Emetogenic Risk of  NCCN Levels of Emetogenicity: 
Level 5 – High Emetic Risk: 90% frequency of emesis 
 
Chemotherapy and  Level 3/4 – Moderate Emetic Risk: 30‐90% frequency of emesis 
Level 2 – Low Emetic Risk: 10‐30% frequency of emesis 
  Biotherapy Agents   Level 1 – Minimal Emetic Risk: <10% frequency of emesis

 
Emetogenicity  Agents (alphabetically)  Emetogenicity  Agents (alphabetically) 
     

5  AC combo: doxorubicin or epirubicin + cyclophosphamide  2  Gemcitabine 
1  Alemtuzumab  1  Gemtuzumab ozogamicin 
1  Alpha Interferon < 5000 IU/m2  1  Gefitinib (oral) 
2  Amifostine < 300 mg  3  Hexamethylmelamine (oral) 
4  Amifostine > 300 ‐ 500 mg/m2  1  Hydroxyurea (oral) 
1  Androgens  1  Ibritumomab tiuxetan 
3  Arsenic trioxide  3  Ifosfamide 
1  Asparaginase  1  Imatinib mesylate (oral) 
3  Azacitadine  3  Interleukin‐2 > 12‐15 million units/m2 
3  Bendamustine  3  Irinotecan 
1  Bevacizumab  1  Ixabepilone 
2  Bexarotene (oral)  1  Lapatinib (oral) 
1  Bleomycin  2  Lenalidomide 
1  Bortezomib  3  Lomustine (oral) 
4  Busulfan > 4 mg/d  5  Mechlorethamine 
2  Capecitabine (oral)  1  Melphalan (oral low‐dose) 
4  Carboplatin  4  Melphalan > 50 mg/m2 
4  Carmustine ≤ 250 mg/m2  1  Methotrexate ≤ 50 mg/m2 
5  Carmustine > 250 mg/m2  2  Methotrexate > 50 mg/m2 < 250 mg/m2 
1  Cetuximab  3  Methotrexate 250‐1,000 mg/m2 
1  Chlorambucil (oral)  4  Methotrexate > 1,000 mg/m2 
5  Cisplatin ≥50 mg/m2  2  Mitomycin 
4  Cisplatin < 50 mg/m2  2  Mitoxantrone < 15 mg/m2 
1  Cladribine  1  Nelarabine 
3  Clofarabine  3  Oxaliplatin > 75 mg/m2 
1  Corticosteroids  2  Paclitaxel/Paclitaxel albumin‐bound 
3  Cyclophosphamide (oral)  1  Panitumumab 
3  Cyclophosphamide ≤ 750 mg/m2  2  Pemetrexed 
4  Cyclophosphamide > 750 mg/m2 to ≤ 1,500 mg/m2  1  Pentostatin 
5  Cyclophosphamide > 1,500 mg/m2  5  Procarbazine (oral) 
2  Cytarabine (low dose) 100‐200 mg/m2  1  Rituximab 
4  Cytarabine > 1 g/m2  2  Sorafenib (oral) 
5  Dacarbazine  5  Streptozocin 
4  Dactinomycin  2  Sunitinib (oral) 
1  Dasatinib (oral)  3  Temozolomide (oral) 
3  Daunorubicin  1  Temsirolimus 
1  Denileukin diftitox  2  Teniposide 
1  Dexrazoxane  1  Thioguanine (oral) 
2  Docetaxel  2  Topotecan 
2  Doxorubicin (liposomal)  1  Tositumomab 
3  Doxorubicin < 60 mg/m2  1  Trastuzumab 
4  Doxorubicin >60mg/m2  1  Tretinoin (oral) 
3  Epirubicin ≤ 90 mg/m2  1  Vinblastine 
4  Epirubicin > 90 mg/m2  1  Vincristine 
1  Erlotinib (oral)  1  Vinorelbine 
2  Etoposide  3  Vinorelbine (oral) 
2  Fluorouracil  2  Vorinostat (oral) 
1/2  Fludarabine   
 Calculating the Emetogenicity of Multiple Agent Chemotherapy/Biotherapy Regimens 
 

 
Steps and Guidelines: 
 

1. List each agent contained within the multiple agent regimen. 
2. Identify the agent with the highest emetogenic level 
3. Determine the contribution of the remaining agents using the following guidelines: 

a. Level 1 agents do not contribute to emetogenicity in combination regimens.  
Examples:    Level 1+1=0     2+1=2     3+1=3     4+1=4 
 
b. Adding one or more level 2 agents increases the highest level by 1 in combination regimens.  
Examples:  Level 2+2=3     3+2=4     2+2+2=3   3+2+2=4 

c. Adding level 3 or 4 agents increases the highest level by 1 per each agent in combination regimens.  
Examples:  Level 3+3=4     3+3+3=5   4+3=5 

Worksheet:   
1. For each agent in the combination regimen, list its name, dose, and emetogenicity: 
    Agent and Dose        Emetogenicity 
                   
                   
                   
                   
 

2. Identify the most emetogenic agent in the combination:  
Agent and dose ______________________________          Emetogenicity:    _________ 

3. For each Level 3 or Level 4 drug, add 1 level of emetogenicity                          add:      _________ 

For 1 or more level 2 drugs, add 1 level of emetogenicity                    add:      _________ 

4. Add to obtain the expected total emetogenicity level of the combination regimen:             Total:     _________ 

 

  Example Regimen: 
 

  1. List each agent in the combination regimen: Cyclophosphamide 400 mg/m2; Methotrexate 30 mg/m2; Fluorouracil 400 mg/m2 
 

  2. Identify the most emetogenic agent in the combination: Cyclophosphamide 400 mg/m2         Emetic Risk:   3 

  3. For each Level 3 or Level 4 drug, add 1 level of emetogenicity                            Add:    0 

For 1 or more level 2 drugs, add 1 level of emetogenicity              Add:    1 
 
4. Add to obtain the expected total emetogenicity level of the combination regimen:                         Total:  4 
 
 

References 
Grunberg, S.M., Osoba, D., Hesketh, P.J., Gralla, R.J., Borjeson, S., Rapoport, B.L., duBois, A., & Tonato, M. (2004). Evaluation of new 
antiemetic agents and definition of antineoplastic agent emetogenicity: An update. Support Care Cancer, 13, 80–84. 
Hesketh P.J. (1999). Defining the emetogenicity of cancer chemotherapy regimens: Relevance to clinical practice. The Oncologist, 4, 
191‐196. 
National Comprehensive Cancer Network. (2010). NCCN clinical practice guidelines in oncology™: Antiemesis. Version 2.2010. 
Jenkintown, PA: Authors. 
Polovich, M., Whitford, J.M., & Olsen, M. (Eds.). (2009). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recommendations for practice 
(3rd ed.). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society.