FICHA DE ANAMNESE

NOME: ........................................................................

DATA DE NASC........................................... SEXO..............

ENDEREÇO...................................

BAIRRO.........................................CEP: ............................

ESTADO CIVIL......................PROFISSÃO...........................

E-MAIL...........................................

TEL................CEL...........................

HISTÓRICO

QUEIXA PRINCIPAL? ..........................................................

HISTÓRICO FAMILIAR

Diabete na família? () sim () não

Antecedentes oncológicos? () sim () não

Antecedentes cardíacos? () sim () não

Outros..............

HISTÓRICO PATOLÓGICO

Faz uso de medicação?

Faz exame periodicamente? ............última vez? .........

Tem alergia a algum medicamento? () sim () não qual? ...........

Tem alergia a algum produto cosmético? () sim () não qual? ...........

Como funciona o intestino? .....................

Ciclo menstrual normal? () sim () não

Usa anticoncepcional? () sim () não

Hipotensão () sim () não hipertensão () sim () não

Outros..........

HISTÓRICO SOCIAL

Pratica alguma atividade física? ...........

Sua alimentação e saudável? ...............

Ingeri bastante líquido? .......................

Fuma? ................................................

Faz uso de bebida alcóolica? ...............

Já fez algum procedimento estético? ............qual? ..........

Já fez algum tipo de cirurgia ......... qual? ............

No momento está grávida ou com suspeita? ........

Presença de metais no corpo? () sim () não

Que tipo? ..........Protético () fio russo () marca-passo ()

Existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de relatar?

ESSA PARTE QUEM PREECHE E O PROFISSIONAL

Inspeção: tem cicatrizes? .............local...............

Manchas? ..............que tipo? .............................

Edemas? ................que grau? ...........................

Outros............

Avaliar a pele: ..................................................................................................

Corporal: gordura localizada, flacidez, estria e celulite.

Facial: flacidez, edemas, acne.

Apalpação: ......................................................................................................

Avaliação postural: ...........................................................................................

TERMO DE RESPONSABILIDADE

AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO EXPRESSÃO DA VERDADE, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL NENHUMA

RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO OU FALSOS.

NOME DA CLIENTE:
IDENTIDADE...................CPF.................................

NOME DO PROFISSIONAL:

IDENTIDADE...................CPF................................