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Ein 31-jähriger Patient kommt wegen stärkster Schmerzen in der linken Flanke zu Ihnen in die

Notaufnahme. Der Schmerz habe akut vor 1 Stunde begonnen und seither an Intensität zugenommen.
Er strahle in das Genitale aus; zudem bestehen Übelkeit und Harndrang. Sie führen eine
Abdomensonographie durch und finden außer einer Dilatation von Ureter, Kelchen und Pyelon der
linken Niere keine weiteren Auffälligkeiten.

Unter Nephrolithiasis versteht man die Steinbildung in der Niere. Sie ist mit einer Inzidenz von 1–3%
eine der häufigsten Erkrankungen.

Die Steine können aus unterschiedlichen Substanzen bestehen:


• Kalziumoxalat-Steine (60 %): durch idiopathische Hyperoxalurie oder Hyperkalzurie,
durch primären Hyperparathyreoidismus, Vitamin-D-Intoxikation, Milch-Alkali-Syndrom oder renal-
tubuläre Azidose
• Kalziumphosphat-Steine (20 %), Struvit oder Magnesiumammoniumphosphat-Steine:
entstehen durch Harnwegsinfekte mit harnstoffspaltenden Bakterien, z. B. Proteus-Spezies
• Harnsäure-Steine (Uratsteinen) : bilden sich bei Gicht (ca. 50 %), dem Lesh-Nyhan(nihan)-Syndrom
(selten), Dehydratation und idiopathischer Hyperurikosurie
• Zystin-Steine: bei der autosomal-rezessiv vererbter Zystinurie (selten)
• Medikamenten-Steine: durch Sulfonamid- Einnahme.

Entstehungsursache ist die Übersättigung des Harns an steinbildenden Substanzen. In der Pathogenese
spielen mehrere Faktoren eine Rolle:
_ vermehrte Ausscheidung lithogener Substanzen im Urin: Hyperkalzurie (bei Hyperkalzämie),
Hyperphosphaturie (bei phosphatreicher Ernährung; angeborener Stoffwechseldefekt), Hyperoxalurie
(angeborener Stoffwechseldefekt), Hyperurikosurie (bei Hyperurikämie), Zystinurie (angeborener
Stoffwechseldefekt, z. B. Phosphat-Diabetes)
_ verminderte Ausscheidung antilithogener Substanzen im Urin: Hypopmagnesiurie (bei
Magnesiummangel), Hypozitraturie (angeborener Stoffwechseldefekt)
_ Urin-pH <5,5 und >7
_ zu hohe Harnkonzentration (spezifisches Gewicht >1015 g/l).

Prädisponierende Faktoren:

 Harnstau (Fehlbildung des Urogenitaltrakts)


 Harnwegsinfekt (die meisten Erreger von Harnwegsinfektionen spalten(razlažu) Harnstoff
mittels Urease in Ammoniak und Kohlendioxid und alkalisieren so den Urin, wodurch sich das
Löslichkeitsprodukt der Ionen im Urin verschiebt)
 Immobilisation (verstärkte Mobilisation von Kalzium aus den Knochen),
 mangelnde Flüssigkeitszufuhr (Löslichkeit der Ionen imUrin senkt),
 eiweißreiche Ernährung, Alkoholgenuss (prädisponiert zu Hyperurikämie).

Klinik: Kleine Steine sind oft symptomlos und werden als Zufallsbefund (slučajan nalaz) bei
Röntgenaufnahmen oder Ultraschalluntersuchungen gesehen. Bei Mobilisation eines Nierensteins
kommt es zur Nierenkolik, deren Leitsymptom der akut einsetzende Flankenschmerz (slabine) - Rücken
ist (oder im seitlichen Unterbauch). Typisch, aber nicht obligat, ist zudem eine Hämaturie (Makro-
und/oder Mikrohämaturie). Häufig treten Übelkeit, Erbrechen, Stuhlverhalt (zatvor) und Pollakisurie als
Begleitsymptome.

Diagnostik:

Familien- und Medikamentenanamnese


Labordiagnostik: Kalzium, Phosphat, alkalische Phosphatase, Harnsäure (Hyperurikämie/ Uratsteine?)
und Kreatinin i. S. (prärenales Nierenversagen?); bei erhöhtem Serumkalzium Eiweißelektrophorese
(γ-Globulin-Peak als Hinweis auf Plamozytom?) und Bestimmung von Parathormon i.S.
(Hyperparathyreoidismus?)
Urindiagnostik:
– Bakteriologie: Nachweis bzw. Ausschluss eines begleitenden Harnwegsinfekts
– spezifisches Gewicht, Nitrit
– Zytologie: Nachweis einer Erythrozyturie (häufig bei Nephrolithiasis), Leukozyten
– Bestimmung des Urin-pH: pH um 8 bei Infektion mit Urease-bildenden Bakterien; pH um 5 bei
Uratnephropathie
– Bestimmung lithogener Substanzen im 24- Stunden-Sammelurin: Kalzium, Phosphat, Harnsäure, Oxalat
Steinanalyse: ist Voraussetzung für eine Präventionsberatung (Infrarotspektrometrie oder
Röntgendiffraktometrie abgegangener oder operativ entfernter Steine)
Bildgebende Verfahren:
• Sonografie zum Steinnachweis: Harnstau im Kelchsystem oder Ureterstau. Zeichen der
Nierenparenchymveränderung bei chronischem Steinleiden.
• Urogramm i. v.: Durch Kontrastmittelaussparung (defekat u punjenju) werden die Steine sichtbar.

Ist ein Harnstau nicht nachweisbar und persistiert der unilaterale Flankenschmerz, muss die
Untersuchung nach 6–24 Stunden wiederholt werden. Die Beschwerdelinderung nach Abgang des Steins
sichert die Diagnose.

Differenzialdiagnosen: Ist auch bei wiederholter Abdomensonographie kein Harnaufstau nachweisbar,


kommt ein Niereninfarkt oder eine Nierenvenenthrombose in Betracht (Diagnose jeweils mittels
Duplexsonographie und Angiographie).
• Appendizitis, Divertikulitis, Adnexitis, stielgedrehter Ovarialtumor
• Ileus, Pankreatitis, Gallenkolik, LWS-Syndrom (Lendenwirbelsäulensyndrom), Hodentorsion
• Nierentumoren, Niereninfarkt, Nierenvenenthrombose, Papillennekrose.

Sonographische Stadieneinteilung des Harnstaus (Hahn 2000)

Stadium I, leichte Harnstauung:


– echoarm geschwollene Markpyramiden (piramide medule), Kelchektasie
– Pyelonektasie
– erkennbarer (gestauter) Ureterabgang (uretropelvični spoj)
Stadium II, mittelgradige Harnstauung:
– deutliche Kelch- und Pyelonektasie
– Ureterdarstellung, beginnende Ureterschlängelung (vijugavost)
– evtl. leicht verschmälertes (istanjen) Parenchym
Stadium III, hochgradige Harnstauung (s. Fall Abb. 32.1):
– ausgeprägte Kelch- und Pyelonektasie, ausgeprägte Ureterdilatation und -schlängelung
– ausgeprägte (izražen) Parenchymrarefizierung (Extremfall: hydronephrotische Sackniere)
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose und welche 5 Erstmaßnahmen ergreifen Sie?
_ Diagnose: Nierenkolik bei Harnstau Grad III und v. a. Nephrolithiasis
_ Erstmaßnahmen:
– Spasmolytikum i. v., z.B. N-Butylscopolamin 20mg (Buscopan)
– potente Analgetika i. v.: Opioide (Pethidin, 1/2–1 Amp. - 50 mg i. v.) oder Metamizol (als Kurzinfusion)
– reichliche Flüssigkeitszufuhr, bei Übelkeit i. v.
– bei Übelkeit Antiemetika (z.B. Metoclopramid 1Amp. i. v.)
– Aushändigung eines Siebes (predavanje sita), um den abgehenden (odlazeći) Stein später untersuchen
zu können.

Therapie:
Konservativ:
• Schmerzbekämpfung mit Analgetika wie Pethidin (50 mg i. v.), Metamizol oder mit Spasmolytika wie
Buscopan
• Litholyse: Harnsäuresteine können durch Anhebung des Urin-pH-Werts mittels oraler Citratsalze
aufgelöst werden. Zusätzlich sollten die Patienten viel trinken.
• Steinaustreibung (izbacivanje kamena): Flüssigkeitszufuhr. Evtl. Gabe von Diuretika oder Spasmolytika.
Viel Bewegung. Steine bis zu einem Durchmesser von < 5 mm können so in 90 % der Fälle spontan
abgehen.

Chirurgisch. Lithotripsie und operative Entfernung bei Harnwegsobstruktion, therapierefraktären


Schmerzen und begleitendem Harnwegsinfekt sowie großen Steinen:
• Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie: wird durch die Haut durchgeführt. Auf elektrohydraulische oder
piezoelektrische Weise mit einer Erfolgsrate von über 90 %
• Perkutane und endoskopische Ultraschall- oder Laserlithotripsie: durch eine kleine Inzision in der
Flanke oder durch ein Zystoskop
• Endoskopische Bergung (vadjenje - Extraktion) des Steins mittels Fass-Zange oder (Zeiss-)Schlinge.
• Operative Entfernung der Steine über Pyelotomie.

Prophylaxe: Ohne Prophylaxe beträgt die Rezidivhäufigkeit der Nephrolithiasis bis zu 70%.
_ Behandlung einer zugrunde(osnovni) liegenden Stoffwechselstörung:
– bei Kalziumoxalat- oder Kalziumphosphatstein Behandlung der Ursache der Hyperkalzurie (z.B. eines
Hyperparathyreoidismus)
– bei Uratstein Behandlung mit Urikosurika (Von Probenecid werden in der ersten Woche 500 mg
gegeben, anschließend 1000 mg am Tag, bei Benzbromaron erhöht man von 50 mg auf 100 mg täglich)
oder Urikostatika (Harnsäuresynthese hemmen -Allpurinol 150-300 mg/tg), Anhebung des Urin-pH-
Werts mit oralen Citratsalzen
– Harnansäuerung (acididfikacija urina) bei Infektsteinen
_ diätetische Maßnahmen:
– bei Kalziumsteinen kalziumarme Kost, Verzicht auf Milchprodukte (Keine Reduktion der Kalziumzufuhr,
da sonst Osteoporose droht!) ????
– bei Oxalatsteinen oxalatarme Diät (kein schwarzer Tee, Rhabarber oder Kakao, keine Nüsse oder
Zitrusfrüchte)
– Purinarme Ernährung bei Harnsäuresteinen.
_ reichliche Flüssigkeitszufuhr (mindestens 2–3 l/d).
_ Selbstkontrolle des spezifischen Harngewichts mit Teststreifen. Das spezifische Gewicht sollte 1010
g/l nicht überschreiten.