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(Tipps und Tricks)

Reihenherausgeber:
Hansjürgen Piechota, Michael Waldner, Stephan Roth
Heinz Michael Loick

Tipps und Tricks für


den Anästhesisten
Problemlösungen von A bis Z
für die Anästhesie, Intensivmedizin,
Notfallmedizin und Schmerztherapie
Mit Beiträgen von C. H. Siebert

2. überarbeitete und erweiterte Auflage


Mit 60 Abbildungen und 10 Tabellen

123
Prof. Dr. Heinz Michael Loick
Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin
Marien-Hospital Euskirchen
Gottfried-Disse-Straße 40
53879 Euskirchen

ISBN 3-540-28074-X Springer Medizin Verlag Heidelberg


ISBN 978-3-540-28074-3 Springer Medizin Verlag Heidelberg
Bibliographische Information Der Deutschen Bibliothek
Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie;

detaillierte bibliografi
fische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar
Dieses Werk enthält Beiträge aus Tips & Tricks für den Traumatologen (Siebert, Heinz, Springer-Ver-
lag 2000) und Tips & Tricks für den Orthopäden (Siebert, Birnbaum, Heller, Springer-Verlag 2001)
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die
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Meiner Frau Ilse und meinen Kindern
Philipp, Justus, Paul und Maximilian
Geleitwort

Das „Gewusst wie“ ist immer schon die Grundlage hochwertigen und er-
folgreichen Arbeitens. Dabei werden die „kleinen Kniffe“ff in der Regel nur
persönlich weitergegeben, von den Eltern an die Kinder, vom Lehrer an
die Schüler, vom Meister an den Lehrling. Sie werden meistens nicht über
die Medien kommuniziert, fi finden keinen Eingang in Lehrbücher etc. So
unterscheiden sich die „Schulen“, die es auch in unserem Fachgebiet, der
Anästhesiologie, gibt, nicht nur durch die theoretischen und praktischen
Konzepte, die publiziert und diskutiert werden. Unterschiede gibt es auch
im praktischen Vorgehen, bis hinab zum kleinsten Detail – Details, die
üblicherweise eben nicht publiziert und diskutiert werden. Wie wichtig
und wertvoll aber auch diese „Kleinen Dinge“ sind, wird jeder bestätigen,
der schon einmal an einem anderen Haus hospitiert hat.
Dieses Buch trägt dazu bei, derartige „Tipps und Tricks“ zu verbrei-
ten, die üblicherweise nicht in den Büchern stehen. Erfreulicherweise
kann man feststellen, dass in der 2. Auflage
fl mit über 30 neuen Tipps und
Tricks viele neue Autoren dazugekommen sind. Autoren auch aus anderen
„Schulen“ als der Münsteraner Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie
und operative Intensivmedizin. Damit hat der Herausgeber meinen Vor-
schlag befolgt, so dass dieses Buch für alle Anästhesisten eine echte Fund-
grube geworden ist.

Münster im Oktober 2005 Hugo Van Aken


Vorwort

Die in diesem Buch dargestellten Tipps & Tricks sind entweder der Litera-
tur oder dem eigenen Erfahrungsschatz entnommen. Jeder einzelne Tipp
bzw. Trick wurde von den Autoren in der klinischen Praxis eingesetzt und
hat sich vielfach bewährt. Es gibt sicherlich für die verschiedenen Pro-
blemstellungen andere Lösungsvorschläge, die eben so gut zum Ziel führen.
Sollte Ihnen als Leser ein solcher Alternativvorschlag bekannt sein, wäre
ich Ihnen dankbar, wenn Sie mir diesen Tipp stichwortartig für eine zu-
künftige
ft Aufl flage zukommen ließen. Für die Tipps & Tricks in der Schmerz-
therapie bleibt festzuhalten, dass nicht nur technische „Tipps & Tricks“
beschrieben werden, sondern dass wir auch den bisher in den einschlägi-
gen Publikationen unterrepräsentierten psychosomatischen Problemen
mehr Raum gegeben haben. Dieses Vorgehen ist vor dem Hintergrund zu
sehen, dass Chronifi fizierungsprozesse in der Schmerzentstehung bekann-
termaßen nicht nur durch somatische Pathomechanismen begründet, son-
dern durch psychosoziale Risikofaktoren als wichtige Prädiktoren charak-
terisiert sind. Gerade für diese Problempatienten fehlt oftft in der prakti-
schen Tätigkeit das grundlegende Verständnis des komplexen biopsycho-
sozialen Bedingungsgefüges.
Ich möchte mich an dieser Stelle bei allen Mitautoren dieses Buches
herzlich für ihre Beiträge bedanken. Durch ihr Engagement ist eine völlig
überarbeitete, sowie deutlich erweiterte Zweitauflflage dieses Buches ent-
standen. Sie enthält aus allen Arbeitsbereichen des Anästhesisten interes-
sante Problemstellungen und Lösungsvorschläge.
Ich wünsche unseren Lesern Spaß bei der Lektüre, aber auch dass sie
diesem Buch wertvolle Hinweise für ihren klinischen Alltag entnehmen.

H. M. Loick Euskirchen 2005


Hinweise zur Benutzung

Was soll das Buch leisten?

Das Buch soll spezielle, praxisrelevante Problemlösungen „Tipps & Tricks“


vermitteln, die oft ft unbekannt oder in Vergessenheit geraten sind. Diese
sollen die bekannten diagnostischen und therapeutischen Standards er-
gänzen und Alternativen aufzeigen. Viele „Tipps & Tricks“ wurden in an-
erkannten nationalen und internationalen Fachzeitschriften ft publiziert.
Alle „Tipps & Tricks“ wurden auf ihren Wert und ihre Praxistauglichkeit
geprüft.
ft
Die Vermittlung und Anwendbarkeit dieses Spezialwissens wird durch
eine klare thematische, inhaltliche und graphische Gliederung erleichtert.
Knapp gefasste Texte sowie zahlreiche Illustrationen fördern das Verständ-
nis. Die alphabetische Auff fführung der „Tipps & Tricks“ nach Stichwort-
titeln, ein detaillierter Index und Querverweise helfen beim Auffinden
ffi der
gewünschten Information. Ausführliche Quellenangaben ermöglichen In-
teressierten das Nachlesen in den relevanten Originalarbeiten.
Das Buch soll Berufsanfängern und Assistenzärzten eine Ergänzung zu
dem vom jeweiligen Ausbilder vermittelten Standardwissen sein und so die
fachärztliche Ausbildung unterstützen. Es soll ferner der Weiterbildung
von berufserfahrenen Kollegen und Fachärzten dienen, die keine aus-
reichende Möglichkeiten haben, das Spektrum ihrer diagnostischen und
therapeutischen Kenntnisse durch entsprechendes Literaturstudium, durch
Fortbildungen oder Hospitationen zu erweitern. Es soll außerdem in Klinik
und Praxis als schnelle Nachschlagemöglichkeit zu erprobten und alltags-
relevanten Problemlösungen beitragen.

Was soll das Buch nicht leisten?

Das Buch soll weder ein diff


fferentialdiagnostisches Lehrbuch sein, noch
will es in Konkurrenz zu anderen anästhesiologischen, intensivmedizini-
XII Hinweise zur Benutzung

schen oder schmerztherapeutischen Standardwerken treten. Es ist auch


keine Operationslehre im klassischen Sinne.

Was kann das Buch nicht leisten?

Das Buch beinhaltet die nach subjektiven Kriterien der Autoren zusam-
mengestellten und überarbeiteten „Tipps & Tricks“ für Anästhesisten, In-
tensivmediziner und Schmerztherapeuten. Damit umfasst es das gesamte
weite Spektrum aller diagnostischen und therapeutischen sowie invasiven
und konservativen Möglichkeiten, die unser Fach so vielseitig, interessant
und unverzichtbar machen. Dennoch kann und will diese Sammlung kei-
nen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Niemand weiß, wie viel wichtige
und möglicherweise noch viel hilfreichere „Tipps & Tricks“ im Erfahrungs-
schatz und in den Köpfen unserer in Klinik und Praxis tätigen Kollegen
schlummern! Deswegen ist es den Autoren ein besonderes Anliegen, die
praxiserfahrenen Leser dieses Buches auf diesem Wege aufzufordern:

Bitte, teilen Sie sich mit!

Gestalten sie eine nächste Ausgabe dieses Buches mit, indem sie es durch
Ihre persönlichen Erfahrungen und Fertigkeiten bereichern. Nutzen Sie
dieses Podium und bewahren Sie Kollegen und vor allem Patienten vor
frustranen Behandlungsversuchen und selbsterfahrener Verzweiflung,
fl in-
dem Sie uns Ihre eigenen „Tipps & Tricks“ mitteilen! Wir würden uns sehr
freuen, wenn Sie diesem Aufruf folgten.

Korrespondenzadresse:

Prof. Dr. Heinz Michael Loick


Abteilung für Anästhesie und operative Intensivmedizin
Marien-Hospital Euskirchen
Gottfried-Disse-Straße 40
53879 Euskirchen
Themenzuordnung

A Anästhesie

G Geräte/Monitoring

I Intensivtherapie

N Notfallmedizin

S Schmerztherapie
Abkürzungsverzeichnis

AICD Automated implanted cardio defibrillator



CPR Cardiopulmonale Reanimation
CSE Kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie/Analgesie
DHB Dehydrobenzperidol
DIC Disseminierte intravasale Gerinnung
DLT Doppellumentubus
EK Erythrozytenkonzentrat
EMLA Eutectic Mixture of Local Anesthetics
ES Ernährungssonde
GLOA Ganglionäre lokale Opioidanalgesie
HNO Hals-Nasen-Ohren
ID Innendurchmesser
IR Infusionsrate
ITN Intubationsnarkose
IVR Intravenöse Regionalanästhesie
KNEP Knieendoprothese
LM Larynxmaske
MIC Minimal invasive Chirurgie
NNR Nebennierenrinde
NSAID Non steroidal antiinflammatory
fl drugs
PCEA Patientenkontrollierte epidurale Analgesie
PCIA Patientenkontrollierte intravenöse Analgesie
PD Peridural
PDA Periduralanästhesie
PDK Periduralkatheter
TCI Target controlled infusion
TEE Transösophageale Echokardiographie
TEP Totalendoprothese
TKW Totales Körper-Wasser
VAS Visuelle Analogskalen
ZVK Zentraler Venenkatheter
ZVD Zentraler Venendruck
Reihenherausgeber

Prof. Dr. med. Hansjürgen Piechota


Klinik und Poliklinik für Urologie
Westfälische Wilhelms-Universität Münster
Albert-Schweitzer-Str. 33
48129 Münster

Prof. Dr. med. Stephan Roth


Klinik für Urologie und Kinderurologie
Klinikum Wuppertal GmbH
Heusnerstr. 40
42283 Wuppertal

Dr. med. Michael Waldner


Klinik für Urologie Und Kinderurologie
Klinikum Wuppertal GmbH
Heusnerstr. 40
42283 Wuppertal
Autorenverzeichnis

Dr. Hans-Josef Bastian Volker Enzmann


Medizinische Abteilung Klinikum Kulmbach
Marien-Hospital Euskirchen Fachklinik Stadtsteinach
Gottfried-Disse-Str. 40 Kronacher Str. 26
53879 Euskirchen 95346 Stadtsteinbach

Arvid Bonn Priv.-Doz. Dr. Wiebke Gogarten


Abteilung für Anästhesie Klinik und Poliklinik für
und operative Intensivmedizin Anästhesiologie und operative
Marien-Hospital Euskirchen Intensivmedizin
Gottfried-Disse-Str. 40 Westfälische Wilhelms-Universität
53879 Euskirchen Münster
Albert-Schweitzer-Str. 33
Priv.-Doz. Dr. Jörgen Bruhn 48149 Münster
Klinik und Poliklinik für Anästhesio-
logie und spezielle Intensivmedizin Dr. Hans-Fritz Gramke
Rheinische Friedrich-Wilhelms- Department of Anesthesiology
Universität Bonn P.D. ebyelaan 25
Siegmund-Freud-Str. 25 Postbus 5800
53105 Bonn 6202 AZ Maastricht

Priv.-Doz. Dr. Dietmar Enk Priv.-Doz. Dr. Dipl.-Psych.


Abteilung für Anästhesie Ingrid Gralow
und Intensivmedizin Klinik und Poliklinik für Anästhesio-
St. Antonius-Hospital Kleve logie und operative Intensivmedizin
Albers-Allee 5–7 Westfälische Wilhelms-Universität
47533 Kleve Münster
Albert-Schweitzer-Str. 33
48149 Münster
XX Autorenverzeichnis

Priv.-Doz. Dr. Danja Groves Dr. Christian Hönemann


Department of Anesthesiology Abteilung für Anästhesie
University of Virginia und operative Intensivmedizin
P.O. Box 800710 St. Marienhospital Vechta
Charlottesvilles Marienstraße 6-8
VA 22908-0710 49377 Vechta

Dr. Klaus Hahnenkamp Dr. Uli-Rüdiger Jahn


Klinik und Poliklinik für Anästhesio- Klinik und Poliklinik für
logie und operative Intensivmedizin Anästhesiologie und operative
Westfälische Wilhelms-Universität Intensivmedizin
Münster Westfälische Wilhelms-Universität
Albert-Schweitzer-Str. 33 Münster
48149 Münster Albert-Schweitzer-Str. 33
48149 Münster
Dr. Jürgen Heinke
Abteilung für Anästhesie Dr. Heinz-Ludwig Karhoff
und operative Intensivmedizin Abteilung für Anästhesie
Marien-Hospital Euskirchen und operative Intensivmedizin
Gottfried-Disse-Str. 40 Marien-Hospital Euskirchen
53879 Euskirchen Gottfried-Disse-Str. 40
53879 Euskirchen
Priv.-Doz. Dr. Rudolf Hering
Abteilung für Anästhesie Prof. Dr. Heinz Michael Loick
und operative Intensivmedizin Abteilung für Anästhesie
Kreiskrankenhaus Mechernich GmbH und operative Intensivmedizin
St.-Elisabeth Str. 2-6 Marien-Hospital Euskirchen
53894 Mechernich Gottfried-Disse-Str. 40
53879 Euskirchen
Prof. Dr. Jan Hildebrandt
Zentrum Anästhesiologie, Prof. Dr. Marco A. E. Marcus
Rettungs- und Intensivmedizin Department of Anesthesiology
Georg-August-Universität Göttingen P.D. ebyelaan 25
Robert-Koch-Str. 40 Postbus 5800
37075 Göttingen 6202 AZ Maastricht
Autorenverzeichnis XXI

Prof. Dr. Jörg Meyer Rainer M. Weis


Klinik für Anästhesiologie Abteilung für Anästhesiologie
und Intensivmedizin St. Barbara-Krankenhaus Schwandorf
Evangelisches Krankenhaus Bethesda Steinberger Str. 24
Heerstr. 219 92421 Schwandorf
47053 Duisburg
Priv.-Doz. Dr. Martin Westphal
Timur Sellmann Klinik und Poliklinik für Anästhesio-
Klinik für Anästhesiologie logie und operative Intensivmedizin
und Intensivmedizin Westfälische Wilhelms-Universität
Evangelisches Krankenhaus Münster
Bethesda Albert-Schweitzer-Str. 33
Heerstr. 219 48149 Münster
47053 Duisburg
Dr. Franz-Josef Zumbe
Priv.-Doz. Dr. Christian H. Siebert Praxis für Allgemeinmedizin,
Orthopädische Universitätsklinik Schmerztherapie, Homöopathie
Klinikum der RWTH Aachen Euskirchener Straße 37
Pauwelsstr. 30 53947 Nettersheim
52074 Aachen

Prof. Dr. Josef Leonard Theissen (†)


Ehemals:
Klinik für Anästhesiologie,
Intensivmedizin und Schmerz-
therapie
Marien-Hospital
Alfredstr. 9
22087 Hamburg

Dr. Peter Totzauer


Abteilung für Anästhesie
und operative Intensivmedizin
Marien-Hospital Euskirchen
Gottfried-Disse-Str. 40
53879 Euskirchen
Inhaltsverzeichnis

Tipps und Tricks von A bis Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Bildnachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Analgesie intrapleurale, alternative Technik
A 1

Analgesie intrapleurale, alternative Technik I


H.M. Loick

Ziel
Sicheres und zügiges Einbringen eines intrapleuralen Katheters bei liegen-
der Thoraxdrainage.

Problem
Bei Patienten mit Thoraxverletzungen bzw. nach Thoraxeingriffen kann die
Atmung und das Mobilisieren der Patienten durch Thoraxschmerz aufgrund
pleuraler Irritationen erheblich erschwert sein. Das führt zu einem deutli-
chen Diskomfort und möglicherweise zu weiteren Komplikationen wie
Sekretretention oder Atelektasen. Liegende Thoraxdrainagen können in die-
ser Situation einen weiteren pleuralen Reiz ausüben.

Lösung/Alternative

Liegt eine Th
Thoraxdrainage, kann über diese sicher und einfach ein Katheter
zur intrapleuralen Gabe von Lokalanästhetika zur Analgesie eingebracht
werden. Dazu wird ein kommerziell erhältliches Set zur Anlage eines
Peridural(PD)-Katheters benötigt. Unter sterilen Kautelen erfolgt mittels
einer Tuohy-Nadel die Punktion des an der Th Thoraxdrainage ansetzenden
Gummischlauches (Verbindungsschlauch der Th Throraxdrainage zum Auf-
fangbehälter, > Abb. 1).
Über die Tuohy-Nadel wird dann der PD-Katheter eingeführt und so-
weit vorgeschoben, bis die Katheterspitze soeben die intrapleural liegende
Drainage verlässt. Die Distanzmarkierungen auf dem PD-Katheter ermög-
lichen aufgrund der vorgegebenen Länge der Th Thoraxdrainage eine exakte
Positionierung des PD-Katheters im Pleuraspalt. Danach wird die Tuohy-
Nadel entfernt und der aus dem Ansatzschlauch kommende PD-Katheter
steril fixiert. Die Elastizität des Gummischlauches führt i. d. R. zu einem
2
A Analgesie intrapleurale, alternative Technik

. Abb. 1.

Einbringen eines Periduralkatheters über eine liegende Thoraxdrainage.


A Position der Tuohy-Nadel. B Spitze des Periduralkatheters.

sicheren Verschluss der Einstichstelle. Während die intrapleuralen Medi-


kamente verabreicht werden, muss der Sog der Thoraxdrainage
Th kurzzeitig
aufgehoben werden.

Literatur

Anesthesiology 88:553–554, (1998)


Analgetikaapplikation, kontinuierliche systemische
A 3

Analgetikaapplikation,
kontinuierliche systemische S
I. Gralow

Ziel
Aufrechterhaltung konstanter analgetischer Wirkspiegel bei geringstmögli-
chen Nebenwirkungen durch die Applikationsform.

Problem
Bei zunehmenden starken tumorbedingten Schmerzen benötigen Patienten
gemäß der Stufen II und III des WHO-Stufenschemas eine regelmäßige Medi-
kation mit einer Kombination eines Opioids und einem Nichtopioidanalge-
tikum, sowie ggf. zusätzlich mit Kotherapeutika. Im Verlauf der Behandlung
kann eine Umstellung von der primär zu bevorzugenden oralen Medika-
menteneinnahme auf eine systemische Applikation erforderlich werden.
Hauptindikationen einer Umstellung sind z. B. therapeutisch nicht mehr be-
herrschbares Erbrechen, Dysphagien oder Obstruktionen des Magendarm-
trakts sowie Kontraindikationen spinaler Verfahren. Die verfügbaren trans-
dermalen Systeme erlauben nur die Monotherapie z. B. mit Fentanyl oder
Clonidin. Die üblicherweise stationär eingesetzte intravenöse Analgetika-
gabe trägt insbesondere in der ambulanten Weiterbehandlung der Patien-
ten das Risiko von Nebenwirkungen durch den erforderlichen kontinuier-
lichen intravenösen Zugangsweg. Regelmäßige intramuskuläre Verabrei-
chungen sind in der Pharmakokinetik unberechenbar und für den Patienten
zudem sehr unangenehm.

Lösung/Alternative

Die komplikationsärmste Form einer kontinuierlichen Medikamentenzu-


fuhr ist die subkutane Applikation mittels tragbarer externer Infusoren, die
über eine subkutan liegende flexible Einmalkanüle (22 G sind ausreichend)
konnektiert sind ( > Abb. 1).
4
A Analgetikaapplikation, kontinuierliche systemische

. Abb. 1.

Kontinuierliche subkutane Analgetikaapplikation im Bereich des Oberarmes.

Die Liegedauer der Kanülen beträgt durchschnittlich 3–6 Tage. Die regel-
mäßige Verbandskontrolle sowie die Neuanlage kann durch den ambulan-
ten Pflegedienst,
fl aber auch von Angehörigen nach entsprechender Anlei-
tung vorgenommen werden. Es können alle im Handel befindlichen
fi trag-
baren Infusorsysteme zum Einsatz kommen. Die Bioverfügbarkeit bei
subkutaner kontinuierlicher Applikation entspricht nahezu der intravenö-
sen Gabe. In der > Tabelle 1 sind Pharmaka aufgeführt, die für die subku-
tane Infusion geeignet sind und sich auch in einer Mischinfusion als kom-
patibel erwiesen haben.

. Tabelle 1.
Subkutan infundierbare Medikamente.
Wirkgruppe Freiname
Opioide Morphin, Hydromorphon, Piritram,
Buprenorphin, Tramadol
Nicht Opioide/Spasmolytika Metamizol, Butylscopolamin
Neuroleptika/Antiemetika Haloperidol, Droperidol,
Promethazin, Metoclopramid
Sedativa Mazolam
Sonstige Pharmaka (insbesondere bei Clonidin, Ketamin-HCl
Neuropathien)
Analgetikaapplikation, kontinuierliche systemische
A 5

Weiterführende Tipps

> Tumorschmerztherapie, medikamentöse; > Opioidwechsel

Literatur

Can Med Assoc J 6:891–897, (1992) J Pain Symptom Manage 5:33–41, (1990)
Cancer Treat Rep 71:953–958, (1987) Pain 75:389–390, (1998)
Freye E (1999) Opioide in der Medizin.
Springer Berlin, Heidelberg, New York,
Tokio, S. 171–173
6
A Anästhesiologischer Zwischenfall, Verhalten

Anästhesiologischer Zwischenfall, Verhalten A


J. L. Theissen
Th

Ziel
Sachgerechte Aufklärung des Zwischenfalls.

Problem
Unsachgemäße Verhaltensweisen nach einem Zwischenfall können Ange-
hörige oder Patienten ermutigen, eine Klage vor Gericht oder ein Ermitt-
lungsverfahren gegen den Arzt einzuleiten.

Lösung/Alternative

Aus diesem Grund sind nach Ulsenheimer und Bock (1992) folgende Ver-
haltensempfehlungen unbedingt zu beachten:
1. Kein Schuldeingeständnis. Von dem Augenblick an, in dem eine Kom-
plikation eingetreten ist, sollte der Betroff
ffene sein Verhalten so einrich-
ten, dass ihm für seine Verteidigung keine Nachteile erwachsen kön-
nen. Äußerste Zurückhaltung ist bezüglich Äußerungen am Arbeits-
platz anzuraten.
2. Information des Vorgesetzten, der Krankenhausverwaltung und der
Haft
ftpfl
flichtversicherung. Man sollte sich bei dieser Meldung auf die
urkundlich belegten Tatsachen des Zwischenfalls beschränken.
3. Im Zweifelsfall: „Todesursache ungeklärt“. Außerdem ist unter dieser
Prämisse unverzüglich die Polizei oder Staatsanwaltschaft ft zu benach-
richtigen.
4. Gespräch mit dem Patienten oder den Angehörigen. Diese Ausspra-
che sollte nicht spontan in der ersten Erregung, sondern nach einem
sofortigen Gesprächsangebot, in einem gewissen zeitlichen Abstand,
sorgfältig vorbereitet und aus Beweisgründen niemals alleine statt-
finden.
Anästhesiologischer Zwischenfall, Verhalten
A 7

5. Keine Einfl flussnahme auf Zeugen. Bei Gesprächen über den Zwischen-
fall sollte der Betroffene
ff am Arbeitsplatz äußerste Zurückhaltung und
Vorsicht üben. Außerdem muss er sich jeglicher Einfl flussnahme auf
andere enthalten. Insbesondere darf er nicht auf Zeugen einwirken
und keinesfalls nachträglich die vorliegenden schrift ftlichen Kranken-
blattunterlagen ändern bzw. Beweismittel vernichten oder unter-
drücken.
6. Genaue Aufzeichnungen. Der Betroff ffene sollte sich ein detailliertes
Gedächtnisprotokoll anfertigen und beschlagnahmesicher verwah-
ren.
7. Kopien der Beweismittel. Außerdem sollte man stets sofort Fotokopien
der Krankenblattunterlagen und von Röntgenaufnahmen Duplikate
anfertigen. Denn wenn es zu einem staatsanwaltschaft ftlichen Ermitt-
lungsverfahren kommt, erhält der Beschuldigte selbst keine Aktenein-
sicht, sondern kann diese nur über seinen Verteidiger erlangen und
selbst dann besteht ein Rechtsanspruch erst nach Abschluss der Er-
mittlungen.
8. Sektion beantragen. Werden von den Angehörigen nach einem tödli-
chen Zwischenfall grundlos Vorwürfe erhoben, sollte der Beschuldigte
unbedingt bei der Staatsanwaltschaft ft eine Sektion beantragen.
9. Wahrnehmung der Rechte des Zeugen. Kommt es unmittelbar nach
einem Zwischenfall zu sogenannten „informatorischen Befragungen“
durch Polizei oder Staatsanwaltschaft, ft ohne dass überhaupt schon
feststeht, ob eine strafbare
fb Handlung vorliegt bzw. gegen wen sich der
Tatverdacht richten könnte, ist der in den Vorfall verwickelte Arzt
zunächst Zeuge. Als solchen trifft
fft ihn grundsätzlich die Pfl flicht auszu-
sagen und zwar wahrheitsgemäß. Nach §55 StPO kann er jedoch die
Auskunft ft auf solche Fragen verweigern, wenn deren Beantwortung
ihn selbst oder einen seiner Angehörigen der Gefahr aussetzen würde
wegen einer Straftatft verfolgt zu werden. Vermag der Arzt dagegen
durch seine Aussage sofort und einwandfrei seine Unschuld zu be-
weisen, sollte er sich zur Sache äußern und nicht durch einen Rück-
zug auf formale Rechtspositionen möglicherweise unnötigen Ver-
dacht erregen.
10. Keine mündliche Erklärung. Ist der Arzt formell Beschuldigter, sollte
er in keinem Fall bei der Polizei mündliche Erklärungen zur Sache
8
A Analgesie intrapleurale, alternative Technik

abgeben. Er sollte nur schriftlich


ft – nach vorheriger rechtlicher Prü-
fung – Stellung nehmen. Diese Stellungnahme sollte substanziell fun-
diert sein, denn Ziel aller Bemühungen muss die Einstellung des Ver-
fahrens sein.

Literatur
Anästh Intensivmed 33:301–304, (1992)
Antidepressiva
A 9

Antidepressiva S
J. Hildebrandt

Ziel
Optimierung der medikamentösen Behandlung von Patienten mit chro-
nischen Schmerzen mit trizyklischen Antidepressiva.

Problem
Trizyklische Antidepressiva sind bei vielen chronischen Schmerzen wirkungs-
voll (Max 1994). Dies gilt insbesondere bei Spannungskopfschmerzen, Fibro-
myalgie und vielen neuropathischen Schmerzen. Im Gegensatz zu Patienten
mit Depressionen, die von Anfang an hohe Dosen von Antidepressiva gut
tolerieren, brechen Patienten mit chronischen Schmerzen oft die Therapie
wegen initialer Nebenwirkungen ab.

Lösung/Alternative

Einstieg der Th
Therapie mit sehr niedrigen Dosen, z. B. Trimipramin 5–10
Tropfen (1 Tr. = 1 mg) oder 1/2 Tbl. (25 mg), bzw. Amitriptylin 10 mg z. B.
6 Tage lang 10 mg abends, dann 2 × 10 mg, schließlich 25 mg in retardier-
ter Form. Steigerung normalerweise bis zu 50 mg, bei gleichzeitiger De-
pression oder in therapieresistenten Fällen auf 100 (maximal 150) mg. Die
Einnahme erfolgt nur abends. Trimipramin ist besser bei Schlafstörungen
geeignet, da hier der Schlaf/Wachrhythmus am wenigsten gestört wird. Die
Kombination mit einem aktivierenden Antidepressivum, wie z. B. Fluoxi-
tin in Form einer morgendlichen Gabe (20 mg) ist möglich.

Weiterführende Tipps

> Schmerzen, neuropathische; > Rückenschmerzen, chronische, funktio-


nelle Untersuchungstechniken; > Schmerz, „unbehandelbarer“
10
A Antidepressiva

Literatur

Max MB: Antepressants as Analgesics. In: Fields HL and Liebeskind JC (eds) Pharmacological
approaches to the treatment of chronic pain: new concepts and critical issues. IASP Press,
Seattle 229–246, (1994)
Beinhochlagerung, Perfusionskontrolle
B 11

Beinhochlagerung, Perfusionskontrolle A
H. M. Loick

Ziel
Perfusionskontrolle bei extremer Beinhochlagerung.

Problem
Bestimmte Operationen wie die radikale perianale Prostatektomie erfordern
eine extreme Beinhochlagerung. In dieser Position liegen die Füße deutlich
über dem Herzniveau. Dies birgt die Gefahr einer verminderten Perfusion,
insbesondere bei abfallendem Blutdruck.

Lösung/Alternative

Um die Perfusion des Fußes zu überwachen, wird in solchen Fällen der


Sensor eines Pulsoxymeters an einem Zeh befestigt. Ist der Fuß perfun-
diert, zeigt das Display des Pulsoxymeters i. d. R. eine oszillierende Kurve
an. Wenn der Blutdruck unter die Grenze fällt, die für eine Perfusion des
Fußes notwendig ist, fl
flacht die Kurvenform auf dem Monitor des Pulsoxy-
meters ab, so dass der Anästhesist entsprechend reagieren kann. Die Spei-
cherung der Kurvenform ermöglicht gleichzeitig eine Dokumentation der
Perfusion der Fußes während der operativen Phase.

Literatur
Anesthesiology 87:457, (1997)
12
B Blasenkatheter

Blasenkatheter A
D. Groves, H. M. Loick

Ziel
Freies Ablaufen von Urin nach Anlage eines Blasenkatheters.

Problem
Gelegentlich steht der Anästhesist vor dem Problem, dass trotz liegendem
Blasenkatheter und ausreichender Volumenzufuhr kein Urin abläuft.

Lösung/Alternative

Eine mögliche Ursache des Problems ist eine durch Gleitgel verlegte Spitze
des Blasenkatheters. Lösen lässt sich das Problem durch Abknicken des
abführenden Schlauchsystems und mehrmaliges festes Kneten und Drü-
cken des zum Patienten führenden Teils. Dadurch baut sich ein retrograder
Druck auf, der das Ende freispült. Eine Alternative wäre den Operateur zu
bitten, auf die Blase zu drücken, um so den Katheter freizuspülen.
Blockade, selektive S4–S5-Segmente
B 13

Blockade, selektive, S4–S5-Segmente A


J. L. Theissen
Th

Ziel
Lokalisierte Anästhesie um den After.

Problem
Bei der herkömmlichen Technik eines Sattelblocks kommt es gelegentlich
durch Verwirbelung des Lokalanästhetikums zur Blockade lumbaler Seg-
mente oder sympathischer Fasern.

Lösung/Alternative

Durch die luftgepuff


ft fferte Injektion mittels Dreiwegehahn und 2 ml-Spritze
( > Spinalanästhesie, einseitige) eines hyperbaren Lokalanästhetikums
(0,5–1 ml) können selektiv die S4-S5-Segmente blockiert werden.

Weiterführende Tipps

> Spinalanästhesie, einseitige

Literatur

Anästhesist 5:145, (1959) Anästhesist, Supplement 2:234, (1995)


Anästhesist 43, Supplement 1:152, (1994) Anästhesist, Supplement 2:490, (1995)
14
B Blockade, vertikale infraklavikuläre

Blockade, vertikale infraklavikuläre A


J. L. Theissen
Th

Ziel
Sichere Punktion des Plexus brachialis bei adipösen Patienten.

Problem
Als Punktionsort wird die Mitte zwischen Fossa jugularis und ventralem Fort-
satz des Acromiums angegeben. Bei Adipositas ist es z. T. sehr schwierig, den
ventralen Fortsatz des Acromiums sicher zu tasten. Kann dieser Fortsatz
nicht eindeutig lokalisiert werden, kann dies den Punktionspunkt um meh-
rere Zentimeter verschieben.

Lösung/Alternative

Die Lösung besteht darin, sich bei dem betreffenden


ff Patienten den Plexus
möglichst dreidimensional vorzustellen. Dazu wird die Skalenuslücke über
. Abb. 1.

Darstellung der gekrümmten Verbindungslinie von der Skalenuslücke zur


Axilla.
Blockade, vertikale infraklavikuläre
B 15

der Klavikula getastet und eine leicht nach kaudal gekrümmte Verbin-
dungslinie zur Axilla gezogen ( > Abb. 1).
Unterhalb der Klavikula wird auf dieser Verbindungslinie senkrecht
punktiert.
16
B Blutung, Oropharynx

Blutung, Oropharynx N
J. Heinke

Ziel
Freie Sicht beim Intubationsvorgang bei Blut im Rachen.

Problem
Bei Gesichtsschädelverletzungen finden sich häufig größere Blutansam-
mlungen im Rachen, die die Sicht bei der Intubation erheblich beeinträchti-
gen. Durch Absaugen lassen sich die Blutmengen bzw. Blutkoagel nur unzu-
reichend entfernen.

Lösung/Alternative

Ein größerer Tupfer oder eine zusammengelegte Mullkompresse werden in


eine Magillzange eingespannt. Mit dieser wird während der Laryngoskopie
der Rachen gesäubert und somit eine freie Sicht auf die Stimmritze ge-
schaffen.
ff
CO2-Monitoring, spontanatmende Patienten C 17

CO2-Monitoring, spontanatmende Patienten G


H.M. Loick, P. Totzauer

Ziel
Einfaches Monitoring der exspiratorischen CO2-Konzentration beim spon-
tanatmenden Patienten.

Problem
Die pulsoximetrische Sauerstoff-Messung als einziges Verfahren der Atem-
überwachung beim sedierten spontanatmenden Patienten ist oft unzu-
reichend. Das trifft z. B. dann zu, wenn der Patient zunehmend hyperkapnisch
wird, die Oxygenierung aufgrund einer Sauerstoffapplikation aber noch aus-
reichend erscheint. Hier kann die Überwachung der exspiratorischen CO2-
Konzentration vorteilhaft sein.

Lösung/Alternative

Zur Überwachung der exspiratorischen CO2-Konzentration wird eine her-


kömmliche Sauerstoffnasensonde
ff mit Sauerstoff
ffzuleitung für beide Nasen-
löcher mit einer zusätzlichen Öff ffnung versehen. Diese wird an der dem
nasalen Sauerstoff ffstutzen gegenüberliegenden Wand des Schlauches einge-
bracht ( > Abb. 1, 2).
Es wird dann eine herkömmliche intravenöse Kanüle (die Größe liegt
i. d. R. zwischen 18–14 G) gekürzt und über das neugeschaff ffene Loch in
den nasalen Sauerstoffzuführstutzen
ff eingebracht. Das Ende der Kanüle
sollte fest im Ansatzstutzen sitzen und diesen nicht überragen. Wahlweise
kann eine kurze stumpfe Kanüle (z. B. 18 G Lifeshield-Abbott, Abbott,
Park, IL, USA) verwendet werden. Der Kopf der Kanüle wird mit der Zu-
leitung eines CO2-Messgerätes verbunden, das im Bypassverfahren Gas
ansaugt und dieses im Hinblick auf die CO2-Konzentration analysiert. Bei
dieser Technik kann parallel zum CO2-Monitoring über das andere Nasen-
loch Sauerstoffff insuffl
ffliert werden. Eine mögliche Gefahr dieses Systems
18
C CO2-Monitoring, spontanatmende Patienten

. Abb. 1.

Modifizierte O2-Insufflationssonde zur gleichzeitigen Messung des exspira-


torischen CO2.

. Abb. 2.

CO2-Monitoring am spontan atmenden Patienten (hier: Modell).

besteht in der Lockerung der modifizierten


fi venösen Kanüle und des Ab-
gleitens der Kanüle von der Nasensonde in den Mundbereich. Wichtig ist
daher eine sorgfältige Fixierung dieses Systems.

Literatur

Anesthesiology 67:606, (1987) Anesthesiology 90:633–634, (1999)


Anesthesiology 87:451, (1997)
Cortisolstressantwort, supprimierte C 19

Cortisolstressantwort, supprimierte A
J.L. Theissen
Th

Ziel
Verhinderung einer postoperativen Nebenniereninsuffizienz.

Problem
Bei Patienten, die über längere Zeit Cortison erhalten haben, kommt es zu
einer supprimierten Cortisolstressantwort und damit zu Problemen in der
postoperativen Phase, die sich in Somnolenz, therapierefraktärer Hypotonie,
Hyponatriämie, Hyperkaliämie oder einer Eosinophilie im Differentialblut-
bild äußern.

Lösung/Alternative

Perioperative Gabe von Kortikoiden


 Indikationen > 4 Wochen präoperative Cortisondauertherapie ober-
halb der Cushing-Schwelle (Cortisol 40 mg/d; Prednison 10 mg/d; Me-
thyl-Prednisolon 8 mg/d)
 > 1 Woche präoperative Hochdosistherapie (> 1 mg/kg KG/d Predni-
son) im letzten Jahr
 > 4 Wochen präoperative kombinierte systemische (auch unter der
Cushing-Schwelle) und inhalative Cortisontherapie
 Pathologischer ACTH-Stimulationstest
 Bekannte NNR-Insuffizienz
ffi
 Adrenalektomie bds., Hypophysektomie
20
C Cortisolstressantwort, supprimierte

Medikamente
Hydrocortison: Äquivalenzdosis: 50 mg Hydrocortison = 12,5 mg Solu-
Decortin.
Substitution in Abhängigkeit vom operativen Stress:
1. Eingriffe
ff mit geringem operativen Stress (Leistenhernie, MIC-Galle,
Pelviskopie, Arthroskopie, OP in Regionalanästhesie etc.): keine weitere
Substitution
2. Eingriffe
ff mit mittlerem operativem Stress (off ffene Cholecystektomie,
einfache Colonteilresektionen, abd. Hysterektomien, TEP, KNEP etc.);
OP-Tag: Hydrocortison 50 mg i.v. bei Narkoseeinleitung und um 20:00
Uhr; 1. postoperativer Tag: Hydrocortison i.v. 50 mg-0 mg-25 mg. Wei-
tere postoperative Tage: wie prä-OP
3. Eingriffe
ff mit großem operativem Stress (Gastrektomien, Pankreasresek-
tionen etc.); OP-Tag: Hydrocortison 50 mg i.v. bei Narkoseeinleitung,
danach alle 8 h; 1.–2. postoperativer Tag: Hydrocortison 50 mg i.v. 8:00
Uhr-14:00 Uhr-23:00 Uhr; 3. postoperativer Tag: Hydrocortison 50 mg
i.v. 8:00 Uhr-20:00 Uhr. Weitere postoperative Tage: wie prä-OP

Literatur

Marino Das ICU-Buch, (1994) Infusth Transfusionsmed 20:47–53, (1993)


Surgery 219:416–25, (1994) Anästhesist 46:57–59, (1997)
CPR & Herzschrittmacher, implantierte Defibrillatoren
fi (AICD) C 21

CPR & Herzschrittmacher,


implantierte Defibrillatoren (AICD) N

W. Gogarten

Ziel
Defibrillation bei Patienten mit Herzschrittmachern und implantierten Defi-
brillatoren.

Problem
Aufgrund der ansteigenden Zahl von Patienten mit Herzschrittmachern und
implantierten Defibrillatoren wird der Notarzt zunehmend auch Patienten
im Rahmen der kardiopulmonalen Reanimation defibrillieren müssen, bei
denen ein solches Aggregat implantiert ist. Bei einem Stromfluss entlang
der Schrittmachersonden können Kammerflimmern oder Myokardverbren-
nungen an der Elektrodenspitze hervorgerufen werden, so dass die Schritt-
macherfunktion beeinträchtigt wird. Des weiteren kann die externe Defibril-
lation zu einer Umprogrammierung oder Beschädigung des Schrittmachers
führen.

Lösung/Alternative

Der Patient sollte vor der Defibrillation


fi auf mögliche Narben oder Taschen
von Schrittmacheraggregaten untersucht werden. Die Aggregate liegen
üblicherweise in der rechten Pektoralistasche, es sind jedoch auch andere
Lokalisationen (linke Pektoralistasche, abdominal) möglich. Die externen
Elektroden zur Defi fibrillation werden so platziert, dass der Stromfl
fluss mög-
lichst im rechten Winkel zur implantierten Schrittmachersonde erfolgt.
Alternativ kann eine anteroposteriore Elektrodenpositionierung erfolgen.
Ein Mindestabstand von 10 cm zum Schrittmacheraggregat sollte einge-
halten werden. Für die Kardioversion oder Defibrillation
fi wird die geringst-
mögliche Energie gewählt. Bei Fehlfunktion des Schrittmachers oder AICDs
22
C CPR & Herzschrittmacher, implantierte Defibrillatoren
fi (AICD)

kann die Programmierung durch die Aufl flage eines Magnets außer Kraft
ft
gesetzt werden. Der Schrittmacher arbeitet jetzt im VOO-Modus, eine an-
titachykarde Funktion ist nicht mehr vorhanden (VOO-Modus: starre,
asynchrone Stimulation des Ventrikels ohne Sensing). Auch bei der Mag-
netauflflage kann eine Umprogrammierung vieler Schrittmacher erfolgen.
Patienten, welche bei implantiertem Herzschrittmacher oder AICD de-
fibrilliert wurden oder bei denen ein Magnet aufgelegt wurde, müssen
fi
deshalb anschließend zwingend einem Kardiologen zur Überprüfung des
Aggregates vorgestellt werden.

Literatur
Anaesthesist 46:1117–1128, (1998)
CPR, Kinder und Neugeborene C 23

CPR, Kinder und Neugeborene N


P. Totzauer, W. Gogarten

Ziel
Effektive Reanimation im Säuglings- und Kindesalter.

Problem
Im Gegensatz zum Herz-Kreislauf-Stillstand beim Erwachsenen stehen im
Kindesalter als Ursache zumeist respiratorische Störungen, bis hin zur kom-
pletten Atemwegsobstruktion, im Vordergrund, die dann erst sekundär zu
einem Kreislaufstillstand führen.

Lösung/Alternative

Aufgrund der zumeist respiratorischen Störung steht bei Kindern die


Wiederherstellung der Oxygenierung und Ventilation im Vordergrund.
Bei der CPR von Kleinkindern und Säuglingen wird die „2-Daumen-Me-
thode“ empfohlen (Höhe der imäginären Linie zwischen beiden Mamillen
( > Abb. 1). Ein venöser Zugang gelingt häufig
fi am Unterschenkel in der

. Abb. 1.

„2-Daumen-Methode“.
24
C CPR, Kinder und Neugeborene

. Abb. 2.

Intraossärer Zugang.

V. saphena, alternativ ist die Verwendung eines intraossären Zugangs


( > Abb. 2) auf Kinder aller Altersklassen ausgeweitet.
Dosierung von Adrenalin:
 10 µg/kg KG i.v. oder über intraossären Zugang
 oder 100 µg/kg KG über Endotrachealtubus

Defi
fibrillation:
 ggf. 3 Schocks in aufsteigender Stromstärke:2 J/kg KG; 2–4 J/kg KG

Literatur

Circulation 102:1–382, (2000) Notfall/Rettmed 5:8/14/17, (2002)


Leitlinien European Resuscitation Council, Resuscitation 46:1–448, (2000)
(2000)
Cuff
ffperforation, akzidentelle C 25

Cuffperforation, akzidentelle G
T. Sellmann, H.M. Loick

Ziel
Fortführen einer Intubationsnarkose nach akzidenteller Cuffperforation
ohne Umintubation.

Problem
Kommt es intraoperativ zu einer akzidentellen Cuffperforation, z. B. durch
Nadelelektroden im Rahmen des Neuromonitorings bei Struma-OPs, kann
die Umintubation aufwändig und zeitintensiv sein und zur Unterbrechung
der Operation führen; ferner können die auftretenden Leckageraten die
Fortführung einer minial-flow/low-flow-Anästhesie unmöglich machen.

Lösung/Alternative

Die Zufuhr volatiler Anästhetika wird sofort unterbrochen und die Narko-
se mittels TIVA bzw. Applikation intravenöser Hypnotika fortgeführt. Es
erfolgt eine patientennahe Diskonnektion der Nebenstrom-CO2-Messung
und Wiederanschluss an den Cuff ff. Somit ist zumindest in der Inspirations-
zeit eine suffi
ffiziente Beatmung möglich, da auf diese Weise der Cuff ff-
druck dem inspiratorischen Beatmungsdruck gleicht und so eine tolerable
Leckage erzielt wird. Ein wesentlicher Nachteil ist der Verlust des Aspira-
tionsschutzes.
Mögliche Alternativen in Abhängigkeit von der Leckagerate sind das
Verlassen der low-flow-
fl bzw. minimal-flflow-Anästhesie zugunsten einer
high-fl
flow-Anästhesie oder/und die Spontanisierung des Patienten (der
Flow wird dem Patientenbedarf entsprechend eingestellt). Es kann auch
eine mit Luftft gefüllte Perfusorspritze an den Cuff ff angeschlossen werden
und über die manuelle oder kontinuierliche Luft ftzufuhr mittels eines Sprit-
zenpumpenautomaten eine gute bis mäßige Abdichtung des Cuffs ff erreicht
26
C Cuffperforation,
ff akzidentelle

werden. Anstelle von Luft


ft ist auch die Applikation eines Lidocain-Koch-
salzgemisches (Verhältnis 1:3) möglich.

Literatur

J Clin Anesth 3:26–31, (1991)


Rev Esp Anestesiol Reanim 47:270, (2000)
Darmparalyse, funktionelle
D 27

Darmparalyse, funktionelle I

J.L. Theissen,
Th H.M. Loick

Ziel
Frühzeitige Normalisierung der Magen-Darm-Funktion.

Problem
Länger dauernde postoperative Magen-Darm-Paralyse.

Lösung/Alternative

Stufenplan
1. Prophylaxe
− Präoperative thorakale PDK-Anlage bei Patienten mit hohem Risi-
ko für eine postoperative Darmparalyse (schmerzhafte
ft Thorax- und
Oberbaucheingriffe,
ff erweiterte Darmresektionen insb. bei Patien-
ten mit Obstipationsneigung in der Anamnese; Cystektomien)
− Andere Regionalanästhesieverfahren erwägen
− Systemische Schmerztherapie mit Tramadol/Buprenorphin/evtl.
Piritram, periphere Analgetika (Novamin/Paracetamol/Ibuprofen/
Diclofenac)
− Analgosedierung beatmeter und enteral ernährter Patienten mit
Piritram/Mazolam oder Ketamin/Mazolam
2. Basismaßnahmen
− Korrektur des Flüssigkeits- und Elektrolytbedarfs (insb. K, Mg),
Verbesserung der Mikrozirkulation (HAES 10 %, ggf. mit Diureti-
kum)
− Eventuell Magensonde
− Eventuell feuchte Wärme
− Stimulation des Defäkationsrefl flexes (Sphinkterdehnung, Mikro-
Clyss, Prakto-Klyss)
28
D Darmparalyse, funktionelle

− Symptomatische Behandlung der Begleitsymptome mit Medika-


menten, die neutral oder stimulierend auf die GI-Motilität wirken.
Bei Übelkeit: Metoclopram, DHB
3. Prokinetika, Sympathikolyse, Laxantien
− Erythromycin (200 mg/50 ml G5 % über 60 min, 2–3 ×/d) bei Ma-
genentleerungsstörungen
− Sympathikolyse über einen PDK: 5–10 ml Carbostesin 0,25 %
− Stimulation (möglichst nach Sympathikolyse) mit Distigmin (z. B.
1 Amp. Ubretid i.m.)
− Laxantien: 20 ml Liquidepur® oder 20 ml X-Prep®/100–200 ml
Bitterwasser
4. Kombination Sympathikolyse/Stimulation/Laxantien
− Sympathikolyse über einen PDK: 5–10 ml Bupivacain 0,25 %
− danach: Mischperfusor mit 5 Amp. Neostigmin + 5 Amp. Bepan-
then + 5 Amp. Metoclopram auf 50 ml:10 ml/h
− Röntgenbild des Abdomens in 2 Ebenen. Gabe von 100 ml Gastro-
graphin, Röntgen-Verlaufskontrolle nach 2–4 h.
5. Operativ
− Coecalfifistel

Literatur

Intensive Care Med 23:243–245, (1997)


Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)
D 29

Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) I

J.L. Theissen
Th

Ziel
Phasengerechte Diagnose und Behandlung der DIC.

Problem
Eine DIC kann durch eine Vielzahl ethiopathologischer Mechanismen aus-
gelöst werden, die entweder über eine Gewebs- oder Endothelschädigung
zur Aktivierung des extrinsischen Wegs der Gerinnungskaskade führt. Das
Krankheitsbild durchläuft vier Phasen. Die erste ist gekennzeichnet durch
eine intravasale Gerinnungsaktivierung mit beginnender Bildung von Ge-
rinnseln aus Fibrin, Thrombozyten und Erythrozyten. In einer zweiten Phase
führt eine unangemessene Steigerung der Fibrinolyse zur Auflösung von
Fibringerinnseln, die in einer dritten Phase zu Blutungen und der Ein-
schwemmung von Mikrothromben in die Endstrombahnen verschiedener
Organsysteme führt. In der vierten Phase kommt es zum Multiorganversa-
gen und zu diffusen Blutungen.
30
D Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Lösung/Alternative

Die verschiedenen Phasen können mit Hilfe folgender Tabelle diagnosti-


ziert und entsprechend behandelt werden:

. Tabelle 1.
Phasen der DIC und dazugehörige Laborparameter.
Phase I Phase II Phase III Phase IV
Labor
aPTT ↓ → ↑ ↑↑
FSP → ↑ ↑↑ ↑↑↑
F1+2 ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
TAT ↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑
Fibrinogen ↑ → ↓ ↓↓
Thrombozyten → ↓ ↓↓ ↓↓↓
ATIII → ↓ ↓ϖ ↓↓↓
Therapie
Heparin + + (+)
FFP + + +
ATIII + + +
PPSB (+) +
Thrombozyten (+) +
FXIII (+)
Fibrinogen (+)
Antifibrinolytika +

Literatur

Hämostaseologie 15:44–57, (1995)


Doppellumentubus, Positionskontrolle
D 31

Doppellumentubus, Positionskontrolle A

H.M. Loick

Ziel
Positionskontrolle eines linksläufigen Doppellumentubus ohne Broncho-
skopie.

Problem
Die Positionskontrolle eines Doppellumentubus (DLT) erfolgt in der Regel
nach klinischen Gesichtspunkten (Auskultation) und durch eine Broncho-
skopie. Schwierigkeiten können auftreten, wenn aus bestimmten Gründen
das Bronchoskop nicht verfügbar ist.

Lösung/Alternative

Die korrekte Lage eines linksläufigenfi DLT kann ggf. ohne Hinzunahme
eines Bronchoskopes verifi fiziert werden. Nach Intubation des Patienten
wird mittels Auskultation die korrekte Seitenlage ermittelt. Ist diese gege-
ben, sollte der bronchiale Anteil des DLT zunächst einige Zentimeter tief
im Hauptbronchus liegen. Es wird dann der bronchiale Cuff ff des DLT vor-
sichtig gebläht, bis ein Ballondruck von 30 cm H2O (ca. 1–2 ml) erreicht
ist. Unter kontinuierlicher Cuffdruck-Kontrolle
ff wird der Tubus dann lang-
sam zurückgezogen, bis der Cuff ffdruck auf die Hälft
fte des Ausgangsdrucks
fällt. In diesem Moment überschreitet der Cuff ff die Carina. Der bronchiale
Cuffff wird entlüft
ftet, und der Tubus wird um ca. 1 cm (1,5 cm, wenn
DLT >39 F) vorgeschoben. Hiernach ist die korrekte Tubusposition i. d. R.
erreicht.

Literatur

Anesth & Analg 86:1271–1275, (1998)


32
D Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtubus I

Dosieraerosolapplikation
über den Endotrachealtubus I G
V. Enzmann

Ziel
Verabreichung von Dosieraerosolen an endotracheal intubierte Patienten.

Problem
Zur Kupierung einer Bronchospastik sind inhalative β2-Sympathomimetika
und inhalative Anticholinergika wegen ihres raschen und starken bron-
chodilatatorischen Effekts unentbehrlich. Die Applikation dieser hochwirk-
samen Medikamente an intubiert beatmete Patienten ist oft umständlich,
da die zur Applikation von Dosieraerosolen erforderlichen Hilfsmittel nicht
vorgehalten werden.
Anders als bei den gasbetriebenen Dosieraerosolen ist die Verabrei-
chung von Pulverinhalaten in Trachealtuben nicht möglich, da diese nur
durch aktive Inspiration inhaliert werden können. Bei den Dosieraerosolen
wiederum besteht das Problem darin, dass deren für die perorale Inhalation
konzipierte Mundstücke nicht auf die Konnektoren von Trachealtuben pas-
sen.

Lösung/Alternative

Der Handel stellt gebrauchsfertige Applikationshilfen zur Verfügung, die


eine Verbindung zwischen Dosieraerosolkanister und Tubus herstellen, so
dass die endobronchiale Applikation von β2-Sympathomimetika (z. B. Fe-
noterol = Berotec® N 100 µg), Anticholinergika (z. B. Ipratropium = Atro-
vent®) und Glukokortikoiden (z. B. Beclometason = Junik® 100 µg) er-
möglicht wird.
Weit verbreitet ist der Tube-Inhaler (Fa. VBM Medizintechnik, Sulz
a. N.). Es handelt sich um einen gewinkelten Adapter (ISO-Norm), der
Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtubus I
D 33

. Abb. 1.

Tube-Inhaler, ein Applikator zur Verabreichung von Dosieraerosolen an


endotracheal intubierte Patienten.

mit einem in Inspirationsrichtung weisenden Einlass für das Dosierventil


des Wirkstoffbffbehälters versehen ist und zwischen Tubuskonnektor und Be-
atmungsteil positioniert wird ( > Abb. 1). Die Einlassbohrung ist mit den
Dosierventilstutzen sämtlicher dem Verfasser bekannter Dosieraerosole
kompatibel.
Der Inhalationshub (Spray vorher schütteln!) wird durch Pressen des
Behälters gegen den Einlass ausgelöst. Um eine optimale Aerosoldeposition
am Wirkort zu erzielen, ist es wichtig, dass der Sprühstoß nicht in Apnoe,
sondern während der Inspirationsphase abgegeben wird. Eine langsame,
tiefe Inspiration, der Vitalkapazität entsprechend, mit dem Handbeatmungs-
34
D Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtubus I

beutel und ein endinspiratorisches Plateau von 5–10 s Dauer sorgen für
eine gleichmäßige Verteilung des Medikamentennebels im peripheren
Bronchialbaum. Der Wirkstoff ffverlust durch Niederschlag von Aerosolpar-
tikeln an der Tubusinnenwand muss durch eine höhere Dosierung als bei
der peroralen Inhalation üblich kompensiert werden, z. B. mit 7 Hüben
Berotec® N 100 µg bei Erwachsenen, jeder Hub wird jeweils einzeln im Ab-
stand von 20–30 s mit dem geschilderten Beatmungsmanöver verabreicht.
Der bronchodilatatorische Effekt
ff der Dosieraerosolverabreichung mit-
tels Applikationshilfen ist durch experimentelle und klinische Untersu-
chungen belegt, die Wirkung entspricht der von mit Verneblern applizier-
ten Inhalationslösungen.
Nur wo Dosieraerosole nicht eingesetzt werden können, sollten bei be-
atmeten Patienten Vernebler zur Anwendung kommen. Vernebler sind
umständlich zu handhaben und hygienisch problematisch. Ein Einsatz bei
außerklinischen Notfällen ist nicht möglich. Inhalate wie Surfactants (z. B.
Alveofact®), Antibiotika (z. B. Tobi®) und Prostanoide (z. B. Ventavis®)
stehen nicht als Dosieraerosole zur Verfügung und müssen über Vernebler
verabreicht werden.
Zu ergänzen ist, dass neben dem Tube-Inhaler weitere geeignete Appli-
katoren für Dosieraerosole im Handel sind: gerade und gewinkelte Zwi-
schenstücke (in-line adapters, elbow adapters) und Spacer (chamber-style
adapters). Das Ausmaß der bronchopulmonalen Wirkstoffdeposition
ff ist
bei den einzelnen Gerätetypen verschieden, die Unterschiede können in-
dessen jeweils durch eine entsprechende Anzahl von Sprühstößen ausge-
glichen werden.

Weiterführende Tipps

> Dosieraerosole; > Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtu-


bus II

Literatur
Anaesthesist 40:352–354, (1991)
Respiratory Care 37:862–868, (1992)
Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtubus II
D 35

Dosieraerosolapplikation
über den Endotrachealtubus II G

K. Hahnenkamp

Ziel
Applikation eines handelsüblichen Dosieraerosols bei liegendem Endotra-
chealtubus ohne Diskonnektion vom Beatmungssystem während der Inspi-
rationsphase.

Problem
Die Applikation eines handelsüblichen Dosieraerosols bei intubierten Pa-
tienten ist schwierig. Das Ansatzstück des Dosieraerosols und der Konnektor
des Aerosolapplikators passen nicht aufeinander. Es entstehen Leckagen,
durch die Atemgase und ein Teil des Aerosols entweichen. Die tatsächlich
applizierte Menge des Aerosols lässt sich nur abschätzen.
Zudem ist die Diskonnektion des Tubus vom Beatmungssystem mit
Aussetzen der Beatmung des ohnehin schwer zu ventilierenden Patienten
erforderlich. Durch den fehlenden Luftfluss setzt sich ein großer Teil des
Aerosols an der Innenwand des Endotrachealtubus ab.

Lösung/Alternative

Nach Entfernung des Applikators wird der Aerosolzylinder in eine 50 ml


Perfusor-Spritze geschoben. Der Spritzenkolben wird anschließend wieder
in den Spritzenzylinder geschoben. Die Spritze lässt sich mit dem innen
liegenden Aerosolzylinder auf einen „männlichen“ tubusnahen LUER-
lock-Adapter befestigen (z. B. dem CO2-Messport). Bei Druck auf den Kol-
ben der Spritze setzt sich dieser auf den Aerosolzylinder fort. Die Aerosol-
abgabe erfolgt über die Spritzenöffffnung in den Gasfl
fluss während der Inspi-
rationsphase ( > Abb. 1). Bei Verwendung von Atemwegfi filtern zwischen
Tubus und Beatmungsschlauch kann ein Mainzer Universaladapter zwi-
schen Tubus und Klimatisierungsfilter
fi eingefügt werden.
36
D Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtubus II

. Abb. 1.

Aerosolabgabe.

Weiterführende Tipps

> Dosieraerosole; > Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtu-


bus I

Literatur

Anästh Intensivmed 43:88, (2002)


Dosieraerosole
D 37

Dosieraerosole G

U.-R. Jahn

Ziel
Sparen bei der Verwendung von Dosieraerosolen.

Problem
Häufig werden Dosieraerosole, gerade auf Intensivtherapiestationen oder
Intensivobservationsstationen, nur intermittierend verabreicht. Da sie somit
nicht zur Vormedikation gehören und häufig nach Verlassen der Intensivein-
heiten nicht weiter mediziert werden, werden sie nach geringfügiger Benut-
zung häufig weggeworfen. Begründet liegt diese Verschwendung in der
limitierten Zahl an Applikatoren bzw. durch den Gebrauch am Patienten kon-
taminierten Applikatoren. Bei den teilweise sehr teuren Aerosolen stellt dies
im Hinblick auf die knapper werdenden Ressourcen ein Kostenproblem dar.

Lösung/Alternative

Kontaminierte Applikatoren werden entsorgt und die Aerosol-Flaschen zu-


rückbehalten. Mit einer Perfusorspritze, in die nach Herausziehen des Kol-
bens die Pumpflasche
fl mit der Spitze nach unten eingelegt wird, kann nach
erneutem Einführen des Spritzenkolbens durch leichten Druck ein Sprüh-
stoß in gleicher Qualität wie bei den mitgelieferten Applikatoren über die
kanülenlose Spitze der Perfusorspritze erzeugt werden. Benötigt der Patient
das Dosieraerosol nicht mehr, so kann die kontaminierte Perfusorspritze
entsorgt und die nicht kontaminierte Pumpflasche
fl zurückbehalten werden.

Weiterführende Tipps

> Dosieraerosolapplikation über den Endotrachealtubus I; > Dosieraero-


solapplikation über den Endotrachealtubus II
38
D Dystonie, generalisierte

Dystonie, generalisierte S
H.M. Loick

Ziel
Behandlung schwerster spastischer Zustände bei Patienten mit einer genera-
lisierten Dystonie.

Problem
Einzelne Patienten mit ausgeprägter generalisierter Dystonie sind mit einer her-
kömmlichen medikamentösen spasmolytischen Therapie nicht zufriedenstel-
lend zu behandeln. Hieraus resultieren mitunter unerträgliche Schmerzzustän-
de infolge einer therapierefraktären Spastik der quergestreiften Muskulatur.

Lösung/Alternative

Eine Lockerung der Muskulatur kann durch die kontinuierliche subkutane


Gabe eines langwirksamen Muskelrelaxans (Pancuronium) erreicht werden.
Die anfängliche Titration erfolgt unter intensivmedizinischem Monitoring
mit der Möglichkeit einer umgehenden Intubation und Beatmung des Pa-
tienten. Eine Dosisrate von 0,4–1 mg/h können bei einem 70 kg schweren
Patienten zu einer deutlichen Linderung der Symptome führen. Die Sympto-
me der Dystonie werden mit Hilfe des Ashworth Scores überprüftft. Überdo-
sierung wird mit Neostigmin und Atropin behandelt. Dieses Verfahren darf
ausschließlich von erfahrenen Schmerztherapeuten durchgeführt werden,
die nicht nur über ein ausgezeichnetes pharmakologisches Wissen verfügen,
sondern auch die Möglichkeit der intensivmedizinischen Überwachung und
Therapie eines solchen Patienten haben. Wie oben erwähnt, handelt es sich
um ein Ausnahmeverfahren, das bei Versagen aller anderen therapeutischen
Optionen der generalisierten Dystonie angewandt werden kann.

Literatur
Anästh Intensivmed 43:350–354, (2002)
Ein-Lungenbeatmung ohne Doppellumentubus
E 39

Ein-Lungenbeatmung ohne Doppellumentubus A


H.M. Loick

Ziel
Seitengetrennte Beatmung bei nasaler Intubation.

Problem
In Einzelfällen kann eine seitengetrennte Beatmung bei Patienten notwen-
dig werden, bei denen aufgrund anatomischer Gegebenheiten eine orale
Intubation mit einem Doppellumentubus nicht möglich ist.

Lösung/Alternative

Eine nasale Intubation mit einem Doppellumentubus ist aufgrund der


Größe und Steifheit
fh des Tubus i. d. R. nicht möglich. In diesen Fällen er-
folgt eine nasale Wachintubation mit einem Univent®-Tubus (trachealer
Tubus mit Bronchusblocker, z. B. 7,0 mm; Medimex, HH, Deutschland).
Nach Positionieren des Tubus in der Trachea wird die Allgemeinanästhesie
eingeleitet. Über ein Bronchoskop kann dann das Vorschieben des fl flexi-
blen Bronchusblockers beobachtet und dessen korrekte Lage im Haupt-
bronchus der zu kollabierenden Lunge verifi fiziert werden. Nach Luftftin-
suffl
fflation des Bronchusblocker-Cuff
ffs kann die seitengetrennte Beatmung
beginnen.

Weiterführende Tipps

> Ein-Lungenbeatmung, Säuglingsalter


40
E Ein-Lungenbeatmung, Säuglingsalter

Ein-Lungenbeatmung, Säuglingsalter A
H.M. Loick

Ziel
Seitengetrennte Beatmung im Säuglingsalter.

Problem
Thorakotomien bzw. thorakoskopische Eingriffe im Säuglings- und Klein-
kindesalter erfordern mitunter eine seitengetrennte Ventilation. Da es keinen
Doppellumentubus für diese Altersstufen gibt, muss eine alternative Tech-
nik die seitengetrennte Beatmung ermöglichen.

Lösung/Alternative

Nach Einleitung der Allgemeinanästhesie wird die Trachea der Säuglinge


bzw. Kleinkinder mit einem handelsüblichen Ein-Lumentubus mit Cuff
intubiert. Nach Positionieren des Tubus in der Trachea wird dieser vorsich-
tig vorgeschoben, bis das Atemgeräusch über einer Lunge leiser wird und
somit die Spitze des Tubus in dem gegenüberliegenden Hauptbronchus
liegt. Durch Drehen des Tubus kann versucht werden, primär den linken
oder rechten Hauptbronchus zu intubieren. Bei entsprechender Tubus-
größe kann ein Säuglingsbronchoskop zur Hilfe genommen werden (z. B.
2,2 mm Durchmesser). Hiernach wird ein Foley-Katheter (z. B. 8 F) über
den liegenden Tubus in den entsprechenden Hauptbronchus geschoben,
bis die Spitze des Foley-Katheters die Spitze des Tubus gerade überschrei-
tet. Durch Ausmessen der Tubuslänge und entsprechende Markierungen
des Foley-Katheters wird die Eindringtiefe vor Beginn des Intubations-
vorganges evaluiert. Nach Einbringen des Katheters wird der Tubus in die
Trachea zurückgezogen, bis beide Lungen wieder ventiliert werden. Beim
Rückzug des Tubus behält der Foley-Katheter seine Position im Haupt-
bronchus bei. Nach Luft ftinsuffl
fflation des endotrachealen Tubus-Cuffffs und
Ein-Lungenbeatmung, Säuglingsalter
E 41

des Foley-Ballons (ca. 1,5 ml) ist eine seitengetrennte Beatmung der Lunge
möglich.

Weiterführende Tipps

> Ein-Lungenbeatmung ohne Doppellumentubus

Literatur

Anesthesiology 84:1503–1506, (1996)


42
E EKG, Verbrennungspatienten

EKG, Verbrennungspatienten G
W. Gogarten

Ziel
Oberflächen-EKG trotz großflächiger Verbrennungen.

Problem
Bei großflächigen Hautverbrennungen kann es mitunter schwierig sein,
EKG-Elektroden zu fixieren und darüber ein Oberflächen-EKG abzuleiten.
Dieses ist jedoch insbesondere bei kritisch kranken Patienten notwendig,
um frühzeitig Störungen der Herzaktivität (z. B. infolge von massiven Elek-
trolytverschiebungen) zu erkennen.

Lösung/Alternative

Unterhalb des rechten und linken Schlüsselbeins sowie im Bereich der lin-
ken Thoraxhälft
Th fte werden unter sterilen Kautelen sterile Hautclips in die
Haut gebracht. Diese Clips werden dann mit einem herkömmlichen EKG-
Kabel konnektiert, dessen Ableitungsenden mit Krokodilklemmen herge-
stellt (bzw. präpariert) sind. Auf diese Weise lässt sich i. d. R. mühelos kon-
tinuierlich ein EKG ableiten. Da dieses Manöver schmerzhaft ft ist, müssen
die Patienten ausreichend analogsediert sein. Das ist jedoch praktisch im-
mer der Fall, wenn großfl flächige Verbrennungen vorliegen. Sind bereits
Hauttransplantationen vorgenommen worden und werden die Transplan-
tate mit Heftftklammern gehalten, können natürlich auch diese zur Ablei-
tung des Oberfl flächen-EKG herangezogen werden.

Literatur

Anesthesiology 87:711–712, (1997)


Endokarditisprophylaxe
E 43

Endokarditisprophylaxe A
J.L. Theissen,
Th H.-J. Bastian, H.M. Loick

Ziel
Vermeidung einer Endokarditis durch operationsbedingte Bakteriämie.

Problem
Das Endokarditisrisiko ist abhängig von der Art
 der kardialen Erkrankungen
 des operativen Eingriffs

Kardiale Situationen mit Endokarditis-Risiko


Hochrisikogruppe
 alle Herzklappenprothesen
 frühere bakterielle Endokarditiskomplexe
 kongenitale Vitien, z. B. F. Tetralogie, Transposition (auch nach OP)

Risikogruppe
 erworbene Klappenfehler
 hypertrophe Kardiomyopathie
 Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz
 die meisten anderen Vitien (Ausnahmen s. Katheter venöse und arteri-
elle, Einführhilfen im Kindesalter)
 Herzschrittmacher und AICD
 iv-Drogenabhängige (Besiedlung mit resistenten Staphylokokken)

Kardiale Situationen ohne Endokarditis-Risiko


Eine Endokarditisprophylaxe ist nicht erforderlich:
 bei isoliertem Septum-sekundum-Defekt nach Operation von Vorhof-
septumdefekt Ventrikelseptumdefekt oder Ductus arteriosus Botalli
 bei Mitralklappenprolaps ohne Insuffizienz
6
44
E Endokarditisprophylaxe

 bei funktionellen Herzgeräuschen nach aortokoronaren Bypassopera-


tionen
 nach Implantation eines Schrittmachers oder Defibrillators

Lösung/Alternative

Antibiotikabehandlung zur Endokarditisprophylaxe bei


operativen Eingriffen
ff (in Anlehnung an die aktuellen
Empfehlungen der American Heart Association, 1997)

Indikationen zur Endokarditisprophylaxe


Zahnbehandlungen
 Zahnextraktion, paradontale Eingriffe,
ff Zahnsteinentfernung,
 Implantation luxierter Zähne
 andere Operationen, welche die Schleimhäute einbeziehen

Eingriffe am Respirationstrakt
 Adenotomien, Tonsillektomien
 andere Operationen, welche die Schleimhaut einbeziehen
 Endoskopie mit dem starren Rohr

Eingriffe am Gastrointestinaltrakt
 Sklerosierung von Ösophagusvarizen
 Ösophagusdilatationen (Tubuseinlagen)
 ERCP
 alle Operationen, welche die Schleimhaut einbeziehen (Magenresek-
tionen, Darmresektionen, Operationen an den Gallenwegen etc.)

Eingriffe an den ableitenden Harnwegen und gynäkologische


Eingriffe
 Operationen an der Prostata und der Blase
 Zystoskopische Dilatation der Urethra
 Ureterkatheterisierung bei einem Harnwegsinfekt
 abd. Hysterektomie
Endokarditisprophylaxe
E 45

Sonstige Eingriffe
 Inzision und Drainage von infiziertem
fi Gewebe

Bei den folgenden Eingriff


ffen kann auf eine Endokarditisprophylaxe ver-
zichtet werden:

Zahnbehandlungen
 Füllungen, Kronen und Prothesen, Zahnabbrüche
 Anpassung von kieferorthopädischen Behandlungsgeräten

Respirationstrakt
 Intubation
 fl
flexible Bronchoskopie mit oder ohne Biopsie/Lavage (optional bei
Hochrisikopatienten)
 Paukenröhrcheneinlage

Gastrointestinaltrakt
 transösophageale Echokardiographie
 Endoskopie mit oder ohne Biopsie (optional bei Hochrisikopatienten)

Urogenitaltrakt
 vag. Hysterektomie (optional bei Hochrisikopatienten)
 vag. Entbindung (optional bei Hochrisikopatienten)
 Pelviskopie (optional bei Hochrisikogruppen)
 Sectio, normale Geburt
 Abrasio/Curettage
 im uninfzierten Gewebe: DK-Einlage, Abrasio, Currettage, Abort
 Sterilisation

Sonstige
 Herzkatheter, PTCA, Stent-Einlage
 Schrittmacherimplantation
 Hautbiopsie
 Circumcision
46
E Endokarditisprophylaxe

Antibiotikabehandlung zur Endokarditisprophylaxe


Eingriff
ffe im Bereich der Zähne, der Mundhöhle, des Ösophagus und des
Respirationstrakts. Haupterreger: Streptococcus virans

. Tabelle 1.
Endokarditis-Prophylaxe.
Situation Antibiotikum Dosis/Applikation (jeweils
1 h vor dem Eingriff)
Standard Amoxicillin Erwachsene: i.v. 2,2 g;
(z. B. Augmentan®) Kinder: i.v. 20 mg/kg KG
Amoxicillin/Clavulansäure Erwachsene: p.o. 2 g;
(z. B. Amoxipen Saft®) Kinder: p.o. 50 mg/kg KG
Penicillin- Clindamycin Erwachsene: 600 mg p.o.
Allergie (z. B. Sobelin®) oder i.v. (Kurzinfusion);
Kinder: 20 mg/kg KG p.o.
oder i.v. (Kurzinfusion)
Clarithromycin Erwachsene: p.o. 500 mg;
(z. B. Klacid®) Kinder: 15 mg/kg KG

Eingriff
ffe des Gastrointestinaltrakts (ohne Ösophagus) oder des Urogeni-
taltrakts. Haupterreger: Enterococcus faecalis, Klebsiellen (insbesondere bei
Operationen an den Harnwegen)

Empfehlungen für spezielle Eingriffe


Eingriff
ffe an besonders infi
fiziertem Gewebe:
 wenn Erregerspektrum bekannt, Prophylaxe nach Antibiogramm durch-
führen
 wenn Erregerspektrum unbekannt, Prophylaxe nach dem kalkulierten
Keimspektrum auswählen. Beispiel: Osteomyelitis, bakterielle Arthritis,
infizierte
fi Haut. Haupterreger: Staphylococcus aureus. Antibiotikum:
2 g Cefazolin (z. B. Cephazolin Fresenius®) i.v oder 600 mg Clindamy-
cin (z. B. Sobelin®) i.v.
 Traumatologie (elektive Operationen). Normale periop. Prophylaxe
mit Staphylokokken-wirksamen Antibiotikum (z. B. Cefuroxim Frese-
nius®, Gramaxin®, Sobelin® etc.)
Endokarditisprophylaxe
E 47

. Tabelle 2.
Endokarditis-Prophylaxe.
Situation Antibio- Dosis/Applikation (präop.
tikum Antibiotika Applikation
sollte ½–1 h vor dem Eingriff
erfolgen)
Mittleres Standard Amoxicillin Erwachsene: 2,2 g i.v.;
Risiko (z. B. Augmentan®) Kinder: 20 mg/kg KG i.v.
jeweils 1 h vor dem Eingriff
Penicillin- Vancomycin Erwachsene:1 g i.v. über 1 h;
Allergie (z. B. Vancomycin®) Kinder: 20 mg/kg KG über 1 h
jeweils 1 h vor dem Eingriff
Hohes Standard Ampicillin Erwachsene: 2 g Ampi® plus
Risiko (z. B. Binotal®) plus 1,5 g/kg KG Genta® (max.
Gentamicin 120 mg) innerhalb von 30 min
(z. B. Refobacin®) vor dem Eingriff, 6 h später:
1 g Binotal® i.v.;
Kinder: 50 mg/kg KG Ampi®
i.v. plus 1,5 mg/kg KG Genta®
innerhalb von 30 min vor
dem Eingriff , 6 h später:
25 mg/kg KG Ampi® i.v.
Penicillin- Vancomycin Erwachsene: 1 g Vancomycin
Allergie (z. B. Vancomycin®) plus 1,5 mg/kg KG (max.
plus Gentamicin 120 mg), über 1 h vor dem
(z. B. Refobacin®) Eingriff i.v.;
Kinder: 20 mg/kg KG
Vancomycin plus 1,5 mg/kg KG
Genta®, über 1 h vor dem
Eingriff i.v.

Literatur

Circulation 96:358–66, (1997)


Der Arzneimittelbrief 31:60–61, (1997)
Simon-Stille: Antibiotika-Th
Therapie in Klinik und Praxis (2000)
48
E Extubation nach Langzeitbeatmung

Extubation nach Langzeitbeatmung I


H.M. Loick

Ziel
Sichere endotracheale Extubation.

Problem
Nach mehrtägiger endotrachealer Intubation kann es zu entzündlichen
Veränderungen im Bereich der Trachea und Glottis mit Schwellung der
Schleimhäute und konsekutiver Einengung bzw. Verlegung des Luftweges
nach erfolgter Extubation kommen. Der Patient ist in dieser Situation extrem
gefährdet, eine Reintubation ist oft schwierig bis unmöglich.

Lösung/Alternative

Steht die Extubation an, wird endotracheal das vorhandene Sekret abge-
saugt und der Tubus-Cuff ff entblockt. Die Gabe von 1–2 mg Lidocain (z. B.
Xylocain®) pro kg Körpergewicht intravenös vor Beginn des Manövers
senkt den Hustenreiz und erleichtert so den Extubationsvorgang. Wenn
der Luftweg
ft ausreichend groß ist, wird der Patient neben dem entblockten
Tubus Luftft insuffl
fflieren. Ist dies nach einer kleinen Zeitspanne (ca. 3–5 min)
weiterhin möglich, kann i. d. R. die Extubation sicher durchgeführt wer-
den. Kommt es nachfolgend zu einer Schleimhautschwellung mit konseku-
tiver Gefahr einer Einengung der Luftwege,
ft kann über die Insuffl
fflation von
mit Adrenalin (z. B. Suprarenin®) angefeuchteter Luft ft (Vernebelung von
Adrenalin in einer Lösung von 1 : 10.000) ein Abschwellen der Schleim-
häute erreicht werden. Droht trotz dieser Maßnahme eine Verlegung der
Atemwege, erfolgt die Reintubation, ggf. kann eine Tracheotomie notwen-
dig werden. Eine Alternative zu der hier beschriebenen Vorgehensweise
wird unter dem Stichwort Extubation, schwierige dargestellt.

Weiterführende Tipps
> Extubation, schwierige
Extubation, schwierige
E 49

Extubation, schwierige A
H.M. Loick

Ziel
Sichere endotracheale Extubation.

Problem
Nach operativen Eingriffen im Hals-, Mund und Kieferbereich bzw. nach
schwieriger Intubation mit traumatischen Manipulationen im Bereich der
Atemwege kann eine Schleimhautschwellung der Luftwege bzw. eine Glot-
tisschwellung zu einer Einengung bzw. Verlegung der Atemwege nach er-
folgter Extubation führen. In einer solchen Situation ist der Patient extrem
gefährdet, zumal eine Reintubation oft schwierig bis unmöglich ist.

Lösung/Alternative

Nach erfolgter Operation wird die Extubation über einen Tubenwechsler


mit Luftzufuhransatz
ft angestrebt ( > Abb. 1).
Hat der Patient die erforderlichen Extubationskriterien erreicht, wird
nach Entfernen trachealen Sekretes ein Tubenwechsler mit Luft ftzufuhr-
ansatz über den liegenden Tubus eingebracht. Der Außendurchmesser des
Tubenwechslers sollte den Innendurchmesser des liegenden Tubus nur
minimal unterschreiten. Das Einbringen des Tubenwechslers kann durch
Silikonisierung seiner Außenfläche
fl erheblich erleichtert werden. Durch auf
dem Tubenwechsler angebrachte Maßeinheiten kann dieser so positioniert
werden, dass seine Spitze gerade das Tubenende überschreitet. Unter Bei-
behaltung der Position des Tubenwechslers wird der endotracheale Tubus
entfernt. Die Gabe von 1–2 mg Lidocain (z. B. Xylocain®) pro kg Körper-
gewicht intravenös vor Beginn des Manövers senkt den Hustenreiz durch
den in der Trachea liegenden Tubenwechsler. Wenn der Luftweg ft ausrei-
chend groß ist, wird der Patient neben dem Tubenwechsler Luft ft insuffl
fflie-
ren. Ist dies aufgrund einer Schwellung der Glottis oder der Schleimhaut
50
E Extubation, schwierige

. Abb. 1.

Tubenwechsler mit Luftzufuhransatz.

anderer Atemwegsanteile nicht möglich, kann über das Lumen des Tuben-
ff zugeführt und CO2 eliminiert werden. Wird eine
wechslers Sauerstoff
Reintubation erforderlich, kann i. d. R. problemlos über den liegenden Tu-
benwechsler ein Endotrachealtubus eingeführt werden. Eine Alternative zu
der hier beschriebenen Vorgehensweise ist in dem Kapitel Extubation nach
Langzeitbeatmung beschrieben.

Weiterführende Tipps

> Extubation nach Langzeitbeatmung

Literatur

Produktinformation der Firma William Cook Europe; Dänemark. (Produkt: Cook® Tuben-
wechsel Katheter mit Luft
ftzufuhransatz)
Fingerring
F 51

Fingerring A
H.M. Loick

Ziel
Abstreifen eines Fingerringes.

Problem
Bei einigen Patienten gelingt es trotz intensiven Bemühens nicht, den Fin-
gerring abzustreifen, so dass mit einem Schneidegerät der Ring geteilt und
somit beschädigt werden muss.

Lösung/Alternative

Eine alternative Methode besteht in der Unterfütterung des Ringes mit


dem Fingerteil eines herkömmlichen Latexhandschuhs. Dieser wird dazu
von dem Handschuh getrennt und über den Ringfinger
fi gestülpt ( > Abb. 1).
Mit feinen Pinzetten wird der Rand des Fingerlings zwischen Ring und
Ringfinger
fi hindurch gezogen. Anschließend werden Fingerling und Ring
zur Erniedrigung des Gleitwiderstandes mit Vaseline eingerieben. Die Fin-
gerlingränder werden zum Abstreifen des Ringes vorsichtig über den Ring
gestülpt und fi
fingerendwärts gezogen. Mit Hilfe geringer Drehbewegungen
kann so bei einigen Patienten der Ring vom Finger gelöst werden. Diese
Methode ist insbesondere bei brandgeschädigten oder anderweitig verletz-
ten Ringfingern
fi einsetzbar, da durch Abdeckung des Fingers mit dem Fin-
gerling (ggf. sterilen Handschuh benutzen) eine weitere Traumatisierung
oder Kontamination der Wunde verhindert wird.
52
F Fingerring

. Abb. 1.

a b
Fingerling zum Entfernen eines Fingerringes. a Der abgetrennte Fingerteil
eines Latexhandschuhs wird mit einer Pinzette zwischen Ring und Ring-
finger gezogen. b Die Fingerlingränder werden über den Ring gestülpt und
fingerendwärts gezogen.

Weiterführende Tipps

> Fingerring II

Literatur

Anesthesiology 83:1133–1134, (1995)


Fingerring II
F 53

Fingerring II A
T. Sellmann

Ziel
Abstreifen eines Fingerringes.

Problem
Bei einigen Patienten gelingt es trotz intensiver Bemühungen nicht, prä-
operativ Schmuck- oder Eheringe zu entfernen, so dass der Ring gewaltsam
unter Zuhilfenahme eines Schneidegerätes geteilt oder anderweitig beschä-
digt werden muss.

Lösung/Alternative

Der ringtragende Finger wird z. B. mit chirurgischer Händedesinfektions-


seife oder Vaseline eingerieben. Hiernach wird eine Ligatur oder ein an-
derer starker Faden (4,0 oder stärker) unter dem Ring hindurch geführt
( > Abb. 1). Meistens existiert ein „Fundus“ nicht benötigter oder verse-

. Abb. 1.

Ein Faden wird unter dem Ring hindurch geführt.


54
F Fingerring II

. Abb. 2.

Der Ring wird mit Hilfe des Fadens vom Finger gezogen.

hentlich geöffneter
ff Fäden in den jeweiligen OP-Abteilungen, so dass keine
zusätzlichen Kosten entstehen. Die beiden Enden des Fadens werden ge-
fasst und der Ring unter rotierenden Bewegungen des Fadens vom Finger
abgezogen ( > Abb. 2). Diese Methode stellt eine atraumatische Maßnah-
me der Ringentfernung dar, insbesondere bei Patienten mit ödematös ge-
schwollenen Händen.

Weiterführende Tipps

> Fingerring
Flüssigkeitssubstitution, improvisierte
F 55

Flüssigkeitssubstitution, improvisierte A
U.-R. Jahn

Ziel
Notfall-Flüssigkeitssubstitution ohne medizinisches Equipment.

Problem
In seltenen Notfällen und Extremsituationen kann es notwendig sein, einem
Patienten – auch ohne dass man medizinisches Equipment zur Hand
hat – Flüssigkeit zu substituieren. Im Folgenden ist eine alte, aber erin-
nerungswürdige Methode zur Flüssigkeitsapplikation beschrieben, mit der
ein schiffbrüchiges, dehydriertes und bereits bewusstloses Kind gerettet
werden konnte, ohne dass Gerätschaften und Material zur Notfallversor-
gung zur Hand waren.

Lösung/Alternative

Durch einen Trichter, Schlauch oder sogar durch eine Flasche mit abge-
schnittenem oder abgesprengtem Boden wird warmes Wasser (beigemengt
Kochsalz und Speisezucker) rektal eingeführt. Das Herauslaufen kann, falls
zur Hand, durch einen geeigneten Stopfen oder Kieselstein oder einfach
durch Zusammenpressen der Pobacken verhindert werden. Empfohlen
sind je nach Erfordernis durch die Art der Notfallsituation Einzelapplika-
tionen von 3–5 ml/kg KG mit 0,5–1 g/kg KG Kochsalz und 3–5 g/kg KG.

Weiterführende Tipps

> Wasser/Na-Korrekturbedarf, Abschätzung

Literatur
Anesthesiology 76:868, (1992)
56
G Ganglion cervicale superius-Infiltration

Ganglion cervicale superius-Infiltration S


H.M. Loick

Ziel
Einfache Infiltrationstechnik des Ganglion cervicale.

Problem
Für die Infiltration des Ganglion cervicale zur GLOA (ganglionäre lokale
Opioidanalgesie) werden aufwändige Abstandhalter angeboten, die ein zu
tiefes Eindringen der Nadel in das Bindegewebe im Bereich des Ganglion
cervicale verhindern sollen. Diese industriell gefertigten Sets sind i. d. R.
teuer und z. T. unhandlich.

Lösung/Alternative

Um eine optimale Eindringtiefe der Infi filtrationsnadel zu gewährleisten


(ca. 1,5 cm unterhalb des pharyngealen Schleimhautniveaus), wird wie
folgt vorgegangen: Als Infiltrationsnadel
fi wird eine kommerziell erhältliche
Spinalnadel (25–29 G) verwandt. Diese ist i. d. R. von einer starren Kunst-
stoff-Schutzhülle
ff umgeben. Nach Herausziehen der Nadel aus der Schutz-
hülle wird letztere unter sterilen Kautelen so gekürzt, dass die nachfolgend
in die Schutzhülle wieder eingeführte Spinalnadel den Schnittrand um
1,5 cm überragt. Selbstverständlich muss der Schnittrand der Schutzhülle
nach dem Kürzungsmanöver so glatt wie möglich sein, um Schleimhaut-
läsionen zu vermeiden. Hiernach wird die nun aus der Schutzhülle heraus-
ragende Nadelspitze zum Punktionsort (lateral der Basis des Gaumense-
gels) gebracht und soweit in das Ganglion cervicale superius umgebende
Bindegewebe vorgeschoben, bis der Kontakt der Schutzhülle mit der pha-
ryngealen Schleimhaut gegeben ist ( > Abb. 1).
Kann in dieser Position keine Flüssigkeit aspiriert werden, wird das
vorgesehene Medikament langsam infi filtriert.
Ganglion cervicale superius-Infiltration
fi G 57

. Abb. 1.

Schematische Darstellung der gekürzten Schutzhülle als Abstandhalter


zwischen Spritze und Pharynxschleimhaut.

Weiterführende Tipps

> Indirekte Grenzstranginjektion nach Mink

Literatur

Hildebrandt J (Göttingen) Mündliche Mitteilung


Diener H, Maier C (Hrsg) Das Schmerztherapiebuch. Urban & Schwarzenberg, München
Wien Baltimore, (1997)
Striebel HW Therapie chronischer Schmerzen. Schattauer, Stuttgart, S. 97–98, (1997)
58
G Ganglion impar-Infiltration

Ganglion impar-Infiltration S

H.M. Loick

Ziel
Alternative Infiltrationstechnik des Ganglion impar.

Problem
Die Infiltration des Ganglion impar zur Schmerztherapie gestaltet sich in
Einzelfällen mit einer geraden Nadel schwierig. Eine Fibrosierung entlang
des Stichkanals, wie sie infolge einer Strahlentherapie auftritt, kann ein
Grund für den erschwerten Zugangsweg sein.

Lösung/Alternative

Der Zugangsweg zum Ganglion impar kann durch eine veränderte Nadel-
geometrie erleichtert werden. Dazu wird eine 22 G Spinalnadel so gebo-
gen, dass die Verlängerungen der Nadelöff ffnung und des Spritzenansatzes
der Spinalnadel einen Winkel von ca. 60 Grad beschreiben ( > Abb. 1).
Dieser Vorgang geschieht unter streng sterilen Kautelen. Die so modi-
fizierte Nadel wird durch das Ligamentum anococcygeum gestochen, um
fi
dann die Nadelspitze ventral des Os coccygis zum Ganglion impar gleiten
zu lassen ( > Abb. 2).

. Abb. 1.

Schematische Darstellung der gebogenen Spinalnadel.


Ganglion impar-Infiltration
fi G 59

. Abb. 2.

Schematische Darstellung des Stichkanals zur Infiltration des Ganglion


impar.

Mittels Durchleuchtung kann nach Installation eines Kontrastmittels


die Position der Nadel verifiziert
fi und bei korrekter Lage die Injektion vor-
genommen werden.

Weiterführende Tipps

> Schmerzen, neuropathische; > Indirekte Grenzstranginjektion nach


Mink

Literatur

Anesthesiology 86:1213–1214, (1997)


60
G Geburtshilfe, Regionalanalgesie

Geburtshilfe, Regionalanalgesie A
H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus

Ziel
Optimale Epiduralanalgesie für die Geburtshilfe ohne eine profunde mo-
torische Blockade.

Problem
Die epidurale Analgesie hat sich wegen ihrer Effektivität und Sicherheit zu
einem weit verbreiteten Verfahren in der Geburtshilfe etabliert. Für einen
optimalen Verlauf der vaginalen Geburt ist die aktive Mitarbeit der Gebären-
den erforderlich. Die motorische Blockade, die durch eine epidurale Appli-
kation von Lokalanästhetika verursacht werden kann, ist in diesem Zusam-
menhang daher äußerst unerwünscht. Der epiduralen Analgesie wurden
aus diesem Grunde eine erhöhte Inzidenz von instrumentellen Geburten
zugeschrieben.

Lösung/Alternative

Um eine motorische Blockade zu minimieren, sollte die niedrigste noch


eff
ffektive Konzentration des Lokalanästhetikums für die Epiduralanalgesie
verwendet werden. Für Bupivacain beträgt diese 0,125 %. Durch Hinzufü-
gen eines Opioides zum Bupivacain kann die Gesamtmenge des verwende-
ten Lokalanästhetikums noch weiter reduziert werden, wobei gleichzeitig
die Analgesiequalität verbessert wird. Der Grad der motorischen Blockade
nimmt hierdurch ab. Außerdem erhält man eine niedrigere Inzidenz von
instrumentellen Geburten. Sufentanil ist ein starkes Opioid mit einer
hohen Fettlöslichkeit. Nach epiduraler Applikation setzt die analgetische
Wirkung rasch ein und es hat wenig Nebenwirkungen. Aufgrund der po-
tenziellen neonatalen Depression durch Opioide sollte auch hier die nied-
rigste noch eff
ffektive Dosis verwendet werden. Das Hinzufügen von Sufen-
Geburtshilfe, Regionalanalgesie G 61

tanil in einer Gesamtdosis bis zu 30 mg zu Bupivacain führt nicht zu einer


solchen neonatalen Depression. 7,5 µg Sufentanil per 10 ml Bupivacain
0,125 % ist wahrscheinlich die optimale Dosierung, wobei eine insge-
samt verabreichte Menge von 30 µg Sufentanil nicht überschritten werden
sollte.

Weiterführende Tipps

> Sectio caesarea, Regionalanästhesie; > Sectio caesarea, Spinalanästhesie,


Dosierung Lokalanästhetikum; > Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE zur
Geburtserleichterung

Literatur

Anaesthesia 49:678–681, (1994)


Anesthesiology 74:809–814, (1991)
62
G Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE zur Geburtserleichterung

Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE
zur Geburtserleichterung A
R. Hering

Ziel
Gute Schmerzlinderung am Ende der Eröffnungsphase und in der Aus-
treibungsphase ohne motorische Beeinträchtigung.

Problem
Nicht selten entschließen sich Geburtshelfer oder die Schwangere selbst
erst sehr spät im Geburtsverlauf zu einer Schmerzlinderung durch ein rücken-
marknahes Analgesieverfahren. In der späten Eröffnungsphase, wenn der
Muttermund (fast) vollständig geöffnet ist und in der Austreibungsphase, in
der eine motorische Blockade aufgrund der dann erhöhten Rate der instru-
mentellen Entbindung absolut unerwünscht ist, lässt sich mit einer epidu-
ralen Analgesie unter Verwendung niedrig dosierter Lokalanästhetika (siehe
PDA zur Geburtserleichterung) häufig keine gute Analgesie mehr erzielen.
Darüber hinaus kann die Anlage eines Periduralkatheters im Intervall zwi-
schen den in diesem Geburtsstadium sehr häufigen und zunehmend kräf-
tigeren Wehen schwierig sein.

Lösung/Alternative

Die Spinalanalgesie ist eine schnelle, einfache und sichere Methode einer
effi
ffizienten Analgesie für die späte Eröffffnungs- und Austreibungsphase.
Wenn trotz rasch fortschreitendem Geburtsverlauf die verbleibende Dauer
der Geburt nicht abschätzbar ist, kann mit einer kombinierten Spinal-Epi-
dural-Analgesie (CSE) ebenfalls eine schnelle und effiziente,
ffi darüber hin-
aus aber auch eine über mehrere Stunden steuerbare Analgesie erreicht
werden. Im Gegensatz zur Spinalanalgesie kann die CSE auch bei einem
späteren Übergang auf eine Schnittentbindung genutzt werden.
Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE zur Geburtserleichterung G 63

. Abb. 1.

Needle-through-needle Technik bei der CSE. Nach Anlage des Epidural-


katheters und Gabe der Testdosis wird der Durasack mittels der durch die
liegende Touhy-Nadel geführten Spinalnadel punktiert. Intrathekale
Injektion nach freiem Abfluss von Liquor.

Liegen die üblichen Voraussetzungen für die Anlage einer rückenmark-


nahen Blockade (Aufk fklärung, Ausschluss von Kontraindikationen, sicherer
intravenöser Zugang, stabile Kreislaufverhältnisse von Mutter und Fetus)
vor, wird bei der alleinigen Spinalanalgesie der Durasack im Weheninter-
vall mit einer Spinalnadel (25 G Pencilpoint) punktiert. Wir empfehlen die
Gabe von 2,5 mg Bupivacain (= 1 ml Bupivacain 0,25 %) plus 5 µg Sufenta-
nil intrathekal. Dies führt in der Regel innerhalb der nächsten 1–2 Wehen
zu einer guten Analgesie ohne wesentliche motorische Beeinträchtigung.
Bei der CSE bevorzugen wir die Needle-through-needle-Technik, bei
der die Spinalanalgesie im Anschluss an eine epidurale Testdosis durchge-
führt werden kann ( > Abb. 1). Die Wirkdauer beider Verfahren liegt bei
etwa bei 1,5–2 h. Bei der CSE kann die Analgesie mittels repetitiver Dosen
eines niedrig dosierten Lokalanästhetikums in Kombination mit Sufentanil
(siehe Geburtshilfe, Regionalanalgesie) komplettiert werden oder bei Be-
darf auf eine chirurgische Anästhesie zur Schnittentbindung (siehe Sectio
caesarea, Regionalanästhesie) übergegangen werden. Im Vergleich zur Spi-
nalanalgesie ist die CSE, ähnlich wie die PDA, technisch anspruchsvoller
64
G Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE zur Geburtserleichterung

und setzt somit eine ausreichend kooperative Kreißende voraus. Bei beiden
Verfahren kommt es aufgrund der schnell einsetzenden Analgesie zu einer
schnelleren Dilatation des Muttermundes als bei herkömmlicher PDA.
Beide Verfahren ermöglichen den Schwangeren in den meisten Fällen ein
Umhergehen in der Eröffnungsphase
ff (walking epidural), sowie in der Aus-
treibungsphase das aktive Mitpressen und die Einnahme der verschiedens-
ten Gebärpositionen. Die kontinuierliche Aufzeichnung des Kardiotoko-
gramms ist wie auch bei der herkömmlichen epiduralen Analgesie obligat.
Eine häufi
fige, jedoch harmlose unerwünschte Wirkung bei der intratheka-
len Anwendung von Opioiden ist Juckreiz. Bei entsprechender Aufk fklärung
der Schwangeren ist selten eine Therapie
Th erforderlich. Werden sogenannte
atraumatische Pencilpoint-Nadeln verwendet, sind postpunktionelle Kopf-
schmerzen sehr selten und nicht häufiger
fi als bei sonstigen Indikationen.

Weiterführende Tipps

> Sectio caesarea, Regionalanästhesie; > Geburtshilfe, Regionalanalgesie

Literatur

Anesth Analg 77:1155–1160, (1993) Curr Opin Anaesthesiol 12:295–298, (2002)


Anesthesiology 91:920–925, (1999)
Glasampullen, gefahrloses Aufbrechen G 65

Glasampullen, gefahrloses Aufbrechen G

H.M. Loick

Ziel
Gefahrloses Aufbrechen von Glasampullen.

Problem
Das Aufbrechen von Glasampullen birgt ein Verletzungspotenzial durch die
entstehende abgebrochene Glaskante. Blutungen der Finger, insbesondere
des Daumens sowie mögliche Infektionen können Folge dieses Manövers
sein.

Lösung/Alternative

Zum Abbrechen der Ampulle wird der Zylinder einer herkömmlichen Ein-
malspritze über den Kopf der Glasampulle gestülpt. Bei 10–20 ml Ampul-
len (z. B. Propofol- oder Locain-Ampullen) bietet sich in der Regel ein
10–20 ml Spritzenzylinder, bei kleineren Ampullen (z. B. Atropin- oder

. Abb. 1.

Öffnung einer Glasampulle mit einem aufgesetzten Spritzenzylinder.


66
G Glasampullen, gefahrloses Aufbrechen

Adrenalin-Ampullen) ein 2–5 ml Spritzenzylinder an. Die Glasampulle


wird mit der führenden Hand festgehalten und der Ampullenkopf mit dem
Spritzenzylinder, der von der anderen Hand gehalten wird, abgebrochen
( > Abb. 1).
Somit wird ein Abrutschen der Finger auf den freien Abbruchrand der
Glasampulle und damit eine Schnittverletzung verhindert.

Literatur

Anesthesiology 78:395, (1993)


Anesthesiology 88:838, (1998)
Halsschmerzen, postoperativ
H 67

Halsschmerzen, postoperativ A

T. Sellmann

Ziel
Vermeidung postoperativer Halsschmerzen nach endotrachealer Intuba-
tion.

Problem
Halsschmerzen nach endotrachealer Intubation gehören nach wie vor zu
den „little big problems“ postoperativer anästhesiologischer Komplikatio-
nen, deren Inzidenz mit wechselnder Häufigkeit angegeben wird.

Lösung/Alternative

Der Tubus-Cuff ff wird anstelle von Luft


ft mit Lidocain (oder anderen topi-
schen Lokalanästhetika) ca. 90 min vor der Intubation gefüllt, um die Tu-
busmembran zu sättigen. Das während der Beatmung über die Tubusmem-
bran freigesetzte topische Anästhetikum wird von der trachealen Schleim-
haut aufgenommen und führt zu einer lokalen Anästhesie. Hierdurch wird
die Inzidenz postoperativer Halsschmerzen deutlich gesenkt.

Literatur

J Clin Anesth 9:394–397, (1997)


68
H Hämorrhagischer Schock, Katheterwechsel

Hämorrhagischer Schock, Katheterwechsel N

H.M. Loick

Ziel
Anlage eines großlumigen venösen Zugangs.

Problem
Traumatisierte Patienten werden oftmals zur stationären Weiterversorgung
ins Krankenhaus eingeliefert, ohne dass ausreichende großlumige venöse
Zugänge angelegt worden sind. Gerade bei fortbestehender Hämorrhagie
und zunehmendem Venenkollaps kann dann die Anlage großlumiger peri-
phervenöser Zugänge in der Notaufnahme erheblich erschwert sein.

Lösung/Alternative

Wird in der Notaufnahme ein großlumiger venöser Katheter notwendig,


kann bei unmöglicher Venenpunktion entweder ein zentralvenöser Zu-
gang gewählt werden oder aber ein periphervenöser Katheterwechsel er-
folgen. Voraussetzung für letztere Vorgehensweise ist ein liegender min-
destens 20 G großer periphervenöser Venenzugang. Die liegende venöse
Kanüle wird hierfür sorgfältig gereinigt bzw. desinfiziert.
fi Unter sterilen
Kautelen wird dann der Seldinger-Draht eines kommerziell erhältlichen
Kathetersets (siehe Literatur) über die venöse Kanüle in das Gefäßlumen
gebracht. Ein zweiter Mitarbeiter entfernt die Verweilkanüle ohne den
Draht bzw. die Abdeckung zu berühren. Über den liegenden Draht kann
dann nach erfolgter Dilatation des Hautkanals (das Set enthält einen Dila-
tator) der im Katheterwechselset beigefügte großlumige PVC-Katheter
(8,5 F) in das Gefäßlumen eingebracht werden. Es eignen sich grundsätz-
lich alle größeren Venen für dieses Wechselmanöver, ein Venenkaliber in
der Art der Vena basilica oder Vena cephalica ist jedoch von großem Vor-
teil.
Hämorrhagischer Schock, Katheterwechsel
H 69

Weiterführende Tipps

> Venenpunktion, schwierige I; > Venenpunktion, schwierige II;


> Venenpunktion, schwierige III; > Venenpunktion, schwierige IV;
> Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa)

Literatur

Produktinformation der Firma: Arrow International, INC; Pennsylvania, USA (Produkt: RIC™;
Nr. RC-09850)
70
H HIV-Exposition, Maßnahmenkatalog

HIV-Exposition, Maßnahmenkatalog A
C.H. Siebert

Ziel
Standardisierung der korrekten Durchführung von Erstversorgung, Postex-
positionsprophylaxe und Dokumentation einer Verletzung bei Exposition/
Kontakt mit HIV-positivem, infektiösem Material.

Problem
Mit der Zunahme an HIV-infizierten Patienten bekommt die Versorgung und
Betreuung von medizinischen Mitarbeitern nach einer entsprechenden Ex-
position eine neue Brisanz. Aufgrund des ständigen Wandels bezüglich der
medikamentösen Maßnahmen und Richtlinien ist die Ärzteschaft, v. a. im
Rahmen des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens weiterhin aufge-
fordert, auf dem aktuellen Wissensstand zu bleiben. Somit kann es sich auch
in diesem Beitrag nur um eine Momentaufnahme handeln. Als infektiöses
Material von HIV-Infizierten gelten:
 Punktions- und Lavageflüssigkeiten,
 Blut und Liquor,
 Fruchtwasser, Vaginalsekret, Ejakulat, aber auch
 Zellkulturüberstände HIV-infizierter Kulturen, etc.

Lösung/Alternative

Sofortmaßnahmen
 Lokale Blutung anregen,
 Reinigung mit virusinaktivierenden Desinfektionsmitteln auf alkoholi-
scher Basis,
 gründliches Spülen des kontaminierten Areales, ggf. mit 45–70 % alko-
holischer Lösung (Mundschleimhaut), ggf. Anlage eines antiseptischen
Wirkstoffffdepots,
 Risikoabschätzung durch den Arzt; bei bestehender Indikation sofor-
tige Einleitung der Postexpositionsprophylaxe.
HIV-Exposition, Maßnahmenkatalog
H 71

Dokumentation
 Durchgangsarzt-Bericht mit Stellungnahme zu: Tiefe der Verletzung
(Blutgefäß eröffnet),
ff Kontaminationsgrad (z. B. Blutverunreinigung
des Instrumentes etc.), klinisches Stadium des HIV-Patienten (Index-
person), primärer serologischer Status des Betroffenen.
ff
 Laborentnahme (HIV-, HBV- und HCV-Status dokumentieren) und
Verlaufskontrollen nach 6 Wochen, 3, 6 und 12 Monaten.
 Falls erforderlich, Tetanus- und Hepatitis-B Immunisierung nicht ver-
gessen.
 Bei Auftftreten einer berufsbedingten HIV-Infektion sollte das Robert-
Koch-Institut sowie die Deutsche AS-Gesellschaft ft (069 6301 6608;
http:\\www.daig.net) zusätzlich informiert werden.

Begleitmaßnahmen
 Schutz des Partners des Unfallverletzten vor sexueller Übertragung bis
zum negativen Ergebnis der 3-Monatskontrolle,
 keine Blutspenden bis Abschluss der Abklärung.

Falls ein Infektionsrisiko für den Mitarbeiter vorliegt, sollte bezüglich des
Übertragungsrisikos (bei einmaligem Kontakt: Infektrisiko unter 0,5 %)
sowie Möglichkeiten, Grenzen und Nebenwirkungen der medikamen-
tösen Behandlung aufgeklärt werden. Wenn das Risiko nicht sicher abzu-
schätzen ist und der Betroff ffene nach ausführlicher Aufk fklärung eine Pro-
phylaxe wünscht, sollte dem Wunsch entsprochen werden. Generell besteht
die Prophylaxeempfehlung ( > Tabelle 1), wenn mit hoher Wahrschein-
lichkeit infektiöses Material tiefer als die oberste Epithelschicht inokuliert
wurde (Injektion oder Infusion infektiösen Materials; tiefe Stich- und
Schnittverletzungen mit HIV-kontamierten Instrumenten; Verletzungen
mit kontaminierten Hohlnadeln) sowie bei Kontamination von Schleim-
haut oder entzündlich veränderten Hautarealen, wenn die Kontamination
großfl
flächig ist und/oder das Areal nicht unmittelbar gereinigt wurde.
Bei Auftftreten einer berufsbedingten HIV-Infektion oder bei AS liegt
eine Berufskrankheit nach Nr. 3101 der Anlage 1 zur Berufskrankheiten-
Verordnung vor. Der Kausalzusammenhang muss hinreichend wahrschein-
lich sein, wobei v. a. die Serokonversion im Verlauf richtungsweisend ist.
Da HIV-Infektionen im Privatleben statistisch wahrscheinlicher als im Be-
72
H HIV-Exposition, Maßnahmenkatalog

. Tabelle 1.
Postexpositionsprophylaxe: 2 Nukleosidanaloga (NA) + 1 Proteaseinhibitor
(PI); jeweils ein Medikament aus jeder Spalte über einen Zeitraum von
4 Wochen.
Substanz- Nukleosidanaloga Nukleosidanaloga Protease-
gruppe Gruppe I Gruppe II inhibitoren
Substanz AZT/Zidovudin Lamivudin/3TC Indinavir
Handelsname Retrovir Epivir Crixivan
Dosierung 2 × 250–300 mg/d 2 × 150 mg/d 3 × 800 mg/d
Typische NW Kopfschmerz, selten Nierensteine
Übelkeit
Substanz Stavudin/d4T Danosin Nelfinavir
Handelsname Zerit 2 × 30–40 mg/d ddl Vex Viracept
Dosierung periphere 2 × 100–200 mg/d 3 × 750 mg/d
Typische NW Neuropathie Pankreatitis (selten) Durchfälle
Substanz Saquinavir
Handelsname Fortovase
Dosierung 3 × 1200 g/d
Typische NW Durchfälle

rufsleben sind, müssen Betroff


ffene im Rahmen ihrer Mitwirkungspfl flicht
bei der Klärung des Sachverhaltes entsprechende Fragen wahrheitsgemäß
beantworten. Bei Anerkennung der Berufserkrankung wird eine Unfall-
rente gemäß des Krankheitsstadiums gewährt (z. B. symptomfreie HIV-In-
fektion (CDC II)-MdE 10-40; AS-related complex (CDC IVA) 60-80 AS
(CDC IVB)-100). Im Rahmen des Begutachtungsprozesses ist häufig fi eine
zusätzliche fachpsychologische Begutachtung erforderlich. Rentenbeginn
ist entweder der Zeitpunkt des Arbeitsunfalles oder der Zeitpunkt der
Diagnosestellung „HIV-positiv“.

Literatur

Dt Ärztebl 7:B-321–326, (1993)


Chirurg BDC 37:224–226, (1998)
HWS-Stabilisierung, kleinkindgerecht
H 73

HWS-Stabilisierung, kleinkindgerecht N

C.H. Siebert

Ziel
Durch eine einfache Unterlagerung des Rumpfes oder Muldung im Bereich
des Hinterkopfes können auch Kinder mit Verdacht auf Verletzungen der
Halswirbelsäule sicher transportiert werden.

Problem
Für die Bergung von Unfallverletzten stehen in Europa den Rettungssani-
tätern hauptsächlich Vakuummatratzen zur Verfügung. Diese anmodellier-
bare Ganzkörperversorgung hat sich bei dem Transport von Erwachsenen
im Laufe der Zeit bewährt. Aufgrund des übergroßen Kopfumfanges der
Kleinkinder ist aber eine flache Lagerung, wie auf einem Brett, vital gefähr-
dend, da der Kopf nach ventral gedrückt und der Hals flektiert wird. Je nach
Ausmaß der Instabilität kann es somit zu einer sekundären Rückenmarks-
läsion kommen. Auch entsprechend kleine Zervikal-Stützen stehen als Alter-
native üblicherweise nicht zur Verfügung.

Lösung/Alternative

Bei der Bergung von unfallverletzten Kleinkindern muss die Rettungs-


einheit die ungewohnten anatomischen Verhältnissen dieser Altersgruppe
berücksichtigen. Die flache Rückenlage auf einem brettähnlichem Konstrukt
ist für die Erwachsenenpopulation bestens geeignet, um eine sichere Sta-
bilisierung der Wirbelsäule zu gewährleisten. Bei Kleinkindern dagegen
kommt es bei einer solchen Lagerung aufgrund des Kopfumfanges zu einer
Aufhfhebung der Halslordose im Sinne einer Vorwärtsbeugung oder Flek-
tion, kombiniert mit einer vorderen Translationsbewegung ( > Abb. 1).
Bei einer eventuell vorliegenden Instabilität der HWS können die Fol-
gen für das zervikale Rückenmark katastrophal sein. Ein vergleichbarer
74
H HWS-Stabilisierung, kleinkindgerecht

. Abb. 1.
a

Im Gegensatz zu der flachen Lagerung beim Erwachsenen (a) führt diese


Körperposition beim Kleinkind zu einer Flexion oder Kyphose des Halses (b).

Eff
ffekt wurde beim Einsatz von Vakuummatratzen beobachtet, da das Kind
meist zu leicht ist, um in Rückenlage eine Muldung dieser steifen Unterlage
selbst zu verursachen. Die Korrektur der Liegefläche
fl ist so einfach wie
überzeugend. Eine entsprechende Modifi fikation der Unterlage im Sinne
einer Einmuldung oder eines Loches für den Kopf würde bereits ausrei-
chend sein ( > Abb. 2).
Bei dem Einsatz einer Vakuummatratze sollte also lediglich eine Mulde
für den Kopf vorbereitet werden. Als Alternative kann der Rumpf/Körper

. Abb. 2.
a

Bei Kleinkindern kann durch Fertigung einer Mulde für das Occiput (a) oder
eine Unterlagerung des Rumpfes (b) die erwünschte Position des Kopfes
erreicht und das Halsmark geschützt werden.
HWS-Stabilisierung, kleinkindgerecht
H 75

des Kleinkindes auch unterlagert werden, um so die physiologische Posi-


tion der Kopf-Hals-Region zu erzielen. Klinisch kommt der Kopf also in
einer relativen Extensionshaltung zu liegen. Orientierend stellt sich der
Meatus acusticus externus beidseits über der jeweiligen Schulter ein. Diese
Position kann dann fifixiert und der kleine Patient zur weiteren Abklärung
etc. transportiert werden.

Literatur

J Bone Joint Surg 71:5–22, (1989)


76
I Ileus, Verhinderung von Aspiration

Ileus, Verhinderung von Aspiration A


J. Heinke

Ziel
Verhinderung von Aspiration bei Ileuseinleitung.

Problem
Bei der Ileuseinleitung kann es zur Regurgitation so großer Mengen flüssiger
oder fester Bestandteile kommen, dass diese mit handelsüblichen Absaug-
kathetern nicht suffizient aus dem Nasen-Rachenraum entfernt werden kön-
nen.

Lösung/Alternative

Bei dem Suction Booster (Fa. Ambu Deutschland GmbH) handelt es sich
um einen Auffangbehälter
ff mit einem Fassungsvermögen von 250 ml. Die-

. Abb. 1.

Tubus mit konnektiertem Auffangbehälter.


Ileus, Verhinderung von Aspiration
I 77

ser wird zwischen einer Absaugpumpe und dem Endotrachealtubus ange-


schlossen ( > Abb. 1). Kommt es während des Intubationsvorganges zum
Erbrechen, können mit Hilfe dieses Systems eff
ffektiv größere Flüssigkeits-
mengen über den Tubus abgesaugt werden, ohne den Intubationsvorgang
zu unterbrechen.
78
I Indirekte Grenzstranginjektion nach Mink

Indirekte Grenzstranginjektion nach Mink S


F.-J. Zumbe

Ziel
Rasche und einfache Einflussnahme auf den Grenzstrang.

Problem
Infiltrationen an den Grenzstrang werden vor allem im lumbalen Abschnitt
der Wirbelsäule vorgenommen; nicht zuletzt, weil Injektionen thorakaler
Grenzstrangabschnitte gehäuft mit Komplikationen (z. B. Punktion von Pleu-
ra und Lunge) verbunden sind. Außerdem ist eine regelmäßige und häufige
Anwendung, selbst im LWS-Bereich notwendig, um Routine und damit rela-
tive Anwendungssicherheit zu garantieren.

Lösung/Alternative

Hier bietet sich für zahlreiche schmerzhaftfte Erkrankungen, die zunächst


vor allem in der Hausärztlichen Praxis geklagt werden, die indirekte Injek-
tion an den Grenzstrang nach E. Mink als eine leicht zu handhabende, wir-
kungsvolle Th
Therapiemethode mit raschem Wirkungseineintritt an. Diese
Methode empfi fiehlt sich aus zwei Gründen:
1. Segmentreflektorische
fl Komplexe an der gesamten Wirbelsäule sind
rasch und mit einfacher Handhabung angehbar. Dies bezieht sich auch
auf den thorakalen Abschnitt.
2. Diese Methode bedarf keiner aufwändigen Vorbereitung.

Sowohl der jeweilige Wirbelsäulenabschnitt als auch das gesamte dazuge-


hörige paravertebrale Gewebe wird durch die Injektion eines Lokalanästhe-
tikums wie z. B. Procain in kürzester Zeit beeinfl
flusst. Dies geschieht über
die Schmerzimpulsleitung mittels medialer und dorsaler Äste der Spinal-
nerven sowie der Nervi sinuvertebrales. Die Wirkung der indirekten Grenz-
stranginjektion ist der einer direkten Grenzstranginjektion sehr ähnlich.
Indirekte Grenzstranginjektion nach Mink
I 79

Daher ist der Indikationskatalog ebenfalls sehr ähnlich. In der Allgemein-


praxis bestehen folgende Indikationen:
 alle Schmerzzustände der Wirbelsäule sowie paravertebrale Beschwer-
den (z. B. Schmerz bei Ostitis, Periostitis, Osteoporose, Zustand nach
Protrusio)
 Schmerzen durch Blockierungen
 Herpes zoster und Postzosterneuralgie
 arterielle und venöse Durchblutungsstörungen
 Wundheilungsströungen, z. B. Ulcus cruris
 Segmenttherapie bei Erkrankungen innerer Organe (z .B. funktionelle
Magenbeschwerden, Colon irritabile, Reizblase und chron. Prostatopa-
thie).

Technik der indirekten Grenzstranginjektion Mink ( > Abb. 1, 2)


Der Patient sitzt gegen eine Stuhllehne gelehnt und leicht nach vorne ge-
beugt. Im intendierten Wirbelsäulenabschnitt ertastet man zwischen den

. Abb. 1.

Indirekte Granzstranginjektion nach Mink (schematisch).


80
I Indirekte Grenzstranginjektion nach Mink

. Abb. 2.

Indirekte Granzstranginjektion nach Mink (Modell).

Dornfortsätzen eine kleine Grube und markiert sich einen Fingerbreit


nach lat. die Stelle, an der man die Injektion beginnen möchte (diese Stel-
len entsprechen den Huatuo-Punkten = Ex 21 der Akupunktur-Nomen-
klatur). Unter ständiger Aspiration, um evtl. Liquortaschen nicht zu über-
sehen, geht man 3–4 cm in die Tiefe bis zum Knochenkontakt, zieht die
Nadel ca. 1 mm zurück, um eine Injektion unter das Periost zu vermeiden,
und installiert ca. 2 ml Lokalanästhetikum an die jeweilige Stelle, ggf. beid-
seits und in mehreren Etagen. Bei Patienten mit ausgeprägter Skoliose gilt
es, auf die Seitendifffferenz bzgl. der Stichtiefe zu achten. In jedem Fall ist
Knochtenkontakt vor Installation des Lokalanästhetikums wichtig.

Weiterführende Tipps

> Ganglion impar-Infiltration;


fi > Rückenschmerzen, chronische, funktionel-
le Untersuchungstechniken; > Sympathikusblockade, lumbale; > Stellatum-
blockade

Literatur

Badtke G, Mudra I Neuraltherapie: Lehr- Winkler J Kombinationstherapie Akupunk-


buch und Atlas, 2. Aufl
fl, Ullenstein tur und Neuraltherapie. Vorlesungs-
Medical, Wiesbaden 1998 skriptum der Forschungsgruppe Aku-
punktur. Düsseldorf-Grafi
fing, 2003
Infusionsleitung, Blutrückfluss

I 81

Infusionsleitung, Blutrückfluss A
H.M. Loick

Ziel
Verhinderung des Blutrückflusses in die Infusionsleitung während der Blut-
druckmessung.

Problem
Manchmal ist es notwendig, die nichtinvasive Blutdruckmessung am gleichen
Arm durchzuführen, an dem die Infusion angelegt worden ist. Beim Messen
des Blutdruckes tritt dann aufgrund des Venenstaus Blut in die Infusions-
leitung und führt dort zur einer Verunreinigung.

Lösung/Alternative

In solchen Fällen kann ein einfaches Druckdevice um die Infusionsleitung


gelegt werden ( > Abb. 1).
Es besteht aus einer kleinen Blutdruckmanschette, die zwei Plexiglas-
scheiben umfasst. Zwischen den Plexiglasscheiben liegt die Infusionslei-

. Abb. 1.

Druckdevice zur Verhinderung des Blutrückflusses in die Infusionsleitung


während der nichtinvasiven Blutdruckmessung.
82
I Infusionsleitung, Blutrückfluss

tung. Die Druckleitung dieser kleinen Blutdruckmanschette ist über einen


Dreiwegehahn mit der Druckleitung verbunden, die zu der Blutdruck-
manschette des Patienten führt. Wird nun der Blutdruck ermittelt, werden
beim Aufpumpen der beiden Manschetten die Plexiglasscheiben zusam-
mengepresst, so dass das Blut nicht aus der Vene in die Infusionsleitung
treten kann. Durch diese Anordnung kann darauf verzichtet werden, ent-
weder ein teures Rückschlagventil einzusetzen oder aber ständig die Infu-
sion bei der Blutdruckmessung durch Abknicken der Infusionsleitung oder
anderer Manöver zu unterbrechen.

Literatur

Anesthesiology 88:1693, (1998)


Inhalationsanästhesie
I 83

Inhalationsanästhesie A
D. Groves, H.M. Loick

Ziel
Minimale Arbeitsplatzbelastung während der Narkoseeinleitung mit einem
Inhalationsanästhetikum.

Problem
Nach der Einleitung mit einem volatilen Anästhetikum wird für die Zeitdauer
der Intubation häufig der Vapor abgestellt und der Frischgasfluss belassen.
Dabei wird jedoch der Inspirationsschenkel des Schlauchsystems inklusive
des Absorbertopfes leer geblasen. Dies führt zu einer hohen Arbeitsplatz-
belastung mit Narkosegasen. Schließt man den Patienten nach erfolgter In-
tubation wieder an das System an, vergeht einige Zeit, bis die gewünschte
Gaskonzentration erneut erreicht wird.

Lösung/Alternative

Für die Zeitdauer der Intubation ist es sinnvoll den Frischgasfluss


fl abzudre-
hen. Dabei kann der Vapor offen
ff gelassen werden, da die Narkosegasabgabe
über der Frischgasfluss
fl geregelt wird. Fließt kein Frischgas durch den Va-
por, wird auch kein Narkosegas abgegeben. Wird der Patient an das System
angeschlossen, steht sofort die gewünschte Gaskonzentration zur Verfü-
gung, da der Inspirationsschenkel nicht leer geblasen wird. Die Raumluft-
ft
belastung wird minimiert und der Atemkalk ist länger verwendbar.
84
I Intubation über Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin

Intubation über Tubuswechsler


bzw. Einführungsmandrin A
D. Enk

Ziel
Atraumatische, tracheale Platzierung eines Endotrachealtubus über einen
liegenden Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin.

Problem
Ist bei einer unerwartet schwierigen Intubation zunächst ein dünner Tubus-
wechsler bzw. Einführungsmandrin nach tracheal geschoben worden oder
muss ein Patient über einen liegenden Tubuswechsler reintubiert werden,
so verharkt sich die Spitze des Endotrachealtubus im Einzelfall am bzw. im
Kehlkopf und lässt sich nicht bzw. nicht atraumatisch nach tracheal vor-
schieben.

Lösung/Alternative

Der Tubus wird in diesem Fall etwas zurückgezogen, um ca. 45 Grad ge-
dreht und wieder vorsichtig vorgeschoben. Dieses Manöver wird gegebe-
nenfalls wiederholt und der Tubus dabei weiter im bzw. gegen den Uhr-
zeigersinn gedreht. Durch die Vorformung des Tubus und das sukzessive
Drehen auf dem Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin stellt sich die
Tubusspitze zum Kehlkopfeingang jeweils etwas anders ein, bis der Tubus
die Glottis plötzlich leicht passiert und sich mit wenig Kraft
ft nach tracheal
vorschieben lässt. Über einen Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin
mit einem Lumen kann man nach Aufstecken eines geeigneten Konnektors
dem Patienten gegebenenfalls Sauerstoff ff zuführen.
Intubation über Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin
I 85

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige II; > Intubation, unerwartet schwierige III; > Umintubation, naso-
orale; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fifiberopti-
sche; > Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen Wachintuba-
tion; > Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, fi
fiberoptische opti-
mierte; > Intubation, schwierige; > Jet-Ventilation
86
I Intubation, fiberoptische

Intubation, fiberoptische A
J.L. Theissen
Th

Ziel
Fiberoptische Intubation ohne Narkose und damit ohne Sicherheitsrisiko für
den Patienten.

Problem
Kann voraussichtlich eine Larynxmaske aufgrund anatomischer Gegeben-
heiten nicht eingeführt und damit eine sichere Beatmung nicht gewährleistet
werden, ist die Einleitung einer Narkose zur fiberoptischen Intubation mit
erheblichen Risiken für den Patienten verbunden.

Lösung/Alternative

In solchen Fällen sollte die fiberoptische Intubation am wachen Patienten


unter Anwendung einer guten Lokalanästhesie durchgeführt werden. Dies
gewährleistet, dass die Schutzreflflexe erhalten und jedes Aspirationsrisiko
vermieden wird. Kann der Patient den Kopf nicht überstrecken, ist der
Zugang der Wahl der nasotracheale. Die zu passierenden nasalen Schleim-
häute werden mit einem abschwellenden Pharmakon (Xylometazolin-
Nasentropfen, z. B. Otriven®) und einem Oberfl flächenanästhetikum be-
handelt. Insbesondere hat sich die Vernebelung des Lokalanästhetikums
bewährt, z. B.:
 Oxybuprocain (z. B. Novesine® 1 %, 5 ml) plus 10 Tropfen Ipratropium-
brom (z. B. Atrovent® LS 0,025 %).

Zusätzlich zur Oberflächenanästhesie


fl sollte der Nervus laryngeus superior
selektiv mit 1 ml Locain (z. B. Xylocain®) 2 % beidseits blockiert werden.
Diese Vorgehensweise gewährleistet eine sichere Wachintubation ohne
Husten und Würgen des Patienten.
Intubation, fiberoptische

I 87

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige II; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberopti-
fi
sche optimierte
88
I Intubation, fiberoptische
fi optimierte

Intubation, fiberoptische optimierte A


U.-R. Jahn

Ziel
Optimierte fiberoptische Intubation.

Problem
Bei der fiberoptischen Intubation wird immer wieder von Problemen beim
transglottischen Vorschieben des Tubus berichtet. Dieses Problem wird von
einigen Autoren auf Unterschiede zwischen dem Außendurchmesser des
Bronchoskops und dem Innendurchmesser des Endotrachealtubus zurück-
geführt. Diese bedingen, dass der auf das Bronchoskop aufgeschobene
Tubus ein zu großes Spiel hat und somit nach lateral abweichen kann. Der
Tubus kann in der aryepiglottischen Region hängen bleiben oder traumati-
sierend und mit erhöhtem Widerstand daran „vorbeikratzen“.

Lösung/Alternative

Bei Größenunterschieden (Bronchoskopdurchmesser vs. innerer Tubus-


durchmesser) von mehr als 4 mm wird die folgende Technik empfohlen.
Zunächst wird eine routinemäßige fiberoptische
fi Intubation mit der übli-
chen Patientenvorbereitung durchgeführt. Es wird jedoch hierfür ein klei-
nerer Tubus ohne Konnektor genommen, durch den das Bronchoskop ge-
schoben werden kann, der aber auch durch den Tubus mit der dem Patien-
ten angepassten Größe geschoben werden kann. An seinem Murphy-Auge
wird ein steriler Faden festgebunden. Ist dieser Tubus platziert, wird zuerst
der Faden durch den letztendlichen, größeren Tubus – ebenfalls ohne
Konnektor – geschoben. Unter Sicherung des Fadens wird der größere Tu-
bus über den kleineren so weit vorgeschoben, dass dieser in der korrekten
Tiefe endotracheal zu liegen kommt. Nun wird der größere (äußere) Tubus
durch Festhalten gesichert und der kleinere (innere) an dem Faden heraus-
Intubation, fiberoptische
fi optimierte
I 89

gezogen. Diese Methode erfordert zwar einen etwas höheren Aufwand,


jedoch können Traumatisierungen, wie sie in der Literatur bei den o. g.
Größenunterschieden zwischen Tubus und Bronchoskop beschrieben sind,
vermieden werden.

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige II; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberopti-
fi
sche; > Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen
fi Wachintubation;
> Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, schwierige; > Jet-Venti-
lation

Literatur

Anesthesiology 64:515–517, (1986) Anesthesiology 77:1054–1056, (1992)


Anesthesiology 76:860–861, (1992)
90
I Intubation, nasotracheale

Intubation, nasotracheale A
D. Enk

Ziel
Atraumatische, tracheale Platzierung eines Nasotrachealtubus.

Problem
In der Regel kann man die Glottis mit einem Nasotrachealtubus problemlos
passieren. Manipulationen von außen „schieben“ den Kehlkopf in Position
und durch leichte Drehbewegungen des Tubus kann man die Spitze etwas
steuern. Gegebenenfalls wird die Spitze des Nasotrachealtubus mit einer
Magill-Zange gefasst und vorsichtig in die Glottis gelegt. Beim Vorschieben
stößt die Spitze des Nasotrachealtubus aufgrund der Vorformung aber sub-
glottisch an die ventrale Wand des Kehlkopfes bzw. der Trachea. Der Tubus
lässt sich dann oft nicht oder zumindest nicht atraumatisch nach tracheal
vorschieben.

Lösung/Alternative

Unter laryngoskopischer Sicht dreht man den mit seiner Spitze in der Glot-
tis liegenden Nasotrachealtubus langsam und vorsichtig um 180 Grad. Da-
durch stellt sich die Tubusspitze in Verlaufsrichtung der Trachea ein und
der Tubus „fällt“ beim Vorschieben in die Trachea. Man dreht danach den
Tubus auf 0 Grad zurück oder auf 360 Grad weiter. Dabei merkt man, wie
der Tubus die Vorspannung, die er durch das Drehmanöver bekommen
hat, wieder verliert. Besonders effektiv
ff ist diese Platzierungstechnik bei
überlangen und speziellen geformten Nasotrachealtuben (z. B. AGT-Tra-
chealtuben, Willy Rüsch GmbH, Kernen), die über die Stirn des Patienten
abgeleitet werden.
Intubation, nasotracheale
I 91

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige II; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberopti-
sche; > Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen Wachintubation;
> Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, nasotracheale („Pfad-
fi
finder-Technik“); > Intubation, fiberoptische optimierte; > Intubation,
schwierige; > Jet-Ventilation
92
I Intubation, nasotracheale („Pfadfinder-Technik“)

Intubation, nasotracheale („Pfadfinder-Technik“) A


D. Enk, M. Westphal

Ziel
Minimierung des nasopharyngealen Traumas und der Kontamination
(Schleim, Blut) der Tubusspitze bzw. des Tubuslumens bei Einlage eines Na-
sotrachealtubus.

Problem
Trotz lokaler Applikation von Vasokonstringentien und vorsichtigem Vor-
schieben des Tubus kommt es bei einer nasotrachealen Intubation häufig zu
Blutungen bzw. Schleimhautläsionen im Nasopharynx und zu einer Kon-
tamination der ungeschützten Tubusspitze mit Schleim und Blut.

Lösung/Alternative

Nach Narkoseinduktion wird zunächst ein mit ca. 0,5 ml 2 %igem Lido-
cain-Gel bestrichener Wendl-Tubus, bei dem zuvor die verschiebliche
Gummischeibe entfernt worden ist, in das weitere Nasenloch eingelegt. So
lässt sich einfach und atraumatisch die Durchgängigkeit der Nase verifizie-
fi
ren. Danach wird die Spitze des Nasotrachealtubus in das äußere Ende des
Wendl-Tubus gesteckt ( > Abb. 1). Der Nasotrachealtubus wird kurz ge-
fasst und senkrecht – mit dem aufgesteckten Wendl-Tubus voran – soweit
vorgeschoben, bis der Cuff ff gerade nicht mehr sichtbar ist. Der Oro- bzw.
Hypopharynx wird nun mit dem Laryngoskop eingestellt. Nachdem der
Wendl-Tubus sicher identifi fiziert worden ist, wird der Nasotrachealtubus
unter Sicht vorgeschoben ( > Abb. 2), bis die Konnektionsstelle der bei-
den Tuben im Oropharynx zu sehen ist. Der flexible Wendl-Tubus führt
dabei die Spitze des Nasotrachealtubus wie ein „Pfadfinder“
fi auf dem „bes-
ten“ Weg in den Oropharynx – in der Regel durch den unteren Nasengang.
Der Nasotrachealtubus darf auf keinen Fall „blind“ vorgeschoben werden,
Intubation, nasotracheale („Pfadfinder-Technik“)

I 93

. Abb. 1.

Abbildungen 1–4: oronasale Umintubation über einen vorab eingebrachten


Wendl-Tubus (Details siehe Text).

. Abb. 2.
94
I Intubation, nasotracheale („Pfadfinder-Technik“)

. Abb. 3.

. Abb. 4.

da der Wendl-Tubus hierbei unter ungünstigen Umständen „verloren“ ge-


hen kann.
Der Wendl-Tubus faltet sich typischerweise im Oro- bzw. Hypopha-
rynx auf. Weniger häufigfi schiebt sich seine Spitze in den Ösophagus und
nur sehr selten in die Glottis. Mit einer Magill-Zange fasst man den Wendl-
Tubus nun unterhalb der Konnektionsstelle ( > Abb. 3), lässt den Nasotra-
Intubation, nasotracheale („Pfadfinder-Technik“)

I 95

chealtubus von einer Hilfsperson maximal 1 cm zurückziehen und dis-


konnektiert so die Tuben. Der Wendl-Tubus kann nun leicht aus dem
Mund entfernt ( > Abb. 4) und die Intubation konventionell fortgeführt
werden.
Alternativ kann man die Spitze des Wendl-Tubus mit einer Magill-
Zange fassen, bevor der Nasotrachealtubus von einer Hilfsperson durch
die Nase geschoben wird. Während dieses Manövers zieht man dann die
Spitze des Wendl-Tubus in die Mundhöhle vor. Dies schließt zwar jedes
Risiko eines „verlorenen“ Wendl-Tubus aus, kann aber zu einer unbeab-
sichtigten Diskonnektion der Tuben führen. Darüber hinaus wird durch
den in die Mundhöhle vorgezogenen Wendl-Tubus die Sicht in den Pha-
rynx eingeschränkt.
Wie ein „Pfeifenputzer“ nimmt der Wendl-Tubus Schleim aus dem Na-
sopharynx mit und verhindert, dass Schleim und Blut in das Tubuslumen
geraten bzw. ein Murphy-Auge des Nasotrachealtubus an der verletzlichen
Nasenschleimhaut wie ein „Hobel“ wirkt. Die Konnektionsstelle zwischen
Wendl-Tubus und Nasotrachealtubus bougiert zudem den „besten“ Weg
für den nachfolgenden Cuff. ff Das nasopharyngeale Trauma beim Vorschie-
ben des Nasotrachealtubus und die Kontamination der Tubusspitze mit
Schleim und Blut lassen sich so einfach und zuverlässig minimieren. Bei
Erwachsenen empfi fiehlt sich die Kombination eines 28 Ch Wendl-Tubus
und eines ID 7,0 mm Nasotrachealtubus. Für dünnere Tuben wird ein
kleinlumigerer Wendl-Tubus gewählt, der auf die Spitze des Nasotracheal-
tubus passt. Während der nasopharyngealen Passage darf der Nasotrache-
altubus nicht zurückgezogen werden, da bei einer Diskonnektion der Tu-
ben in der Nase der „beste“ Weg durch den Wendl-Tubus verlegt ist. Schiebt
man den Nasotrachealtubus wieder vor, kann dies zu nasopharyngealen
Verletzungen führen.
Da mittlerweile auch latexfreie Wendl-Tuben verfügbar sind (Wirupren®,
Willy Rüsch GmbH, Kernen), kann man die „Pfadfinder“-Technik
fi auch
bei Latex-Allergikern anwenden. Das grüne Material dieser Wendl-Tuben
erleichtert zudem die Erkennbarkeit im Oro- bzw. Hypopharynx.
96
I Intubation, nasotracheale („Pfadfinder-Technik“)

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige II; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberopti-
sche; > Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen
fi Wachintubation;
> Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, nasotracheale; > Intu-
fiberoptische optimierte; > Intubation, schwierige; > Jet-Ventila-
bation, fi
tion.

Literatur

Anästh & Intensivmed 44:139–140 (2003) Anesthesiology 96:51–53, (2002)


Anesth Analg 95:1432–1436, (2002)
Intubation, nasotracheale blinde
I 97

Intubation, nasotracheale blinde A


U.-R. Jahn

Ziel
Erfolgreiche blinde nasotracheale Intubation.

Problem
In einigen Fällen und Situationen kann es erforderlich sein eine Blindintuba-
tion durchzuführen. Im Folgenden werden zwei Techniken dargestellt, die
die blinde nasotracheale Intubation beim spontanatmenden Patienten er-
leichtern.

Lösung/Alternative

In allen Fällen ist eine ausreichende Anästhesie der Schleimhäute des Na-
sen-Rachen-Raumes, des Pharynx und des Larynx zu gewährleisten, wo-
bei zusätzlich die topische Applikation von Vasokonstriktoren empfohlen
wird. Die laryngeale Anästhesie kann durch Infiltration
fi der Nn. larynges
superiores sowie durch translaryngeale Injektion von Lokalanästhetika
supportiert werden. Der nasotracheale Tubus wird über das weitere der
beiden Nasenlöcher eingeführt und bis zum Pharynx vorgeschoben. Hier-
bei ist ein Atemgeräusch über den Tubus zu hören. Im Weiteren wird die
Spitze des Tubus langsam bis zum Ösophaguseingang vorgeschoben (er-
kenntlich an der deutlichen Reduktion des Atemgeräusches). Sodann wird
der Tubus langsam sukzessive bis zur Mündung der Valleculae epiglotticae
in die ösophagotracheale Junktion zurückgezogen, wobei die Atemgeräu-
sche über den Tubus wieder die maximale Lautstärke annehmen. Durch
Inflation
fl des Cuff
ff mit 10–20 ml Luft
ft wird die Tubusspitze von der dorsalen
Wand des Pharynx in Richtung Glottis luxiert und unter Defl flation des Cuff
ff
vorgeschoben. Diese Technik ist auch unter Zuhilfenahme einer naso-
gastralen Sonde beschrieben, bei der die Magensonde zum einen als Schiene
98
I Intubation, nasotracheale blinde

zur nasalen Insertion des Tubus, zum anderen zur Verifi fikation der trans-
glottischen Richtung der Tubusspitze und als Leitschiene zur endgültigen
Tubusplatzierung dient. Eine alternative, ähnliche Technik ist die transna-
sale tracheale Insertion einer Magensonde, die wie beim endotrachealen
Absaugen eines Patienten gesteuert über Atemgeräusche erfolgt und die
konsekutive Platzierung eines Tubus in einem Schritt über die tracheal lie-
gende Sonde. Mit diesen Techniken können grundsätzlich alle Tubusarten
verwandt werden, insbesondere sind aber die hochflexiblen
fl Spiraltuben
geeignet.

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige II; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberopti-
sche; > Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen
fi Wachintubation;
> Intubation, nasotracheale („Pfadfifinder-Technik“); > Intubation, naso-
tracheale; > Intubation, fiberoptische optimierte; > Intubation, schwie-
rige; > Jet-Ventilation

Literatur

Anesth Analg 66:913–922, (1987) J Jpn Dental Anesthesiology 16:59–62,


Anesthesiology 77:613–614, (1992) (1988)
Intubation, schwierige
I 99

Intubation, schwierige A
U.-R. Jahn

Ziel
Sichere endotracheale Intubation.

Problem
Es gibt Patienten, bei denen die laryngoskopische Intubation unmöglich ist
und auch eine fiberoptische (Wach-)Intubation große Probleme bereitet. In
der Regel lassen sich bei diesen Patienten anamnestisch mehrere abgebro-
chene laryngoskopische oder bronchoskopische (Wach-) Intubationsver-
suche eruieren.

Lösung/Alternative

Eine Methode derartige Patienten erfolgreich zu intubieren, ist die draht-


geleitete retrograde translaryngeale Intubation. Der Patient wird nach
adäquater Vorbereitung nach Ermessen des Anästhesisten sediert und mit
leicht überstrecktem Kopf gelagert. Eine translaryngeale intratracheale In-
jektion von Lokalanästhetika ist in der Regel sinnvoll. Nach Lokalanästhe-
sie der Haut über der Krikrothyro-Membran wird eine 18 G Kanüle mit
aufgesetzter Spritze in kranialer Richtung eingeführt. Die Aspiration von
Luft
ft bestätigt die intratracheale Lage. Im Anschluss wird ein Seldinger-
Draht (0,025˝) nach kranial über die Kanüle eingeführt, bis er im Oropha-
rynx sichtbar wird und über die Mundöff ffnung herausgezogen werden
kann. Die Kanüle wird entfernt. Der Draht kann nun zur verbesserten
Orientierung für die direkte Laryngoskopie oder aber, durchgeführt durch
einen Endotrachealtubus, als Leitschiene zum Einführen des Tubus ver-
wandt werden. In der Literatur wird ein Seldinger-Draht mit J-Spitze emp-
fohlen. Es ist hierbei jedoch ein äußerst sorgfältiges und atraumatisches
Vorgehen erforderlich, da es durch die Größenunterschiede (Tubus-Innen-
100
I Intubation, schwierige

durchmesser zu Draht-Durchmesser) zu Problemen beim Einschieben


über die Glottis kommen kann (s. auch Intubation, fi
fiberoptische opti-
mierte).

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige II; > Intubation, unerwartet schwierige III; > Intubation, schwierige,
Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptische; > Kieferklemme, Vermeidung
fiberoptischen Wachintubation; > Intubation, fiberoptische opti-
einer fi
mierte; > Jet-Ventilation; > Notfallventilation

Literatur

Anesth Analg 62:363–367, (1983) Anesthesiology 77:607–608, 1992


Anesthesiology 76:1059, (1992)
Intubation, schwierige, Säuglingsalter
I 101

Intubation, schwierige, Säuglingsalter A


H.M. Loick

Ziel
Sichere endotracheale Intubation.

Problem
In Einzelfällen ist eine nasale fiberoptische Wachintubation im Säuglings-
alter unmöglich. Gründe können Abwehrbewegungen des Kindes oder ana-
tomische Gegebenheiten sein.

Lösung/Alternative

In solchen Fällen bietet sich eine fiberoptische orale Wachintubation an.


Die bei dieser Maßnahme auftretenden
ft Schluck- und Abwehrbewegungen
können durch den Gebrauch eines herkömmlichen Flaschensaugers mini-
miert werden. Ein solcher Sauger wird derart präpariert, dass über ein am
Saugerende eingeschnittenes Loch ein Säuglingsbronchoskop (z. B. 3,4 mm
Durchmesser) geschoben werden kann ( > Abb. 1).
Der Sauger wird dem Säugling in den Mund geschoben. Für die folgen-
de Wachintubation wird ein Tubus mit 4 mm Innendurchmesser über ein

. Abb. 1.

Bronchoskop mit Baby-Sauger.


102
I Intubation, schwierige, Säuglingsalter

flexibles Säuglingsbronchoskop gezogen. Dieses wird dann durch den lie-


genden präparierten Sauger vorsichtig in den Pharynx eingeführt. Über
den freien Kanal des Bronchoskops kann 2 % des Locain in den Oropha-
rynx injiziert werden, um dort eine topische Lokalanästhesie durchzufüh-
ren. Durch die Vorwärtsbewegung der Zunge beim Saugvorgang wird die
Sicht auf den Kehlkopf oft
ft erleichtert. Nach Identifi
fizierung der Glottis wird
das Bronchoskop in der Trachea platziert. Der Tubus wird dann bei liegen-
dem Sauger über das Bronchoskop vorgeschoben.

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige II; > Intubation, fiberoptische;
fi > Kieferklemme, Vermeidung einer
fiberoptischen Wachintubation; > Intubation, nasotracheale blinde; > In-
fi
tubation, fiberoptische optimierte; > Intubation, schwierige

Literatur

Anesthesiology 85:1210–1211, (1996)


Intubation, unerwartet schwierige I
I 103

Intubation, unerwartet schwierige I A


H.M. Loick, P. Totzauer

Ziel
Sichere endotracheale Intubation.

Problem
Bei einigen Patienten ist nach erfolgter Narkoseeinleitung bei ausreichen-
der Maskenbeatmung eine endotracheale Intubation mittels direkter Laryn-
goskopie nicht möglich. Dieses Problem kann trotz erfolgter sorgfältiger
Inspektion des Oropharynx mit Erhebung eines unauffälligen Befundes (z. B.
Beurteilung nach Mallampati et al. 1985) auftreten.

Lösung/Alternative

Die Maskenbeatmung wird zunächst fortgeführt und in Ruhe das weitere


Vorgehen besprochen. Eine in der Regel erfolgreiche Intubation ist die en-
dotracheale Intubation über eine Larynxmaske (LM). Hierzu wird die für
den Patienten größtmögliche Larynxmaske (bei erwachsenen Patienten
kommt die LM Nr. 4 oder Nr. 5 in Betracht) pharyngeal eingeführt und der
Patient hierüber ventiliert. Das freie Ende der Larynxmaske wird um ca.
5–7 cm gekürzt, um eine ausreichende Insertion des später über die LM
einzuführenden Tubus zu gewährleisten. Es wird ein handelsüblicher En-
dotrachealtubus mit einem Umfang von 32 Ch (für die LM Nr. 5), bzw.
28 Ch (für die LM Nr. 4) vorbereitet. Das Lumen und der Außenmantel des
Tubus werden silikonisiert und der Tubus-Cuff ff maximal entlüft
ftet. Der Tu-
bus wird über ein fl
flexibles Bronchoskop gezogen, um dann unter fiber-
optischer Kontrolle über die liegende LM eingeführt zu werden ( > Abb. 1).
Die LM dient bei diesem Vorgehen als Schiene für das Einführen des En-
dotrachealtubus. Nach fiberoptischer Sichtung der Trachea wird der Tubus
über das Bronchoskop in die Trachea vorgeschoben und unter fiberopti-
fi
104
I Intubation, unerwartet schwierige I

. Abb. 1.

Fiberoptische Intubation über klassische Larynxmaske (Modell).

scher Sicht korrekt platziert. Nach Entfernen des Bronchoskops erfolgt die
Ventilation des Patienten über den Endotrachealtubus. Die LM bleibt bis
zur Extubation des Patienten in der pharyngealen Position.
Intubation, unerwartet schwierige I
I 105

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige II; > Intubation, unerwartet schwie-


rige III; > Intubation über Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin;
> Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptische;
> Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen Wachintubation;
> Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, fiberoptische opti-
mierte; > Intubation, schwierige; > Jet-Ventilation

Literatur

Can Anaesth Soc J 32:429–434, (1985)


106
I Intubation, unerwartet schwierige II

Intubation, unerwartet schwierige II A


P. Totzauer, H.M. Loick

Ziel
Sichere Intubation.

Problem
Die Häufigkeit einer unerwartet schwierigen Intubation wird in der Literatur
zwischen 0,5 % und 2 %, die Unmöglichkeit der konventionellen Intubation
mit 0,1 % angegeben. Dieses Problem kann trotz erfolgter, sorgfältiger
vorheriger Inspektion des Oropharynx mit Erhebung eines unauffälligen
Befundes (z. B. Beurteilung nach „Mallampati“ oder nach „Cormack und
Lehane“) auftreten.

Lösung/Alternative

Unter Zuhilfenahme einer entsprechenden Einheit mit Fiberoptik, Licht-


kabel und Bildschirm kann die videoassistierte Intubation mittels einer
flexiblen Optik vorgenommen werden. Nach Visualisierung des Oropha-
rynx mittels eines herkömmlichen Laryngoskopes erfolgt die videoassis-
tierte Einführung des Tubus, wie in der > Abb. 1 dargestellt. Hierzu wir
eine flexible Optik durch den Tubus bis zu dessen Spitze eingeführt und
dann der Tubus unter Beurteilung der anatomischen Verhältnisse über ei-
nen Monitor bis in die Trachea vorgeschoben.
Eine weitere Möglichkeit ist der Einsatz des starren Intubationsfiber-
fi
skops nach Bonfils.
fi Dieses starre Endoskop ist am Ende um 40 Grad gebo-
gen; neben einem beweglichen Okularteil und einer Lichtquelle verfügt das
Gerät über die Möglichkeit der Sauerstoffinsuffl
ffi fflation durch das Lumen des
aufgefädelten Endotrachealtubus. Ein Anästhesist verlagert die Zunge des
Patienten mit dem konventionellen Laryngoskop nach links, ein zweiter
Anästhesist führt das starre Gerät unter dem Spatel des Laryngoskops ent-
lang, bis der Larynx sichtbar wird. Die Spitze des starren Instruments wird
Intubation, unerwartet schwierige II
I 107

. Abb. 1.

Videoassistierte Intubation (Modell).

unmittelbar vor den Stimmbändern platziert und der Spiraltubus unter


Sichtkontrolle in die Trachea eingeführt.

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige III; > Intubation über Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin; > In-
tubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptische; > Kiefer-
klemme, Vermeidung einer fi fiberoptischen Wachintubation; > Intubation,
nasotracheale blinde; > Intubation, fiberoptische optimierte; > Intuba-
tion, schwierige; > Jet-Ventilation

Literatur

Anaesthesiol Reanim 21:127–130, (1996)


Anästhesist 54:35–39, (2005)
108
I Intubation, unerwartet schwierige III

Intubation, unerwartet schwierige III A


P. Totzauer

Ziel
Sichere endotracheale Intubation.

Problem
Die Häufigkeit einer unerwartet schwierigen Intubation wird in der Literatur
zwischen 0,5 % und 2 %, die Unmöglichkeit der konventionellen Intubation
mit 0,1 % angegeben. Dieses Problem kann trotz vorheriger sorgfältiger In-
spektion des Oropharynx mit Erhebung eines unauffälligen oropharyngealen
Befundes (z. B. Beurteilung nach „Mallampati“ oder nach „Cormack und Le-
hane“) auftreten.

Lösung/Alternative

In jeder Anästhesieabteilung sollte neben der Möglichkeit der fiberoptischen


fi
Intubation ein zum konventionellen Intubationsbesteck nach Macintosh
alternatives Verfahren zur Verfügung stehen. Zumeist gelingt bei ausrei-
chender Maskenbeatmung und Auft ftreten einer unerwartet schwierigen
Intubation die Anlage einer Larynxmaske. In den allermeisten Fällen ge-
lingt dann die endotracheale Intubation über die LMA-Fastrach TM
( > Abb. 1).

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige II; > Intubation über Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin; > In-
tubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberoptische; > Kiefer-
klemme, Vermeidung einer fiberoptischen
fi Wachintubation; > Intubation,
Intubation, unerwartet schwierige III
I 109

. Abb. 1.

Endotracheale Intubation über die LMA-Fastrach (Modell).

nasotracheale blinde; > Intubation, fiberoptische optimierte; > Intuba-


tion, schwierige; > Jet-Ventilation

Literatur

Anesthesia 39:1105–1111 (1984)


Anesthesiology 95:1175–1181 (2001)
110
J Jet-Ventilation

Jet-Ventilation A
U.-R. Jahn

Ziel
Einfaches Schaffen einer Notfall-Jet-Ventilationseinheit.

Problem
Einige Autoren empfehlen (s. Literatur), dass überall, wo Anästhesien durch-
geführt werden, für den seltenen Fall einer „Intubationsunmöglichkeit“ und
„Ventilationsunmöglichkeit“ die unmittelbare Verfügbarkeit einer transtra-
chealen Jet-Ventilation gegeben sein sollte. Im Folgenden ist dargestellt,
wie man im Notfall einfach und schnell mit Komponenten für das Kapnogra-
phie-Monitoring (nur Nebenstrom-Verfahren) eine transtracheale Jet-Venti-
lationseinheit improvisieren kann.

Lösung/Alternative

Man benötigt eine Venenverweilkanüle, Schlauch und Tubus-Konnektor


(T-Stück) des Kapnometriesystems. Alternativ können auch andere, kürze-
re Schlauchsysteme mit geringer Compliance (Druckleitungen für Hämo-
dynamik-Monitoring) Verwendung finden,
fi da bei den langen und dünnen
Schläuchen für die Nebenstrom-Kapnometrie der maximale Flow in der
Regel 4 l/min nicht überschreitet. Die Venenverweilkanüle wird in der
üblichen Technik (s. auch Intubation, schwierige: Kanülierung bei retro-
grader translaryngealer Intubation), jedoch in kaudaler Stichrichtung in-
tratracheal platziert und nach Entfernung der Nadel fixiert.
fi Der Tubus-
Konnektor wird an den Inspirationsschenkel des Beatmungsgerätes ange-
schlossen. Über den Schlauch werden Kanüle und T-Stück miteinander
verbunden. Je nach dem in der Lokalität benutzten Kapnometrie-System,
benötigt man eventuell noch einen „männlich-männlich-Adapter“, um die
Verbindung herzustellen. Nach Konnektion aller Komponenten wird der
Jet-Ventilation J 111

Sauerstoff-Flush
ff aktiviert und durch intermittierende Obstruktion des
T-Stückes mit dem Finger die Frequenz der Jet-Ventilation bestimmt.
Sicherlich gibt es in jeder größeren Anästhesie-Einheit Equipment für eine
elaboriertere Durchführung der Notfall-Jet-Ventilation, jedoch sollte sich
jeder Anästhesist über diese Möglichkeit, eine einfache und schnelle Jet-
Oxygenierung zu improvisieren, bewusst sein.

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige II; > Intubation, schwierige, Säuglingsalter; > Intubation, fiberopti-
sche; > Kieferklemme, Vermeidung einer fi fiberoptischen Wachintubation;
> Intubation, nasotracheale blinde; > Intubation, fiberoptische optimierte;
> Intubation, schwierige; > Jet-Ventilation, transtracheale modifizierte
fi

Literatur

Anesthesiology 71:769–778, (1989)


Anesthesiology 73:778, (1990)
112
J Jet-Ventilation, transtracheale modifizierte

Jet-Ventilation, transtracheale modifizierte N


D. Enk, H.M. Loick

Ziel
Oxygenierung, Ventilation, transtracheale Oxygenierung eines Patienten im
Falle einer unmöglichen Maskenbeatmung bzw. Intubation.

Problem
Bei einem von 10.000 narkotisierten Patienten kann die Situation eintreten,
dass dieser Patient weder zu beatmen noch zu intubieren ist. Innerhalb der
Klinik ist die transtracheale Jet-Ventilation ein durchaus akzeptiertes Ver-
fahren, diese lebensbedrohliche Situation abzuwenden. Im Rettungsdienst
außerhalb der Klinik ist diese Beatmungstechnik i. d. R. nicht verfügbar, so
dass bei Versagen weiterer Oxygenierungsversuche die Hypoxämie droht.

Lösung/Alternative

Bei ateminsuffiffizienten Patienten, die weder über Maske zu beatmen noch


zu intubieren sind, kann eine modifizierte
fi transtracheale Jet-Ventilation
eine suffi
ffiziente Oxygenierung auch bei Fehlen eines Jet-Ventilators errei-
chen. Hierzu wird ein modifizierter
fi „Fluss-Modulator“ benötigt. Dieser
Modulator besteht aus einem starren Tubus mit vier verschiedenen Öff- ff
nungen, die sich paarweise gegenüber liegen, und einem Tip-Verschluss,
über den eine herkömmliche Spritze angesetzt werden kann ( > Abb. 1).
Das Tubenende mit dem Tip-Verschluss wird mit einer Nadel bzw. ei-
nem Katheter (periphervenöser 14 G Katheter) zur transtrachealen Sauer-
stoffzufuhr
ff verbunden. Das andere Tubenende wird mit einem Sauerstoff
zuführenden Schlauch konnektiert. Unter einem Sauerstofffl fffluss von min-
destens 15 l/min kann durch intermittierenden Verschluss der Modulator-
Öff
ffnungen ein oszillierender Jet-artiger transtrachealer Gasfl fluss initiiert
werden. Dieser ist in Abhängigkeit von der Größe der Öffnungen
ff und An-
Jet-Ventilation, transtracheale modifizierte
fi J 113

. Abb. 1.

Fluss-Modulator zur modifizierten Jet-Ventilation mit Tubus (1), Tubus-


öffnungen (2), Spritzenaufsatz (3).

zahl der offenen


ff Löcher modifi fizierbar. Über den Tip-Verschluss kann zu-
sätzlich über eine aufgesetzte Spritze ein Medikament (z. B. Adrenalin) in
den Luftftstrom injiziert und bronchial vernebelt werden.

Weiterführende Tipps

> Jet-Ventilation; > Notfallventilation

Literatur

Anesth & Analg (Suppl.) 86:203, (1998)


Produkt (Fluss-Modulator), demnächst im Handel.
114
K Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen im Kindesalter

Katheter, venöse und arterielle,


Einführhilfen im Kindesalter A
H.M. Loick

Ziel
Sichere Gefäßinsertion venöser und arterieller Katheter im Säuglingsalter.

Problem
Die Insertion kleiner Katheter in eine zentrale Vene oder in eine größere
Arterie (z. B. Femoralarterie) scheitert manchmal an der Unmöglichkeit, die
im Handel erhältlichen Katheter über den liegenden Seldinger-Draht in das
Gefäß zu bringen. Der lange Hautkanal bzw. das häufig feste Unterhaut-
bindegewebe verhindern mitunter ein müheloses Einbringen des Kathe-
ters über den Seldinger-Draht. Aufgrund seiner geringen Dicke kann der
Seldinger-Draht sehr schnell durch die Manipulation während des Vor-
schiebens des Katheters verbiegen bzw. abknicken. Ein Vorschieben des
Katheters über diese Knickstelle ist i. d. R. unmöglich.

Lösung/Alternative

Es empfi fiehlt sich, den Hautkanal entlang des Seldinger-Drahtes vor Ein-
bringen des Originalkatheters zu weiten. Dies kann im Sinne einer Bougie-
rung durch kleine Venenverweilkanülen, die i. d. R. eine festere Konsistenz
als der Originalkatheter haben, geschehen. Die Venenverweilkanülen wer-
den von der kleinstmöglichen Größe an (beginnend mit einer 24 G Kanü-
le) unter leichten Drehbewegungen über den Seldinger-Draht in das Ge-
fäßlumen gebracht, bis eine Kanülengröße erreicht ist, die die Größe des
vorgesehenen Katheters übersteigt. Nach dieser letzten Bougierung kann
der vorgesehene Katheter meist mühelos in dem Gefäß platziert werden.
Diese Technik eignet sich insbesondere zur Kanülierung der Femoralarte-
rie. Ist der Draht durch entsprechende Manipulation bereits geknickt und
Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen im Kindesalter
K 115

ein Vorschieben des Originalkatheters nicht mehr möglich, kann eine kür-
zere Venenverweilkanüle nach Vorschieben oder Rückzug des Seldinger-
Drahtes in das Gefäß eingebracht werden. Hiernach kann über diese Kanü-
le ein neuer Seldinger-Draht als Führungsschiene für den Originalkatheter
vorgeschoben werden.

Weiterführende Tipps

> ZVK (oder arterielle Schleuse), Einlage und Dilatation der Punktions-
stelle; > Larynxmaske, Einführung I
116
K Kaudalanästhesie, Clonidin

Kaudalanästhesie, Clonidin A
H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus

Ziel
Lang anhaltende postoperative Analgesie durch Kaudalanästhesie.

Problem
Die Kaudalanästhesie ist eine verbreitete Technik in der Kinderchirurgie. Sie
liefert eine gute perioperative Analgesie für Eingriffe unterhalb des Nabels,
die bis in die postoperative Periode hineinreicht. Verwendet man Bupivacain
2–2,5 mg/kg KG, hält die Analgesie ungefähr 2–4 h an. Das bedeutet, dass
die Kinder sehr häufig auf weitere systemisch zugediente Analgetika an-
gewiesen sind. Aus Angst vor respiratorischer Depression werden hierbei
Opioide häufig unterdosiert oder verwehrt, so dass es zu einer ungenügen-
den postoperativen Analgesie kommt. Aus diesem Grund ist eine möglichst
lang anhaltende Kaudalanästhesie erstrebenswert.

Lösung/Alternative

Es besteht die Möglichkeit, die Wirkungsdauer einer Kaudalanästhesie mit


Bupivacain durch Hinzufügen von Clonidin, einem α2-Agonisten, entschei-
dend zu verlängern. Dosisfi findungsstudien wurden zu diesem Verfahren
zwar noch nicht durchgeführt, jedoch wurde 1 µg/kg KG Clonidin kaudal
in mehreren Studien als sicher und eff
ffektiv befunden. Die Analgesiedauer
konnte so teilweise auf über 10 h verlängert werden, ohne dass die Ne-
benwirkungen der Kaudalanästhesie wie z. B. Urinretention verstärkt oder
vermehrt auft
ftraten. Die Opioid-typischen Nebeneffffekte wie respiratorische
Depression sind hierbei nicht zu befürchten, was das Verfahren besonders
attraktiv macht.
Kaudalanästhesie, Clonidin
K 117

Weiterführende Tipps

> Lokalanästhesie, postoperativ bei Kindereingriffen


ff

Literatur

Anesth Analg 78:663–666, (1994)


Br J Anaesth 75 698–701, (1995)
118
K Kieferklemme, Vermeidung einer fi
fiberoptischen Wachintubation

Kieferklemme, Vermeidung einer fiberoptischen


Wachintubation A
U.-R. Jahn, P. Totzauer

Ziel
Sichere endotracheale Intubation.

Problem
Bei den meisten Patienten mit entzündlichen Prozessen im oropharyngealen
Bereich und behinderter Mundöffnung ist diese nach klinischer Erfahrung
(kontrollierte Studien aus der Literatur existieren hierzu nicht) reflektorisch,
d. h. schmerzbedingt. Eine fiberoptische Wachintubation, die in diesen Fäl-
len von vielen Anästhesisten als Methode der Wahl angesehen wird, ist je-
doch vor allem für junge Patienten eine traumatische und belastende Erfah-
rung. Zudem ist die hierfür benötigte medizinisch-technische Ausrüstung
nicht allenorts verfügbar. Andererseits würde eine sorglose Narkoseeinlei-
tung mit konsekutiven Intubationsschwierigkeiten den Patienten gefährden.

Lösung/Alternative

Unter Sauerstoffvorlage
ff (Flow 4–6 l/min) werden dem Patienten sukzessi-
ve geringe Mengen eines Opioides verabreicht. Der betreuende Anästhesist
sollte hierbei eine Substanz wählen, mit der er ausreichende Erfahrung be-
sitzt und sich langsam bis zur Schmerzfreiheit des Patienten herantitrieren.
Der Patient wird hierbei immer wieder aufgefordert, den Mund soweit wie
möglich zu öffffnen. Unter zunehmender Analgesie wird der Patient – wach
und ansprechbar mit Schutzreflexenfl – den Mund immer weiter öff ffnen
können, bis der Anästhesist die Entscheidung fällt, die Narkose ohne In-
tubationsbehinderung durch eingeschränkte Mundöff ffnung einleiten zu
können. Die erforderliche Zeit für das Herantasten an die schmerzlose
Mundöffnung
ff beträgt in der Regel ca. 15 min, die empfohlenen repetitiven
Kieferklemme, Vermeidung einer fi
fiberoptischen Wachintubation
K 119

Einzeldosen betragen z. B. für Fentanyl ca. 0,5 µg/kg KG (1 Amp. Fentanyl


0,1 mg auf 10 ml verdünnt = 10 µg/ml, d. h. bei 70 kg KG ca. 3,5 ml). Al-
ternativ zur direkten Laryngoskopie kann beim nüchternen Patienten mit
noch bestehender eingeschränkter Mundöff ffnung eine LMA-Fastrach® an-
gewandt werden. Über diese kann in der Regel eine endotracheale Intuba-
tion problemlos erfolgen.

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, schwierige, Säug-


lingsalter
120
K Kinderanästhesie

Kinderanästhesie A
D. Groves

Ziel
Vermeiden gastraler Atemgasinsufflation.

Problem
Nach einer Maskenbeatmung bei Kindern ist es obligatorisch, die eventuell
in den Magen gelangte Luft z. B. über einen Absaugkatheter abzusaugen.
Dies dient einerseits zur Verringerung des Aspirationsrisikos, andererseits
vermindert es den Druck auf die Lunge und beugt somit der Atelektasen-
bildung vor und vermindert den intrapulmonalen Shunt. Soll das Kind nach
der Operation noch schlafend extubiert werden, so ist es erforderlich, vorher
wiederum den Magen abzusaugen, um einer möglichen Aspiration bei noch
nicht vollständig vorhandenen Schutzreflexen vorzubeugen. Bei den neuen
schnell an- und abflutenden Narkosemedikamenten ist dann jedoch häufig
die Narkose nicht mehr tief genug, und die Manipulationen beim Sondieren
des Nasen-Rachen-Raumes bewirken Stress für die Patienten. Dies kann zu
Husten, Würgen und Pressen führen und damit auch das Operationsergeb-
nis gefährden.

Lösung/Alternative

Lässt man den nach der Einleitung platzierten Absaugkatheter während


der Operation liegen (sofern dies mit der Operationstechnik vereinbar ist),
kann man über ihn vor der Narkoseausleitung erst den Magen und dann
während des Herausziehens den Nasen-Rachen-Raum effektivff absaugen.
Man vermeidet somit die Manipulation beim Sondieren und senkt das
Verletzungsrisiko der empfifindlichen Schleimhäute. Die Ausleitung wird
dadurch sanfter
ft und zugleich auch sicherer. Idealerweise schließen bei
kleinen Kindern die Trachealtuben nicht dicht mit der Trachealwand, so
Kinderanästhesie
K 121

dass stets etwas Luft


ft entweicht. Bei Verwendung von Cuff ff-freien Tuben ist
es möglich, dass durch das Sichern des Tubus mittels Pfl flaster der Nasen-
Rachen-Raum soweit abgedichtet wird, dass entweichende Luft ft in den
Magen gelangt. Über den liegenden Absaugkatheter ist in diesem Fall eine
Entlüft
ftung des Magens auch während der Operation möglich. Er darf dabei
natürlich nicht abgeklemmt werden, weshalb auf einen eventuellen Sekret-
abfluss
fl zu achten ist. Dieses Verfahren ist übrigens auch bei Erwachsenen
anwendbar.

Weiterführende Tipps

> Maskeneinleitung bei Kindern I; > Maskeneinleitung bei Kindern II


122
K Kreislaufi
finstabilität, Säuglinge, lebensrettender Zugang

Kreislaufinstabilität, Säuglinge,
lebensrettender Zugang N
C.H. Siebert

Ziel
Bei Säuglingen im Schockzustand ist das Legen der üblichen venösen Zu-
gänge häufig unmöglich, so dass die intraossäre Volumenzufuhr eine prak-
tikable und lebensrettende Alternative darstellt.

Problem
Im Falle von Verletzungen kommt es in dieser Altersgruppe bei bereits ge-
ringem Blutverlust zu einem hämodynamischen Kollaps, so dass die Sicher-
stellung von peripheren Zugängen schwierig bis unmöglich wird. Weiterer
Zeitverlust vor Beginn der therapeutischen Maßnahmen könnte aber lebens-
gefährlich sein. Um den Schockzustand zu therapieren, ist die schnelle und
sichere Volumenzufuhr zwingend erforderlich.

Lösung/Alternative

Bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum 3. Lebensjahr verfügt der Mark-
raum der langen Röhrenknochen über eine ausgesprochen gute vaskuläre
Versorgung. Vor allem im Bereich der distalen Femurmetaphyse und der
proximalen sowie distalen Tibiametaphyse kann ein intraossärer Zugang
erfolgreich gelegt werden. Die meisten Medikamente und Infusionen kön-
nen ohne Nebenwirkungen über den intraossären Markraum aufgenom-
men werden. Kontraindiziert ist das Vorgehen bei Osteogenesis imperfecta,
Osteopetrosis oder bei Frakturen der zu infundierenden Knochen. Als Kom-
plikationen ist vor allem auf die Entwicklung von einem Kompartment-
Syndrom aufgrund von Paravasat zu achten. Die Osteitisrate liegt unter
1 %.Für den Zugang wird eine kräftige
ft Nadel benötigt, die die Penetration
in den Markraum ermöglicht. Der Durchmesser muss groß genug sein, um
Kreislaufi
finstabilität, Säuglinge, lebensrettender Zugang
K 123

. Abb. 1.

Zugangswege beim Säugling im Bereich der langen Röhrenknochen


der unteren Extremität.

nicht von Knochendebris verlegt zu werden. Empfohlen werden dicke Spi-


nalnadeln, die Kormed/Jamshi-Markraumnadeln (Baxter Healthcare) oder
Systeme für die Gewinnung von Knochenstanzen. Die speziell für diesen
Einsatz entwickelte Surfast® Nadel (Cook Critical Care) gewährleistet mit-
tels Gewinde eine sichere Fixation im Knochen. Die Einstichstelle sollte
unauff
ffällige Hautverhältnisse aufweisen und liegt im Bereich des distalen
Femurs ventral und bei der Tibia anteromedial. Die Stichrichtung sollte
jeweils von der Epiphyse weggerichtet sein ( > Abb. 1).
Die üblichen sterilen Kautelen sind selbstverständlich zu beachten. Die
Nadel darf nur eine Kortikalis penetrieren. Die Nadellage sollte durch die
Aspiration von Knochenmark bestätigt werden. Um eine Dislokation des
intraossären Zuganges zu verhindern, muss die entsprechende Extremität
mit einer Schiene ruhiggestellt werden. Pulsstatus und Umfänge sollten
kontinuierlich überprüftft werden, um ein Kompartment-Syndrom sicher
auszuschließen. Sobald der kleine Patient stabilisiert ist, kann ein intra-
124
K Kreislaufi
finstabilität, Säuglinge, lebensrettender Zugang

venöser Zugang gelegt werden. Der intraossäre Zugang sollte aufgrund des
steigenden Infektrisikos nicht länger als 24 h in situ verbleiben. Zentrale
Zugänge oder eine Vena sectio stellen mögliche, aber auch schwierigere
Alternativen, vor allem in der Notfallversorgung, dar.

Literatur

J Bone Joint Surg 75:428–429, (1993)


New England J Med 322:579–1581, (1990)
Larynxmaske, Einführung I
L 125

Larynxmaske, Einführung I A
J.L. Theissen
Th

Ziel
Einführung einer Larynxmaske ohne manuelle Berührung der Mundschleim-
haut.

Problem
Wird die Larynxmaske, wie von Brain vorgegeben, eingeführt, dient der
Zeigefinger der linken Hand als intraorale Führungsschiene und verhindert
eine Reklination der Larynxmaskenspitze. Nachteil bei dieser Vorgehens-
weise ist, dass zur Verhinderung einer direkten Schleimhautberührung Hand-
schuhe angelegt werden müssen.

Lösung/Alternative

Der Anästhesist überstreckt mit der linken Hand den Kopf des Patienten.
Anästhesieschwester bzw. -pfl fleger drücken mit einer Hand die Kinnspitze
des Patienten nach unten und vergrößern dadurch die Mundöffnung ff des
Patienten. Mit der rechten Hand führt der Anästhesist die Larynxmaske
ein, bis er einen leichten Widerstand verspürt. Um zu verhindern, dass die
Larynxmaskenspitze nach hinten umschlägt, wird die Maske leicht im
Uhrzeigersinn gedreht, kurz zurückgezogen und anschließend in den
Pharynx geschoben. Eine Berührung der Mundschleimhäute fi findet nicht
statt.

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige III; > Larynxmaske, Einführung II; > Larynxmaske, Einführung
III; > Larynxmaske, Einführung IV; > Larynxmaske, Geburtshilfe
126
L Larynxmaske, Einführung II

Larynxmaske, Einführung II A
D. Groves, H.M. Loick, U.-R. Jahn

Ziel
Hindernisfreie Einführung einer Larynxmaske.

Problem
Für das Einführen von Larynxmasken sind im Laufe der Zeit verschiedene
Techniken beschrieben worden. Am häufigsten wird das Verfahren ange-
wandt, bei dem der Cuff vollständig und möglichst faltenfrei entlüftet wird
und die Cuffspitze von der Öffnung weg zeigt. Der Cuff ist nun relativ fest
und bietet eine gewisse Führungsmöglichkeit. Häufig schlägt jedoch die
Spitze der Maske am Gaumen um und lässt sich schwer vorschieben. Die
harten Kanten und eventuell verbliebene Falten können die Mund- und
Rachenschleimhaut beim Einführen der Maske traumatisieren. Entlüftet
man den Cuff nicht vollständig, so kommt es beim Vorschieben der Maske zu
einem Druckaufbau, da die Luft nicht entweichen kann.

Lösung/Alternative

Anstatt den Cuffff vollständig zu entleeren, setzt man einen leeren Spritzen-
zylinder auf den Piloten der Larynxmaske. Dadurch wird der Ventilmecha-
nismus des Piloten aufgehoben und eine off ffene Verbindung zwischen Cuff ff
und Umgebung hergestellt. Der Cuff ff füllt sich mit Luft
ft, bleibt aber weich
und verformbar. Beim Einführen der Maske kann die Luft ft entweichen und
sich der Cuff
ff optimal an die anatomischen Strukturen anpassen. Das Ver-
letzungsrisiko ist geringer, und die Handhabung der Larynxmaske wird
einfacher. Ist die Maske korrekt platziert, wird der Cuff ff wie gewohnt ge-
blockt. Die häufifig zu beobachtende anfängliche Undichtigkeit der Maske
gibt sich meist nach einiger Zeit, wenn der Kunststoff ff durch die Körper-
temperatur weicher geworden ist und sich dadurch optimal anpasst. Auch
Larynxmaske, Einführung II
L 127

die Speichelsekretion trägt in gewissem Maße zur Abdichtung der Maske


bei.

Weiterführende Tipps

Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwierige


III; > Larynxmaske, Einführung I; > Larynxmaske, Einführung III;
> Larynxmaske, Einführung IV; > Larynxmaske, Geburtshilfe
128
L Larynxmaske, Einführung III

Larynxmaske, Einführung III A

T. Sellmann

Ziel
Einführung einer Larynxmaske unter erschwerten Bedingungen.

Problem
Die Larynxmaske entwickelt sich zunehmend zu einer ernst zu nehmenden
Alternative zur endotrachealen Intubation, insbesondere seit Einführung
der ProSeal® Larynxmasken. Dennoch kommt es in einigen Fällen vor, dass
sich die Larynxmaske auf keine der herkömmlichen Arten platzieren lässt
(siehe u. a. auch Einführung der Larynxmaske I und II), eine endotracheale
Intubation aber vermieden werden möchte.

Lösung/Alternative

Die ProSeal® Larynxmaske wird über den Absaugkanal auf eine Magen-
sonde (17–19 Ch) aufgefädelt. Als nächstes erfolgt eine laryngoskopische
Einstellung analog zur endotrachealen Intubation und die Magensonde
wird unter Sicht platziert. Nach Entfernen des Laryngoskopes wird die
Larynxmaske seitlich gedreht, über die liegende Magensonde an der Wan-
geninnenseite vorbeigeschoben und in Position gebracht.

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Larynxmaske, Einführung I;


> Larynxmaske, Einführung II; > Larynxmaske, Geburtshilfe

Literatur
Anaesth Intensive Care 21:89–92, (1993)
Larynxmaske, Einführung IV
L 129

Larynxmaske, Einführung IV A

R.M. Weis

Ziel
Einführung einer Larynxmaske unter erschwerten Bedingungen.

Problem
Die Larynxmaske lässt sich häufig nicht ohne Widerstand entlang des Gau-
mens hinter die Zungenwurzel schieben. Dem nötigen Anpressdruck der
Larynxmaske gegen den Gaumen entsprechend können sehr leicht Schleim-
hautläsionen gesetzt und Blutungen verursacht werden.

Lösung/Alternative

Nach Erreichen des angestrebten Narkosestadiums wird der Mund mit der
linken Hand geöff ffnet (Kreuzgriff ), der etwas erhöht gelagerte Kopf wird
dabei mit der rechten Hand leicht überstreckt. Die gewählte Larynxmaske,
mit vollständig entleertem und an der palatinalen Fläche gleitfähig ge-
machtem Cuff, ff wird jetzt mit der rechten Hand gefasst und zwischen Zun-
genrücken und hartem Gaumen in die (von der linken Hand weiter offen ff
gehaltene) Mundhöhle eingeführt ( > Abb. 1).
Anschließend wird mit beiden Händen der Unterkiefer gefasst (mo-
difizierter
fi Esmarch-Handgriff ff: beide Daumen bleiben frei, die Mittel- und
Endphalangen der gebeugten Zeigefi finger liegen seitlich des Kinnvorsprun-
ges und halten den Mund geöff ffnet, die übrigen Finger entlang der aufstei-
genden Unterkieferäste schieben den Unterkiefer nach vorne). Die Larynx-
maske kann jetzt mit beiden Daumen sanft ft, ohne Widerstand, zwischen
Rachenhinterwand und Zungenwurzel bis vor den Kehlkopfeingang ge-
schoben werden ( > Abb. 2).
130
L Larynxmaske, Einführung IV

. Abb. 1.

Die vorbereitete Larynxmaske wird in die von der linken Hand (mit Kreuz-
griff) offen gehaltene Mundhöhle eingeführt.

. Abb. 2.

Mit Hilfe des modifizierten Esmarch-Handgriffes kann die Larynxmaske,


mit beiden Daumen geführt, sanft hinter die Zungenwurzel und vor den
Kehlkopfeingang geschoben werden.
Larynxmaske, Einführung IV
L 131

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige III; > Larynxmaske, Einführung I; > Larynxmaske, Einführung II;
> Larynxmaske, Einführung III; > Larynxmaske, Geburtshilfe

Literatur

Anästhesiologie & Intensivmedizin 44:51, (2003)


132
L Larynxmaske, erschwerte Beatmung

Larynxmaske, erschwerte Beatmung A


H.M. Loick

Ziel
Erleichterte Beatmung eines Patienten über Larynxmaske.

Problem
Bei Patienten mit erhöhter Thoraxrigidität (z. B. infolge einer Opioidgabe)
müssen zu Beginn der Narkoseführung erhöhte Beatmungsdrücke aufge-
wandt werden. Diese führen nicht selten zur Undichtigkeit der Larynxmaske.
Unter Umständen kann eine endotracheale Intubation notwendig werden.

Lösung/Alternative

Durch die Gabe eines kurzwirksamen Muskelrelaxans in niedriger Dosie-


rung kann die anfängliche Thoraxrigidität
Th überwunden werden, ohne dass
das Verfahren der Narkoseführung mittels Larynxmaske verlassen werden
muss. Gerade bei kurzen operativen Eingriff ffen eignet sich die Gabe von
Mivacurium in einer Dosierung von 0,5 mg/kg. Bei längeren Eingriffen ff
kann als Alternativpräparat z. B. das preisgünstigere Cisatracurium in ei-
ner Dosierung 0,25 mg/kg eingesetzt werden.
Larynxmaske, fl
flexible, Fixierung bei Ohroperationen
L 133

Larynxmaske, flexible, Fixierung


bei Ohroperationen mit extremer
intraoperativer Rotation des Kopfes A
C. Hönemann, O. Hagemann, F.J. Schmidt

Ziel
Die Verwendung der flexiblen Larynxmaske bei Ohreingriffen mit intraopera-
tiver Rotation des Kopfes.

Problem
Die Rotation des Kopfes führt bei Patienten mit flexibler Larynxmaske manch-
mal zu dem Verlust des Atemwegzuganges. Der Abstand der vorderen Zahn-
reihe zum Kehlkopf nimmt bei der Rotation zu. Durch die Fixierung der
Larynxmaske mit einem Pflaster im Bereich der vorderen Zahnreihe kommt
es zu einem Zug des flexiblen Tubusansatzes am Maskenkörper, der zu einer
Veränderung der Position der Larynxmaske führt. Es konnte bronchosko-
pisch gezeigt werden, dass die Larynxmaske durch den Spiraltubusansatz in
den Oropharynx gezogen wird. Es kann daraufhin zu lauter Phonation, Pro-
blemen bei der Beatmung bis hin zum Verlust des Atemwegzuganges kom-
men. Wird die flexible Larynxmaske nicht fixiert, führt die Rotation des Kop-
fes nicht zu einem Verlust des Atemwegzuganges, da der Längenzuwachs
durch den Spiraltubusansatz ausgeglichen werden kann.

Lösung/Alternative

Die Fixierung der flexiblen


fl Larynxmaske ist unentbehrlich, da bereits ein
leichter Zug der Narkoseschläuche eine Dislokation der Larynxmaske ver-
ursachen kann. In unserer Abteilung wurde daraufhin
fh eine neue Fixierung
flexiblen Larynxmaske eingeführt ( > Abb. 1, 2). Der Spiraltubusan-
der fl
satz wird nach dem Einlegen der Maske aus dem Mund ausgeleitet und in
einem siphonähnlichen Bogen durch einen breiten Pfl flasterstreifen am
134
L Larynxmaske, fl
flexible, Fixierung bei Ohroperationen

. Abb. 1.

Fixierung der flexiblen LMA beim Kind.

. Abb. 2.

Fixierung der flexiblen LMA in extremer Rotation beim Kind.


Larynxmaske, fl
flexible, Fixierung bei Ohroperationen
L 135

. Abb 3.

Fixierung der flexiblen LMA in extremer Retroflexion beim Erwachsen.

Kinn des Patienten befestigt. Hierduch kann der Distanzzuwachs (Kehl-


kopf-vordere Zahnreihe), ausgelöst durch die Rotation des Kopfes, durch
den Siphonbogen des Spiraltubusansatzes ausgeglichen werden. Die La-
rynxmaske bleibt in ihrer optimalen Position. Eine mehrfache problemlose
Rotation ist nun möglich und eine Dislokation der fl
flexiblen Larynxmaske
nahezu ausgeschlossen. Auch die störenden Phonationen treten mit dieser
Fixierungsmethode deutlich seltener auf. Die Fixierungsmethode funktio-
niert bei Kindern ( > Abb. 1, 2) und Erwachsenen ( > Abb. 3).

Literatur

Anaesthesist 49:706–712, (2000)


Anaesthesia 50:898–900, (1995)
136
L Larynxmaske, Geburtshilfe

Larynxmaske, Geburtshilfe A
H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus

Ziel
Ausreichende Oxygenierung der Mutter bei schwieriger Intubation.

Problem
Bedingt durch Veränderungen in der Schwangerschaft (u. a. Obesitas, Ödeme,
vergrößerte Brüste) ist die Wahrscheinlichkeit auf eine unvorhergesehene
schwierige Intubation während einer allgemeinen Anästhesie für eine Sectio
caesarea erhöht. Außerdem sind diese Patientinnen einem erhöhten Risiko
auf Aspiration ausgesetzt. Die fehlgeschlagene Intubation nach Einleitung
der Narkose und die daraus resultierende Hypoxie ist die anästhesiologische
Hauptursache für maternelle Mortalität und Morbität.

Lösung/Alternative

Die Priorität in dieser Situation liegt bei der Sauerstoff


ffversorgung der Mut-
ter. Im Falle einer schwierigen bzw. unmöglichen Intubation für eine Sectio
caesarea sollte ein vorher festgelegtes Handlungsschema angewandt wer-
den (z. B. ASA: diffi
fficult airway algorithm). Die Maskenbeatmung ist glück-
licherweise häufifig noch möglich, so dass eine Hypoxie verhindert werden
kann. Bei nicht erfolgreicher Intubation und gleichzeitig nicht möglicher
Maskenbeatmung sind mehrere Fälle beschrieben, für die eine ausreichen-
de Beatmung mit einer Larynxmaske gewährleistet werden konnte. Der
Krikodruck sollte bei Verwendung einer Larynxmaske nicht aufgehoben
werden, um eine Regurgitation von Mageninhalt zu verhindern. Bei er-
schwertem Einführen der Larynxmaske kann es jedoch nützlich sein, den
Krikodruck kurzzeitig zu lösen. Eine ausreichende Anästhesietiefe ist
wichtig, um Würgen, Husten und Laryngospasmus zu verhindern.
Larynxmaske, Geburtshilfe
L 137

Weiterführende Tipps

> Intubation, unerwartet schwierige I; > Intubation, unerwartet schwie-


rige III; > Larynxmaske, Einführung I; > Larynxmaske, Einführung II;
> Larynxmaske, Einführung III

Literatur

Anaesthesia, 45:227–228, (1990) Can J Anaesth 42: 130–133, (1995)


Anesthesiology 77:1029–1030, (1992)
138
L Latexallergie

Latexallergie N
D. Groves, H.-F. Gramke, J.L. Theissen
Th

Ziel
Vermeiden eines anaphylaktischen Schocks bei Patienten mit Latexaller-
gien.

Problem
Latexallergien stellen mittlerweile nach nichtdepolarisierenden Muskelre-
laxantien die zweithäufigste Ursache einer perioperativen anaphylaktischen
Reaktion dar. Sie treten gehäuft bei Personen mit bekannter Atopie, häufiger
Latexexposition (medizinisches Personal) oder multiplen Voroperationen
(Spina bifida) sowie als Kreuzreaktion bei Patienten mit einer Allergie gegen
tropische Früchte (Zitrusfrüchte, Avocado, Papaya, Mango etc.) auf. Viele in
der Anästhesie gebräuchliche Artikel (Handschuhe, Masken, Tuben, Kathe-
ter, Schlauchsysteme, Infusionssysteme) sind latexhaltig und können somit
eine anaphylaktische Reaktion auslösen. Kinder mit einer Latexallergie rea-
gieren häufig auch positiv auf Ethylenoxid. Anamnestische Hinweise für
eine Latexallergie sind Unverträglichkeiten für gepuderte Handschuhe, aller-
gische Reaktionen während früherer Operationen oder beim Zahnarzt sowie
beim Aufblasen von Luftballons.

Lösung/Alternative

Für Patienten mit einer Latexallergie sollten nur medizinische Produkte


verwendet werden, bei denen Latex durch einen anderen Kunststoff ff ersetzt
ist oder ältere, latexhaltige Materialien (Masken), welche gründlich abge-
waschen wurden. Einmalbeatmungsschläuche sind in der Regel latexfrei
und deshalb wieder verwendbaren vorzuziehen. Bei Ampullen mit Gum-
mistopfen sollten diese vorher entfernt und nicht durchstochen werden.
Bei Einmalspritzen ist auf einen gummifreien Stempel zu achten. Injektions-
Latexallergie
L 139

möglichkeiten in Infusionsleitungen sollten nicht aus einem Gummistop-


fen, sondern aus Dreiwegehähnen bestehen. Um eine möglichst niedrige
Konzentration latexhaltiger Partikel in der Raumluftft zu erzielen, sollten
Patienten mit einer entsprechenden Allergie morgens zuerst operiert wer-
den. Der Nutzen einer Prämedikation mit Kortikoiden und Antihistamini-
ka ist nicht erwiesen.

Literatur

Allergy 52:665–669, (1997)


Anesth Analg 85:529–533, (1997)
140
L Lokalanästhesie, postoperativ bei Kindereingriffen

Lokalanästhesie, postoperativ
bei Kindereingriffen S
U.-R. Jahn

Ziel
Schmerzfreiheit in der direkten postoperativen Phase.

Problem
Bei kinderchirurgischen Eingriffen sind in vielen Kliniken Methoden der
Regionalanästhesie für eine ausreichende Analgesie in der postoperativen
Phase nicht etabliert. Bei diesen Patienten wird auch – gerade bei sog. Rou-
tineeingriffen, wie Leistenherniotomie, Nabelherniotomie, Appendektomie,
Orchopexie, etc. – eine ausreichende Schmerzmedikation auf peripheren
Stationen eher restriktiv gehandhabt. Wünschenswert wäre jedoch ein ein-
faches Verfahren, mit dem vor allem bei o. g. Eingriffen schon zum Ende der
OP eine suffiziente Analgesie erreicht werden kann. Eine Infiltration der
Wundränder wird aber von vielen Chirurgen nur ungern durchgeführt.

Lösung/Alternative

Vor Wundverschluss, bzw. nach Verschluss des Peritoneum oder von Fas-
zien wird der Chirurg aufgefordert ein Lokalanästhetikum (Ropivacain
0,75 %; Bupivacain 0,5 % oder Lidocain 2 %; Maximaldosierungen beach-
ten) in die Wunde und über die Wundränder zu träufeln und ohne es wieder
mit Tüchern auszutupfen, die Wunde weiter zu verschließen. Auch wenn
ein Großteil des Lokalanästhetikums nach und nach wieder über die
Wundränder abläuft,ft ist in der Regel eine ausreichende Wirkung direkt im
Wundgebiet gewährleistet. Die Narkose kann etwas früher ausgeleitet wer-
den und die Kinder schlafen ruhig aus. Für die von vielen Chirurgen geäu-
ßerten Bedenken, dass Lokalanästhetika die Wundheilung negativ beein-
flussen, gibt es derzeit keine harten Daten in der Literatur. Auch wenn
Lokalanästhesie, postoperativ bei Kindereingriffen

L 141

diese Frage nach wie vor kontrovers diskutiert wird, deutet die Datenlage
darauf hin, dass Wundheilung und Inflammation
fl durch Lokalanästhetika
unbeeinflusst
fl sind.

Weiterführende Tipps

> Kaudalanästhesie, Clonidin

Literatur

Ann Coll Surg Engl 65:226–229, (1983)


Anesthesiology 77:74–78, (1992)
142
M Mageninsuffl
fflation, bei laparoskopischen Eingriff
ffen

Mageninsufflation, bei laparoskopischen


Eingriffen A
H.M. Loick

Ziel
Gleichmäßige kontinuierliche Insufflation des Magens für bestimmte opera-
tive Manöver.

Problem
Für bestimmte operative Manöver während eines laparoskopischen Eingrif-
fes bittet der Chirurg um eine gleichmäßige Dehnung des Magens durch
Luftinsufflation. Dies ist mit handelsüblichen Spritzen, mit denen über die
liegende Magensonde Luft in den Magen gepresst wird, schwer zu errei-
chen.

Lösung/Alternative

Anstelle der mechanischen Insuffl fflation des Magens über eine an der Ma-
gensonde angesetzte Spritze kann der Magen alternativ mit Hilfe eines
herkömmlichen Jet-Ventilators auf eine bestimmte Größe kontinuierlich
gedehnt werden. Dazu wird eine 14 G Kanüle mit der Druckleitung des
Jet-Ventilators konnektiert und in das proximale Lumen der Magensonde
gelegt. Laparoskopisch bzw. über einen angeschlossenen Monitor kann die
Magenfüllung kontrolliert werden, um den Magen dann vorsichtig über
eine Jet-Ventilation zu insuffl
fflieren und kontinuierlich zu dehnen. Um ein
Gefühl für die möglichen Druckwerte und die Feineinstellung des Jet-Ven-
tilators zu erlangen, empfi
fiehlt es sich, vorab mit dem Jet-Ventilator einen
Latexhandschuh aufzublasen.

Literatur
Anesthesiology 87:1265, (1997)
Maskeneinleitung bei Kindern I
M 143

Maskeneinleitung bei Kindern I A


D. Groves

Ziel
Schnelles Anfluten des Narkosegases ohne Umweltbelastung.

Problem
Durch das relativ neue Inhalationsanästhetikum Sevofluran hat die Masken-
einleitung bei Kindern eine neue Renaissance erfahren. Um eine möglichst
schnelle Anflutung des Gases zu erreichen, wird das Schlauchsystem des
Narkosegerätes mit einem Sevofluran-/Lachgas-/Sauerstoffgemisch vorge-
spült. Dazu wird meist das Y-Stück des Schlauchsystems zugehalten und mit
einem hohen Fluss gespült. Bei diesem Verfahren wird jedoch aufgrund der
Ventile des Systems der Exspirationsschlauch nicht mit Narkosegas gefüllt.
Somit verringert sich bei den ersten Atemzügen des Patienten die Narko-
segaskonzentration im Inspirationsschenkel. Ein anderes Verfahren stellt das
Spülen der Schläuche zum Raum hin dar, welches natürlich zu einer er-
heblichen Raumluftbelastung mit Narkosegasen führt. Die halogenierten
Kohlenwasserstoffe führen nicht nur zu einer Zerstörung der Ozonschicht,
sondern besitzen auch teratogene Effekte bei ständiger Belastung mit nied-
rigen Konzentrationen.

Lösung/Alternative

Um das gesamte Schlauchsystem mit dem Narkosegasgemisch zu füllen,


bietet es sich an eine Prüflunge
fl auf das Y-Stück des Schlauchsystems zu
setzen und dann mit normalem Frischgasfluss
fl (6 l/min) und maximal ge-
öff
ffnetem Vapor diese manuell zu „beatmen“. Dabei werden In- und Exspi-
rationsschenkel des Schlauchsystems gefüllt und die Raumluft ftbelastung
minimiert. Anstelle der Prüflunge
fl kann man auch einen gewöhnlichen
Einmalhandschuh am Y-Stück befestigen. Um jedoch eine Kontamination
144
M Maskeneinleitung bei Kindern I

des Schlauchsystems mit latexbehaft fteten Puderpartikeln zu vermeiden,


sollten ausschließlich puderfreie Handschuhe verwendet werden.

Weiterführende Tipps

> Maskeneinleitung bei Kindern II; > Kinderanästhesie


Maskeneinleitung bei Kindern II
M 145

Maskeneinleitung bei Kindern II A


D. Groves

Ziel
Angenehme Maskeneinleitung bei Kindern.

Problem
Bei manchen Patienten (wenig kooperativen Kindern) kann es bei einer
Maskeneinleitung mit Sevofluran aufgrund des Geruches zu einem reflekto-
rischen Anhalten des Atems kommen.

Lösung/Alternative

Lässt man die Kinder vor Beginn der Narkose mit Sevofl
fluran für ca. eine
Minute ein Lachgas-/Sauerstoff
ffgemisch atmen, so bewirkt die einsetzende
Lachgasnarkose eine Anosmie. Der Geruch des Sevoflurans
fl wird dann
nicht mehr wahrgenommen und die Narkoseeinleitung für den Patienten
angenehmer.

Weiterführende Tipps

> Maskeneinleitung bei Kindern I; > Kinderanästhesie


146
M Morphin, Alternativen bei Unverträglichkeit

Morphin, Alternativen bei Unverträglichkeit S


I. Gralow

Ziel
Möglichkeiten der Pharmakotherapie bei opioidpflichtigen Tumorschmer-
zen.

Problem
In der Langzeitbehandlung tumorbedingter Schmerzen kann es, wenn auch
selten, bei hohen Dosen von Morphin zu intolerablen Nebenwirkungen wie
kognitive Beeinträchtigung, Verwirrtheit, Halluzinationen, Alpträume oder
Myoklonien kommen.

Lösung/Alternative

Es finden sich einige Erfahrungsberichte, dass ein Opioidwechsel auf z. B.


Levo-Methadon bei deutlich besserer Verträglichkeit zu einer guten Anal-
gesie führt. Neuere Studien diskutieren beim Levo-Methadon neben einer
spezifischen
fi Wirkung am Opioidrezeptor auch antinozizeptive Wirkung
über den NMDA-Rezeptor. Kasuistiken weisen demnach L-Methadon als
mögliches Opioid für neuropathische Schmerzen aus (vgl. Schmerzen,
neuropathische). Limitierend für den Einsatz des Methadon sind die ho-
hen interindivuellen Schwankungen in der Pharmakokinetik. Die klinische
Wirkzeit von 6–8 h liegt zudem deutlich unter der durchschnittlichen Eli-
minationshalbwertszeit von 30 h. Insbesondere bei älteren Patienten oder
eingeschränkten Organfunktionen ist mit einem höheren Kumulations-
risiko zu rechnen. Alternativen bei erforderlichem Opioidwechsel stellen
Hydromorphon oder Oxycodon dar. Aus den USA liegen umfangreiche
Erfahrungsberichte mit der nichtretardierten Form vor. Die orale Retard-
form des Oxycodon ist in Deutschland seit August 1998 auf dem Markt, die
entsprechende Zulassung für Hydromorphon besteht seit 1999.
Morphin, Alternativen bei Unverträglichkeit
M 147

Empfehlungen für die Umstellung


Als Einstiegsdosis des neuen Opioids wird 50 % der äquianalgetischen
Morphindosis empfohlen: Bei L-Methadon sollte mit 5–10 % der bisheri-
gen oralen Morphintagesdosis begonnen werden. Entsprechend dem Be-
darf wird dann nach Verträglichkeit die Dosis titriert.

Weiterführende Tipps

> Schmerzen, neuropathische; > Opioidwechsel

Literatur

Cancer 78:852–857, (1996) Pain 74:5–9, (1998)


J Pain Symptom Manage 10:378–384, (1995) Schmerz 12:195–204, (1998)
NEJM, 335:1124–1132, (1996)
148
M Morphintoleranz, spinale Opioidapplikation

Morphintoleranz, spinale Opioidapplikation S


I. Gralow

Ziel
Alternativen der spinalen Opioidanalgesie bei Kreuztoleranz.

Problem
In der Behandlung starker Tumorschmerzen kann der Wechsel von der syste-
mischen zur spinalen Applikationsform bei Progress der Grunderkrankung
erforderlich werden. Wesentliche Indikationen sind intolerable Neben-
wirkungen bei erforderlicher Dosissteigerung, unzureichende Wirkung ora-
ler Medikation und Kontraindikationen zu lokalen neurochirurgischen Alter-
nativen. In der Tumorschmerztherapie wird überwiegend Morphin spinal
eingesetzt. Die Äquivalenzdosen im Verhältnis zur intravenösen Dosis wer-
den bei der epiduralen Applikation durchschnittlich mit 10–20 % sowie bei
der intrathekalen Gabe mit 1–5 % angegeben. Diese Anfangsdosis sollte
schrittweise je nach Bedarf höher titriert werden. Beim Wechsel der Applika-
tionsform und nicht primär schmerzkorrelierter Dosissteigerung wird die
Rolle einer potentiellen Kreuztoleranz sehr kontrovers diskutiert. Tierexperi-
mentell ist die Kreuztoleranz nachweisbar, im klinischen Bereich finden sich
sehr widersprüchliche Daten.

Lösung/Alternative

Sollte bei der spinalen Gabe beim chronisch morphinexponierten Patien-


ten eine auffällige
ff Dosissteigerung zur Analgesie erforderlich werden, ist
ein Wechsel, z. B. auf Sufentanil zu empfehlen, wie es de Leon-Casasola
et al. 1994 in einer klinischen Studie bei postoperativer Schmerztherapie
als analgetisch effizient
ffi nachweisen konnten. Eine ausreichende Analgesie
war durch Dosierungen von Sufentanil zu erzielen, die noch unter der
äquianalgetischen Dosierung lag (Ratio der Umstellung Morphin: Sufen-
tanil = 80 : 1).
Morphintoleranz, spinale Opioidapplikation
M 149

Weiterführende Tipps

> Opioidwechsel

Literatur

Anesthesiology 80:303–309, (1994)


150
N Narkose, Bronchospasmus

Narkose, Bronchospasmus A
J.L. Theissen
Th

Ziel
Schnelle und effektive Beseitigung von Ventilationsstörungen während Nar-
kose.

Problem
Akute Ventilationsstörungen während Intubationsnarkosen können als
Bronchospasmus imponieren, obwohl der Grund nicht in einer Spastik des
Bronchialsystems liegt. Häufig werden dann Spasmolytika oder Kortikoide
injiziert, die nicht zu einer Lösung des Problems führen, sondern aufgrund
hämodynamischer Wirkungen das Problem verstärken.

Lösung/Alternative

Tritt während Narkose akut die Symptomatik eines Bronchospasmus auf,


ist zunächst zu prüfen, ob es sich nicht um eine Verlegung des Endotracheal-
tubus oder eine Cuffh
ffhernie handelt. Durch leichte Rotation oder Zurück-
ziehen des Tubus kann sich die Hinterwand der Trachea an die distale Öff- ff
nung des Tubus anlegen oder aber der Cuff ff des Tubus vor die distale Öff
ff-
nung gezogen werden. Es empfiehlt fi sich daher immer vor Injektion von
Spasmolytika den Trachealcuff ff kurzfristig zu entblocken, den Tubus leicht
zu drehen oder einen Absaugkatheter in den Endotrachealtubus einzufüh-
ren, um die Durchlässigkeit zu überprüfen. In vielen Fällen wird durch
diese Manöver die Symptomatik des Bronchospasmus beseitigt.
Narkoseausleitung, schnelle
N 151

Narkoseausleitung, schnelle A
U.-R. Jahn

Ziel
Schneller Wechsel der inspiratorischen Narkosegaskonzentration bei halb-
geschlossenen und geschlossenen Systemen.

Problem
Immer noch gibt es auch bei Routineeingriffen eine Diskrepanz zwischen
dem durch den Chirurgen geschätzten und dem tatsächlichen Ende eines
operativen Eingriffes (s. Literatur). Auch aufmerksame Anästhesisten sehen
sich nicht selten mit der Aussage „Ich bin in 5 Minuten fertig.“ konfrontiert.
Bei Inhalationsanästhesien mit halbgeschlossenen und geschlossenen Sys-
temen liegt – auch bei Verwendung schnell an- und abflutender volatiler
Anästhetika – eine im Vergleich zu offenen Systemen, verlangsamte Reduk-
tion der inspiratorischen Narkosegaskonzentration vor. Der Frischgasfluss ist
in der Regel auf 14–18 l/min begrenzt.

Lösung/Alternative

Der Patient wird manuell beatmet, das Druckbegrenzungs/PEEP-Ventil


auf 0 gedreht, bzw. auf „offen“
ff gestellt. Unter sorgfältiger Beachtung der
Inspirationsdrucke wird der Patient unter dauernder Betätigung des Flush-
Ventils manuell weiterbeatmet. Anhand eines Anästhesiegasmonitors kann
man verfolgen, dass die inspiratorische Narkosegaskonzentration inner-
halb weniger Sekunden auf 0 Vol % absinkt, während durch die Beutelbe-
atmung ein Abatmen der volatilen Anästhetika weiterhin gewährleistet ist.
Da mit dem Sauerstoffff-Flush ein wesentlich höherer Frischgasflfluss erreicht
werden kann, ist mit dieser Approximierung an ein offenes ff System ein
schnelleres Ausleiten der Narkose gewährleistet.

Literatur
J Irreproducible Res 1:14–15, (1997)
152
N Nasale Sondenfi
fixation, delirante Patienten

Nasale Sondenfixation, delirante Patienten I


C.H. Siebert

Ziel
Darstellung einer einfachen, preiswerten, nicht invasiven Maßnahme zur
temporären Sicherung von Sonden bei unkooperativen Patienten zur Ge-
währleistung einer enteralen Ernährung.

Problem
Mit steigender Beachtung der Rolle der enteralen Ernährung steht diese
auch bei der Versorgung von polytraumatisierten Patienten zur Diskussion.
Bei verwirrten Patienten oder Verletzungen mit Beteiligung des Gesicht-
schädels kann die Ernährung über entsprechende Sonden gesichert werden.
Diese Sondenernährung kann bei unkooperativen Patienten an der wieder-
holten Entfernung der Sonde selbst scheitern. Da bei den heute üblichen
Polyurethan- und Silikon-Kautschuk-Sonden die Liegezeit nahezu unein-
geschränkt ist, steht die Fixation der Sonde bei bewusstseinsgetrübten, un-
kooperativen Patienten im Vordergrund. Mit Hilfe des darzustellenden
Ernährungssonden-Stabilisationssystems kann auch bei solchen Patienten
die enterale Ernährung ohne eine invasive Maßnahme, wie z. B. die PEG-
Sonde, sichergestellt werden.

Lösung/Alternative

Beim sedierten Patienten wird eine ca. 50 cm lange Führungssonde


(10 F) über ein Nasenloch und eine gleichlange Stabilisationssonde (8 F)
über das andere Nasenloch eingeleitet und über den Mund ausgeleitet
( > Abb. 1).
Die aus dem Mund geleiteten Enden können dann, indem man die Sta-
bilisationssonde in die Führungssonde einführt und mit einer Naht sichert,
miteinander verbunden werden ( > Abb. 2).
Nasale Sondenfi
fixation, delirante Patienten
N 153

. Abb. 1.

Darstellung des ersten Schrittes der nasalen Sondenfixation mit Ausleitung


der Führungs- und Stabilisierungssonde aus dem Mund des Patienten.

. Abb. 2.

Provisorische Verbindung zwischen Führungs- und Stabilisierungssonde vor


dem Mund des Patienten (vor dem Zurückziehen durch die Nase).
154
N Nasale Sondenfi
fixation, delirante Patienten

. Abb. 3.

Fixierung einer Ernährungssonde am Stabilisationssystem.

Jetzt kann die Führungssonde zurückgezogen werden und so die über


das eine Nasenloch eingeleitete Stabilisationssonde über das andere Nasen-
loch in einer Art Schlaufe wieder ausgeleitet werden. Die beiden Enden der
Stabilisationssonde werden nun mit Einzelknopfnähten fest miteinander
verbunden und auf ca. 7 cm Länge gekürzt. Somit wäre das Stabilisations-
system fertiggestellt und könnte zur Sicherung einer Ernährungssonde
zum Einsatz kommen. Die Verbindung zwischen dem Stabilisationssystem
und der Sonde kann unter Verwendung von Sprühkleber und Nahtmate-
rial hergestellt werden ( > Abb. 3).
Um Drucknekrosen zu verhindern, muss die entstandene Schlaufe
locker angelegt und in der Initialphase regelmäßig kontrolliert werden. Die
Stabilisationssonde sollte aus Polyurethan oder Silikon-Kautschuk gefer-
tigt sein. Bei bewusstlosen Patienten genügt die Fixierung der Sonde mit
Pfl
flasterstreifen an der Wange. Eine Fixation mit elastischem Gummi oder
an den Sauerstoffb ffbrillen hat sich nicht bewährt. Das Annähen der Sonde
Nasale Sondenfi
fixation, delirante Patienten
N 155

am Nasensteg oder Nasenfl flügel bei Erwachsenen wäre eine Alternative,


bietet aber keine Vorteile gegenüber der dargestellten Methoden. Die An-
lage z. B einer perkutanen endoskopischen Gastrotomie ist mit erheblich
mehr Aufwand und Komplikationen verbunden, stellt aber als Dauerlö-
sung die effektivere
ff Alternative dar. Die Anlage des Stabilisationssystems
ist dagegen kosmetisch sicherlich unvorteilhafter,
ft dafür aber eine schnelle,
preiswerte und risikoarme Lösung zur temporären Sondenfixation
fi bei be-
wusstseinsgetrübten Patienten.

Weiterführende Tipps

> Tubusfi
fixierung

Literatur
Dt Ärztebl 86:1795–1797, (1989)
156
N Neuropathischer Schmerz – Diff
fferentialdiagnose

Neuropathischer Schmerz – Differentialdiagnose S


H.M. Loick

Ziel
Diagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms bei regelrechter Ner-
venleitgeschwindigkeit.

Problem
Zu Beginn eines neuropathischen Schmerzsyndroms z. B. beim Diabetes
mellitus kann trotz eines distal betonten Brennschmerzes die neurophysio-
logische Untersuchung (Nervenleitgeschwindigkeit) des Patienten einen
Normbefund zu Tage bringen. Dieses Phänomen wird beschrieben bei
einer Polyneuropathie mit isolierten Befall der dünnen Fasern (C-Fasern/
Aδ-Fasern)

Lösung/Alternative

Die Diagnose der isolierten C-Faser/Aδ-Faser-Neuropathie lässt sich durch


die Anwendung sogenannter autonomer Testverfahren diskriminieren.
Hierzu zählt z. B. der Prick-Test, Vibrationstest (Stimmgabel) oder die An-
wendung von Th Thermotests. Bei geübter Vorgehensweise lässt sich somit
der Frühbeginn einer Polyneuropathie schnell erkennen. Als ultima ratio
kann durch eine Gewebeprobe die Diagnose bestätigt werden.
Notfallventilation
N 157

Notfallventilation N
U.-R. Jahn

Ziel
Sicherung einer minimalen Spontanventilation.

Problem
Bei allergischen oder anaphylaktoen Reaktionen wie auch bei Insekten-
stichen im Kopf-Hals-Bereich kann es zu ausgeprägten Schwellungszustän-
den in der oropharyngealen Region mit konsekutiver schwerer Obstruktion
bis hin zur totalen Verlegung der Atemwege kommen. Nur eine sofortige
notärztliche Intervention kann das Leben des Patienten retten. In seltenen
Fällen mag ein erfahrener Anästhesist noch einen kleinen Tubus endotra-
cheal platzieren können, falls dies jedoch nicht mehr gelingt, steht nur noch
die, gerade wenn durch Ungeübte durchgeführt, traumatisierende Notfall-
Koniotomie oder Notfall-Kriko-Thyreotomie zur Verfügung, deren Indikation
zur Rettung des Patienten jedoch völlig unstrittig ist.

Lösung/Alternative

Eine alternative, einfache und wenig traumatisierende Möglichkeit zur


Sicherung einer ausreichenden Spontanventilation ist die intratracheale
Insertion von großlumigen Kanülen durch die Membrana crico-thyreoidea,
gerade dann, wenn vom erstversorgenden Notarzt die Technik der Notfall-
Koniotomie oder Notfall-Kriko-Thyreotomie,
Th die überdies den durchfüh-
renden „Beginner“ eine extreme Überwindung kostet, nicht beherrscht
wird. Es reichen in der Regel zwei 12 G oder 14 G Kanülen, die mit leicht
kranieller Stichrichtung, nach sorgfältiger Palpation, mit aufgesetzter Sprit-
ze durch die Membrana cricro-thyroea bis zur Aspiration von Luft ft geführt
werden. Die Atemarbeit, die beim gesunden Erwachsenen ohne Atem-
wegsobstruktion bei ca. 400–500 mJ/l liegt, steigt bei Verwendung dieser
158
N Notfallventilation

improvisierten Notfalltechnik zwar um 250–400 % an, Ventilation und


Oxygenierung reichen jedoch, um das Überleben des Patienten bis zum
Einleiten adäquater Maßnahmen in einer kontrollierten Situation zu si-
chern.

Weiterführende Tipps

> Jet-Ventilation, transtracheale modifizierte;


fi > Intubation, schwierige

Literatur

Anesthesiology 75:531–533, (1991) Anesthesiology 76:323–324, (1992)


Anesthesiology 76:322–323, (1992)
NSAID, Antibiotika
N 159

NSAID, Antibiotika A
D. Groves

Ziel
Maximale Konzentration von Antibiotika und Schmerzmedikamenten im
Wundgebiet bei Operationen in Blutleere.

Problem
Bei Operationsverfahren, die mit Hilfe einer Blutleere an den Extremitäten
durchgeführt werden, ist häufig der intraoperative Einsatz von Antibiotika
erwünscht. Auch die Schmerztherapie mit NSAID beginnt meist schon intra-
operativ. Geht man jedoch von einem peripheren Angriffspunkt der ge-
nannten Substanzen aus, ist die Gabe bei aufgeblasener Druckmanschette
nicht sinnvoll, da die Wirkstoffe dann nicht ihr peripheres Zielgebiet er-
reichen können.

Lösung/Alternative

Geht man vom peripheren Angriff ffspunkt von NSAID und Antibiotika aus,
so gibt man diese idealerweise vor Anlegen der Blutleere, damit die Wirk-
stoff
ffe ihr Zielgebiet erreichen. Eine Alternative wäre, die Medikamente
kurz vor oder nach Öffnen
ff der Blutleere zu applizieren, in der Annahme,
dass die Wirkstoff
ffe nach dem Öffffnen der Druckmanschette aufgrund der
anfänglichen Hyperämie maximal im Wundgebiet anfl fluten. Es erscheint
also sinnvoll bis zum Öffnen
ff der Druckmanschette zu warten, wenn die
entsprechenden Medikamente nicht vor Anlegen der Blutleere gegeben
wurden.
160
O Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung

Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung S
J. Hildebrandt, H.M. Loick

Ziel
Abschwächung bzw. Beseitigung der Opiat-Nebenwirkungen in der Tumor-
schmerztherapie mit Opiaten, insbesondere mit Morphin.

Problem
Die häufigsten Nebenwirkungen von starken Opioiden sind Nausea und
Obstipation. Insbesondere Übelkeit tritt bei vielen Patienten mit fortge-
schrittenem Tumor infolge der Therapie oder bei Hypercalcämie, Magen/
Darm Problemen etc. auf. Nicht immer ist es möglich, mit einem Medika-
ment diese oft quälenden Beschwerden zu beseitigen. Es hat sich hier ein
Stufenschema analog der Schmerzleiter bewährt.

Lösung/Alternative
Siehe > Tabelle 1 und > Tabelle 2.

. Tabelle 1.
Stufenplan für Übelkeit/Erbrechen.
Kausal (Beh. von Hypercalcämie, Obstipation, Infektion, Husten, Schmerz)
1. Stufe Prokinetische A. (Gastritis, Ulcus, funktionelle Obstruktion):
Metoclopramid (z. B. Paspertin®)
Area postrema-Wirkung (Morphin, Hypercalcämie): Haloperidol
(z. B. Haldol®)
Wirkung Brechzentrum (mechan. Obstr. intrakranieller Druck,
Reisekrankheit): Dimenhydrinat (z. B. Vomex®)
2. Stufe Breites Antiemetikum: Levomepromazin (z. B. Neurocil®)
3. Stufe Zusätzliche Maßnahmen: 5-HT3-Antagonisten (Ondansetron,
Zofran®), Kortikosteroide, Dexamethason (z. B. Fortecortin®),
Anticholinergika, Scopolamin (z. B. Scopoderm®), Benzo-
diazepine, Diazepam (z. B. Valium®), Akupunktur, Akupressur
Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung O 161

. Tabelle 2.
Laxantien-Stufenschema.
Stufe Tag Präparat Dosis Wirkungsweise
1 1 Lactulose (z. B. Bifiteral®) 15–60 ml Quellmittel
2a 4 Bisacodyl 5–10 mg Darmwandreiz
(z. B. Dulcolax®)
2b Practo-Clyss® 1 Darmwandreiz
3 5 Paraffin (z. B. Agarol®) 15 ml Gleitmittel
oder Liquidepur® 5 ml Gleitmittel
4 6 Amidotrizoesäure 50 ml jodhaltiges KM
(z. B. Gastrografin®)

Weiterführende Tipps

> Schmerztherapie und Suchterkrankung; > Opioidwechsel


162
O Opioidwechsel

Opioidwechsel S
J. Hildebrandt

Ziel
Opioidwechsel bei Patienten mit schwachen Opioiden und unzureichender
Wirkung.

Problem
Bei unzureichender Schmerzreduktion unter schwachen Opioiden und
Wechsel auf ein starkes Opioid ist die Wirkung des neuen Präparats trotz Ein-
halten der Äquivalenzdosis nicht immer voraussehbar. Eine Dosierung nach
Äquivalenztabellen kann zu schwerwiegenden Folgen führen. Dies ist ins-
besondere bei oraler Einnahme von Morphinen der Fall, wo die Bioverfüg-
barkeit des Morphins bzw. seiner Metabolite wegen des „First-pass-Effekts“
mit 10–90% sehr unterschiedlich sein kann (je nach Alter und Leberfunktion;
Faustregel: junge Menschen = geringe Bioverfügbarkeit, alte Menschen,
insbesondere mit Vorschaden der Leber = hohe Bioverfügbarkeit). Anderer-
seits gibt es bei hohen Dosen schwacher Opioide (z. B. Tramadol oder Tilin)
Ceilingeffekte, so dass eine hohe Dosis schwacher Opioide nicht automa-
tisch einer relativ geringen Dosis starker Opioide (entsprechend der Um-
rechnungstabelle) entspricht. Dies ist in besonderem Maße bei hohen Dosen
retardiertem Tilin/Naloxon (z. B. Valoron N®) der Fall, da unklar ist, ob das
Naloxon komplett durch den „First-pass-Effek“ eliminiert wird. Hier würde
also die errechnete Dosis starker Opioide unter Umständen viel zu hoch aus-
fallen.

Lösung/Alternative

Bei Umstellung schwacher Opioide (z. B. Tramadol oder Tilin) auf Mor-
phin sollte eine Titration erfolgen. Bei Umstellung auf Methadon kann
analog verfahren werden. Beginn der Titration mit 10 mg retardiertem
Opioidwechsel O 163

Morphin. Nach Bedarf (Schmerz!) und bei fehlender Müdigkeit erfolgt die
weiter Einnahme alle 2 h bis zu maximal 30 mg vormittags. Die kumulierte
Dosis am Vormittag wird dann am Abend in einer Dosis genommen. Am
nächsten Vormittag erfolgt die weitere Titration, beginnend mit der abend-
lichen Dosierung als Basis, falls die Schmerzen noch vorhanden sind, also
z. B. 30 + 10 + 10 + 10 mg. Abends wird wieder nur die kumulierte Dosis
des Vormittags eingenommen. Am 3. Tag erfolgt die erneute Titration. Bei
180 mg täglich wird nicht weiter gesteigert.

Weiterführende Tipps

> Analgetikaapplikation, kontinuierliche systemische; > Morphin, Alter-


nativen bei Unverträglichkeit; > Morphintoleranz, spinale Opioidapplika-
tion; > Schmerzztherapie und Suchterkrankung; > Tumorschmerzthera-
pie, medikamentöse; > Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung
164
O Ösophageale Intubation, Differentialdiagnose

Ösophageale Intubation, Differentialdiagnose A


T. Sellmann

Ziel
Präsentation einer Technik zur Differentialdiagnose endotrachealer/ösopha-
gealer Intubation ohne Auskultation.

Problem
Nicht diagnostizierte ösophageale Intubationen sind immer noch einer der
Hauptgründe anästhesiebezogener Morbidität und Mortalität. Im Rahmen
präklinischer Notfallmedizin oder auch bei Versagen (Ausfall) der Kapnome-
trie muss sicher zwischen ösophagealer und endotrachealer Intubation un-
terschieden werden können.

Lösung/Alternative

Nach erfolgter Intubation wird ein mit Gel eingestrichener Absaugkatheter


(16–18 Ch) durch den Tubus geführt und dann ein kontinuierlicher Sog
initiiert. Die Ausbildung eines negativen Druckgradienten wird durch ei-
nen Lumenkollaps bei ösophagealer Lage bedingt. Bei Persistenz des nega-
tiven Druckes legen sich die Ösophaguswände an den Absaugschlauch und
verhindern so das freie Zurückziehen des Katheters. Bei ungehindertem
Zurückziehen, sowie bei Ausbleiben eines negativen Druckgradienten liegt
der Tubus sicher endotracheal. Weitere, diff
fferentialdiagnostisch hilfreiche
Aspekte können unter anderem die Tiefe, bis in die der Absaugkatheter
vorgeschoben werden kann, oder die Zusammensetzung evtl. gewonnenen
Aspirates (Schleim oder Magensaft)ft sein.

Literatur

Anaesth Intensive Care 17:39–43 (1989)


PDK-Anlage
P 165

PDK-Anlage A
J.L. Theissen
Th

Ziel
Sichere und einfache Punktion des Periduralraumes und unproblematisches
Vorschieben des Periduralkatheters.

Problem
Bei schwierigen Rückenverhältnissen, insbesondere bei Vorliegen einer
Skoliose, kann die Punktion des Periduralraumes, vor allem aber das Vor-
schieben des Katheters erhebliche Schwierigkeiten bereiten.

Lösung/Alternative

In solchen Fällen empfiehlt


fi sich der paramediane Zugang zum Periduralraum.
Er ermöglicht die freie Wahl des Einstichwinkels und erleichtert dadurch er-
heblich das Vorschieben des Katheters in den Periduralraum ( > Abb. 1).
Dieser Tipp ist in erster Linie ein Hinweis, da das Verfahren des pa-
ramedianen Zugangweges zur Anlage eines PDK zum Standardverfahren
in der Anästhesie gehören sollte.

Weiterführende Tipps
> Periduralanästhesie, lumbale

. Abb. 1.

Stichrichtung der Periduralnadel.


166
P Peribulbäranästhesie

Peribulbäranästhesie A
H.M. Loick, P. Totzauer, H.-L. Karhoff
ff, J.L. Theissen

Ziel
Schmerzfreies Setzen der Peribulbäranästhesie.

Problem
Viele Patienten haben große Angst vor dem Setzen einer Peribulbäranästhe-
sie, weil ihnen ein Nadelstich hinter das Auge als Bedrohung ihres Augen-
lichtes vorkommt.

Lösung/Alternative

1. I.v.-Kurznarkose mit Remifentanil während der Peribulbäranästhesie


2. I.v.-Kurznarkose mit Ketamin und Midazolam während der Peribulbär-
anästhesie
– Monitoring im OP: EKG, Blutdruckmessung, O2-Sättigung, endex.
CO2-Messung (s. CO2-Monitoring, spontanatmende Patienten)
– Sauerstoffff per Nasensonde; die ersten 5 min 4 l/min, danach 2 l/min

I.v.-Kurznarkose mit Remifentanil


 Spritzen eines Ultiva®-Bolus über mindestens 1 min; der Dosierungs-
bereich liegt zwischen 0,5–0,8 µg/kg KG i.v., abhängig von Prämedika-
tion, Alter und Allgemeinzustand des Patienten.
 In den ersten 3–5 min nach Injektion sollte der Patient regelmäßig auf-
gefordert werden zu atmen, um einen signifi fikanten Abfall der O2-Sät-
tigung zu verhindern.
 Frühestens 1 min nach Beendigung der Bolusinjektion: Setzen der Pe-
ribulbäranästhesie.
Peribulbäranästhesie
P 167

I.v.-Kurznarkose mit Ketamin und Midazolam


 Injektion von Midazolam und Ketamin; der Dosierungsbereich liegt
zwischen 2,5 und 5 mg Midazolam i.v. bzw. zwischen 0,3 und 0,5 mg/
kg KG Ketamin i.v., abhängig von Prämedikation, Alter und Allge-
meinzustand des Patienten.
 Frühestens 2 min nach Beendigung der Bolusinjektion: Setzen der Pe-
ribulbäranästhesie.
168
P Periduralanästhesie, lumbale

Periduralanästhesie, lumbale S
J. Hildebrandt

Ziel
Optimierung lumbaler periduraler Kortikoidapplikation.

Problem
Bei akuten (Krankheitsdauer bis 4 Wochen) und zum Teil auch subakuten
(Krankheitsdauer 4–12 Wochen) radikulären Schmerzsyndromen hat sich
die peridurale Applikation von Kortikosteroiden bewährt. Im Gegensatz
zu regionalen Anästhesieverfahren, bei denen große Volumina von Lokal-
anästhetika verwandt werden, sind kleinere Volumina von Lokalanästhesie
(LA) mit niedrigen Dosen von Kortikosteroiden bei therapeutischer PDA
notwendig, um eine ausreichende Konzentration des Kortikosteroids an der
betroffenen Wurzel zu erzielen und steroidbedingte Nebenwirkungen zu ver-
meiden. Hier ergibt sich aber das Problem, dass die Injektion dorsal in den
Periduralraum erfolgt, das Spinalganglion aber ventral liegt. Darüber hinaus
sind peridurale Punktionen bei Patienten mit hochgradigen Stenosen tech-
nisch sehr schwierig durchführbar. Durch Verwendung kleinerer Volumina
und schwächerer Konzentrationen von Lokalanästhetika ist die korrekte
Applikation schlecht beurteilbar. Konventionelle Techniken garantieren nicht,
dass das Zielgebiet immer erreicht wird.

Lösung/Alternative

Die Punktion des Periduralraumes wird unter Bildwandlerkontrolle in


Bauchlage des Patienten durchgeführt. Dies ermöglicht zum einen für den
Patienten eine bequeme Lagerung, zum anderen die exakte Identifikation
fi
des Segments (analog zur betroffenen
ff Wurzel) und der richtigen Seite. Außer-
dem ist es durch eine laterale Punktion (im Bereich des Rezessus lateralis)
auch mit kleinsten Volumina von LA möglich, wie gewünscht die ventralen
Periduralanästhesie, lumbale
P 169

. Abb. 1.

Röntgenkontrolle der lumbalen Periduralanästhesie im AP Strahlengang.

Anteile des Periduralraumes zu erreichen, in denen die Zielpunkte der In-


jektion (Spinal-Wurzeln) lokalisiert sind. Die richtige Kanülenlage kann
überdies durch Kontrastmittel (z. B. Isovist®) (im Durchleuchtungsbild
nachgewiesen) und die Punktion mittels Veoprint dokumentiert werden
(siehe > Abb. 1).
1–2 ml Lokalanästhetika und maximal 20 mg Triamcinolonaceton rei-
chen aus, die Injektion ist exakt, die Injektion ist schnell durchführbar und
der Patient kann rasch (zu Fuß) entlassen werden.

Weiterführende Tipps

> Periduralanästhesie, zervikale

Literatur

Eur J Anaesthesiol 9:36–137, (1992)


Spine 20:845–848, (1995)
170
P Periduralanästhesie, zervikale

Periduralanästhesie, zervikale S
J. Hildebrandt

Ziel
Sichere Durchführung therapeutischer zervikaler Periduralanästhesien.

Problem
Bei radikulären zervikalen Beschwerden (i. d. R. sind die Wurzeln C6 oder
C7 betroffen) wird analog der lumbalen periduralen Applikation von Kor-
tikosteroiden die zervikale peridurale Injektion empfohlen. Die zervikale
peridurale Punktion ist aber nicht ungefährlich. Im Gegensatz zur lumbalen
Wirbelsäule ist der zervikale Periduralraum schmal und gefäßreich. Akzen-
telle Duraperforationen können leichter auftreten als lumbal und führen
eventuell zu Rückenmarksschädigungen. Zudem sollte das Kortikosteroid
möglichst nah an die betroffene Wurzel gebracht werden, um die Wirkung
zu optimieren und Nebenwirkungen zu minimieren.

Lösung/Alternative

Die zervikale Periduralanästhesie wird in sitzender Position des Patienten


unter seitlicher Durchleuchtung durchgeführt. Dies hat den Vorteil, dass
sich die epiduralen Venen entleeren, so dass der Periduralraum größer
wird. Darüber hinaus erfolgt die Punktion sehr sicher mit sog. immobiler,
dünner Kanüle (23 G, z. B. TOP Kanüle) mit stumpfer Kanülenspitze, de-
ren Öff
ffnung bei schräger Punktion nach unten gerichtet ist (fast parallele
Berührung des Ligamentum fl flavums).Vorteile sind hier geringeres Punk-
tionstrauma, sichere Kanülenführung mit der linken, führenden Hand
und deutlicher Widerstand im Bereich des Ligamentum fl flavums. Die In-
jektion kann unter Durchleuchtung mit C-Bogen (seitlicher Strahlengang,
siehe > Abb. 1.) wesentlich optimiert und insbesondere für Ungeübte ein-
facher und sicherer gemacht werden. Empfohlen wird die Injektion von
Periduralanästhesie, zervikale
P 171

. Abb. 1.

Röntgenkontrolle zervikaler Periduralanästhesie im seitlichen Strahlengang.

1–3 ml Kontrastmittel (z. B. Isovist®), so dass damit die peridurale Kanü-


lenlage gesichert ist (siehe > Abb. 1).
Nur 1–2 ml Lokalanästhesie und maximal 20 mg Triamcinolonaceton
(analog ein anderes Depot-Kortikosteroid) reichen pro Sitzung aus. Der
Patient kann danach relativ rasch (zu Fuß) entlassen werden.

Weiterführende Tipps

> Periduralanästhesie, lumbale

Literatur

Spine 20:845–848, (1995)


Spine 23:2137–2142, (1995)
172
P Prädiktion von i.v.-Anästhetika-Konzentrationen

Prädiktion von i.v.-Anästhetika-Konzentrationen G


J. Bruhn

Ziel
Ein einfacher Ansatz zur Prädiktion von i.v.-Anästhetika-Konzentrationen.

Problem
Pharmakokinetische Berechnungen sind mit einem gewissen mathema-
tischen Aufwand verbunden. Daher werden intravenöse Anästhetika nor-
malerweise ausschließlich nach klinischen Kriterien und/oder stark ver-
einfachten Richtlinien dosiert, obwohl für fast jedes anästhesierelevante
Medikament exzellente pharmakokinetische Parametersätze der Zielpopu-
lationen vorliegen.

Lösung/Alternative

Zur Beschreibung der Pharmakokinetik von intravenösen Anästhetika


wird häufi fig ein Drei-Kompartment-Modell verwendet. Der Massenfl fluss in
allen drei Kompartimenten des Drei-Kompartment-Modells kann durch
drei Differenzialgleichungen
ff beschrieben werden. Diese Gleichungen las-
sen sich näherungsweise lösen, indem das dt der Diff fferenzialgleichungen
durch ein definiertes
fi kleines Zeitintervall ∆t (z. B. 10 s) ersetzt wird. Eine
zusätzliche einfache Modifikation
fi ermöglicht die Berücksichtigung von
Bolusinjektion und einer kontinuierlichen Infusion eines Anästhetikums.
Eine einfache Microsoft ft Excel-Tabelle ( > Tabelle 1), die auf den o. g. mo-
difi
fizierten Gleichungen basiert, ergibt eine exzellente Genauigkeit im Ver-
gleich mit aufwändigen pharmakokinetischen Simulationsprogrammen
und ist auf jedem PC, Laptop oder mittels PocketExcel auf einem Personal
Digital Assistant (handheld organizer) verwendbar. Somit können Grund-
prinzipien der Pharmakokinetik während jeder Narkose berücksichtigt
werden. Das Excel-Programm ist vom Verfasser (e-mail: jbruhn@mailer.
ukb.uni-bonn.de) frei erhältlich.
Prädiktion von i.v.-Anästhetika-Konzentrationen
P 173

. Tabelle 1.
Beispiel Propofol: Nach Eingabe der Bolusmenge (Spalte D) und der Infu-
sionsrate (E und F) werden für jeden Zeitpunkt die Plasmakonzentration
(Spalte G) und die Effekt-Kompartment-Konzentration (Spalte H) berechnet.
A B C D E F G H
1 Propofol Uhrzeit Bolus Inf.rate IR C plasma C effect
[mg] [mg/h]
2 8:00:00 80 800 800 0,00 0,00
3 Parameter Marsh 8:00:10 800 4,51 0,00
4 8:00:20 800 4,42 0,18
5 KG [kg] 80 8:00:30 800 4,34 0,35
6 8:00:40 20 800 4,27 0,51
7 8:00:50 800 5,29 0,66
8 8:01:00 800 5,18 0,84
9 8:01:10 600 600 5,06 1,01
10 8:01:20 600 4,93 1,18
11 8:01:30 600 4,80 1,33
12 8:01:40 600 4,68 1,46
13 8:01:50 600 4,56 1,59
14 8:02:00 600 4,45 1,71
15 8:02:10 600 4,35 1,82
16 8:02:20 600 4,25 1,92

Weiterführende Tipps

> TCI-Rechenschieber Propofol

Literatur

Anästh & Intensivmed 43:708–710 (2002)


174
P Präoxygenierung

Präoxygenierung A
H.M. Loick

Ziel
Präoxygenierung ohne Gesichtsmaske.

Problem
Viele Patienten tolerieren nicht oder nur ungern eine Gesichtsmaske zur
Präoxygenierung. Gründe können eine Beklemmungsangst oder auch der
Geruch der Maske sein, der mitunter zu Übelkeit und Erbrechen führt.

Lösung/Alternative

Die alternative Methode zur Präoxygenierung liegt in der Atmung des


Patienten über den Beatmungsschlauch. Dazu wird das Endstück des
Schlauchsystems von der Gesichtsmaske gelöst und direkt in den Mund
des Patienten geleitet. Dieser dichtet das Winkelstück mit seinen Lippen
ab. Bei einer Sauerstoff
ffflussrate von 5–8 l/min und langsamem Einatmen
ist während der Inspiration des Patienten ein ausreichender Gasflfluss ge-
währleistet. Über ein Überdruckventil im Beatmungssystem kann über-
flüssiger Sauerstoff
ff entweichen. Nach Induktion der Narkose wird auf eine
Maskenbeatmung übergegangen.

Literatur

Anesthesiology 83:429, (1995)


Pulsoximetrie I
P 175

Pulsoximetrie I G
U.-R. Jahn

Ziel
Sicheres pulsoximetrisches Monitoring durch geeigneten Destinationsort
des Pulsoximeter-Sensors.

Problem
In der Anästhesiologie und Notfallmedizin können verschiedene Gegeben-
heiten das Monitoring der pulsoximetrischen Sauerstoffsättigung erschwe-
ren oder gar unmöglich machen. Von unzähligen Möglichkeiten seien hier
nur einige genannt: Nagellack, Nagelbetterkrankungen (z. B. Onychomykose),
schwere Extremitätenverletzungen, Amputationen, starke regionale Perfu-
sionsunterschiede, Inkompatibilitäten zwischen Pulsoximeter-Sensor (Art,
Größe) und Destinationsort. Auch beim pulsoximetrischen Monitoring von
Kleinkindern und Neugeborenen mit eigens dafür entwickelten „Klebestrei-
fen-Sensoren“ wird immer wieder von Problemen berichtet.

Lösung/Alternative

Je nach Situation, in der das Monitoring erfolgt, und des vorhandenen Sen-
sors (Finger-Clip, Wäscheklammer-Clip, Klebestreifen-Sensor) ist in Ab-
hängigkeit des Patientenalters und der Sensorgröße an folgende alternative
Destinationsorte zu denken: Zehen, Ohrläppchen, Ohrmuschel, Zunge,
Mundwinkel, Nasenseptum, Nasenfl flügel, Glans penis, Labia majora und
minora. Ebenfalls ist in Abhängigkeit des Patientenalters und der Dauer
der pulsoximetrischen Überwachung ein Wechsel der Destinationsorte
durchzuführen, um Druckschäden zu vermeiden.
176
P Pulsoximetrie I

Weiterführende Tipps

> Pulsoximetrie II

Literatur

Anesth Analg 69:417–418, (1989) Anesthesiology 77:400–401, (1992)


Anesthesiology 74:198, (1990) Anesthesiology 76:153–154, (1992)
Anesth Analges 69:73–74, (1989)
Pulsoximetrie II
P 177

Pulsoximetrie II G
U.-R. Jahn

Ziel
Akkurates und reliables pulsoximetrisches Monitoring.

Problem
Verschiedenste Umstände können dazu führen, dass – auch bei geeigneten
Destinationsorten für Pulsoximeter-Sonden am Patienten – das erhaltene
Signal schlecht oder nicht vom Pulsoximeter verwertbar ist. Hierzu ge-
hören auch patientenbedingte Umstände, wie Carboxy- oder Methämoglo-
binämie, Hypotonie, Verwendung von Farblösungen (z. B. Methylenblau)
oder Interferenzen von elektronischen Geräten (Elektrokauter). Eine häufige
Ursache für schlechte oder nicht messbare pulsoximetrische Signale ist je-
doch eine periphere Vasokonstriktion. Hat der Anästhesist den Verdacht,
dass eine solche vorliegt, so kann dieses Problem auf folgende Weise be-
hoben werden.

Lösung/Alternative

Falls ein system-arterielles Monitoring installiert ist, wird der Pulsoxime-


ter-Sensor an Fingern der Hand angebracht, in der die arterielle Kanüle
liegt. Liegt keine arterielle Kanüle, so ist abzuwägen, ob der Nutzen einer
akkuraten Messung der Sauerstoffsättigung
ff eine arterielle Punktion recht-
fertigt. Im Anschluss werden 0,5–1 mg Hydralazin in ca. 10 ml NaCl 0,9 %
langsam intraarteriell injiziert. Nach wenigen Minuten ist die periphere
Vasokonstriktion lokal beseitigt, und es kann ein wesentlich verbessertes
Signal gemessen werden. Es tritt hierbei in der Regel keine systemische
Wirkung auf. Die Vasodilatation kann an einer mehrere Grad Celsius be-
tragenden Erhöhung der Hauttemperatur der betreffenden ff Hand festge-
stellt werden. Die Wirkung hält mehrere Stunden an.
178
P Pulsoximetrie II

Weiterführende Tipps

> Pulsoximetrie I

Literatur

Anesthesiology 79:388–390, (1993)


Punktion schwierige, Vv. jugulares internae und femorales
P 179

Punktion schwierige, Vv. jugulares internae


und femorales I
U.-R. Jahn

Ziel
Erleichterte Venenpunktion durch sonographische Gefäßlokalisierung.

Problem
Vor allem bei „Langliegern“ auf Intensivstationen gestaltet sich erfahrungs-
gemäß gelegentlich die Punktion einer Vena jugularis interna oder Vena
femoralis schwierig. Die Ursachen hierfür sind vielfältig: Lageanomalien,
Zustand nach mehrfacher Punktion oder Punktionsversuchen mit konseku-
tiven Hämatomen, frühere operative Eingriffe, stark positive Flüssigkeits-
bilanz mit generalisierten Ödemen bei Septikern oder nach Traumen etc.

Lösung/Alternative

Eine einfache Methode die „Treffsicherheit“


ff einer Punktion zu optimieren
besteht darin, das Gefäß mittels Sonographie zu identifizieren
fi und es nach
Lage und Durchgängigkeit (einfaches Komprimieren des Gewebes mit
dem Schallkopf und Wiederauff ffüllen des Lumens nach Reduktion der
Kompression) zu beurteilen. Selbst dem in der Sonographie Ungeübten
fällt es leicht, diese größeren Gefäße sonographisch zu lokalisieren und mit
dem Wissen um die Lage des Gefäßes (beispielsweise zu einem arteriellen
Bezugspunkt) zu punktieren.

Weiterführende Tipps

> Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa); > ZVK, Anlage


über Vena jugularis interna
180
P Punktion, arterielle I

Punktion, arterielle I A
D. Groves, H.M. Loick

Ziel
Arterielle Kanülierung nach versehentlicher Durchstechung des Gefäßes.

Problem
Gelegentlich passiert es, dass bei der Punktion eines peripheren arteriellen
Gefäßes dieses durchstochen wird. Mit Punktion der Arterie erscheint Blut
im Sichtfenster des Mandrins. Die Kanüle wird noch 1–2 mm weiter vor-
geschoben, der Mandrin zurückgezogen – leider erscheint kein Blut in der
Plastikkanüle. Das Gefäß ist durchstochen. Jetzt zieht man die Kanüle soweit
zurück, bis Blut rückläufig ist. Häufig setzt die nun nicht mehr geschiente
Plastikkanüle der Haut (z. B. bei erhöhtem Hautturgor) keinen genügenden
Widerstand entgegen und lässt sich nicht in das Gefäß vorschieben. Ein er-
neutes Einführen des Stahlmandrins zur Stabilisierung der Kanüle ist wegen
der bekannten Gefahr des Abscherens der Katheterspitze nicht gestattet.
Um eine zweite Punktion zu vermeiden, bietet sich die folgende Möglich-
keit an.

Lösung/Alternative

Ist das Gefäß durchstochen, zieht man die Kanüle langsam mit einer aufge-
setzten 2 ml-Spritze soweit zurück, bis sich Blut aspirieren lässt. Durch
Drehen der fest aufgesetzten Spritze erzeugt man eine Torquierung der
Plastikkanüle. Sie wird dadurch stabiler und mit einer geringeren relativen
Vorwärtsbewegung lässt sie sich auch gegen einen erhöhten Hautturgor in
das Gefäß vorschieben. Dies gilt insbesondere für die klassischen Punk-
tionskanülen (Venenverweilkanülen), die nicht in Seldinger-Technik gelegt
werden.
Punktion, arterielle I
P 181

Weiterführende Tipps

> Punktion, arterielle II; > Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen
im Kindesalter
182
P Punktion, arterielle II

Punktion, arterielle II A
U.-R. Jahn

Ziel
Erfolgreiche arterielle Punktion bei Vasospasmus oder Vasokonstriktion.

Problem
Patienten, die eines arteriellen Monitoring bedürfen, sind oftmals diejeni-
gen, bei denen es besonders schwierig ist eine Arterie zu punktieren und/
oder einen arteriellen Katheter zu implantieren. Hierzu gehören Patienten
mit ausgeprägter peripherer Vasokonstriktion, Neigung zu Vasospasmen
und besonders auch Gebärende mit ausgeprägter Präeklampsie.

Lösung/Alternative

Ist bei o. g. Patienten bei beabsichtigter arterieller Punktion die Arterie


bereits schwer zu palpieren, so injiziert man eine geringe Menge eines
Gemisches aus 2 mg Hydralazin und 2 ml 1 % Locain in das periarterielle
Gewebe. Hämodynamische Reaktionen sind in der Regel nicht zu beobach-
ten, jedoch kann bei einigen wenigen chronisch schwer hypertensiven Pa-
tienten die Punktion dennoch erschwert sein.

Weiterführende Tipps

> Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen im Kindesalter; > Punk-


tion, arterielle I

Literatur

Anesthesiology 79:410, (1993)


Punktionen, schmerzarme
P 183

Punktionen, schmerzarme A
J.L. Theissen
Th

Ziel
Schmerzarme Punktionen, insbesondere bei der Anlage von Lokalanästhe-
sien.

Problem
Selbst die Anlage von Lokalanästhesien kann von Patienten als sehr schmerz-
haft empfunden werden, wenn nicht eine Anlagetechnik gewählt wird, die
Schmerzen vermeidet.

Lösung/Alternative

Zur Vermeidung von Schmerzen sind folgende Regeln zu beachten:


 Verwendung möglichst dünner Nadel
 Punktion unter starker Spannung der Haut
 Die ersten Milliliter des Lokalanästhetikums müssen sehr langsam inji-
ziert werden

Weiterführende Tipps

> Venenpunktion schmerzlose, Kinder I


184
P Punktionsstelle, Markierung vor Hautdesinfektion

Punktionsstelle, Markierung
vor Hautdesinfektion A
J. Meyer, T. Sellmann

Ziel
Deutliches Markieren von Punktionsstellen vor der Hautdesinfektion.

Problem
Die Identifikation von Punktionsstellen (z. B. N. femoralis-Katheter, V. jugula-
ris interna-ZVK) ist vor sterilem Abdecken häufig einfacher als bei liegen-
dem Abdecktuch. Markierungen mittels Filzstift oder Kugelschreiber wer-
den durch die nachfolgende, obligatorische Desinfektion jedoch häufig
verschmiert, abgeschwächt oder komplett entfernt.

Lösung/Alternative

Die Markierung der Punktionsstelle erfolgt mittels Kugelschreiberspitze


(bei eingezogener Mine) oder dem offenenff Ende einer Kanülenkappe.
Durch sanften
ft Druck für ca. 15–30 s ergibt sich eine ringförmige Hautmar-
kierung, die auch 5 und mehr Minuten noch gut zu sehen ist und nach
ungefähr 60 min verschwindet. Kugelschreiber (oder Kanülenkappe) nur
in die Haut drücken, nicht jedoch rotieren, um Verletzungen des Patienten
(Schnittwunden oder Ausstanzungen) zu vermeiden. Scharfkantigefk Ge-
genstände dürfen von vornherein nicht eingesetzt werden. Der optimale
Anpressdruck kann durch Versuche auf dem eigenen Handrücken leicht
ermittelt werden. Eine noch schnellere Variante besteht darin, dass mittels
einer auf die Haut aufgesetzten Einmalspritze für fünf Sekunden ein Unter-
druck erzeugt wird: aufsetzen, aspirieren, fertig.

Literatur
Anesthesiologie & Intensivmedizin 43:89, (2002)
Regionalanästhesie intravenöse, Tourniquetschmerz
R 185

Regionalanästhesie intravenöse,
Tourniquetschmerz A
H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus

Ziel
Reduktion des Tourniquetschmerzes während intravenöser Regionalanäs-
thesie.

Problem
Viele Patienten empfinden den aufgeblasenen Tourniquet für die intrave-
nöse Regionalanästhesie nach einer Weile als sehr unangenehm oder auch
schmerzhaft. Der Patientenkomfort kann hierdurch sehr stark eingeschränkt
sein, so dass unter Umständen die intravenöse Gabe von Opioiden und/oder
Sedativa erforderlich wird.

Lösung/Alternative

Indem man zwei separat aufblasbare


fb Tourniquets verwendet, kann man
bei Beschwerden den Tourniquet in betäubtes Gebiet „verschieben“ und
so die Schmerzen, die durch den Tourniquet verursacht werden, deutlich
lindern. Zunächst werden die beiden Tourniquets direkt nebeneinander
an der betroffenen
ff Extremität angebracht (nach Überprüfung der Funk-
tion). Die Gliedmaße wird danach wie üblich ausgerollt bis zum distalen
Tourniquet. Dann wird zunächst der distale und darauf der proximale
Tourniquet aufgeblasen, so dass die Blutleere komplettiert wird. Der dista-
le Tourniquet wird nun wieder abgelassen. Die zum Ausrollen verwendete
Binde wird entfernt. Wenn nun das Lokalanästhetikum (Prilocain) injiziert
wird, kann es sich bis unter den distalen Tourniquet verteilen. Klagt der
Patient später über Schmerzen, die durch den (proximalen) Tourniquet
verursacht werden, wird zunächst der distale Tourniquet wieder unter
Druck gesetzt und danach der proximale dekomprimiert, so dass zu kei-
186
R Regionalanästhesie intravenöse, Tourniquetschmerz

nem Zeitpunkt beide Tourniquets gleichzeitig dekomprimiert sind. Da der


distale Tourniquet in betäubtem Gebiet liegt, verursacht er viel weniger
Beschwerden als der proximale. Dieser Tourniquetwechsel ist natürlich
inherent verbunden mit dem potenziellen Risiko, dass das Lokalanästhe-
tikum in die Systemzirkulation entweicht und toxische Reaktionen ver-
ursacht. Andererseits setzt die Analgesie auch erst nach einer gewissen
Zeitdauer ein. Deswegen sollte der Wechsel erst frühestens 15 min nach
Injektion des Lokalanästhetikums erfolgen.
Repositionierung von Spiraltuben
R 187

Repositionierung von Spiraltuben


(Endotracheal- und Tracheostomietuben) A
D. Enk

Ziel
Schnelle und einfache Repositionierung von Spiraltuben.

Problem
Sind Spiraltuben (Endotracheal- und Tracheostomietuben) zu weit zurück-
gezogen worden bzw. versehentlich herausgerutscht, lassen sie sich auf-
grund ihrer Flexibilität auch nach Entblocken des Cuffs nicht immer pro-
blemlos vorschieben und repositionieren.

Lösung/Alternative

Man kann selbst hochflexible


fl und lange Spiraltuben problemlos vorschie-
ben, wenn man sie in die Trachea „hineindreht“. Dies gelingt sehr zuverläs-
sig; weitere Hilfsmittel sind in der Regel überflüssig.
fl Es empfi
fiehlt sich, den
Spiraltubus zunächst etwas weiter als nötig vorzuschieben und ihn dann
langsam auf die korrekte Tiefenposition zurückzuziehen.
188
R Rückenschmerzen, chronische, funktionelle Untersuchungstechniken

Rückenschmerzen, chronische,
funktionelle Untersuchungstechniken S
I. Gralow

Ziel
Differenzierung von chronischen Rückenschmerzen mit pseudoradikulärer
Ausstrahlung.

Problem
Für den in der Praxis tätigen, nicht orthopädisch oder manualtherapeutisch
ausgebildeten Schmerztherapeuten sind neben den anamnestischen An-
gaben des Patienten die klinischen Untersuchungsbefunde zur Festle-
gung weiterer spezifischer Verfahren, insbesondere elektrophysiologischer
Messungen oder bildgebender Techniken, differentialdiagnostisch rich-
tungsweisend. Die klassische klinische Prüfung einer Ischiadicusbeteiligung,
z. B. durch einen Bandscheibenvorfall, ist das sog. Laseguesche Zeichen.
Beim Anheben des gestreckten Beines wie auch bei Streckung des Knies bei
dem gleichzeitig im Hüftgelenk gebeugten Bein werden die Spinalnerven
L4, L5 und S1 verschoben und dadurch Anteile des N. ischiadicus gedehnt.
Beim medialen Prolaps, der von kaudal auf die Nervenwurzel drückt, kann
dies auch durch das Anheben des nicht betroffenen Beines ausgelöst
werden, sog. kontralateraler Lasegue. Zur weiteren Differenzierung einer als
Schmerzursache in Frage kommenden Erkrankung der Hüft- oder Kreuzdarm-
bein-Gelenke, kann der Ischiastest herangezogen werden, d. h. dass das
gestreckte Bein bis zur Schmerzprovokation angehoben und wieder bis zum
Nachlassen des Schmerzes herabgesenkt wird. Aus dieser Position heraus
führt eine Dorsalextension des Fußes nur bei Ischiasbeteiligung zur er-
neuten Schmerzprovokation. Häufig geben Patienten mit chronischen aus-
strahlenden Rückenschmerzen diffuse Schmerzlokalisationen an, die nicht
wie beim Akutschmerz eindeutig segmental zuzuordnen sind. Diskrepante
Befunde können sich insbesondere in Funktionstests ergeben, deren Aus-
führung von der subjektiven Bereitschaft des Patienten abhängig sind.
Rückenschmerzen, chronische, funktionelle Untersuchungstechniken
R 189

Lösung/Alternative

Zur Differenzierung
ff und Objektivierung funktioneller Einbußen ist der
Vergleich mit folgenden Ischiasdehnungstests hilfreich:
 Geben Patienten bereits bei geringster Anhebung des Beines ausstrah-
lende Schmerzen an, kann der Ischiasdehnungsschmerz im Langsitz
kontrolliert werden. Hierzu fordert man den mit gestreckten Beinen
aufrecht sitzenden Patienten z. B. auf, der charakteristischen Ausstrah-
lung des Schmerzes in das betroff ffene Bein mit den Händen nachzu-
fahren. Bei Patienten, die dies bis zu den Zehen ohne Schmerzangabe
schaffen,
ff ist diff
fferentialdiagnostisch eine funktionelle Beteiligung zu
berücksichtigen.
 Ebenfalls auffällig
ff ist ein negativer Reklinationstest. Wird beim sitzen-
den Patienten der Unterschenkel angehoben und das Knie gestreckt,
weicht der Patient mit dem Oberkörper bei Ischiaskompression zu-
rück, bleibt er dagegen aufrecht sitzen, ist eine Nervenkompression
unwahrscheinlich.
 Die gleiche Aussage ist über den sog. Kniehocktest zu treffen.ff Bei ei-
nem Patienten, der vorgibt, sich im Stehen mit gestreckten Beinen nicht
vornüberbeugen zu können und dies ebenfalls auch nicht bei der Knie-
hocke ausführen kann, ist eine rein somatische Schmerzursache un-
wahrscheinlich. In der Kniehocke sind beim gebeugten Kniegelenk
sowohl Ischiasnerv wie auch ischiokrurale Muskulatur entspannt, so
dass selbst bei einem akuten Lumbalsyndrom mit beteiligter Nerven-
wurzelkompression eine Vorneigung möglich ist.

Bei chronischen Schmerzpatienten mit solchen diskrepanten Befunden


muss differentialdiagnostisch
ff eine psychosomatische Genese berücksich-
tigt werden (vgl. Schmerz, „unbehandelbarer“). Es handelt sich allerdings
nur in Ausnahmefällen um bewusste Verdeutlichungstendenzen, die frü-
her z. B. mit dem Begriff ff des „Rentenneurotikers“ missinterpretiert wur-
den. Viel häufiger
fi ist es der unbewusste Wunsch eines psychosomatisch
Erkrankten, durch Köpersprache seinem psychischen Leidensdruck Aus-
druck zu geben. Die weitere Diagnostik und Th Therapie muss dem komple-
xen Problem fachkompetent in einem interdisziplinären Vorgehen gerecht
werden.
190
R Rückenschmerzen, chronische, funktionelle Untersuchungstechniken

Weiterführende Tipps

> Schmerz, „unbehandelbarer“; > Schmerzsyndrome, chronifizierte


fi und
Komorbitäten; > Antidepressiva; > Indirekte Grenzstranginjektion nach
Mink

Literatur

Krämer J Bandscheibenbedingte Erkrankungen. Georg Th


Thieme, Stuttgart New York, (1994)
Schmerz, „unbehandelbarer“ S 191

Schmerz, „unbehandelbarer“ S
I. Gralow

Ziel
Abklärung therapieresistenter chronischer Schmerzen.

Problem
In der Praxis schmerztherapeutischer Einrichtungen nimmt das Phänomen
zu, dass trotz fachkompetenter Diagnostik und vielfältigen therapeutischen
Bemühungen Schmerzen persistieren. Bei vielen Patienten mit diesen
„therapieresistenten“ Schmerzen findet sich eine auffallende Diskrepanz
zwischen den als dauerhaft und lebenseinschränkend beschriebenen
Schmerzen, psychischer Befindlichkeitsstörung und den nicht vorhandenen
oder nur gering objektivierbaren körperlichen Veränderungen. Trotz der
sich allmählich durchsetzenden Einsicht in die Notwendigkeit interdiszi-
plinärer Diagnostik und Therapie wird der psychische Leidensdruck der
Patienten allenfalls als schmerzreaktiv zugelassen. Berücksichtigung finden
müssen aber differentialdiagnostisch auch bereits prämorbe psychische
Belastungen, Persönlichkeitsstörungen oder neurotische Konfliktverarbei-
tung. Daraus resultierendes psychisches Leiden wird oft auf eine nur gering
ausgeprägte körperliche Störung verschoben und behandlungsbedürftig
manifest. Schmerzen erhalten, so paradox dies dem Behandler scheinen
mag, eine entlastende Funktion im Sinne psychischer Stabilisierung.

Lösung/Alternative

Bereits bei der Anamneseerhebung mit Schmerzpatienten können differen-


ff
tialdiagnostisch richtungsweisend Fragen nicht nur zum medizinischen
Krankheitsverlauf, sondern erweitert zur aktuellen psychosozialen Situa-
tion und biographischen Entwicklung erhoben werden. Oftmals
ft findet sich
eine enge Verzahnung von körperlich erlebten Beschwerden und medizi-
192
S Schmerz, „unbehandelbarer“

nischer Behandlungsbedürft ftigkeit in zeitlicher Koinzidenz mit lebensge-


schichtlichen und für den Patienten psychodynamisch bedeutsamen Le-
bensereignissen. Auff
ffällig in der speziellen Schmerzanamnese sind z. B.:
 fehlende Schmerzmodulation, insbesondere Exazerbationen unabhän-
gig von körperlicher Belastung,
 vage Lokalisationsangaben, affektive
ff oder symbolhaftfte Schmerzcharak-
terisierung,
 atypische Reaktionen auf Vorbehandlungen,
 schwer nachvollziehbare Affekteff im Krankheitsverlauf und auf Vorbe-
handler.

Situativ findet sich oft


ft die erstmalige Behandlungsbedürftftigkeit oder Be-
schwerdeexazerbation im Zusammenhang mit psychisch belastenden kon-
fl
flikthaft
ften Krisensituation, nach Verlusten nahestehender Personen oder
nach eigener körperlicher Bedrohung durch Erkrankungen anderer Gene-
se. Gezielte Fragen zur biographischen und Schmerzanamnese und mögli-
che Zusammenhänge sollten zwar standardisiert, aber nicht allein anhand
von Fragebögen erhoben werden, weil oft ftmals nur im direkten Arzt-Pa-
tient-Kontakt während der Untersuchungssituation solche Diskrepanzen
zwischen Befund und Befindlichkeit
fi erlebbar werden. Auch die in der ak-
tuellen Situation für den Arzt spürbare Stimmung des Patienten, unter-
schwellig aggressiv, traurig verstimmt und emotional belastet oder Gefühle
eher dissimulierend, kann richtungsweisend für die weitere fachspezifi- fi
sche psychosomatische Abklärung sein. Die Anamneseerhebung hat daher
nicht nur Informations-, sondern auch Interaktionsfunktion. Nicht nur
was, sondern auch wie der Patient seine Beschwerden schildert, ist für das
Verständnis „unheilbarer Schmerzen“ bzw. des Schmerzpatienten sehr auf-
schlussreich. Im engeren Sinne werden diese therapieresistenten Schmer-
zen bei fehlendem oder nicht hinreichendem organpathologischen Befund
sowie entsprechenden positiven psychopathologischen Befunden nach ak-
tueller Nomenklatur als „Somatoforme Schmerzstörung“ beschrieben. Bei
Schmerzpatienten mit solchermaßen „unheilbaren“ Schmerzen muss ei-
nerseits einer organspezifi fischen Abklärung und Behandlung Rechnung
getragen sowie andererseits eine zusätzliche iatrogene Fixierung des „So-
matisierungskonzepts“ vermieden werden. Es ist ein therapeutisches Vor-
gehen erforderlich, das die subjektive Leidenserfahrung nicht als störend
Schmerz, „unbehandelbarer“ S 193

vom Schmerzsyndrom abstrahiert, sondern als den eigentlichen Behand-


lungsgegenstand begreift.
ft

Weiterführende Tipps

> Rückenschmerzen, chronische, funktionelle Untersuchungstechniken;


> Schmerzsyndrome, chronifi
fizierte und Komorbitäten; > Antidepressiva

Literatur

Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (Hrsg) Internationale Klassifikation


fi psychischer Störun-
gen: ICD-10, Kap. V (F), klinisch-diagnostische Leitlinien, Weltgesundheitsorganisation.
1. Aufl,
fl Huber, Bern Göttingen Toronto, 141–176, (1991)
Egle UT Die biographische Anamnese als diagnostische Grundlage im Rahmen eines bio-psy-
cho-sozialen Schmerzverständnisses. In: Egle UT, Hoff ffmann SO Der Schmerzkranke:
Grundlagen, Pathogenese, Klinik und Therapie
Th chronischer Schmerzsyndrome aus bio-
psycho-sozialer Sicht. Schattauer, Stuttgart New York, 182–190, (1993)
Psychotherapeut 41:242–249, (1996)
Psychother Med Psychol 34:27–32, (1984)
194
S Schmerzen, neuropathische

Schmerzen, neuropathische S
I. Gralow

Ziel
Pharmakologische Alternativen in der Behandlung therapierefraktärer neu-
ropathischer Tumorschmerzen.

Problem
Tumorbedingte neuropathische Schmerzen erweisen sich häufig als thera-
pierefraktär trotz der vielfältigen pharmakologischen Möglichkeiten ent-
sprechend der Standards des WHO-Stufenschemas. Neuropathien werden
bisher kontrovers als relativ opioidinsensitiv diskutiert. Bei persistierenden
Schmerzen mit Dysästhesien und brennender Komponente gelten trizykli-
sche Antidepressiva als Mittel der ersten Wahl. Bei lanzinierender Sympto-
matik werden Antikonvulsiva, ggf. in Kombination mit GABA-Agonisten wie
Baclofen, empfohlen.

Lösung/Alternative

Die analgetische Wirksamkeit von Pharmaka, z. B. Locain, Mexitil oder


Gabapentin für neuropathische Schmerzen ist überwiegend in klinisch-
empirischen Studien beschrieben. Aus eigener Erfahrung, insbesondere mit
kontinuierlicher Applikationsform stellt die Kombination eines Opioids
mit einem alpha-2-Adrenozeptoragonisten eine weitere mögliche Alter-
native dar. Für den klinischen Gebrauch kann zur Zeit nur das Clonidin
empfohlen werden. Die Wirkung erfolgt über die Stimulation prä- und
postsynaptischer Adrenozeptoren. Die Applikation ist systemisch, rücken-
marksnah und auch topisch möglich. Leider ist das transdermale System in
Deutschland nicht im Handel und muss über die internationale Apotheke
aus Italien bestellt werden. Eine weitere Möglichkeit bei therapieresisten-
ten neuropathischen Schmerzen bietet die Kombination mit dem NMDA-
Schmerzen, neuropathische S 195

Rezeptorantagonisten Ketamin. Der NMDA-Rezeptor spielt in dem Pro-


zess der „zentralen Sensibilisierung“ chronischer Schmerzen eine entschei-
dende Rolle. Nachteilig ist das Risiko zentraler Nebenwirkungen wie z. B.
Halluzinationen sowie die fehlende orale Applikationsmöglichkeit der
Substanz. Inwieweit das neuerdings verfügbare S-Ketamin, das allerdings
ebenfalls nur parenteral applizierbar ist, Vorteile aufgrund geringerer Ne-
benwirkungen bietet, bedarf weiterer Studien.

Weiterführende Tipps

> Morphin, Alternativen bei Unverträglichkeit; > Ganglion cervicale su-


filtration; > Ganglion impar-Infiltration;
perius-Infi fi > Antidepressiva

Literatur

Can J Anaesth, 44:R13–R18, (1997) Pain 48:403, (1992)


Pain 47:309–317, (1991) Pain 61:221, (1995)
196
S Schmerzsyndrome, chronifizierte
fi und Komorbitäten

Schmerzsyndrome, chronifizierte
und Komorbitäten S
I. Gralow

Ziel
Berücksichtigung von Komorbitäten in der Differentialdiagnostik akuter
Schmerzattacken bei chronifizierten Schmerzsyndromen.

Problem
Notfallmäßige Behandlungsbedürftigkeit akuter Schmerzexazerbationen
im Verlauf chronifizierter Schmerzen. Die Problematik sei an einem typi-
schen Fallbeispiel verdeutlicht: Überwiesen wird ein junger Patient, der
unter persistierenden Nacken- und Kopfschmerzen leidet, die sich phä-
nomenologisch als episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp klassi-
fizieren lassen. Die chronische Symptomatik exazerbiert insbesondere
nächtlich und an den Wochenenden, so dass der Patient bei Abwesenheit
des Hausarztes die Notfallambulanz des örtlichen Krankenhauses in An-
spruch nimmt. Es helfen nur lokale Infiltrationen und Infusionen, insbe-
sondere mit Benzodiazepinen. Mehrfache fachspezifische orthopädische,
manualtherapeutische, neurologische Untersuchungen einschließlich appa-
rativer Funktionsdiagnostik können weder für den chronischen noch den
akuten Schmerz hinreichende strukturelle Veränderungen oder funktionelle
Störungen nachweisen. Auffällig sind zusätzlich wechselnde unspezifische
vegetative Beschwerden, die bei mehrfachen internistischen Abklärungen
ebenfalls ohne organischen Befund blieben. Unter den multiplen Be-
schwerden fallen Symptome auf wie Luftnot bis hin zu Hyperventilation,
Herzrasen, Schweißausbrüche und Kreislaufstörungen.
Schmerzsyndrome, chronifizierte
fi und Komorbitäten S 197

Lösung/Alternative

Die psychologische Diagnostik weist eine früh entstandene Angststörung


nach, so dass sich neben den Kopfschmerzen die weiteren Symptome
als vegetative Korrelate einer psychischen Anspannung deuten lassen. Die
Ängste werden aber nicht als psychisches Phänomen, sondern ausschließ-
lich als körperlich-vegetative Korrelate erlebt. Bei Patienten mit chronifi-
fi
zierten Schmerzen fifinden sich unter den für den Chronifi fizierungsprozess
als bedeutsam nachgewiesenen Komorbitäten insbesondere Angststörun-
gen und depressive Erkrankungen. Die Prävalenz ist mit ansteigendem
Chronififizierungsgrad signifi
fikant höher als in der Normalpopulation. Die
Erklärungsansätze reichen von verhaltensmedizinisch-kognitiven bis hin
zu psychodynamischen Th Theorien. Die Behandlung muss demnach den po-
tenziellen Zusammenhang der Angststörung mit der Schmerzverarbeitung
berücksichtigen. Erforderlich ist in solchen Problemfällen die interdiszi-
plinäre Schmerz- und Psychotherapie.

Weiterführende Tipps

> Rückenschmerzen, chronische, funktionelle Untersuchungstechniken;


> Schmerz, „unbehandelbarer“

Literatur

Cephalalgia 21:45–49, (1998) Schmerz 9:198–205, (1995)


Neurol Clin 15:115–123, (1997) Z Ges Psych 2:113–136, (1996)
Pain 40:65–75, (1990)
198
S Schmerztherapie postoperative, Intensivstation

Schmerztherapie postoperative, Intensivstation I


J.L. Theissen,
Th H.M. Loick, A. Bonn

Ziel
An den Eingriff und individuell adaptierte Schmerztherapie.

Problem
Individuell sehr unterschiedliches Erleben von Schmerzen. Darum standar-
disierte Erhebung von Schmerzscores sinnvoll.

Lösung/Alternative

Eskalierende oder deeskalierende Maßnahmen:


1. In dem hier dargestellten Schema ( > Tabelle 1) wird in der Regel auf
Stufe 0 begonnen und abhängig von der Schmerzempfi findung des Pa-
tienten die Schmerztherapie intensiviert (Stufe 1, 2, 3) oder verringert
(Stufe –1, –2, –3).
2. Zur Verhinderung postoperativer Schmerzen dient das Konzept der
balancierten Analgesie, d. h. durch die Kombination von Analgetika
wird eine synergistische Wirkung (z. B. Spasmolyse bei Metamizol) zu
nutzen versucht, um die Nebenwirkungswahrscheinlichkeit gegenüber
einer hochdosierten Monotherapie zu reduzieren. Dazu werden anti-
pyretische Analgetika mit Opioiden und/oder Regionalanästhesiologi-
schen Verfahren kombiniert. Abhängig vom operativen Eingriff ff wer-
den unterschiedliche Vorgehensweisen vorgestellt ( > Tabelle 1). Diese
können je nach Befund modifiziert
fi werden.
. Tabelle 1.
Fließendes Schmerztherapiekonzept.
Eingriff Kleine Eingriffe Tonsillektomie, Kochen-OP, Laparotomie Laparotomien Amputationen,
an Extremitäten, Adenotomie, Arthroskopie im Unter- im Ober- Kniegelenks-
Kopf, Haut, Strumektomie bauch bauch, OP, Pendoproth.,
Leistenhernie Thorakotomie Schulter-ReOP,
Weichteil-OP
Stufe –3 Metamizol Metamizol
Stufe –2 Paracetamol Tramadol Tramadol p.o. NSAI oder Coxib
bei Bedarf p.o. + + Metamizol (Magenschutz)
Metamizol
Stufe –1 Metamizol oder Metamizol oder NSAI oder WST-Infusion WST-Infusion Tramadol/
Paracetamol Paracetamol Coxib (Magen- Buprenorphin
schutz) + NSAI oder Coxib
(Magenschutz)
Stufe 0 Metamizol oder Metamizol oder Metamizol + Metamizol PCEA/PCIA Piritramid als Boli
Paracetamol Paracetamol NSAI oder + Piritramid + NSAI oder Coxib
+ Tramadol + Tramadol Coxib (Magen- als Boli (Magenschutz)
schutz)
Stufe 1 WST-Infusion WST-Infusion WST-Infusion Metamizol PCEA/PCIA + PCEA/PCIA/
Schmerztherapie postoperative, Intensivstation

+ Piritramid Metamizol/ periphere RA +


als Boli Paracetamol NSAI oder Coxib
+ Butyl- (Magenschutz)
scopolamin
S199
200
. Tabelle 1
Fortsetzung
S
Eingriff Kleine Eingriffe Tonsillektomie, Kochen-OP, Laparotomie Laparotomien Amputationen,
an Extremitäten, Adenotomie, Arthroskopie im Unter- im Ober- Kniegelenks-
Kopf, Haut, Strumektomie bauch bauch, OP, Pendoproth.,
Leistenhernie Thorakotomie Schulter-ReOP,
Weichteil-OP
Stufe 2 Stufe 0 Stufe 0 PCIA oder PCEA/PCIA Schmerzkonsil Schmerzkonsil
+ Aus-tausch + Austausch periphere RA
Tramadol Tramadol
gegen Piritramid gegen Piritra-
als Boli mid als Boli
Stufe 3 Schmerzkonsil Schmerzkonsil Schmerzkonsil Schmerz-
ev. PCIA ev. PCIA konsil
Schmerztherapie postoperative, Intensivstation
Schmerztherapie postoperative, Intensivstation S 201

Abkürzungen und Dosierungsbeispiele:


 Butylscopolamin: 10–50 mg alle 4–6 h oral/rektal/i.v.
 Buprenorphin: 0,2 mg 1–2 × tgl. Sublingual
 Diclofenac: 25–50 mg alle 8 h oral/rektal,
 Ibuprofen 3 × 200–600 mg oral/rektal (Kinder 3 × 10 mg/kg KG)
 Parecoxib (Dynastat®) 40 mg i.v./l.m.
 Metamizol: 0,5–1 g als Kurzinfusion alle 4–6 h; Kinder 4 × 15 mg/kg KG)
 Paracetamol: 0,5–1 g alle 4 h oral/rektal, 1 g alle 4 h i.v. (z. B.
 Perfalgan®), (Kinder 4 × 10–15 mg/kg KG; loading-Dosis 30 mg/kg KG)
 Tramadol: 20–40 Tropfen. (1 Tropfen = 2,5 mg) alle 4–6 h oral (evtl. +
Antiemetikum)
 PCEA: Patientenkontrollierte epidurale Analgesie mit Lokalanästheti-
cum/Lokalanästhetikum + Opioid z. B. Bupivacain/Ropivacain + Sufen-
tanyl
 PCIA: Patientenkontrollierte intravenöse Analgesie mit Piritram/Mor-
phin
 WST(Würzburger Schmerztropf): 400 mg Tramadol + 2,5 g Noval-
gin + 5 mg DHB über ca. 24 h (2–4 ml/h i.v.)
202
S Schmerztherapie und Suchterkrankung

Schmerztherapie und Suchterkrankung S


I. Gralow

Ziel
Pharmakotherapie opioidpflichtiger Schmerzen unter Berücksichtigung von
Toleranz-, Abhängigkeits- sowie Missbrauchsphänomenen.

Problem
Eine Suchterkrankung als Komorbität bei Schmerzpatienten ist zwar selten
(Daten schwanken zwischen 3–19 %), gilt aber nachweisbar als prognostisch
ungünstiger Faktor für eine erfolgreiche Schmerzbehandlung. Bei uner-
klärlichem Mehrbedarf an Opioiden in der Langzeitbehandlung stärkster
Schmerzzustände ist es oft schwierig, zwischen einem Mehrbedarf durch die
fortschreitende Grunderkrankung, einer Beteiligung eines eher opioidinsen-
sitiven Schmerzphänomens, einer Toleranzentwicklung sowie einem poten-
ziellen Suchtverhalten zu differenzieren. Eine Toleranz entwickelt sich bei
jeder längerfristigen Opioidtherapie. Sie ist im Wesentlichen durch eine Do-
sissteigerung zum Erhalt des entsprechenden analgetischen Effekts ge-
kennzeichnet. Eine pharmakologische Abhängigkeit ist insbesondere durch
eine Entzugssymptomatik bei plötzlichem Abbruch der Einnahme gekenn-
zeichnet und nicht gleichzusetzen mit der psychischen Abhängigkeit eines
Drogenabhängigen. Eine adäquate Opioidtherapie bei opioidpflichtigen
Schmerzen erzeugt kein Suchtverhalten. Eher kann sich bei Unterdosierung
und daher ständiger Nachforderung an Schmerzmitteln eine „Pseudoabhän-
gigkeit“ zeigen. Aber bei entsprechenden Komorbitäten wie drogenbeding-
ter HIV-Erkrankung, psychiatrischen oder neurotischen Störungen kann es in
der Schmerzbehandlung erforderlich werden, eine stoffgebundene Sucht-
erkrankung mitberücksichtigen zu müssen. Mehrfachgebrauch unterschied-
licher Substanzen bei einer Suchterkrankung ist häufig aufzufinden, z. B. mit
Alkohol oder Sedativa. Missbrauch und Sucht sind eindeutig von Abhängig-
keit und Toleranz zu trennen. Ein Suchtverhalten ist als Kontrollverlust in
6
Schmerztherapie und Suchterkrankung S 203

der Handhabung der Substanz und durch fortgesetzten Missbrauch trotz


Kenntnis schädigender Folgeerscheinungen beschrieben. Es besteht die
Notwendigkeit, einerseits den Patienten entsprechend seiner Schmerzur-
sachen pharmakologisch adäquat zu behandeln, andererseits bei suchtbe-
dingter Steigerung des Opioidverbrauchs ein Suchtverhalten nicht zu ver-
stärken. Zur Testung eines opioidsensitiven Schmerzphänomens wird eine
intravenöse Applikation eines Opioids und die Kontrolle der analgetischen
Wirksamkeit nach den subjektiven Schmerzangaben des Patienten mittels
standardisierter Schmerzskalen empfohlen, z. B. die Visuelle Analogskala
(VAS). Dies lässt aber keine eindeutige Differenzierung zwischen suchtbe-
dingtem oder schmerzkorreliertem Opioidbedarf zu.

Lösung/Alternative

Eine Möglichkeit, diese Differenzierung


ff zu leisten, stellt ein Opioidwechsel
dar. Zeigt die Umstellung eines rasch in der Wirksamkeit anschlagenden,
aber nur kurz wirksamen Opioids mit allerdings deutlichen psychotropen
Eff
ffekten (z. B. Pethin, Pentazocin, Tilin + Naloxon) auf ein Retardpräparat
bei äquianalgetischer Dosierung oder sogar bei höherer analgetischer Po-
tenz, aber geringerer psychotroper Wirkung (z. B. Morphinsulfat-Retard)
deutlich schlechtere Analgesie, ist im Weiteren eher ein Suchtverhalten
abzuklären als von einer Toleranzentwicklung auszugehen. Eine Kontrolle
analgetischer Effekte
ff sollte nicht nur anhand der VAS o. ä. Skalen erfolgen,
sondern auch anhand des zusätzlichen Verbrauchs sonstiger Koanalgetika
sowie Änderungen schmerzbedingter Einbußen, z. B. Aktivitätssteigerun-
gen im Alltag. Hilfreich in der weiteren Behandlung von Schmerzpatienten
mit einer Suchterkrankung sind – neben dem laborchemischen Drogen-
screening zur Erfassung möglicher Beimedikation – der Einbezug eines
Drogenexperten sowie eine psychologisch-psychiatrische Abklärung zur
entsprechenden Einleitung einer interdisziplinären Therapie.
Th
204
S Schmerztherapie und Suchterkrankung

Weiterführende Tipps

> Opioidwechsel, Opiat-Nebenwirkungen, Behandlung

Literatur

Acta Anaesthesiol Scand 41:146–153, (1997)


Clin J Pain 8:77–85, (1992)
Passik SD, Portenoy RK: Substance abuse issues. In: Ashburn MA and Rice LJ (eds): Th
The
management of pain. 1st edn., Churchill Livingstone, New York London Tokyo, 51–61,
(1998)
Schulterarthroskopie, Schmerztherapie S 205

Schulterarthroskopie, Schmerztherapie S

C.H. Siebert

Ziel
Durch eine lokale, kontinuierliche Applikation von Lokalanästhetika in den
subakromialen Raum kann die postoperative Beschwerdesymptomatik nach
Schultereingriffen so therapiert werden, dass eine optimale Übungsbehand-
lung von dem Patienten toleriert wird.

Problem
Nach arthroskopischen Eingriffen im Bereich der Schulter, wie z. B. der
subakromialen Bursektomie und/oder Dekompression, ist v. a. die früh-
zeitige Einleitung der funktionellen Nachbehandlung für den Erfolg der
Behandlung verantwortlich. Wertvolle Behandlungseinheiten können auf-
grund der Schmerzen der Patienten nur eingeschränkt erfolgen, wenn sie
nicht sogar gänzlich ausgesetzt werden müssen. Die systemische Schmerz-
therapie reicht dann häufig nicht aus, um eine ausreichende Beschwerde-
reduktion zu erreichen und die Anlage eines Skalenuskatheters ist mit er-
heblichem Aufwand verbunden.

Lösung/Alternative

Die lokale, kontinuierliche Applikation von Medikamenten wird als eine


weitere Technik zur Schmerztherapie vorgestellt. Über einen intraopera-
tiv eingelegten PD-Katheter kann der Operateur sein Spektrum um eine
lokale Schmerztherapie erweitern. Über eines der Arthroskopie-Portale
kann mit Beendigung des Eingriffesff ein PD-Katheter eingelegt werden
( > Abb. 1).
Die Spitze kommt in dem subakromialen Raum zu liegen und sollte
tunlichst nach dem Platzieren der Annaht auf Durchgängigkeit überprüft ft
werden. In eigener Erfahrung ist die Dislokationsrate des Katheters nied-
riger, wenn man über das Einstichinstrumentarium den Katheter durch
206
S Schulterarthroskopie, Schmerztherapie

. Abb. 1.

PDA-Katheter-Einlage in den Subakromialraum nach Schulterarthroskopie.


Hier durch das laterale ASK-Portal.

einen separaten Stichkanal ausleitet. Dieser Katheter wird dann an ein


Perfusorsystem angeschlossen. Ein Lokalanästhetikum, z. B. Carbostesin,
kann dann kontinuierlich oder in Bolusgaben vor der Behandlung
subakromial appliziert werden. Entsprechende Allergien sollten im Vorfeld
selbstverständlich ausgeschlossen werden. Zusätzlich muss die Eintritts-
stelle regelmäßig kontrolliert werden, damit der Katheter bei den gerings-
ten Infektzeichen entfernt werden kann. Ansonsten sollte der Katheter,
nachdem eine Behandlungseinheit ohne subakromiale Anästhesie im Sin-
ne eines Auslassversuches erfolgreich absolviert wurde, entfernt werden.
Erste Erfahrungen haben gezeigt, dass der Verbrauch an oralen Schmerz-
mitteln durch den subakromialen Katheter deutlich reduziert werden
konnte. Systemische Nebenwirkungen wurden nicht beobachtet. Einer
optimalen Frührehabilitation steht somit nichts mehr im Wege. Das Pain-
buster TM (Dongoy) System liefert zusätzlich ein ballonartiges Reservoir,
um eine kontinuierliche, mobile Schmerztherapie zu gewährleisten. Der
subakromiale Katheter wird unter Sicht gelegt und liegt somit, ohne wei-
tere Gefahren für den Patienten, sicher am gewünschten Ort. Als Alterna-
tiven oder Ergänzungen stehen die systemische medikamentöse Schmerz-
Schulterarthroskopie, Schmerztherapie S 207

therapie, zervikale peridurale Anästhesieformen und der Skalenuskatheter


mit all ihren jeweiligen Vor- und Nachteilen weiterhin zur Verfügung.

Weiterführende Tipps

> Schultergelenkspunktion

Literatur

Arthroskopie 3:81–83, (1990)


208
S Schultergelenkspunktion

Schultergelenkspunktion S
J. Hildebrandt

Ziel
Einfachere und exakte Punktion des Schultergelenks zu therapeutischen
Zwecken.

Problem
Viele Patienten mit chronischen Schmerzen im Bereich der Schulter zeigen
ein sogenanntes Kapselmuster (Bewegungseinschränkung im Schulterge-
lenk bei Außenrotation bzw. Abduktion bzw. Innenrotation), während Bewe-
gungen gegen Widerstand schmerzlos sind. Hier hat sich die intraartikuläre
Injektion von Kortikosteroiden bewährt. Dies geschieht in der täglichen
Praxis normalerweise ohne Durchleuchtung von dorsal her. Wenn man diese
Injektion selten durchführt oder wenn aus diagnostischen Gründen eine
sichere intraartikuläre Injektion erforderlich ist, ist es besser, die Injektion
von ventral unter Bildwandlerkontrolle durchzuführen. Die direkte Punktion
des Gelenkspalts ist hier jedoch schwierig, insbesondere, wenn der Patient
wegen seiner Behinderung die Außenrotation des Armes nicht durchführen
kann. Außerdem kann es bei dieser Punktion zu Verletzungen des Knorpels
kommen.

Lösung/Alternative

Punktion am kaudalen Rezessus des Gelenks. Dieser Rezessus ist weit


und die Punktion am kaudalen Ende des Gelenkes (gerade unterhalb der
Gelenkpfanne) gelingt normalerweise leicht und ist weitgehend schmerz-
frei. Durch wenige Milliliter eines Kontrastmittels gelingt die Darstellung
des Rezessus normalerweise problemlos. Injiziert werden dann 20–40 mg
Triamcinolonaceton, gelöst in 5 ml Bupivacain 0,25–0,5%.
Schultergelenkspunktion S 209

. Abb. 1.

Schultergelenkspunktion.

Weiterführende Tipps

> Schulterarthroskopie, Schmerztherapie


210
S Sectio caesarea, Analgesie in PDA

Sectio caesarea, Analgesie in PDA A


H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus

Ziel
Gute postoperative Analgesie nach Sectio caesarea ohne großen techni-
schen und personellen Aufwand.

Problem
Nach einer Sectio caesarea unter Epiduralanästhesie ist die Analgesie ent-
sprechend der Wirkdauer der zur PDA verwendeten Lokalanästhetika zeit-
lich sehr begrenzt, so dass es i. d. R. nach einigen Stunden postoperativ er-
forderlich ist, der Patientin systemisch Analgetika zu verabreichen. Meistens
sind während der ersten 24–48 h nach der Operation auch Opioide erfor-
derlich, um eine ausreichende postoperative Analgesie gewährleisten zu
können. Diese werden zu einem bestimmten Grad auch in die Muttermilch
exkretiert, was zu einer Reduktion der Alertheit des Neugeborenen führen
kann, wenn es von der Mutter gestillt wird. Eine andere Methode der post-
operativen Schmerztherapie ist die Patientenkontrollierte epidurale Analge-
sie, wobei der Epiduralkatheter postoperativ belassen wird und über eine
Schmerzpumpe Lokalanästhetika, Opioide oder eine Mischung aus beiden
appliziert werden. Hiermit erreicht man in der Regel eine ausgezeichnete
postoperative Analgesie. Ein Nachteil dieser Methode ist der relativ große
technische und personelle Aufwand, der hiermit verbunden ist.

Lösung/Alternative

Eine einfache und effektive


ff Methode, um die epidurale Analgesie nach
Sectio caesarea zu verlängern, ist die einmalige epidurale Applikation von
2–4 mg Morphin nach Abnabelung des Neugeborenen. Die Analgesie kann
hierdurch bis zu über 20 h verlängert werden, wodurch die Menge der sys-
temisch verabreichten Analgetika, insbesondere Opioide, stark reduziert
Sectio caesarea, Analgesie in PDA S 211

werden kann. Elektronische Schmerzpumpen sind hierfür nicht erforder-


lich. Der Epiduralkatheter kann postoperativ entfernt werden. Mögliche
Nebenwirkungen des epidural applizierten Morphins sind Nausea und
Vomitus, Pruritus, seltener Urinretention und respiratorische Depression.
Ob eine Herpes simplex labialis Virusinfektion durch neuroaxial wirkendes
Morphin rezidivieren kann, wird diskutiert.

Weiterführende Tipps

> Sectio caesarea, Regionalanästhesie; > Sectio caesarea, Spinalanästhe-


sie, Dosierung Lokalanästhetikum; > Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE
zur Geburtserleichterung; > Sectio caesarea, beschleunigte PDA

Literatur

Can J Anaesth 37:636–640, (1990)


212
S Sectio caesarea, beschleunigte PDA

Sectio caesarea, beschleunigte PDA A


H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus

Ziel
Schnelle und intensive Ausbreitung eines epiduralen Blocks für die Sectio
caesarea.

Problem
Die Epiduralanästhesie ist ein in der geburtshilflichen Anästhesie häufig
verwendetes Verfahren. Es sind jedoch einige Nachteile hiermit verbunden.
Eine relativ lange Zeitspanne verstreicht zwischen der epiduralen Injektion
des Lokalanästhetikums und der Entwicklung einer genügend ausgebrei-
teten Analgesie, die für eine Sectio caesarea erforderlich ist (T4-S5). Darüber
hinaus ist die Intensität der epiduralen Analgesie in der Regel der spinalen
Analgesie unterlegen, so dass häufiger zusätzliche Analgetika intravenös
verabreicht werden müssen, bzw. gelegentlich sogar zu einer allgemeinen
Anästhesie übergegangen werden muss.

Lösung/Alternative

Eine Möglichkeit, die Anschlagzeit der Epiduralanästhesie zu verkürzen,


besteht darin, die Lösung des verwendeten Lokalanästhetikums mit Na-
triumbikarbonat zu alkalinisieren. Lokalanästhetika sind schwache Basen.
Durch Hinzufügen von Natriumbikarbonat wird der pH-Wert der Lösung
angehoben, so dass dieser sich dem pKa-Wert des Lokalanästhetikums an-
nähert. Hierdurch ist eine größere Proportion der Substanz in nicht-ioni-
sierter bzw. fettlöslicher Form vorhanden, welche durch die Membran der
Nervenzellen diffundieren
ff kann. In der Praxis wird die Lösung des Lokal-
anästhetikums mit 0,1m Eq/ml Natriumbikarbonat vermischt. Dieses sollte
unmittelbar vor Gebrauch der Lösung geschehen, da keine genauen Daten
darüber vorhanden sind, wie lange diese Mischung stabil bleibt. Durch
Sectio caesarea, beschleunigte PDA S 213

diese Methode konnte in einigen Fällen nicht nur die Anschlagzeit der Epi-
duralanästhesie verkürzt, sondern auch eine besonders intensive Blockade
erzielt werden. Andererseits sollte nicht unerwähnt bleiben, dass dieser
„beschleunigende Effekt“
ff des Natriumbikarbonats in einigen Studien nicht
bestätigt werden konnte.

Weiterführende Tipps

> Sectio caesarea, Analgesie in PDA; > Sectio caesarea, Regionalanästhe-


sie; > Sectio caesarea, Spinalanästhesie, Dosierung Lokalanästhetikum;
> Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE zur Geburtserleichterung

Literatur

Br J Anaesth 67:699–703, (1991) Can J Anaesth 42:1080–1084, (1995)


Can J Anaesth 40:425–430, (1993)
214
S Sectio caesarea, Regionalanästhesie

Sectio caesarea, Regionalanästhesie A


H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus

Ziel
Schnelle, ausreichende Regionalanästhesie für Sectio caesarea.

Problem
Aufgrund des erhöhten Aspirationsrisikos bei schwangeren Patientinnen
ist für eine Schnittentbindung die Regionalanästhesie meistens das Anäs-
thesieverfahren der Wahl, wenn keine Kontraindikationen bestehen. Drei
Methoden stehen hierfür zur Verfügung: Die Spinalanästhesie, die Epidu-
ralanästhesie und die Kombination dieser beiden (CSE). Die Spinale Anästhe-
sie entwickelt sich sehr schnell und es wird nur eine geringe Dosis Lokalanäs-
thetikum benötigt. Die Analgesiequalität ist sehr gut und es wird auch eine
gute Muskelrelaxation erreicht. Problematisch hierbei ist, dass die Anästhe-
siehöhe relativ schlecht vorauszusagen ist. Weitere Nachteile sind die zeit-
liche Begrenztheit des Verfahrens (single shot) sowie das Fehlen einer Mög-
lichkeit zur postoperativen Analgesie. Die epidurale Anästhesie entwickelt
sich langsamer und es sind erheblich höhere Dosen Lokalanästhetikum
nötig mit der potenziellen Gefahr der systemischen Toxizität. Die Analgesie-
qualität ist gut, wird jedoch wie auch die Muskelrelaxation im Allgemeinen
als geringer eingestuft als die der Spinalanästhesie. Durch die übliche Kathe-
tertechnik ist die Anästhesieausbreitung sehr gut zu kontrollieren. Der Block
kann zeitlich verlängert werden und es besteht die Möglichkeit einer post-
operativen epiduralen Analgesie.

Lösung/Alternative

Die kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie (CSE) bietet eine Alternative,


die die Zuverlässigkeit und Qualität der Spinalanästhesie mit der Flexibili-
tät der Epiduralanästhesie verbindet. Abhängig von der spinalen Dosis
Sectio caesarea, Regionalanästhesie S 215

bekommt man eine gleich schnelle Ausbreitung des Blockes wie bei der
reinen Spinalanästhesie. Mit dem Periduralkathether in situ hat man zu-
sätzlich die Möglichkeit, bei unzureichender Anästhesiehöhe den Block
auszubreiten und die Anästhesiedauer zu verlängern. Außerdem kann der
Epiduralkatheter zur postoperativen Schmerztherapie verwendet werden.
Ein Nachteil dieses Verfahrens ist der technisch größere Aufwand. Bei un-
zureichendem Training kann es zu vermehrten Misserfolgen kommen. Bei
dieser „Needle-through-needle“-Technik sollte eine ausreichend lange
spinale Kanüle verwendet werden, die nicht dicker als 26 G ist, um das
Risiko auf postspinale Kopfschmerzen so niedrig wie möglich zu halten. Es
existieren speziell für die CSE entworfene Tuohy-Kanülen mit einer zusätz-
lichen Öff
ffnung in der Kurvatur der Spitze (Back-eye), man kann jedoch
auch eine konventionelle 18 G Tuohy-Kanüle verwenden.

Weiterführende Tipps

> Geburtshilfe, Regionalanalgesie; > Sectio caesarea, beschleunigte PDA;


> Sectio caesarea, Analgesie in PDA; > Sectio caesarea, Spinalanästhesie,
Dosierung Lokalanästhetikum; > Geburtshilfe, Spinalanästhesie/CSE zur
Geburtserleichterung

Literatur

Acta Anaesthesiol Scand 32:61–66, (1988)


Anesth Analg 78:1087–1092, (1994)
216
S Sectio caesarea, Spinalanästhesie, Dosierung Lokalanästhetikum

Sectio caesarea, Spinalanästhesie,


Dosierung Lokalanästhetikum A
P. Totzauer, H.M. Loick

Ziel
Rasche, für Mutter und Kind sichere und ausreichende Dosierung des Lokal-
anästhetikums bei der Spinalanästhesie zur Schnittentbindung.

Problem
Bei der Sectio caesarea besteht unter Allgemeinanästhesie gegenüber Re-
gionalanästhesietechniken zum einem eine höhere mütterliche Mortalitäts-
rate, zum anderen eine deutlich höhere fetale Hypoxierate. Für die Durch-
führung einer Periduralanästhesie besteht oft keine Zeit mehr. Die Durch-
führung einer Spinalanästhesie kann in der Mehrzahl der Fälle rasch und
sicher vorgenommen werden. Zu beachten ist, dass aufgrund des erhöhten
intraabdominellen Druckes bei der Mutter nur ca. 50–75 % der üblichen
Dosierung des Lokalanästhetikums gegeben werden darf. Auch bei vorsich-
tiger Dosierung können Blutdruckabfälle oftmals nicht vermieden werden.
Die Ermittlung der idealen Lokalanästhetikum-Dosierung ist schwierig.

Lösung/Alternative

Als Lokalanästhetikum wird Carbostesin 0,5 % isobar verwendet. Die


Punktion fifindet im Sitzen, auf dem OP-Tisch, in fertiger OP-Bereitschaft
ft
statt. Punktionsort ist L 3/4 oder L 4/5. Es wird bevorzugt mit dünnen,
atraumatischen Spinalkanülen (z. B. 25 G oder 27 G Pencilpoint) punk-
tiert. Zur Vermeidung eines Blutdruckabfalls sind vor der Punktion min-
destens 500–1000 ml HAES 6 % zu infundieren. Ein Vasopressor muss
verdünnt aufgezogen sein (z. B. 2 ml Akrinor® + 8 ml NaCl 0,9 %). Kurze
RR-Messintervalle sind obligat. Die Menge des zu applizierenden Car-
bostesin 0,5 % richtet sich nach der Größe der Patientin:
Sectio caesarea, Spinalanästhesie, Dosierung Lokalanästhetikum S 217

 bis 1,58 m: 2,0–2,1 ml


 1,60–1,70 m: 2,2–2,3 ml
 über 1,70 m: 2,5 ml

Weiterführende Tipps

> Sectio caesarea, Regionalanästhesie; > Geburtshilfe, Spinalanästhesie/


CSE zur Geburtserleichterung; > Sectio caesarea, beschleunigte PDA;
> Sectio caesarea, Analgesie in PDA

Literatur

Anesthesiology 86:277, (1997)


Zentralbl Gynakol 125:518–521, (2003)
218
S Spinalanästhesie, einseitige

Spinalanästhesie, einseitige A
J.L. Theissen
Th

Ziel
Strikt einseitige Spinalanästhesie.

Problem
Die Methode der einseitigen Spinalanästhesie unter Verwendung eines
hyperbaren Lokalanästhetikums wurde 1959 von H.J. Harder beschrieben.
Dabei handelt es sich um ein Regionalanästhesieverfahren, bei dem im
Gegensatz zur herkömmlichen doppelseitigen Spinalanästhesie statt eines
isobaren ein hyperbares Anästhetikum verwendet wird. Aufgrund seines
höheren Gewichtes als Liquor breitet es sich in einem Zeitraum von 10–
15 min gemäß der Schwerkraft im Subarachnoidalraum aus. Anwendung
findet das Verfahren bei seitenbeschränkten Operationen (z. B. Leistenher-
nie, untere Extremität). Dabei werden folgende Vorteile erwartet: gestei-
gerter Patientenkomfort durch bessere Mobilisation sowie geringerer Ein-
fluss auf den Blutdruck. Das Problem dieses Verfahrens besteht darin,
dass Verwirbelungen des Lokalanästhetikums, die an der Spitze der in den
Subarachnoidalraum vorgeschobenen Nadel auftreten, anästhetische Wir-
kung auf der Gegenseite verursachen.

Lösung/Alternative

Penner et al. führten ein Vorgehen ein, das auf einer sehr langsamen, kon-
tinuierlichen und laminaren Injektion beruhte. Enk schlug zur Gewähr-
leistung eines laminaren Injektionsmanövers eine Luft ftpuff
fferung vor. Zu
diesem Zweck wurde von Marquard, Fischer und Theissen
Th ein Zwischen-
stück entwickelt, das zwischen Spritze und Nadel gesetzt wird und in des-
sen geschlossenen Seitenarm mit Skalierung und Reservoir das Lokalanäs-
thetikum während der Injektion bis zu einem defi finierten Druck hinein-
Spinalanästhesie, einseitige S 219

. Abb. 1.

Device zur Applikation einer einseitigen Spinalanästhesie.

gedrückt wird. Die Abmessungen dieses Zwischenstücks garantieren eine


laminare Einspritzung ohne Schlierenbildung. In einer Untersuchung am
Spinalkanalmodell mit verschiedenen Zwischenstücken unterschiedlicher
Innenvolumina wurde durch Druck- und Flussgeschwindigkeitsmessun-
gen herausgefunden, dass sich am besten ein Zwischenstück mit einem
Innenvolumen von 1 ml und einer Druckbegrenzung auf 60 cm H2O eig-
net. Aus diesen Messungen ist bekannt, dass das Zwischenstück durch ei-
nen Dreiwegehahn und eine 2 ml Spritze ersetzt werden kann ( > Abb. 1).

Weiterführende Tipps

> Blockade, selektive, S4–S5-Segmente

Literatur

Anästhesist 8:145–146, (1959)


Anästhesist 43, Supplement 1:152, (1994)
220
S Spontanatmung, Einleitung nach ITN

Spontanatmung, Einleitung nach ITN A


H.M. Loick

Ziel
Frühzeitiges Einleiten der Spontanatmung nach Allgemeinnarkosen.

Problem
Bei manchen Patienten tritt die Spontanatmung nach Vollnarkosen verzö-
gert ein, obwohl Anästhetika weitgehend abgebaut bzw. abgeatmet sind.

Lösung/Alternative

Viele Patienten reagieren mit einer sofort einsetzenden Spontanatmung,


wenn im Bereich des ThThorax ein Kältereiz ausgeübt wird. Hierzu kann die
Haut mit einer kalten Flüssigkeit (z. B. gekühlte Desinfektionslösung) be-
sprüht bzw. mit einer gekühlten Flasche berührt werden.
Stellatumblockade S 221

Stellatumblockade S

J. Hildebrandt

Ziel
Einfachere Durchführung von zervikalen Grenzstrangblockaden bei schwie-
rigen anatomischen Verhältnissen.

Problem
Normalerweise werden sogenannte Stellatum-Blockaden nach Lateralisation
der A. carotis in senkrechter Stichrichtung auf den Querfortsatz von C6
durchgeführt ( > Abb. 1).
In einigen Fällen ist die Identifikation des Querfortsatzes schlecht oder
gar nicht möglich. Dies gilt insbesondere bei dicken, gedrungenen, kurzen
Hälsen oder wenn man im Bereich der kaudalen HWS (C7) eingeht, um eine
möglichst kaudale Ausbreitung des Lokalanästhetikums bis zu den thoraka-
len Ganglien Th4 zu erreichen, wie es bei einer Sympathikusblockade des
Armes notwendig ist. Zudem ist die senkrechte Punktionsrichtung mit dem
Ziel Querfortsatz wegen eventueller Komplikationen (Plexus- oder Wurzel-
Anästhesie, Punktion der A. vertebralis, Epiduralanästhesie) bei Verfehlen
des Querfortsatzes und zu tiefer Punktion problematisch.

Lösung/Alternative

Schräge Punktion etwa im Winkel von 25 Grad. Eingegangen wird in Höhe


des Ringknorpels. Die Kanülenspitze erreicht den Wirbelkörper medial
des Ansatzes des M. longus colli ( > Abb. 2).
222
S Stellatumblockade

. Abb. 1.

Mediale Injektionstechnik der zervikalen Grenzstrangblockade.

. Abb. 2.

Mediale Injektionstechnik der zervikalen Grenzstrangblockade.


Stellatumblockade S 223

Weiterführende Tipps

> Indirekte Grenzstranginjektion nach Mink

Literatur

Winnie AP: Regional Approaches to the Management of Chronic Pain. In: Raj PP (eds) Current
Review of pain. Current Medicine, Philadelphia, 74–75, (1994)
224
S Sympathikusblockade, lumbale

Sympathikusblockade, lumbale S
J. Hildebrandt

Ziel
Optimierung von lumbalen Sympathikus- und Plexus-coeliacus-Blockaden.

Problem
Eine sichere und optimale Platzierung der Kanüle bei lumbalen Sympa-
thikus- und Plexus-coeliacus-Blockaden ist nur mit Hilfe eines Bildwandlers
(C-Bogen) möglich. Aber auch unter diesen Bedingungen braucht man viel
Erfahrung, um die Kanüle schnell (das heißt mit wenig Röntgenstrahlung),
schmerzfrei (kein Periostkontakt!) und präzise vor dem entsprechenden Wir-
belkörper zu platzieren.

Lösung/Alternative

Punktion im Strahlengang. Der Patient liegt dabei auf dem Bauch. Dabei
wird der C-Bogen solange schräg nach lateral gekippt, bis der Querfortsatz
des entsprechenden Wirbelkörpers nicht mehr sichtbar ist. Falls dies aus
irgendeinem Grund nicht möglich ist (z. B. sehr langer Querfortsatz), kann
oberhalb oder unterhalb des Querfortsatzes punktiert werden. Der ent-
sprechende Injektionspunkt (normalerweise in Höhe L3 oder L4) wird auf
der Haut eingezeichnet, eine Kanüle eingestochen und entsprechend der
Richtung der Bildröhre (grobe Richtung) vorgeschoben. Wenige Durch-
leuchtungssekunden genügen, bis die Kanüle weitgehend nur noch als
Punkt sichtbar ist (siehe > Abb. 1).
Dann erfolgt das weitere Vorschieben (ohne Knochenkontakt!) und die
Einstellung der Tiefe im Bereich der Vorderkante des Wirbelkörpers in
der zweiten Ebene (seitliche Durchleuchtung). Die Kontrolle der Kanüle
erfolgt auch im AP-Bild (Kanülenspitze in Höhe der Facetten-Gelenke).
Auf diese Weise gelingt auch Anfängern rasch eine sehr präzise Sympathi-
kusblockade. Bei der Plexus-coeliacus-Blockade verfährt man entspre-
Sympathikusblockade, lumbale S 225

. Abb. 1.

Lumbale Sympathikusblockade. a Markierung der Injektionsstelle im


orthograden Strahlengang, b Injektion im orthograden Strahlengang,
c seitliche Durchleuchtung mit endgültiger Kanülenposition, d Kontrolle
im AP-Bild.

chend in Höhe des ersten LWK zwischen dem LWK und letzter Rippe
(möglichst nur von rechts wegen der linksseitig liegenden Aorta). Einziger
Unterschied zur lumbalen Sympathikusblockade ist die weiter ventral lie-
gende Kanülenspitze, d. h. die Kanüle wird bis zur halben Wirbelkörpertie-
fe nach ventral über die vordere Wirbelkörperkante hinaus geschoben.

Weiterführende Tipps

> Stellatumblockade; > Indirekte Grenzstranginjektion nach Mink


226
T TCI-Rechenschieber Propofol

TCI-Rechenschieber Propofol G
J. Bruhn

Ziel
Ein einfacher Ansatz zur TCI-Steuerung von Propofol.

Problem
Da die klinische Wirkung eng mit der jeweiligen Plasmakonzentration eines
Anästhetikums korreliert, ist es wünschenswert, die Infusionsrate von z. B.
Propofol so zu steuern, dass eine gewünschte Konzentration im Blut rasch
erreicht und beliebig lange aufrechterhalten werden kann (target controlled
infusion = TCI). Die target controlled infusion mit computergesteuerten
Spritzenpumpen ist allerdings mit einem gerätetechnischen Aufwand ver-
bunden, der nicht überall verfügbar ist.

Lösung/Alternative

Ein einfaches Hilfsmittel im Taschenformat, das eine ausreichend exakte


Bestimmung der erforderlichen Infusionsraten für eine gewünschte Target-
konzentration ermöglicht, kann für den Anästhesisten eine sinnvolle Alter-
native darstellen ( > Abb. 1).
Gemäß den Prinzipien der linearen Pharmakokinetik, ergibt sich die
Bolusgröße, um eine gewünschte Targetkonzentration zu erreichen, aus dem
Produkt aus (gewichtsabhängigem) Verteilungsvolumen und gewünschter
Konzentration. Entsprechend ergibt sich die Infusionsrate zu einem jewei-
ligen Zeitpunkt aus dem Produkt aus gewünschter Targetkonzentration,
Körpergewicht und der (gewichtsabhängigen) Summenclearance, die von
der Zeit seit Infusionsbeginn abhängt. Der TCI-Rechenschieber Propofol
verwirklicht die o. g. Multiplikation, analog zu dem Prinzip des klassischen
Rechenschiebers, als Addition von Logarithmen. Nach Einstellung des
Körpergewichtes und der Zeit seit Infusionsbeginn kann die erforderliche
. Abb. 1.

TCI Rechenschieber Propofol.


TCI-Rechenschieber Propofol
T227
228
T TCI-Rechenschieber Propofol

Infusionsrate für jede gewünschte Targetkonzentration am TCI Rechen-


schieber abgelesen werden. Kostenfreie Bezugsquellen für den TCI-Re-
chenschieber Propofol können über den Verfasser (e-mail: jbruhn@mailer.
ukb.uni-bonn.de) erfragt werden.

Weiterführende Tipps

> Prädiktion von i.v.-Anästhetika-Konzentrationen

Literatur

Anesth & Analg 96:142–147 (2002)


TEE-Sondenhalterung I
T 229

TEE-Sondenhalterung I G
H.M. Loick

Ziel
Stabile und sichere Halterung für TEE-Sonden.

Problem
Nach Gebrauch der transösophagealen Echokardiographie(TEE)-Sonde
muss diese sicher gelagert werden, um Schäden und damit Reparaturkosten
zu vermeiden. Für die Lagerung sind Schränke mit speziellen Haltevorrich-
tungen bzw. Sondenkoffer vorgesehen. Der Transport der Sonden und die
Lagerung erfordert jedoch einen zusätzlichen Zeitaufwand.

. Abb. 1.

Plexiglasschaft zur Halterung der TEE-Sonde.


230
T TEE-Sondenhalterung I

Lösung/Alternative

Die Lagerung der TEE-Sonden kann gerätenah durchgeführt werden. Da-


für wird ein Plexiglasrohr, das der Länge einer TEE-Sonde entspricht,
senkrecht am Echogerät montiert ( > Abb. 1).
Der Boden des Rohres kann mit Schaumstoff ff ausgekleidet werden, so
dass der Schallkopf der TEE-Sonde nach Einführen in den Plexiglasschaft ft
sicher gepolstert ist und bei Bewegungen des Echogerätes nicht gegen das
Glasgehäuse schlagen kann. Somit können TEE-Gerät und -Sonde immer
gemeinsam transportiert und ein unnötiger Zeitaufwand durch zusätzliche
Wege für das Heranschaff ffen der Sonde vermieden werden.

Weiterführende Tipps

> TEE-Sondenhalterung II
TEE-Sondenhalterung II
T 231

TEE-Sondenhalterung II G
J. Heinke

Ziel
Schutz des TEE-Schallkopfgriffes vor Beschädigung.

Problem
Bei der intraoperativen TEE ist auf dem OP-Tisch häufig keine Möglichkeit
vorhanden, den Schallkopfgriff so abzulegen, dass er gegen Herunterfallen
und Beschädigung gesichert ist.

Lösung/Alternative

Die Halterung eines Hämofi


filters hat die richtige Größe für den Schallkopf-
griff
ff und kann am OP-Tisch fixiert werden. Hiermit kann die Sonde bei
den Schallpausen gegen Herunterfallen gesichert werden ( > Abb. 1).

. Abb 1.

TEE-Halterung.
232
T TEE-Sondenhalterung II

Weiterführende Tipps

> TEE-Sondenhalterung I

Literatur

Anesthesiology 93:1564, (2000)


TEE-Sondenüberzug
T 233

TEE-Sondenüberzug G
H.M. Loick

Ziel
Häufiger Einsatz der TEE-Sonde ohne aufwändige Desinfektion.

Problem
Nach Gebrauch der transösophagealen Echokardiographie(TEE)-Sonde ist
diese zu reinigen und zu desinfizieren, um eine mögliche Erregerkontami-
nation (z. B. mit Heliobacter pylori) zu verhindern. Hierzu ist in der Regel das
Einlegen der Sonde in ein Desinfektionsbad mit nachfolgender Ausdüns-
tung der Sonde erforderlich. Die Durchführung dieser Maßnahme erfordert
Zeit und hat zur Folge, dass die Sonde bei einem nachfolgenden Patienten
aufgrund der schnellen Operationsabfolge nicht eingesetzt werden kann.

Lösung/Alternative

Vor dem Einsatz der TEE-Sonde wird diese mit einem Latexüberzug ver-
sehen (s. Literatur, > Abb. 1).
Die Spitze dieses Überzuges wird vorab mit handelsüblichem Kontakt-
gel gefüllt, um eine optimale Ankopplung des Schallkopfes zu erzielen. Für
die Diagnostik wird die so präparierte Sonde in den Ösophagus zur TEE-
Diagnostik eingeführt. Nach erfolgter Anwendung wird der Latexüberzug
abgestreift
ft und das auf der Sonde haft
ftende Gel mit einem feuchtem Tuch
abgewischt. Hiernach kann die Sonde sofort nach beschriebenem Muster
beim nächsten Patienten eingesetzt werden. Neben der sofortigen Wieder-
verwendung der Sonde liegt ein weiterer Vorteil in einer verlängerten Be-
triebsdauer der Sonde, da der Schallkopf weniger häufig
fi aggressiven Des-
infektionslösungen ausgesetzt ist und, falls keine Einführhilfe verwandt
wird, ein direkter Kontakt zum Zahnapparat des Patienten vermieden wird.
Sollte der Sondenüberzug nach Gebrauch einen Defekt aufweisen, erfolgt
234
T TEE-Sondenüberzug

. Abb. 1.

Latexüberzugfür TEE-Sonde.

eine Desinfektion der Sonde in einer handelsüblichen Lösung. Darüber


hinaus sollte mindestens zweimal wöchentlich eine Desinfektion der Son-
de vorgenommen werden.

Literatur

Produktinformation der Firma: International Medical Products; Kleve, Deutschland (Produkt:


ULTRA-COVER™, Art. No.:586602)
Transfusionsbedingte Hyperkaliämie
T 235

Transfusionsbedingte Hyperkaliämie
bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz I
M. Westphal

Ziel
Vermeidung einer Hyperkaliämie bei transfusionspflichtigen Patienten mit
terminaler Niereninsuffizienz.

Problem
Bei der Lagerung von Erythrozytenkonzentraten (EK) kommt es in Abhängig-
keit von der Lagerungsdauer zur Hämolyse mit konsekutivem Austritt von
Kalium aus den Erythrozyten. Dies ist problematisch, wenn bereits vor der
Transfusion eine Niereninsuffizienz mit Hyperkaliämie besteht. Die Trans-
fusion älterer EK führt insbesondere bei terminaler Niereninsuffizienz zu
einem erheblichen Kaliumanstieg im Plasma.

Lösung/Alternative

Primär sollten möglichst „junge“ EK zur Anwendung kommen. Kann dies


aus logistischen Gründen nicht gewährleistet werden (z. B. bei seltener
Blutgruppe), dann sollten die zu transfundierenden EK unmittelbar vor
der Transfusion gewaschen werden, um so das Kalium zu eliminieren. In
Häusern mit eigener transfusionsmedizinischer Abteilung kann dies durch
die Transfusionsmedizin erfolgen. Ansonsten besteht die Möglichkeit, die
EK mit Hilfe eines Autotransfusionsgerätes im Operationssaal unmittelbar
vor der Transfusion zu waschen, da dieser Vorgang mehr als 90 % des Ka-
liums eliminiert. Ferner ist bei modernen Autotransfusionsgeräten sicher-
gestellt, dass durch den Waschvorgang nur verschwindend wenige der
vitalen, nicht lysierten Erythrozyten verloren gehen (= hohe Erythrozyten-
Rückgewinnungsrate). Mit diesem Verfahren kann eine Hyperkaliämie
eff
ffektiv verhindert werden. Es muss jedoch bedacht werden, dass es sich
236
T Transfusionsbedingte Hyperkaliämie

bei EK um Arzneimittel handelt und somit das Arzneimittelgesetz greift.


ft
Wird das Arzneimittel durch den Anwender verändert, so haftet
ft der Her-
steller (hier: Blutbank) nicht mehr für das gelieferte Produkt. Ferner
sollten sowohl die Indikation als auch die Wirkung dieser Maßnahme aus
medikolegalen Gründen sorgfältig dokumentiert werden.

Literatur

Anästhesie und Intensivmedizin 44:309, (2003)


Tubusfi
fixierung
T 237

Tubusfixierung A
H.M. Loick

Ziel
Sichere Tubusfixierung.

Problem
Häufig wird, gerade bei Kindern, der Trachealtubus mit Pflaster und nicht mit
einem Tubusbändchen fixiert. Dazu wird das Klebeband von einer Seite be-
ginnend um den Tubus herumgeführt und auf der anderen Seite festgeklebt.
Dies wird eventuell noch einmal von der anderen Seite beginnend wieder-
holt. Wird das Pflaster am Tubus z. B. durch Speichelsekretion feucht, so kann
es am Tubus entlang verrutschen, mit der Folge, dass der Tubus aus seiner
Position disloziert.

Lösung/Alternative

Klebt man den Pflasterstreifen


fl in einer Wendel 1–2 Runden am Tubus
hoch, so erhält man eine größere Kontaktfl
fläche des Pfl
flasters am Tubus und
verhindert somit ein schnelles Verrutschen.

Weiterführende Tipps

> Nasale Sondenfixation,


fi delirante Patienten
238
T Tumorschmerztherapie, medikamentöse

Tumorschmerztherapie, medikamentöse S
J. Hildebrandt

Ziel
Schnelle und optimale Schmerzeinstellung bei ambulanten Patienten mit
Tumorschmerz.

Problem
Starke Schmerzen bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumoren machen ein
rasches Handeln notwendig. In der Regel müssen starke Opioide gegeben
werden. Starke Opioide haben aber insbesondere zu Beginn viele Neben-
wirkungen. Bei ambulanter Behandlung ist eine kontinuierliche Kontrolle
mit entsprechender Modifikation der Therapie nicht immer möglich. Des-
halb ist ein einfaches und sicheres Schema zur Medikation sinnvoll, das sich
in der Praxis bewährt hat.

Lösung/Alternative

Der „Standard“-Tumorschmerz-Patient bekommt folgenden Medikamen-


tenmix:
 Morphin retardiert oral 2–3 × tgl.
 Morphin nicht retardiert oral als Bedarfsmedikation, Karenzzeit 30 min,
meist 10–20 mg, aber auch bis zu 60 mg
 Lactulose Sirup: 3 × 20 ml
 Natriumpicosulfat (z. B. Dulcolax® oder Laxoberal®): 10–15 Tr. (5–
7,5 mg) bis zu 3 × tgl. als Bedarfsmedikation, wenn nach 2–3 Tagen
kein Stuhlgang
 Haloperidol: 2 × 5 Tr. (0,5 mg) als Bedarfsmedikation bei Übelkeit jeg-
licher Ursache
 Dimenhydrinat (z. B. Vomex A®): retardiert oral bis zu 150 mg, bei Er-
brechen rektal, in gleicher Dosierung als zusätzliche Bedarfsmedika-
tion bei Übelkeit/Erbrechen
Tumorschmerztherapie, medikamentöse
T 239

 Bei akuten neuropathischen Schmerzen: Dexamethason 3 × 8 mg für


48 h, dann innerhalb von maximal 5 d ausschleichen
 Bei chronischen neuropathischen Schmerzen: Amitriptylin, einschlei-
chend, Antikonvulsivum
 Bei Unruhe/Sedierungsbedarf und Angst: Lorazepam 1–2 mg (z. B. Ta-
vor-Expidet®, Resorption über die Mundschleimhaut

Weiterführende Tipps

> Analgetikaapplikation, kontinuierliche systemische; > Opioidwechsel


240
U Umintubation, nasoorale

Umintubation, nasoorale A
H.M. Loick

Ziel
Sicherer Wechsel von der nasotrachealen zur orotrachealen Intubation.

Problem
Bei vorhergesehenen schwierigen Intubationsverhältnissen wird i. d. R. eine
nasotracheale Wachintubation durchgeführt. Für transnasale Eingriffe ist
der nasale Tubus jedoch hinderlich. Es wird in diesen Fällen eine Wachin-
tubation über den orotrachealen Weg angestrebt. Dies kann jedoch im
Einzelfall extrem schwierig bzw. unmöglich sein.

Lösung/Alternative

Wenn die primäre Wachintubation über den oralen Weg nicht möglich ist,
wird der Patient wie üblich fi
fiberoptisch über den nasalen Weg wach intu-
biert und dann narkotisiert und relaxiert. Es wird dann ein flexibler
fl Tuben-
wechsler mit Luftansatz
ft vorbereitet (die Flexibilität des Materials kann
durch Anwärmen mit Wasser gesteigert werden) und nach mehrminütiger
Sauerstoffb
ffbeatmung des Patienten über den liegenden Tubus in die Trachea
eingebracht. Das Einbringen des Tubenwechslers kann durch Silikonisie-
rung seiner Außenfl fläche erheblich erleichtert werden. Durch auf dem
Tubenwechsler angebrachte Maßeinheiten kann dieser so positioniert wer-
den, dass seine Spitze gerade das Tubenende überschreitet. Unter Beibe-
haltung der Position des Tubenwechslers wird der endotracheale Tubus
entfernt. Es wird dann unter laryngoskopischer Sicht die Position des Tu-
benwechslers durch eine oral eingebrachte Magillzange beibehalten. Mit
einer zweiten Magillzange wird nun der nasale Teil des Tubenwechslers
vorsichtig in den Pharynx gezogen und oral ausgeleitet. Diese Traktion
erfordert viel Umsicht, um eine Verletzung von Schleimhautgewebe im
Umintubation, nasoorale U 241

Pharynx zu vermeiden. Über den nun oral ausgeführten Tubenwechsler


kann i. d. R. problemlos ein Endotrachealtubus eingeführt werden. Sollte
das Einbringen des Endotrachealtubus nicht sofort gelingen, kann über
den Tubenwechsler zwischenzeitlich Sauerstoff
ff insuffl
ffliert werden. Für die-
ses Manöver sollte immer ein Set für eine Notfallkrikothyreotomie bzw.
Notfalltracheotomie bereitstehen, um so bei Versagen dieser Umintuba-
tionstechnik oder bei Unmöglichkeit einer Maskenbeatmung einen künst-
lichen Luft
ftweg zu verschaff
ffen.

Weiterführende Tipps

> Intubation über Tubuswechsler bzw. Einführungsmandrin; > Umintu-


bation, oronasale

Literatur

Produktinformation der Firma William Cook Europe; Dänemark (Produkt: Cook® Tuben-
wechsel Katheter mit Luft
ftzufuhransatz)
242
U Umintubation, oronasale

Umintubation, oronasale A
D. Enk

Ziel
Sicherer Wechsel von der orotrachealen zur nasotrachealen Intubation.

Problem
Im Einzelfall ist es notwendig, einen orotracheal intubierten Patienten naso-
tracheal umzuintubieren (z. B. für eine Versorgung von Kieferfrakturen mit
intermaxillärer Verschnürung).

Lösung/Alternative

Vor der Umintubation muss der Patient zunächst effffektiv narkotisiert, rela-
xiert und präoxygeniert werden. Magen und Rachen des Patienten werden
leergesaugt bzw. gespült. Dann wird ein Absaugkatheter durch das weitere
bzw. das von den Operateuren gewünschte Nasenloch geschoben und un-
ter Zuhilfenahme eines Laryngoskops und einer Magill-Zange pharyngeal
gefasst und aus dem Mund herausgezogen ( > Abb. 1; 18 Ch Absaugka-
theter gebogen, Typ „Ideal“, B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Innen-
durchmesser ca. 4,2 mm, Länge 52 cm). Nun wird ein dünner Tubenwechs-
ler über den Orotrachealtubus eingeführt und tief tracheal positioniert
( > Abb. 2; 11 F Tubenwechsler C-CAE-11,0-83, Cook Deutschland GmbH,
Mönchengladbach, Außendurchmesser ca. 3,7 mm, Länge 83 cm). Der
Orotrachealtubus wird entblockt und entfernt. Absaugkatheter und Tu-
benwechsler sind so zu wählen, dass nun der orotracheal liegende Tuben-
wechsler weit in den aus dem Mund herausgezogenen, nasooral liegenden
Absaugkatheter gesteckt bzw. geschoben werden kann. Nun greift ft man in
den Mund des Patienten und drückt den Tubenwechsler im Hypopharynx
gegen die Rachenhinterwand ( > Abb. 3). Ist die Tiefenposition des Tuben-
wechslers so gesichert, wird der Absaugkatheter mit dem innenliegenden
Umintubation, oronasale U 243

. Abb. 1.

Abbildungen 1–4: oronasale Umintubation am Modell (Details siehe Text).

. Abb. 2.

Tubenwechsler langsam durch die Nase gezogen ( > Abb. 4) und dann vom
Tubenwechsler entfernt. Auf den nun nasotracheal liegenden Tubenwechs-
ler wird der gewünschte Nasotrachealtubus aufgefädelt und vorgeschoben.
Man achte auch hierbei auf die Beibehaltung der korrekten Tiefenposition
des Tubenwechslers. Während dieses Manövers kann man nach Aufste-
244
U Umintubation, oronasale

. Abb. 3.

. Abb. 4.

cken eines geeigneten Konnektors über den Tubenwechsler Sauerstoff


ff in-
sufflieren.
ffl

Weiterführende Tipps

> Umintubation, nasoorale


Venenpunktion schmerzlose, Kinder I
V 245

Venenpunktion schmerzlose, Kinder I A


H.-F. Gramke, M.A.E. Marcus

Ziel
Schmerzloses Anlegen eines intravenösen Zuganges bei Kindern.

Problem
In manchen Situationen ist es in der Kinderanästhesie wünschenswert oder
auch unumgänglich einen intravenösen Zugang zu haben, um die Nar-
kose einzuleiten (z. B. Rap-Sequence-Induction beim nicht nüchternen Kind,
triggerfreie Narkose bei erhöhtem Risiko auf Hyperthermie). Bei vielen
Kindern löst bereits der Anblick der Kanüle Angst aus. Bedingt durch den
Einstichschmerz kann es dann zu heftigen Abwehrbewegungen kommen,
die das Anlegen des Zuganges noch weiter erschweren und unter Umstän-
den dazu führen, dass mehrfach punktiert werden muss. Dieser Vorgang
kann für das Kind also in sehr traumatischer Erinnerung bleiben.

Lösung/Alternative

Man kann die Haut über einer zu punktierenden Vene örtlich betäuben,
indem man EMLA®-Creme bzw. -Pflaster fl (Eutectic Mixture of Local
Anesthetics-Locain 2,5 % + Prilocain 2,5 %) auf der vorgesehenen Stelle
anbringt. Dieses kann zusammen mit der Prämedikation angeordnet wer-
den. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass die Creme bzw. das Pflaster
fl
ausreichend lange einwirken muss (45 min), um eine Hypoästhesie der
darunter liegenden Haut zu erzeugen. Es muss also rechtzeitig präoperativ
angebracht werden. Außerdem sollte das EMLA®-Pflasterfl einige Minuten
vor der eigentlichen Punktion wieder entfernt werden, da eine hierdurch
verursachte Venokonstriktion auf diese Weise häufifig wieder rückläufi
fig ist.
Das Anlegen eines intravenösen Zuganges lässt sich mit diesem Verfahren
für das Kind viel komfortabler gestalten, was die Punktion für den Anäs-
246
V Venenpunktion schmerzlose, Kinder I

thesisten ebenfalls vereinfacht. EMLA® sollte nicht auf Schleimhäuten an-


gebracht werden, da sonst eine Methämoglobinämie verursacht werden
kann.

Weiterführende Tipps

> Punktionen, schmerzarme; > Venenpunktion schmerzlose, Kinder II


Venenpunktion schmerzlose, Kinder II
V 247

Venenpunktion schmerzlose, Kinder II A


J. Meyer, T. Sellmann

Ziel
Sicherer, atraumatischer venöser Zugang bei Kindern.

Problem
Mangelnde Kooperation bei Kindern während der Venenpunktion. Auch bei
lokaler Analgesie durch EMLA® lassen sich Venen bei Kindern häufig des-
wegen schlecht punktieren, weil die Kinder bei Ansicht der Kanüle unko-
operativ werden.

Lösung/Alternative

Der Zauberhandschuh: In einer entsprechend gestalteten Prozedur wird


den Kindern ein imaginärer Zauberhandschuh über den zu punktierenden
Arm gestreift.
ft Der Zauberhandschuh reicht bis nach an die Schulter. Weil
der Zauberhandschuh immer wieder vom Oberarm abrutscht, werden die
Kinder aufgefordert, den Handschuh am Oberarm festzuhalten. Dieses
Ritual kann mit der Anlage eines Stauschlauches kombiniert werden, wie
z. B.: Das „Zauberband“ (= Stauschlauch) hält den Zauberhandschuh, das
Kind hält das Zauberband. Ist die Aufmerksamkeit des Kindes auf den
Oberarm fixiert, lassen sich Punktionen häufi
fig viel einfacher vornehmen.

Weiterführende Tipps

> Punktionen, schmerzarme; > Venenpunktion schmerzlose, Kinder I


248
V Venenpunktion, schwierige I

Venenpunktion, schwierige I A
H.M. Loick

Ziel
Platzierung eines großlumigen peripheren Venenzugangs bei gering ausge-
prägter Venenzeichnung.

Problem
Für bestimmte operative Eingriffe ist eine erhebliche intraoperative Volu-
menzufuhr notwendig. Die hierzu notwendige Platzierung eines großlumi-
gen Venenzugangs im Bereich der Extremitäten kann schwierig werden,
wenn der Patient trotz einer Staumanschette eine nur gering ausgeprägte
Venenzeichnung aufweist.

Lösung/Alternative

Nach Anlage eines Tourniquet für den venösen Blutstau sollte bei nur
gering ausgeprägter Venenzeichnung an einer beliebigen Stelle der Extre-
mität eine 22 oder 24 G Kanüle intravenös platziert werden. Nach Über-
prüfung der intravenösen Kanülenlage werden nach erneuter Anlage eines
Tourniquet z. B. am Oberarm mit einer 10 ml-Spritze ca. 50–100 ml war-
me Infusionslösung (z. B. NaCl 0,9 %) über die liegende Kanüle langsam
intravenös injiziert. Häufig
fi können so Venen sichtbar gemacht werden, die
sich dann für eine großlumige Punktion eignen.

Weiterführende Tipps

> Venenpunktion, schwierige II; > Venenpunktion, schwierige III; > Ve-
nenpunktion, schwierige IV; > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugu-
laris externa); > Venenpunktion, schwierige VI; > Punktion schwierige,
Vv. jugulares internae und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Kathe-
terwechsel
Venenpunktion, schwierige II
V 249

Venenpunktion, schwierige II A
J.L. Theissen
Th

Ziel
Platzierung eines großlumigen peripheren Venenzugangs bei gering ausge-
prägter Venenzeichnung.

Problem
Für bestimmte operative Eingriffe ist eine erhebliche intraoperative Volu-
menzufuhr notwendig. Die hierzu notwendige Platzierung eines großlumi-
gen Venenzugangs im Bereich der Extremitäten kann schwierig werden,
wenn der Patient trotz einer Staumanschette eine nur gering ausgeprägte
Venenzeichnung aufweist.

Lösung/Alternative

Zunächst wird in eine oberflächliche


fl Vene eine sehr dünne Venenverweil-
kanüle gelegt. Anschließend wird, unter Beibehaltung des Venenstaus, eine
Ringer-Laktat-Lösung mit Methylenblau in die Vene infundiert. Dadurch
werden die Venen der Extremität aufgefüllt und sichtbar gemacht. Eine
zusätzliche Venodilatation kann durch Beklopfen der Venen herbeigeführt
werden. Anschließend ist meist die Anlage einer großlumigen Venenver-
weilkanüle problemlos möglich.

Weiterführende Tipps

> Venenpunktion, schwierige I; > Venenpunktion, schwierige III; > Ve-


nenpunktion, schwierige IV; > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugu-
laris externa); > Venenpunktion, schwierige VI; > Punktion schwierige,
Vv. jugulares internae und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Kathe-
terwechsel
250
V Venenpunktion, schwierige III

Venenpunktion, schwierige III A


U.-R. Jahn

Ziel
Platzierung eines großlumigen peripheren Venenzugangs bei gering ausge-
prägter Venenzeichnung.

Problem
Für bestimmte operative Eingriffe ist eine erhebliche intraoperative Volu-
menzufuhr notwendig. Die hierzu notwendige Platzierung eines großlumi-
gen Venenzugangs im Bereich der Extremitäten kann schwierig werden,
wenn der Patient trotz einer Staumanschette eine nur gering ausgeprägte
Venenzeichnung aufweist.

Lösung/Alternative

Nach moderatem Stauen (ca. 40–60 mmHg) wird die zu punktierende


oberflächliche
fl Vene mit 2–4 Hüben Nitrolingual-Spray besprüht. Das Nitro-
Präparat diff
ffundiert nach kurzer Zeit durch die Haut, sorgt lokal für eine
Dilatation des Gefäßes und erleichtert somit die Punktion.

Weiterführende Tipps

> Venenpunktion, schwierige I; > Venenpunktion, schwierige II; > Ve-


nenpunktion, schwierige IV; > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugu-
laris externa); > Venenpunktion, schwierige VI; > Punktion schwierige,
Vv. jugulares internae und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Kathe-
terwechsel
Venenpunktion, schwierige IV
V 251

Venenpunktion, schwierige IV A
U.-R. Jahn

Ziel
Platzierung eines großlumigen peripheren Venenzugangs bei gering ausge-
prägter Venenzeichnung.

Problem
Für bestimmte operative Eingriffe ist eine erhebliche intraoperative Volu-
menzufuhr notwendig. Die hierzu notwendige Platzierung eines großlumi-
gen Venenzugangs im Bereich der Extremitäten kann schwierig werden,
wenn der Patient trotz einer Staumanschette eine nur gering ausgeprägte
Venenzeichnung aufweist.

Lösung/Alternative

Neben dem seit langem anerkannten, aber nur für Kinder geeigneten intra-
ossären Zugang am Tibiaplateau, ist bei Männern vor allem an die Punk-
tion einer subkutanen dorsolateralen Penisvene (Punktion in Richtung
Peniswurzel) und bei Frauen an die Punktion einer subkutanen Vene an
der Brust (Punktionsrichtung im Prinzip frei wählbar, besser jedoch in
Richtung Mamille) zu denken. Eine 20 G Venenverweilkanüle lässt sich
nahezu immer implantieren. Es sind jedoch in selteneren Fällen bis zu
14 G Kanülen implantierbar.

Weiterführende Tipps

> Venenpunktion, schwierige I; > Venenpunktion, schwierige II; > Ve-


nenpunktion, schwierige III; > Venenpunktion, schwierige V (Vena jugu-
laris externa); > Venenpunktion, schwierige VI; > Punktion schwierige,
Vv. jugulares internae und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Kathe-
terwechsel
252
V Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa)

Venenpunktion, schwierige V
(Vena jugularis externa) A
U.-R. Jahn

Ziel
Erfolgreiche Punktion leicht subkutan verschieblicher Venen (z. B. Vena jugu-
laris externa).

Problem
Auch bei liegenden Patienten mit ausreichendem Volumenstatus ist die er-
folgreiche Kanülierung der Vena jugularis externa häufig mit Problemen ver-
bunden. Ursächlich sind hierfür vor allem zwei Faktoren: die Vena jugularis
externa ist im subkutanen Gewebe des Halses leicht verschiebbar und
wird, da eine suffiziente Stauung nicht durchzuführen ist, leicht durch die
Venenverweilkanüle selbst komprimiert und das zu treffende Lumen wird
verkleinert.

Lösung/Alternative

Nach Perforation der Haut wird die Kanülenspitze leicht im rechten Win-
kel zur Tangente an der Punktionsstelle angehoben und weiter in Richtung
des Venenverlaufes vorgeschoben. Durch das Abheben wird das Lumen
nicht nur nicht mehr komprimiert, sondern regelrecht offen ff gehalten.
Durch das Vorschieben der Kanüle in Richtung des Venenverlaufes dringt
die Nadel trotz des Abhebens der Spitze vom Gefäß problemlos intralumi-
nal ein. Diese Technik ist prinzipiell für alle Venenpunktionen geeignet, für
die Punktion der Vena jugularis externa aus o. g. Gründen jedoch beson-
ders zu empfehlen.
Venenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa)
V 253

Weiterführende Tipps

> Venenpunktion, schwierige I; > Venenpunktion, schwierige II; > Ve-


nenpunktion, schwierige III; > Venenpunktion, schwierige IV; > Venen-
punktion, schwierige VI; > Punktion schwierige, Vv. jugulares internae
und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Katheterwechsel
254
V Venenpunktion, schwierige VI

Venenpunktion, schwierige VI A
J. Heinke

Ziel
Einfache Punktion bei schwierigen Venenverhältnissen.

Problem
Einige Patienten kommen in den OP mit so schwierigen Venenverhältnissen,
dass entweder nur sehr kleine Venenverweilkanülen eingelegt werden kön-
nen oder mehrere Punktionen notwendig sind.

Lösung/Alternative

Feuchte Wärme lässt “versteckte” Venen gut hervortreten, ist aber im OP


nur umständlich zu bewerkstelligen. Einfacher und kostengünstig ist die
Verwendung von mikrowellengeeigneten Gelkissen, wie sie in vielen Kran-
kenhäusern zur Kälteapplikation gebraucht werden. Diese werden entwe-
der im Wärmeschrank aufb fbewahrt und sind sofort einsetzbar, können
alternativ aber auch in der Mikrowelle 1 min bei 600 Watt erwärmt wer-
den. Durch die ca. 1 min auf die Punktionsstelle aufgelegten Gelkissen
werden die Punktionsbedingungen entscheidend verbessert.

Weiterführende Tipps

> Venenpunktion, schwierige I; > Venenpunktion, schwierige II; > Ve-


nenpunktion, schwierige III; > Venenpunktion, schwierige IV; > Venen-
punktion, schwierige V (Vena jugularis externa); > Punktion schwierige,
Vv. jugulares internae und femorales; > Hämorrhagischer Schock, Kathe-
terwechsel.

Literatur
Anaesthesia 59:727, (2004)
Wasser/Na-Korrekturbedarf, Abschätzung
W 255

Wasser/Na-Korrekturbedarf, Abschätzung I
J.L. Theissen
Th

Ziel
Abschätzung des Wasser/Na-Korrekturbedarfs.

Problem
In der klinischen Praxis ist es schwer, vorauszusehen, wie stark sich der Na-
Gehalt im Serum (S) durch Zufuhr unterschiedlicher Infusionen verändert.

Lösung/Alternative

Delta Na = Na(Infusat)–Na(Serum) / TKW + 1


Delta Na gibt den Abfall/Anstieg des S-Na in mval/l nach Infusion von 1 l
der ausgewählten Infusionslösung an.
Anwendung der Formel:
1. Abschätzung des Wassergehalts (TKW = totales Körperwasser):
− TKW Mann = KG × 0,6
− TKW Frau = KG × 0,5
2. Abschätzung des Volumenstatus und danach Festlegung der Substitu-
tionslösung

. Tabelle 1.
Natriumgehalt häufig verwendeter Infusionslösungen.
NaCl 0,9 % 154 mval
Ringer Lactat 130 mval/l
Sterof. BG5 54 mval/l
Glucose 5 % 0 mval/l
Aqua Inject 0 mval/l
256
W Wasser/Na-Korrekturbedarf, Abschätzung

3. Berechnung der S-Na Änderung nach Substitution von 1 l der ausge-


wählten Lösung
− Beispiel: Frau 78 Jahre, 72 kg KG: S-Na = 165 mval/l mit hypovo-
lämischer Hypernatriämie Ausgewählte Lösung: Sterof. BG5 (Aus-
gleich des Volumenbedarfs und der Hypernatriämie)
− Delta Na 54–165 / 36 + 1 = -3 mval/l
− Folgerung: z. B. 1 l Sterof. BG5 senkt bei der Patientin das S-Na um
3 mval/l
4. Festlegung, wie schnell das S-Na/d korrigiert werden soll. Daraus be-
rechnet sich die Infusionsmenge/d:
− Beispiel: Ziel: Senkung des S-Na um 9 mval/d durch Infusion von
3 l Sterof. BG5/d.

Die Formel gibt den Zusatzbedarf an Flüssigkeit zur Korrektur des S-Na
an. Die Auswirkung durch die Zufuhr (Infusionslösungen, Medikamente
etc.) oder den Verlust (Diarrhoe, Magensonde etc.) zusätzlicher Flüssig-
keiten oder durch Umverteilungsvorgänge im Körper gehen nicht in die
Berechnung ein. Die Anwendung der Formel ersetzt daher nicht die eng-
maschige Kontrolle des S-Na.

Weiterführende Tipps

> Flüssigkeitssubstitution, improvisierte

Literatur

Intensive Care Med 23:309, (1997)


ZVD, Interpretation
Z 257

ZVD, Interpretation I
J.L. Theissen
Th

Ziel
Sichere ZVD-Interpretation.

Problem
Starke Schwankungen der Amplitude der ZVD-Kurve haben nicht nur dia-
gnostischen Wert hinsichtlich einer Trikuspidalinsuffizienz. Sie können auch
zu Fehlinterpretationen der gemessenen Drücke führen.

Lösung/Alternative

Mögliche Ursache dieser Schwankungen ist die bereits oben beschriebene


Trikuspidalinsuffizienz.
ffi Jedoch sollte man auch an eine so banale Ursache
wie eine zu tiefe Lage des Katheters auf Klappenebene oder sogar im Ventri-
kel denken. Auch unklare, eventuell atemabhängige Rhythmusstörungen
sollten an eine Fehlpositionierung der Katheterspitze im Vorhof denken
lassen. Die Anlage eines zentralvenösen Katheters unter EKG-Kontrolle
bzw. eine anschließende radiologische Lagekontrolle hilftft zwar dieses Pro-
blem zu minimieren, aber insbesondere die Tiefenposition peripher geleg-
ter ZVK (V. basilica) kann durch Armbewegungen erheblich schwanken.
258
Z ZVK (oder arterielle Schleuse), Einlage und Dilatation der Punktionsstelle

ZVK (oder arterielle Schleuse), Einlage


und Dilatation der Punktionsstelle A
D. Enk

Ziel
Vermeiden einer (zu großen und tiefen) Stichinzision für das Vorschieben
des Dilatators; Vermeiden einer Blutung an der Punktionsstelle eines ZVK
(oder einer arteriellen Schleuse).

Problem
ZVK (oder arterielle Schleusen) werden zumeist in Seldinger-Technik gelegt.
Nach Einlage des Seldinger-Drahtes muss die Punktionsstelle für die Einlage
des ZVKs (oder der arteriellen Schleuse) zunächst dilatiert werden. Insbeson-
dere dickere Dilatatoren lassen sich aber ohne eine (entlang des liegenden
Seldinger-Drahtes geführte) Stichinzision oft nicht vorschieben. Nach einer
bis in die Subkutis reichenden Stichinzision kann der Dilatator zwar leicht
eingebracht werden, doch kommt es nachfolgend immer dann zu Blutun-
gen an der Punktionsstelle, wenn der ZVK (oder die arterielle Schleuse) die
Punktionsstelle nicht ausreichend abdichtet.

Lösung/Alternative

In der Regel kann man auf die Stichinzision verzichten, wenn man den
Dilatator kurz hinter der Spitze fasst und dann durch die Haut „schraubt“
(Vorschieben des Dilatators mit gleichzeitig drehender Bewegung). Sollte
dies im Ausnahmefall nicht gehen, so reicht fast immer eine sehr kleine,
die Haut nur oberflächlich
fl öff
ffnende, Stichinzision an der Punktionsstelle
aus. Da der ZVK (oder die arterielle Schleuse) einen etwas größeren Durch-
messer als der Dilatator hat, wird die Punktionsstelle durch die Einlage des
ZVK (oder der arteriellen Schleuse) perfekt abgedichtet.
ZVK (oder arterielle Schleuse), Einlage und Dilatation der Punktionsstelle
Z 259

Weiterführende Tipps

> Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen im Kindesalter; > ZVK,


Anlage über Vena jugularis interna
260
Z ZVK, Anlage über Vena jugularis interna

ZVK, Anlage über Vena jugularis interna I


J.L. Theissen
Th

Ziel
Sichere Punktion der Vena jugularis interna ohne Hämatombildung oder
unnötige Traumatisierung benachbarter Strukturen.

Problem
Bei adipösen Patienten, bei Patienten mit Variationen der normalen Hals-
anatomie oder Patienten mit Struma kann das Auffinden der Vena jugularis
interna schwierig sein. Wird bei den Punktionsversuchen eine großlumige
Einführkanüle verwendet, kann es sehr schnell zu erheblicher Traumati-
sierung der Halsgewebe mit Hämatombildung kommen.

Lösung/Alternative

Um dieses traumatische Vorgehen zu verhindern, ist es ratsam, zunächst


mit einer sehr dünnen Kanüle die Vena jugularis interna aufzusuchen.
Nach Punktion und Blutaspiration wird die Kanüle in situ belassen. Da die
Position der Vena identifi
fiziert ist, wird direkt daneben und parallel zu die-
ser Kanüle mit der großlumigen Einführungskanüle die Vena jugularis in-
terna aufgesucht und der Katheter platziert.

Weiterführende Tipps

> Katheter, venöse und arterielle, Einführhilfen im Kindesalter; > ZVK


(oder arterielle Schleuse), Einlage und Dilatation der Punktionsstelle; > Ve-
nenpunktion, schwierige V (Vena jugularis externa); > Punktion schwie-
rige, Vv. jugulares internae und femorales
Bildnachweis 261

Bildnachweis

Tipp Abbildungen Quelle


Analgesie intra- 1 Reber A, Scheidecker D (1998)
pleurale, alternative An alternative technique
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tion, kontinuierliche Abbildung
systemische
Blockade, vertikale 1 Th
Theissen JL (1999) eigene
infraklavikuläre Abbildung
CO2-Monitoring, 1 Loick HM (1999) eigene
spontanatmende Abbildung
Patienten 2 Totzauer P (2005) eigene
Abbildung
CPR, Kinder und 1 Textbook of Pediatric Advanced
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2 Schema Hydrocath®
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Dosieraerosolappli- 1 Fa. VBM Medizintechnik,
kation über den Einsteinstr. 1, 72172 Sulz a. N.
Endotrachealtubus I
Dosieraerosolapp- 1 Anästh Intensivmed 43:88,
likation über den (2002)
Endotrachealtubus II lt. Verfassers gibt es seitens der
DGAI und des Diomed-Verlages
keine Bedenken gegen die Pub-
likation
262 Bildnachweis

Tipp Abbildungen Quelle


Extubation, 1 Loick HM (1999) eigene
schwierige Abbildung
Fingerring 1 Loick HM (1999) eigene
Abbildung
Fingerring II 1, 2 Sellmann T (2005) eigene
Abbildungen
Ganglion cervicale 1 Loick HM (1999) eigene
superius-Infi
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Ganglion impar- 1 Loick HM (1999) eigene
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An alternative needle geometry
für interruption of the ganglion
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86:1213–1214
Geburtshilfe, 1 Hering R (2005) eigene
Spinalanästhesie/ Abbildung
CSE zur Geburts-
erleichterung
Glasampullen, 1 Loick HM (1999) eigene
gefahrloses Abbildung
Aufb
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HWS-Stabilisierung, 1, 2 Herzenberg JE, Hensinger RN,
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Bildnachweis 263

Tipp Abbildungen Quelle


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ft Copyright existiert
nach Mink nach Angabe des Verfassers
nicht!
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Blutrückfluss
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Intubation, naso- 1, 2, 3, 4 Anästh & Intensivmed
tracheale („Pfad- 44:139–140 (2003), Diomed-
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Anesthesiology 85:1210–1211
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Intubation, uner- 1 Totzauer P, Loick HM (2005)
wartet schwierige II eigene Abbildung
Intubation, uner- 1 Totzauer P (2005) eigene
wartet schwierige III Abbildung
Jet-Ventilation, 1 Enk D (1998) eigene Abbildung
transtracheale
modifizierte
fi
Kreislaufi
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264 Bildnachweis

Tipp Abbildungen Quelle


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bei Ohroperationen
mit extremer intra-
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fixation, delirante
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Patienten Hilfe eines Stabilisationssystems.
Dt Ärztebl 86:B2060–2063
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Periduralanästhesie, 1 Hildebrandt J (1999) eigene
lumbale Abbildung
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zervikale Abbildung
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anästhetikaperfusion des
subacromialen Raums nach
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ff
Arthroskopie 3:81–83
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einseitige Abbildung
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Bildnachweis 265

Tipp Abbildungen Quelle


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blockade, lumbale Abbildung
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Propofol (2002) (Copyright beim Verfasser
J. Bruhn)
TEE-Sondenhalte- 1 Loick HM (1999) eigene
rung Abbildung
TEE-Sondenhalte- 1 Heinke J (2005) eigene
rung II Abbildung
TEE-Sondenüberzug 1 Loick HM (1999) eigene
Abbildung
Umintubation, 1, 2, 3, 4 Enk D (2005) eigene Abbildungen
oronasale
Stichwortverzeichnis

A B
Abhängigkeit 202 β2-Sympathomimetika,
Absaugung 76 inhalative 32
Absaugkatheter 242 Beatmung 132
Adrenalin 48 Bergung 73
AICD 21, 22 Berufskrankheit 71
Allergen 138 Bicarbonat 212
Allgemeinanästhesie 220 Blasenkatheter 12
Amitriptylin 9 Blindintubation 97
Analgesie 140, 198, 201 Blockade, vertikale
Analgesie, intrapleurale 1 infraklavikuläre 14
Analgesie, postoperative 140, 210 Blut 81, 82
Analgetika 238 Blutdruck 81, 82
– balanzierte 198 Blutleere 159
Analgetikaapplikation, Blutung 16, 258
kontinuierliche subkutane 3 Brennschmerz 156
Anamnese, biographische 193 Bronchoskopie 31, 102–104
Anästhetika 172 Bronchoskopie, flexible 39,
Angststörung 197 40, 106
Antibiose 43 Bronchospasmus 150
Antibiotika 159 Bronchusblocker 39
Anticholinergika, inhalative 32
Antidepressiva 9 C
Antiemetika 160, 238 Carbostesin 216
Applikatoren 34 Chronifi
fizierung 196, 197
Arbeitsplatzbelastung 83 Clonidine 116, 194
Arbeitsunfall 72 CO2-Monitoring 17, 18
Arterie 180 Coecalfistel
fi 28
Arthroskopie 205, 207 Cortisolstressantwort 19
Aspiration 76 Cortisontherapie 19
Atemweg 48–50 CPR 23
Augenoperation 166 CSE 62, 63, 214, 215
Autotransfusionsgerät 235 Cuff
ff 25
268 Stichwortverzeichnis

Cuffhernie
ffh 150 Fibrin 29
Cuff
ffperforation 25 Fibrinolyse 29
Fingerring 51–54
D Fixation 152, 154
Darmparalyse 27 Fixierung 237
Defäkationsreflexfl 27 Flüssigkeitssubstitution 55
Defi
fibrillation 21 Fluss-Modulator 112, 113
Defi
fibrillator, automatischer Foley-Katheter 40
implantierter 21
Depression 196 G
Desinfektionslösung 233 Ganglion cervicale superius
Diabetes 156 56
DIC 29 Ganglion impar 58, 59
Dilatator 258 Geburtshilfe 60, 62–64, 136
Disseminierte intravasale Gefäße 68, 114, 115
Gerinnung 29 Gefäßpunktion 68, 114
Doppellumentubus 31 Gelkissen 254
Dosieraerosol 32–37 Gerinnungskaskade 29
Dosierung Lokalanästhetikum 216 Gesichtsmaske 174
Dystonie, generalisierte 38 Glasampulle 65, 66
GLOA 56
E Glukokortikoide, inhalative 32
Einführungsmandrin 84 Grenzstrang, zervikaler 221
Ein-Lungenbeatmung 39–41 Grenzstranginjektion, indirekte
Einseitig 13, 218, 219 78, 79
EKG 42
Elektrolythaushalt 255 H
EMLA® 245–247 Halsschmerzen 67
Endokarditisprophylaxe 43–46 Halswirbelsäule 73, 221
Endotrachealtubus 35, 36 Hämorrhagie 68
Ernährung, enterale 152 Hautverbrennung 42
Extubation, schwierige 48, 49 Hautdesinfektion 184
Heparin 30
F Herzschrittmacher 21, 22
Fasttrach TM 108, 109 HIV 70–72
Fehlintubation 136, 164 HNO 133
Stichwortverzeichnis 269

Hustenreiz 48, 49 Kinder 73


Hydromorphon 146 Kinderanästhesie 116, 120, 144,
Hyperkaliämie 235 145, 245, 247
Kinderchirurgie 140
I Kleinkind 23, 40, 114
Ileus 76 Kniehocktest 189
Infiltrationstechnik
fi 56, 58 Komorbiditäten 196, 197
Infusion 81, 82 Koniotomie 157
Infusionslösung 255, 256 Kontaktgel 233
Inhalationsanästhesie 83, 143, 145 Kontamination 92, 95, 233
Interpretation 257 Kortikosteroide 168
intraossär 122–124 Kreislaufstillstand 23
intravenös 172, 248–251, 254 Kurznarkose 166, 167
Intubation 16, 31, 39, 40, 49, 67,
84–87, 101, 102, 106–109, 125, L
127, 128, 131, 136, 137, 164, 240, Langsitz 189
241 Langzeitbeatmung 48
– fi
fiberoptische 86–89 Laparoskopie 142
– flexible 103 Larynxmaske 103, 108, 125–132,
– retrograde translaryngeale 99 136, 137
– schwierige 84, 85, 101–103, – flexible 133, 135
105–107, 112, 119, 240 Lasegue 188
Ischialgie 188 Latex 138
Ischiasdehnungstests 189 Latexallergie 138
IVR 185 Latexüberzug 233, 234
Laxantien 28, 161, 238
J Levo-Methadon 146
Jet-Ventilation 110–113, 142 Lidocain 67
Locain 48, 49
K Lokalanästhesie 67
Kammerflimmern
fl 21
Kapselmuster 208 M
Katheter 68, 114, 205, 207 Mageninsufflation
ffl 120, 142
Kaudalanästhesie 116 Magensonde 120
Ketamin 195 Magnet 22
Kieferklemme 118 Markierung 184
270 Stichwortverzeichnis

Maskeneinleitung 121, 143–145 PDK 165


Mink 78, 79 – thorakale 27
Morphin 162, 163, 210, 211, 238 Perfusionskontrolle 11
Morphin-Nebenwirkungen 160 Peribulbäranästhesie 166, 167
Morphin-Therapie
Th 160 Periduralanästhesie 168, 169
Morphinkreuztoleranz 148 – lumbale 168, 169
Morphinunverträglichkeit 146 – zervikale 170
Muskelrelaxans 38, 132 Periduralkatheter 2
Periduralraum 165
N perioperativ 19
Na-Wasserhaushalt 255 Pfl
flaster 237
Narkoseausleitung 151 Pharmakokinetik 172
Nasotrachealtubus 90, 92, 94, 95 Plasmakonzentration 173
Nervenleitgeschwindigkeit 156 Plexus brachialis 14
Neuropathie 156 Plexus-coeliacus-Blockade 224
Niereninsuffizienz
ffi 235 Positionskontrolle 31
NNR-Insuffi
ffizienz 19 postoperativ 67
Notfallventilation 157 Präoxygenierung 174
Notfallversorgung 124 Prokinetika 28
NSAID 159 Propofol 173, 226–228
Prostatektomie 11
O Pulsoximetrie 17, 175–178
Opioidanalgesie 202 Pulsoxymetrie 11
Opioidanalgesie, spinale 148 Punktion 183, 184
Opioide 198 – schwierige arterielle 182
– schwache 162 Punktionsorte, alternative 251
– starke 162
Opioidwechsel 146, 147, 149, 162, R
203, 204 Regionalanästhesie 13, 63, 64, 214,
Oropharynx 16 216–218
Ösophageal 164 Reintubation 48–50
Oxycodon 146 Reklinationstest 189
Ring 51–54
P Röntgenkontrolle 171
Pancuronium 38 Rückenmarksverletzung 73
PDA 60, 62–64, 210–213 Rückenschmerzen 188
Stichwortverzeichnis 271

S Sufentanil 60, 61, 63, 148


Säugling 23, 40, 101, 102, 114, 122 Sympathikolyse 28
Sauerstoffsonde
ff 17 Sympathikusblockade, lumbale
Schall-Ankopplung 233 224, 225
Schleuse, arterielle 258
Schmerzanamnese 192 T
Schmerzbehandlung, TCI-Rechenschieber 226–228
medikamentöse 9 TEE 231
Schmerzen 183, 198 TEE-Sonde 229–231, 233, 234
– neuropathische 194 TEE-Sondenhalterung 229–232
Schmerzstörung, somatoforme Thorakoskopie 40
Th
192 Thorakotomie 40
Th
Schmerztherapie 198, 205–207 Thoraxdrainage 1, 2
Th
Schock 68 Thrombozyten 29, 30
Th
– anaphylaktischer 138 Tourniquet 185, 186
– hypovolämer 122 Tracheotomie 48
Schulter 205 Transport 73
Schultergelenk 208 Trauma 68, 90, 92, 95
Sectio caesarea 63, 64, 210–217 Triamcinolonaceton 169, 171
Seldinger-Technik 114, 115, 180 Trikuspidalinsuffizienz
ffi 257
Sevofl
fluran 143, 145 Trimipramin 9
Skoliose 165 Tube-Inhaler 32, 34
Sonden 152 Tubenwechsler 49, 50, 84,
Sparmaßnahmen 37 240–244
Spasmolytika 150 Tubus 25, 150, 237
Spinalanalgesie 62, 63 Tumorschmerztherapie 5, 238
Spinalanästhesie 13, 216–219 Tuohy-Nadel 1, 2
Spinalnadel 56
Spiraltubus 187 U
Spontanatmung 17, 220 Umintubation 240–244
Stabilisationssystem 152, 154, 155 Univent®-Tubus 39
Stellatumblockade 221 Urin 12
Steroid-Applikation,
intraartikuläre 208 V
subakromial 205, 206 Valoron N® 162
Sucht 202 Vasokonstriktion, periphere 177
272 Stichwortverzeichnis

Vena femoralis 179


Vena jugularis externa 179, 252
Vena jugularis interna 260
Venenpunktion 179, 260
– schwierige 68, 69, 248–254
Venenstau 81
Verhaltensregeln 6–8
Vernebler 34
VOO-Modus 22

W
Wachintubation 86
Wendl-Tubus 92–95

Z
Zauberband 247
Zauberhandschuh 247
Zugang 122–124
– perimedianer 165
ZVD 257
ZVK 258–260
Zwischenfall 6, 7