Universidad De Los Andes

Facultad De Medicina
Escuela De Medicina. Extensión Táchira
Hospital Central De San Cristóbal
Cátedra De Cirugía General II

APENDICITIS AGUDA

Vanegas R. Carmen Rocio.

C.I V- 18.991.681.

San Cristóbal, Mayo 2014.

 APENDICITIS AGUDA

HISTORIA

El término “Apendicitis” viene del latín apendix (apéndice) e itis (inflamación), y significa
inflamación del apéndice ileocecal.

La apendicitis aguda es una enfermedad muy frecuente y por esta razón la apendicetomía
es la operación más frecuntemente practicada de urgencia. Sin embargo, es una entidad
anatomoclínica que, aunque parezca mentira, no ha sido bien conocida ni interpretada
hasta finales del siglo XIX. Debido a este desconocimiento de la enfermedad, la apendicitis
aguda, a lo largo de muchos milenios, se ha comportado como una auténtica plaga para la
especie humana, pues quienes la padecían, en un porcentaje muy alto, morían. Aunque
descripciones sobre procesos inflamatorios de la fosa ilíaca derecha se han hecho desde
la Antigüedad, sin embargo se desconocía su origen apendicular. Fue preciso llegar a los
comienzos del siglo XVIII para que se hicieran las primeras descripciones ciertas sobre
esta entidad, aunque muchas de ellas fueron hallazgo de necropsias y no fueron
reconocidas por la mayoría de los cirujanos de la época. Mucha culpa de este error la tuvo
el concepto de tiflitis y pertiflitis, imperante a lo largo del siglo XIX, que consideraba que el
origen de este proceso inflamatorio estaba en la irritación primaria de la mucosa cecal y su
extensión posterior al tejido celular pericecal.

El apéndice fue descrito por primera vez por Giacomo Berengario da Carpi, médico y
profesor de la Universidad de Bologna, en el año 1521 D.C. Jean Fernel, médico francés,
describe en una autopsia por primera vez el cuadro de apendicitis en 1554. En esta época,
el cuadro presentaba una altísima mortalidad.

El primer abordaje quirúrgico para la extirpación del apéndice la realizó Claude Amyand en
1735, quién operó a un niño de 11 años que presentaba una hernia inguino-escrotal con
una fistula enterocutánea. Al disecar el saco herniario, encontró un apéndice perforado.

Lawson Tait realiza la primera apendicectomía transabdominal, en el año 1880 en Londres,

Inglaterra.

Aunque hubo algunas interpretaciones aisladas sobre el origen apendicular de las

inflamaciones de la fosa ilíaca derecha, no es hasta 1886 cuando Reginal H. Fitz, patólogo
de la Facultad de Medicina de Harvard y del Massachusetts General Hospital de Boston,
puso en evidencia el origen apendicular de las enfermedades anteriormente consideradas
como tiflitis y peritiflitis y la necesidad de extirpar el apéndice lo antes posible para tratar la
apendicitis aguda. Describe la fisiopatología de la enfermedad, y recomienda la
intervención quirúrgica temprana. Él recomendaba que “si 24 horas después del principio
del dolor violento, la peritonitis se ha difundido, y si el estado del paciente es grave, es
necesario practicar una operación inmediata y extirpar el apéndice”. Este proceder, con
algunas excepciones, se difundió rápidamente por el mundo entero, con lo que disminuyó
de forma espectacular la morbimortalidad de la apendicitis aguda.

Charles McBurney, de Roxbury, Massachussets, publica la primera serie de casos

quirúrgicos de apendicitis en 1888, llevando en honor su nombre el conocido signo de
McBurney. En el mundo se masifica la técnica quirúrgica, la operación precoz, la mejora
de técnicas anestésicas y el uso de antibióticos: En conjunto, permiten una franca
disminución de la mortalidad de la enfermedad.

Por último, en 1987, JH Schreiber y HT Gangal, realizan la primera apendicectomía por vía
laparoscópica en un paciente con Apendicitis Aguda. Hoy en día, es la técnica quirúrgica
de elección.

EMBRIOLOGÍA

El primordio del ciego y el apéndice, es el divertículo cecal, aparece a la sexta semana

como una tumefacción en el borde antimesentérico de la rama caudal del asa del intestino
medio. Al inicio el apéndice es un divertículo pequeño del ciego, hacia el nacimiento el
apéndice aumenta de longitud con gran rapidez, siendo un tubo relativamente largo en
forma de gusano que surge del extremo distal del ciego. Después del nacimiento, la pared
del ciego crece en forma desigual, lo que da por resultado que el apéndice se sitúe en su
cara interna. El apéndice puede tener una gran variedad de posiciones. A medida que el
colon ascendente se alarga, el apéndice puede disponerse detrás del ciego (apéndice
retrocecal) o del colon (apéndice retrocólico). También puede descender sobre el borde de
la pelvis (apéndice pélvico). En casi 64% de las personas, el apéndice es retrocecal.
ANATOMIA

Es una estructura tubular muscular que está unida al ciego en la zona en la que convergen
las tres tenias del colon y suele ser una referencia anatómica útil. El apéndice puede variar
de longitud de menos de 1cm a más de 30 cm, en promedio de 6 a 9 cm de longitud, el
apéndice está suspendido por su propio mesenterio llamado mesoapéndice a 3 cm por
debajo de la válvula ileocecal. La relación de la base del apéndice con el ciego permanece
constante, en tanto que la punta puede encontrarse en posición retrocecal, postileal,
preileal, pélvica, subcecal, o paracecal y de forma menos común, las presentaciónes
subhepática, mesocelíaca, inguinal y en cuadrante inferior izquierdo.

El apéndice por estar ligado al ciego sigue a este en todas sus posiciones. El apéndice
puede adquirir una posición normal en fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede
encontrarse en la región lumbar derecha delante del riñón o debajo del hígado (posición
alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posición baja) y muy raras
veces en la fosa ilíaca izquierda (posición ectópica).

Un pliegue mucoso en el orificio del apéndice vermiforme: la válvula apendicular (válvula

de Gerlach) no impide que el contenido cecal penetre en la luz del apéndice vermiforme.
El peritoneo apendicular forma lo que se denomina el mesoapendice, subtendido por los
vasos apendiculares que pasan posteriores al íleon. Este mesoapéndice rodea al apéndice
vermiforme.

La vascularización proviene de la arteria mesentérica superior, por intermedio de la arteria

ileocólica, ultima rama derecha e inferior de la arteria mesentérica superior, que se dirige
hacia abajo y a la derecha y origina la siguientes ramas: arterias cecales, arteria
apendicular, y rama ileal; la arteria apendicular transcurre detrás de la terminación del
íleon, penetra el mesoapéndice y termina en la punta del apéndice vermiforme. Las venas
siguen la disposición de las arterias y son drenadas por la vena ileocólica, tributaria de la
vena mesentérica superior.

La inervación proviene del plexo celiaco por intermedio del plexo mesentérico superior. Los
filetes nerviosos siguen a las arterias, alrededor de las cuales forman plexos densos.
Terminan en los planos musculares del ciego y del apéndice vermiforme en un plexo
intramural que funciona como centro motor ileocecal autónomo.

Las paredes del apéndice vermiforme tienen la misma estructura que el conjunto del
intestino grueso, pero se encuentran en la túnica submucosa del apéndice vermiforme
importantes formaciones linfoideas, constituyendo verdaderos folículos linfoides que
forman un aparato de defensa contra la infección. En todo caso, este aparato es a menudo
defectuoso si se juzga por la frecuencia de la apendicitis. Durante muchos años el
apéndice se consideró de forma errónea como un órgano vestigial sin funciones conocidas,
actualmente se conoce que el apéndice es un órgano inmunitario que participa de forma
activa en la secreción de inmunoglobulinas en particular inmunoglobulina A (IgA). A pesar
de que el apéndice pertenece al sistema de tejido linfoide asociado a intestino (TLAI), no
es esencial su función y la apendicetomía no se acompaña de ninguna predisposición a
sepsis o cualquier otra manifestación o alteración inmunitaria. El tejido linfoide aparece por
primera vez en el apéndice posterior a las 2 semanas del nacimiento. La cantidad de tejido
linfoide aumenta durante toda la pubertad, permanece constante durante la siguiente
década y a continuación comienza a disminuir con la edad.

INCIDENCIA

La apendicitis se observa con mayor frecuencia en sujetos de la segunda a cuarta décadas

de la vida, con una edad promedio de 31,3 años y una edad mediana de 22 años. Se
reconoce una ligera predominancia en varones, con una relación 3 varones por cada 2
mujeres.

ETIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA

El factor etiológico predominante en la apendicitis aguda es la obstrucción de la luz. La

causa más frecuente de obstrucción de la luz se encuentra los fecalitos. Entre las causas
menos frecuentes se encuentran: hipertrofia del tejido linfoide, semillas de verduras y
frutas, tumores y parásitos intestinales.

Existe una secuencia predicible de acontecimientos que conduce a la rotura final del
apéndice, la obstrucción proximal de la luz apendicular provoca una obstrucción en asa
cerrada y la continuación de la secreción normal por parte de la mucosa apendicular da
lugar a una rápida distención, la capacidad luminal del apéndice normal es de solo 0,1 ml,
la distención del apéndice estimula las terminaciones nerviosas de fibras viscerales
aferentes de estiramiento y causa dolor vago, sordo y difuso en el abdomen medio o
epigastrio bajo. Asimismo, se estimula el peristaltismo por la distención súbita, de tal
manera que al inicio del curso de la apendicitis pueden superponerse algunos cólicos al
dolor visceral.

La distensión aumenta en vista de la continuidad de la secreción mucosa y de la

proliferación de las bacterias que allí residen. La distensión de esta magnitud suele causar
náuseas y vómitos reflejos, y el dolor visceral difuso se torna más intenso.

A medida que asciende la presión en el órgano se excede la presión venosa. Se ocluyen

capilares y vénulas, pero continúa el flujo arteriolar de entrada, lo que da por resultado
ingurgitación y congestión vascular. El proceso inflamatorio incluye en poco tiempo la
serosa del apéndice y el peritoneo parietal de la región, lo cual suscita el cambio
característico del dolor hacia el cuadrante inferior derecho.

La mucosa del apéndice al igual que la del tubo digestivo, es susceptible a un deterioro del
riego y en consecuencia se altera temprano su integridad en el proceso, lo que promueve
la invasión bacteriana. Conforme la distensión avanza se afecta primero el retorno venoso
y luego el flujo de entrada arteriolar, afectándose principalmente el área con la irrigación
más deficiente desarrollándose así infartos elipsoidales en el borde antimesentérico. Al
progresar todos estos procesos de distensión, invasión bacteriana, alteración del riego y el
infarto, predisponen a que ocurra la perforación del apéndice, por lo general en las aéreas
infartadas en el borde antimesentérico.

BACTERIOLOGÍA

La flora del apéndice es similar a la flora del colon normal. Las bacterias que se cultivan en
los casos de apendicitis son por consiguiente similares a las identificadas en otras
infecciones del colon. Los principales microorganismos aislados en el apéndice normal,
una apendicitis aguda y una apendicitis perforada son Escherichia coli y Bacteroides
fragilis. No obstante puede haber una amplia variedad de bacterias y micobacterias
facultativas y anaerobias, por lo que se considera una infección polimicrobiana y los
antibióticos suelen ser de amplio espectro, la cual en los casos de apendicitis aguda no
perforada se administra por 24 a 48 horas, si se trata de una apendicitis perforada se
administra por un lapso de 7 a 10 días, hasta que la cuenta blanca se normalice y el
paciente no tenga fiebre por un lapso de 24 horas.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Se distinguen cuatro estadios evolutivos:

 Apendicitis catarral o mucosa: se caracteriza por hiperemia, edema y erosiones

de la mucosa, junto a un infiltrado inflamatorio en la submucosa. El aspecto
macroscópico del apéndice es normal.
 Apendicitis flemonosa: el aumento de la presión intraluminal condiciona a una
isquemia de la pared que favorece la proliferación bacteriana en todas las capas.
Se observan ulceraciones en la mucosa, infiltrado inflamatorio en la submucosa y
muscular y una serosa hiperemica recubierta de un exudado fibrinoso.
 Apendicitis gangrenosa: el exudado de la luz se torna purulento, apareciendo
microabscesos en el espesor de la pared. El apéndice se muestra muy distendido y
rígido, pudiendo existir un exudado purulento periapendicular.
 Apendicitis perforada: aparecen zonas de necrosis, que provocan perforación y
contaminación purulenta de la cavidad abdominal. Una vez que se ha producido la
perforación apendicular, existen distintas posibilidades evolutivas:

- Peritonitis circunscrita: es la más frecuente. El organismo intenta delimitar el

proceso inflamatorio, por lo que se adhieren asas intestinales, epiplón, peritoneo parietal u
otras vísceras vecinas, bloqueando el foco supurativo y dando lugar a un absceso o
plastrón apendicular. El absceso está limitado por una pared de nueva formación, y
contiene pus. Si no se drena, puede fistulizar en la pared abdominal o alguna víscera
vecina.
- Peritonitis aguda difusa: suele aparecer en personas con defensas generales
debilitadas (ancianos o inmunodeprimidos) o locales (niños con epiplón mayor poco
desarrollado), así como en los casos de evolución rápida (apendicitis gangrenosa
fulminante), en los que no da tiempo a que se desarrollen adherencias a órganos vecinos.

DIAGNOSTICO

Manifestaciones clínicas

El síntoma más importante es el dolor abdominal inicialmente es de tipo visceral por la

distensión apendicular, de poca intensidad y mal localizado a nivel del epigastrio y
mesogastrio. Posteriormente (4 a 6 horas más tarde), cuando el peritoneo visceral del
apéndice participa del proceso inflamatorio, el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha y
es de carácter somático, continuo, de mayor intensidad, agravándose con los movimientos
y los aumentos de presión abdominal. La localización del dolor dependerá de la situación
del ciego y de la disposición del apéndice. Ejemplo: el dolor se localizaría en flanco o
hipocondrio derecho si el apéndice se localizara a nivel retrocecal alta. La apendicitis se
manifiesta con dolor en fosa iliaca izquierda en Situs inversus total o malrotación intestinal.
El Situs inversus total es una entidad extremadamente rara, que afecta el 0,001- 0,01% de
la población. Los pacientes con Situs inversus totalis tienen una incidencia de 0,016-
0,024% de sufrir apendicitis aguda y generalmente se presentan con alguna complicación.

Además del dolor abdominal es característico la existencia de anorexia total; a su vez de la

aparición de nauseas o vómitos en el 60 a 70% de los casos, en las primeras horas del
proceso inflamatorio aunque siempre son posteriores al inicio del dolor, si las náuseas o
vómitos preceden al dolor se debe poner en duda el diagnostico de apendicitis aguda.
Otros datos menos frecuentes son la diarrea (en casos de irritación rectosigmoidea) y el
síndrome miccional (cuando se irrita la vejiga urinaria).

Exploración física
En lo que respecta a la exploración física, el estado general suele ser bueno, aunque en
fases avanzadas suele deteriorarse, y el enfermo habitualmente está quieto, evitando
movimientos innecesarios. La temperatura suele alterarse a las 4-8 horas de haber iniciado
el cuadro, elevándose ligeramente en 37,5 y 38 grados. Hay que desconfiar del diagnóstico
de apendicitis cuando la fiebre preceda al dolor o la temperatura sea mayor de 39 grados
centígrados, sin contar con otros datos clínicos.

En la exploración abdominal destaca la presencia de dolor a la palpación en la fosa iliaca

derecha, sobre todo en el punto de McBurney (dicho punto se encuentra localizado en la
unión de 1/3 externo con los 2/3 internos de la línea que une el ombligo con la espina iliaca
Anterosuperior derecha), aunque el área de máximo dolor va a variar con la posición y la
longitud del apéndice. El apéndice retrocecal o pélvico, la palpación abdominal puede ser
normal. En las apendicitis retrocecales es útil la maniobra del psoas (dolor a la elevación
del miembro inferior derecho en extensión). En las apendicitis pélvicas, además de que
puede ser positivo el signo del obturador (dolor a la rotación interna pasiva del muslo
derecho), el tacto rectal evidencia un dolor intenso a la comprensión del fondo de saco de
Douglas derecho, palpándose en algunas ocasiones sensación de masa. Cuando existe
participación del peritoneo parietal aparecen signos de irritación peritoneal, como el signo
de Blumberg (dolor a la descompresión brusca de fosa iliaca derecha), el signo de Rovsing
(dolor en la fosa iliaca derecha cuando se percute la fosa iliaca izquierda) y la contractura
muscular del abdomen.

En las formas complicadas, hay fiebre y afección del estado general. En los casos de
abscesos o plastrón apendicular, puede palparse una masa con signos inflamatorios en la
fosa iliaca derecha. Cuando se presenta una peritonitis aguda difusa, el dolor es intenso,
generalizado y se acompaña de irritación peritoneal difusa. El estado general está más
deteriorado que en el absceso o plastrón apendicular, con riesgo mayor de shock séptico.

Hallazgos de laboratorio

Con frecuencia hay leucocitosis leve, que varía de 10000 a 18000 por milímetro cubico, en
sujetos con apendicitis aguda no complicada y muchas veces se acompaña de un
predominio moderado de polimorfonucleares; es raro que las cifras de leucocitos sea
mayor a 18000 en las apendicitis no complicadas. Cifras mayores de leucocitos orientan el
diagnostico hacia una apendicitis perforada con o sin absceso. Puede ser útil un análisis de
orina para descartar las vías urinarias como fuente de infección, aunque es posible que
existan varios glóbulos blancos o rojos por irritación uretral o vesical como resultado de un
apéndice inflamado.

Test de Alvarado

Es posible precisar la posibilidad de una apendicitis mediante la escala de Alvarado; este

sistema de clasificación se diseñó para mejorar el diagnóstico de apendicitis y se proyectó
al proporcionar el peso relativo de cada manifestación clínica especifica., se incluyen ocho
indicadores específicos relacionados. Los paciente con calificaciones de 9 a 10 puntos
tienen casi con certeza apendicitis; un estudio más amplio posee escasas ventajas y los
enfermos deben de llevarse al quirófano. Los individuos con calificaciones 7 a 8 muestran
una probabilidad alta de apendicitis, en tanto que las calificaciones 5 a 6 son consistentes
con apendicitis, pero no diagnosticas de ella. Desde luego, es apropiado el estudio de TC
en personas con calificaciones de Alvarado de 5 a 6, y puede pensarse en obtener
imágenes en personas en quienes la calificación es de 7 a 8. En personas con
calificaciones de 0 a 4 determinan que sea en extremo difícil pero no imposible que sufra
de apendicitis.

Radiología

La radiografía de tórax, descarta la presencia de afecciones cardiopulmonares tales como

una neumonía basal derecha que puede asemejar una apendicitis. La radiografía simple
de abdomen puede ser normal, aunque podemos observar una escoliosis antiálgica, un
íleo paralitico regional, un íleo mecánico por adherencias periapendiculares, un efecto de
masa en la fosa iliaca derecha en casos de abscesos o plastrón y un íleo paralitico
generalizado, en casos de peritonitis aguda difusa. Excepcionalmente, puede apreciarse
un apendicolito radiopaco en la fosa iliaca derecha.

Ecografía
En formas no complicadas la ecografía suele ser normal, aunque en algunos casos puede
visualizarse el apéndice aumentado de tamaño y engrosado. En fases evolucionadas
puede ser útil para la visualización de colecciones liquidas (abscesos) o masa inflamatoria
en fosa iliaca derecha (plastrón)

Tomografía computarizada helicoidal

Es la prueba de imagen más útil, aunque solo debe de realizarse en casos dudosos por su
alto costo. La distensión apendicular con engrosamiento de la pared, así como la presencia
de colecciones pericecales, aire ectópico o fecalitos, orientan el diagnostico de apendicitis
aguda. La realización sistemática de una ecografía abdominal y la realización de una
tomografía computarizada helicoidal en los casos dudosos han disminuido de forma
importante el porcentaje de errores diagnósticos en la apendicitis aguda.

Estudios actuales discuten sobre si podría considerar el estudio de imagen de elección por
la rapidez y sensibilidad para el diagnóstico, pero es controvertido porque es muy costoso
y retrasa el diagnostico en pacientes donde la clínica es obvia. Otro tema es si se debe o
no usar contraste, no usar contraste es atractivo por varias razones: administrar contraste
oral consume tiempo valioso, el contrate no tiene un sabor agradable, puede ser aspirado
por pacientes que estén vomitando; el intravenoso tiene riesgo de inducir nefropatías y
reacciones alérgicas, y está contraindicado en pacientes con disminución de la función
renal.

La evidencia es que las modalidades de contraste pueden añadir riesgos, tiempo y

complejidad sin incrementar la sensibilidad para el diagnóstico. Además este estudio
añade la evidencia que la TC helicoidal sin contraste provee suficiente sensibilidad para el
diagnóstico de apendicitis aguda en pacientes adultos, y sus ventajas son: rapidez en el
diagnóstico, disminuye los costos y mayor satisfacción del paciente, así como evitar los
efectos adversos relacionados con la eliminación del contraste. Sin embargo, aún está por
decidirse cuando utilizar contraste, como por ejemplo, puede ser beneficioso en pacientes
con dolor abdominal indiferenciado que no parezca apendicitis, el contraste puede
identificar la causa más fácilmente.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La apendicitis aguda se puede confundir con cualquier proceso patológico que curse con
dolor abdominal agudo. En casos dudosos, es mejor intervenir para extirpar un apéndice
normal, que esperar a que el cuadro evolucione hacia una de las formas de apendicitis
complicada. Además, con frecuencia el error es intranscendente, ya que le proceso
responsable es igualmente tributario de cirugía (divertículo de Meckel, torsión del epiplón,
trompa u ovario). Los cuadros clínicos que plantean problemas de diagnóstico diferencial
con más frecuencia son los siguientes:

 En niños: linfadenitis mesentérica, gastroenteritis aguda, invaginación intestinal y

neumonía basal derecha.
 En adolescentes y adultos jóvenes: en ambos sexos, la linfadenitis mesentérica y la
enfermedad de Crohn, el cólico ureteral derecho o la pielonefritis aguda. Y en
mujeres, la patología ginecológica. (enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de
embarazo ectópico).
 En adultos mayores y ancianos: colecistitis aguda, ulcus perforado, diverticulitis,
obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, pancreatitis aguda, carcinoma de
ciego y torsión de quistes o tumores ováricos.

La linfadenitis mesentérica aguda, la cual es una inflamación de los ganglios del

mesenterio ileal, generalmente secundario a una infección orofaríngea, de la vía aérea o
intestinal. Esta enfermedad suele cursar con fiebre alta desde el principio, coexistiendo
temperaturas superiores a 39 °C con un abdomen sin signos de irritación peritoneal. Suele
existir linfocitosis y, en el examen clínico, el punto máximo de dolor se traslada desde la
fosa iliaca derecha hacia la línea media cuando el paciente pasa de decúbito supino a
decúbito lateral izquierdo, al desplazarse los ganglios mesentéricos (signo de Klein). En
cambio en la apendicitis aguda, las adherencias inflamatorias evitan el desplazamiento del
órgano, y el punto máximo de dolor persiste localizado en la fosa iliaca derecha.

TRATAMIENTO
A pesar del advenimiento de modalidades diagnosticas más complicadas, no debe
minimizarse la importancia de la intervención quirúrgica temprana. Una vez que se decide
operar por posible apendicitis aguda, debe de prepararse al enfermo para quirófano. Es
necesario asegurar la hidratación adecuada, corregir las anormalidades electrolíticas y
abordar padecimientos cardiacos, pulmonares y renales preexistentes. Muchos estudios
clínicos demostraron la eficacia de los antibióticos preoperatorios para disminuir las
complicaciones infecciosas de la apendicitis. Casi todos los cirujanos administran de rutina
antibióticos a todos los pacientes con sospecha de apendicitis. Cuando se encuentra
apendicitis aguda simple, no tiene ningún beneficio prolongar la protección con antibióticos
después de 24 horas. Si se identifica apendicitis perforada o gangrenosa se continúan los
antibióticos hasta que el paciente no tenga fiebre y la cuenta de leucocitos sea normal. En
infecciones intraabdominales del tubo digestivo de gravedad leve a moderada, se
recomienda el tratamiento con un fármaco como cefoxitina, cefotetan o ticarcilina-ácido
clavulánico. En infecciones más graves está indicada la terapéutica con un fármaco único
mediante carbapenemicos, o terapéutica combinada con cefalosporinas de tercera
generación o aminoglucósidos, además de protección contra anaerobios con clindamicina
y metronidazol.

Apendicetomía abierta: en individuos con sospecha de apendicitis casi todos los

cirujanos practican una incisión de McBurney (oblicua) o Rocky-Davis (transversal) en el
cuadrante inferior derecho en la que se divide el musculo. La incisión debe de centrase en
cualquier punto de hipersensibilidad máxima o una masa palpable. Si existe duda en
cuanto al diagnóstico se recomienda una incisión más baja en la línea media para permitir
un examen más extenso de la cavidad peritoneal. Esto es especialmente importante en
personas de edad avanzada con posible afección maligna o diverticulitis.

Para localizar el apéndice pueden utilizarse varias técnicas. Debido a que suele ser visible
el ciego dentro de la incisión, puede seguirse la convergencia de las tenias hasta la base
del apéndice. Un movimiento de barrido desde afuera hacia la línea media contribuye a
llevar la punta del apéndice al campo quirúrgico. Una vez identificada el apéndice, se
diseca con el corte del mesoapéndice, con cuidado de ligar con seguridad la arteria
apendicular.
El muñón del apéndice puede tratarse mediante ligadura simple o ligadura e inversión con
una sutura en bolsa de tabaco o en Z. En tanto sea viable con claridad el muñón y no esté
afectada la base del ciego por el proceso inflamatorio, es posible ligar el muñón con un
material no absorbible. Con frecuencia se oblitera el mucocele. Se irriga la cavidad
peritoneal y se cierra la herida por planos. Cuando se encuentra una perforación o
gangrena en adultos, deben dejarse abiertos la piel y tejido subcutáneo y permitir que
cicatricen por segunda intención o cerrarse cuatro a cinco días más tarde con un cierra
primario tardío.

Laparoscopia: la apendicetomía laparoscópica se practica bajo anestesia general. Se

colocan sondas nasogástrica y urinaria antes de obtener un neumoperitoneo. Por lo
regular, la apendicetomía laparoscópica requiere tres portillos. En ocasiones se necesitan
cuatro para disecar un apéndice retrocecal. El cirujano se coloca a la izquierda del
enfermo. Se requiere un ayudante para operar la cámara. Se coloca un trocar en el
ombligo (10mm), con un segundo trocar en posición suprapúbica. Algunos cirujanos
instalan un segundo portillo en el cuadrante inferior izquierdo. El trocar suprapúbico es de
10 o 12 mm, según sea la engrapadora lineal que se utilice, la colocación de un tercer
trocar (5mm), es variable y casi siempre se instala en el cuadrante inferior izquierdo, el
epigastrio o el cuadrante superior derecho. La colocación se basa en la localización del
apéndice. Al inicio se explora el abdomen para excluir otra anomalía. Se identifica el
apéndice y se sigue la tenia anterior hasta su base. La disección en la base del apéndice,
permite que el cirujano cree una ventana entre mesenterio y la base del apéndice. A
continuación se aseguran y se cortan por separado el mesenterio y la base del apéndice.
Cuando está afectado el mesoapéndice por el proceso inflamatorio, suele ser mejor cortar
el apéndice primero con una engrapadora lineal y a continuación el mesoapéndice
inmediatamente adyacente al apéndice con pinza, electrocauterio, bisturí harmónico o
engrapadoras. No se invierte la base del apéndice. Se extrae el apéndice de la cavidad
abdominal a través del sitio de un trocar dentro de una bolsa para recuperación. Es
necesario valorar la hemostasia de la base del apéndice y el mesoapéndice. Debe irrigarse
el cuadrante inferior derecho. Se quitan los trocares bajo visión directa.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Suelen presentarse en las apendicitis complicadas con perforación y evolución a plastrón,
absceso o peritonitis aguda difusa, siendo raras en las apendicitis no evolucionadas.

Complicaciones precoces

Se consideran precoces aquellas que ocurren en los treinta días tras la intervención. La
más frecuente es la infección de la herida abdominal, que ocurre a los 4 o 7 días de la
intervención quirúrgica y se manifiesta por fiebre, dolor, calor y rubor en la herida
quirúrgica, y otras veces solo aparece fiebre y dolor en la herida quirúrgica; su tratamiento
es la retirada de los puntos, drenaje del absceso y dejar que la herida cierre por segunda
intención.

Entre las complicaciones infecciosas, también tenemos los abscesos intraabdominales,

principalmente tras una apendicitis perforada.se manifiestan por fiebre en agujas y
malestar general entre el sexto y decimo día postoperatorio, y su tratamiento es el drenaje
radiológico o, de no ser accesible, laparotomía más drenaje; en abscesos pequeños y con
buen estado general del paciente, pueden estar indicados la pauta antibiótica y el control
radiológico del absceso.

Hay que contar además con el íleo paralitico, principalmente en las apendicitis
complicadas, pues precisar prolongar la reposición hidroelectrolítica endovenosa, colocar
una sonda nasogástrica si presenta vómitos y descartar una obstrucción mecánica
secundaria a adherencias que precise una intervención quirúrgica.

La fistula cecal es una complicación poco frecuente que ocurre en las apendicitis con
afectación de la base apendicular, con un cierra del muñón sobre tejidos inflamados.

La pileflebitis portal es una complicación rara y grave, que se suele presentar tanto el
preoperatorio como en el postoperatorio en pacientes con apendicitis gangrenosa o
perforada; es producida habitualmente por E. coli, y se manifiesta por fiebre elevada,
escalofríos, malestar general, e ictericia, consecuencia de una septicemia del sistema
venoso portal y de abscesos hepáticos múltiples. Con utilización de antibióticos en el
preoperatorio y en el postoperatorio su incidencia es muy rara.
Complicaciones tardías

Ocurren después de treinta días tras la cirugía. Son fundamentalmente la eventración (que
es rara en la incisión de McBurney o en las transversas, y más frecuentes en las
laparotomías medias y pararrectales, existiendo con frecuencia el antecedente de infección
de la herida operatoria). Y la obstrucción mecánica producida por adherencias. Ambas son
muy raras cuando la apendicetomía se realiza por vía laparoscópica. La infertilidad por
obstrucción de la trompas es otra de la complicaciones que se debe de tener en cuenta,
sobre todo en las apendicitis perforadas.
 BIBLIOGRAFÍA

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