
Venenpunktion, schwierige V
(Vena jugularis externa) A
U.-R. Jahn
Ziel
Erfolgreiche Punktion leicht subkutan verschieblicher Venen (z. B. Vena jugu-
laris externa).
Problem
Auch bei liegenden Patienten mit ausreichendem Volumenstatus ist die er-
folgreiche Kanülierung der Vena jugularis externa häufig mit Problemen ver-
bunden. Ursächlich sind hierfür vor allem zwei Faktoren: die Vena jugularis
externa ist im subkutanen Gewebe des Halses leicht verschiebbar und
wird, da eine suffiziente Stauung nicht durchzuführen ist, leicht durch die
Venenverweilkanüle selbst komprimiert und das zu treffende Lumen wird
verkleinert.
Lösung/Alternative
Nach Perforation der Haut wird die Kanülenspitze leicht im rechten Win-
kel zur Tangente an der Punktionsstelle angehoben und weiter in Richtung
des Venenverlaufes vorgeschoben. Durch das Abheben wird das Lumen
nicht nur nicht mehr komprimiert, sondern regelrecht offen ff gehalten.
Durch das Vorschieben der Kanüle in Richtung des Venenverlaufes dringt
die Nadel trotz des Abhebens der Spitze vom Gefäß problemlos intralumi-
nal ein. Diese Technik ist prinzipiell für alle Venenpunktionen geeignet, für
die Punktion der Vena jugularis externa aus o. g. Gründen jedoch beson-
ders zu empfehlen.
Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa)
V 253
Weiterführende Tipps
Venenpunktion, schwierige VI A
J. Heinke
Ziel
Einfache Punktion bei schwierigen Venenverhältnissen.
Problem
Einige Patienten kommen in den OP mit so schwierigen Venenverhältnissen,
dass entweder nur sehr kleine Venenverweilkanülen eingelegt werden kön-
nen oder mehrere Punktionen notwendig sind.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Literatur
Anaesthesia 59:727, (2004)
Wasser/Na-Korrekturbedarf, Abschätzung
W 255
Wasser/Na-Korrekturbedarf, Abschätzung I
J.L. Theissen
Th
Ziel
Abschätzung des Wasser/Na-Korrekturbedarfs.
Problem
In der klinischen Praxis ist es schwer, vorauszusehen, wie stark sich der Na-
Gehalt im Serum (S) durch Zufuhr unterschiedlicher Infusionen verändert.
Lösung/Alternative
. Tabelle 1.
Natriumgehalt häufig verwendeter Infusionslösungen.
NaCl 0,9 % 154 mval
Ringer Lactat 130 mval/l
Sterof. BG5 54 mval/l
Glucose 5 % 0 mval/l
Aqua Inject 0 mval/l
256
W Wasser/Na-Korrekturbedarf, Abschätzung
Die Formel gibt den Zusatzbedarf an Flüssigkeit zur Korrektur des S-Na
an. Die Auswirkung durch die Zufuhr (Infusionslösungen, Medikamente
etc.) oder den Verlust (Diarrhoe, Magensonde etc.) zusätzlicher Flüssig-
keiten oder durch Umverteilungsvorgänge im Körper gehen nicht in die
Berechnung ein. Die Anwendung der Formel ersetzt daher nicht die eng-
maschige Kontrolle des S-Na.
Weiterführende Tipps
Literatur
ZVD, Interpretation I
J.L. Theissen
Th
Ziel
Sichere ZVD-Interpretation.
Problem
Starke Schwankungen der Amplitude der ZVD-Kurve haben nicht nur dia-
gnostischen Wert hinsichtlich einer Trikuspidalinsuffizienz. Sie können auch
zu Fehlinterpretationen der gemessenen Drücke führen.
Lösung/Alternative
Ziel
Vermeiden einer (zu großen und tiefen) Stichinzision für das Vorschieben
des Dilatators; Vermeiden einer Blutung an der Punktionsstelle eines ZVK
(oder einer arteriellen Schleuse).
Problem
ZVK (oder arterielle Schleusen) werden zumeist in Seldinger-Technik gelegt.
Nach Einlage des Seldinger-Drahtes muss die Punktionsstelle für die Einlage
des ZVKs (oder der arteriellen Schleuse) zunächst dilatiert werden. Insbeson-
dere dickere Dilatatoren lassen sich aber ohne eine (entlang des liegenden
Seldinger-Drahtes geführte) Stichinzision oft nicht vorschieben. Nach einer
bis in die Subkutis reichenden Stichinzision kann der Dilatator zwar leicht
eingebracht werden, doch kommt es nachfolgend immer dann zu Blutun-
gen an der Punktionsstelle, wenn der ZVK (oder die arterielle Schleuse) die
Punktionsstelle nicht ausreichend abdichtet.
Lösung/Alternative
In der Regel kann man auf die Stichinzision verzichten, wenn man den
Dilatator kurz hinter der Spitze fasst und dann durch die Haut „schraubt“
(Vorschieben des Dilatators mit gleichzeitig drehender Bewegung). Sollte
dies im Ausnahmefall nicht gehen, so reicht fast immer eine sehr kleine,
die Haut nur oberflächlich
fl öff
ffnende, Stichinzision an der Punktionsstelle
aus. Da der ZVK (oder die arterielle Schleuse) einen etwas größeren Durch-
messer als der Dilatator hat, wird die Punktionsstelle durch die Einlage des
ZVK (oder der arteriellen Schleuse) perfekt abgedichtet.
ZVK (oder arterielle Schleuse), Einlage und Dilatation der Punktionsstelle
Z 259
Weiterführende Tipps
Ziel
Sichere Punktion der Vena jugularis interna ohne Hämatombildung oder
unnötige Traumatisierung benachbarter Strukturen.
Problem
Bei adipösen Patienten, bei Patienten mit Variationen der normalen Hals-
anatomie oder Patienten mit Struma kann das Auffinden der Vena jugularis
interna schwierig sein. Wird bei den Punktionsversuchen eine großlumige
Einführkanüle verwendet, kann es sehr schnell zu erheblicher Traumati-
sierung der Halsgewebe mit Hämatombildung kommen.
Lösung/Alternative
Weiterführende Tipps
Bildnachweis
A B
Abhängigkeit 202 β2-Sympathomimetika,
Absaugung 76 inhalative 32
Absaugkatheter 242 Beatmung 132
Adrenalin 48 Bergung 73
AICD 21, 22 Berufskrankheit 71
Allergen 138 Bicarbonat 212
Allgemeinanästhesie 220 Blasenkatheter 12
Amitriptylin 9 Blindintubation 97
Analgesie 140, 198, 201 Blockade, vertikale
Analgesie, intrapleurale 1 infraklavikuläre 14
Analgesie, postoperative 140, 210 Blut 81, 82
Analgetika 238 Blutdruck 81, 82
– balanzierte 198 Blutleere 159
Analgetikaapplikation, Blutung 16, 258
kontinuierliche subkutane 3 Brennschmerz 156
Anamnese, biographische 193 Bronchoskopie 31, 102–104
Anästhetika 172 Bronchoskopie, flexible 39,
Angststörung 197 40, 106
Antibiose 43 Bronchospasmus 150
Antibiotika 159 Bronchusblocker 39
Anticholinergika, inhalative 32
Antidepressiva 9 C
Antiemetika 160, 238 Carbostesin 216
Applikatoren 34 Chronifi
fizierung 196, 197
Arbeitsplatzbelastung 83 Clonidine 116, 194
Arbeitsunfall 72 CO2-Monitoring 17, 18
Arterie 180 Coecalfistel
fi 28
Arthroskopie 205, 207 Cortisolstressantwort 19
Aspiration 76 Cortisontherapie 19
Atemweg 48–50 CPR 23
Augenoperation 166 CSE 62, 63, 214, 215
Autotransfusionsgerät 235 Cuff
ff 25
268 Stichwortverzeichnis
Cuffhernie
ffh 150 Fibrin 29
Cuff
ffperforation 25 Fibrinolyse 29
Fingerring 51–54
D Fixation 152, 154
Darmparalyse 27 Fixierung 237
Defäkationsreflexfl 27 Flüssigkeitssubstitution 55
Defi
fibrillation 21 Fluss-Modulator 112, 113
Defi
fibrillator, automatischer Foley-Katheter 40
implantierter 21
Depression 196 G
Desinfektionslösung 233 Ganglion cervicale superius
Diabetes 156 56
DIC 29 Ganglion impar 58, 59
Dilatator 258 Geburtshilfe 60, 62–64, 136
Disseminierte intravasale Gefäße 68, 114, 115
Gerinnung 29 Gefäßpunktion 68, 114
Doppellumentubus 31 Gelkissen 254
Dosieraerosol 32–37 Gerinnungskaskade 29
Dosierung Lokalanästhetikum 216 Gesichtsmaske 174
Dystonie, generalisierte 38 Glasampulle 65, 66
GLOA 56
E Glukokortikoide, inhalative 32
Einführungsmandrin 84 Grenzstrang, zervikaler 221
Ein-Lungenbeatmung 39–41 Grenzstranginjektion, indirekte
Einseitig 13, 218, 219 78, 79
EKG 42
Elektrolythaushalt 255 H
EMLA® 245–247 Halsschmerzen 67
Endokarditisprophylaxe 43–46 Halswirbelsäule 73, 221
Endotrachealtubus 35, 36 Hämorrhagie 68
Ernährung, enterale 152 Hautverbrennung 42
Extubation, schwierige 48, 49 Hautdesinfektion 184
Heparin 30
F Herzschrittmacher 21, 22
Fasttrach TM 108, 109 HIV 70–72
Fehlintubation 136, 164 HNO 133
Stichwortverzeichnis 269
W
Wachintubation 86
Wendl-Tubus 92–95
Z
Zauberband 247
Zauberhandschuh 247
Zugang 122–124
– perimedianer 165
ZVD 257
ZVK 258–260
Zwischenfall 6, 7