Coass : Putri Ayu Lestari

Identitas Riwayat Penyakit Laboratorium Diagnosa Terapi Rencana

BED KU : Perut membesar hal ini Darah Rutin : - Sirosis hati ec DC - Tirah baring - USG abdomen
YAMA dialami sejak 2 tahun yang Hb : 6,8 gr/dl - Asites sirotik dd - Diet Hati III - Analisa cairan
GUPEN lalu, semakin membesar dan Leukosit : 3,57x103 non sirotik - O2 1-2 l/i asites
SIANIPAR memberat dalam 1 bulan ini. Eritrosit : 3,18x103 - Efusi pleura dextra - IVFD D5% 10 gtt/i - Follow up tanda
43 tahun Rasa menyesak di ulu hati Trombosit : 42.000 - Post PSMBA dd - Inj. Omeprazole gangguan
dijumpai. Mual (+), muntah (-) variceal bleeding, 40mg/12jam/iv hemodinamik
Pasien juga mengeluhkan Faal Hati : dd Gastritis - Furosemide 1x40mg
sesak nafas, dirasakan sejak 1 SGOT/SGPT : 30/25 erosiva, dd Stress - Spironolacton
bulan ini, berkurang dengan Alkaline ulcer 1x100mg
posisi miring. Kaki bengkak Phospatase:100 - Hepatitis B - Propanolol 1x10mg
(+). Pasien mengeluhkan BAB Tot. Bil/Bil.direk: - Hipoalbuminemia - Laxadyn syr 3x1
berwarna kehitaman sejak 1 0,9/0,43
tahun ini. Pasien BAB hari ini
07/09/2017 dan masih dijumpai Faal Ginjal :
(H-0) kehitaman. Pasien merupakan Ur/Cr : 41/0,96
rujukan RS luar. Sudah
dilakukan Tapping 100cc Asam urat : 7,2
cairan asites berwarna kuning. KGD Adrandom: 109
HbsAg : (+)
Tanda Vital
TD: 100/60 mmHg, HR:83x/i,
RR:24x/i, T:36,60C
 Pemeriksaan Fisik
Mata:anemis (+/+),ikterik (-/-)
Leher: TVJ R-2 cmH2O
Thorax: SP: menghilang pada
2/3 paru kanan
ST: ronkhi basah(+) lapangan
paru atas kanan
Abdomen : Simetris
membesar, soepel. Shifting
dullness (+), undulasi (+),
peristaltik (+) normal.
Hepar/Lien/Renal dbn.
Extremitas : edema (+/+)

Rectal Toucher
Sfingter ani ketat, mukosa
licin, massa tidak dijumpai.
Sarung tangan : feses
dijumpai, hitam dan lendir
tidak dijumpai

08/09/2017 KU : perut membesar Darah Rutin : - Sirosis hati ec DC - Tirah baring - Urinalisa
(H-1) Hb : 6,8 gr/dl - Asites sirotik dd - Diet Hati III + - Feses rutin
Tanda Vital Leukosit : 3,57x103 non sirotik ekstrak putih telur - HST, D-
TD: 90/60 mmHg, HR:60x/i, Eritrosit : 3,18x103 - Efusi pleura dextra - Balance Cairan dimer,fibrinogen,
RR:27x/i, T:36,20C Trombosit : 42.000 - Post PSMBA dd - O2 1-2 l/i globulin, AFP
variceal bleeding, - IVFD D5% 10 gtt/i - Foto thoraks
Pemeriksaan Fisik Faal Hati : dd Gastritis - Inj. Omeprazole - USG abdomen
Mata:anemis (+/+),ikterik (-/-) SGOT/SGPT : 30/25 erosiva, dd Stress 40mg/12jam/iv - Gastroskopi
Leher: TVJ R-2 cmH2O Alkaline ulcer - Furosemide 1x40mg - Child Pough
Thorax: SP: menghilang pada Phospatase:100 - Hepatitis B - Spironolacton - Pasang NGT
2/3 paru kanan Tot. Bil/Bil.direk: - Hipoalbuminemia 1x100mg - Konsul bagian Paru
ST: ronkhi basah(+) lapangan 0,9/0,43 - Propanolol 1x10mg
paru atas kanan - Laxadyn syr 3x1
Abdomen : Simetris Faal Ginjal : - Lamivudin 1x100mg
membesar, soepel. Shifting Ur/Cr : 41/0,96 -
dullness (+), undulasi (+), -
peristaltik (+) normal. Asam urat : 7,2 -
Hepar/Lien/Renal dbn. KGD Adrandom: 105 -
Extremitas : edema (+/+) HbsAg : (+) -
- Nebul ventolin
Jawaban Konsul Paru : - Effusi Pleura 2,5mg /12jam USG thoraks
Dextra ec suspect Proof Friction pleura
KU : sesak nafas (+), batuk AFP :3,37 ng/ml - Nebul Flexotide
malignancy dd ec
(+), nyeri dada kanan (+) Urin Rutin : dbn sirosis hepatis 0,5mg /12jam
- Inj Ranitidin 50mg
Pemeriksaan Fisik Fibrinogen : 168 /12jam
Thoraks: SP : menghilang D-dimer : 1.100 - Inj ketorolac 30mg
pada paru kanan (+) Waktu Protrombin : /12jam
24,9/ C:14,7
INR: 2,51
aPTT : 38,9/C:28

Albumin :2,8
Globulin: 3,8
Total Protein 6,6
09/09/2017 KU : perut membesar Feses Rutin - Sirosis hati ec DC - Tirah baring - Foto thoraks
(H-2) Warna coklat, - Asites sirotik dd - Diet Hati III + - USG abdomen
Tanda Vital konsistensi encer, non sirotik ekstrak putih telur - Gastroskopi
TD: 120/70 mmHg, HR:88x/i, lendir (-), darah (-) - Efusi pleura dextra - Balance Cairan
0
RR:25x/i, T:36 C - Post PSMBA dd - O2 1-2 l/i
variceal bleeding, - IVFD D5% 10 gtt/i
Pemeriksaan Fisik dd Gastritis - Inj. Omeprazole
- Child Pugh
Mata:anemis (+/+),ikterik (-/-) Analisa Cairan Pleura erosiva, dd Stress 40mg/12jam/iv
(Ensefalopati 1,
Leher: TVJ R-2 cmH2O Warna Merah keruh, ulcer - Inj ketorolac 30mg Asites 2, Bilirubin
Thorax: SP: menghilang pada protein Total 2,3 - Hepatitis B /12jam 2, albumin 2.
2/3 paru kanan gr/dl, Glukosa 136, - Hipoalbuminemia - Furosemide 1x40mg Score 7)
ST: ronkhi basah(+) lapangan Sel Mononuclair 480, - Spironolacton
paru atas kanan Polinuclair 6. 1x100mg
Abdomen : Simetris - Propanolol 1x10mg
membesar, soepel. Shifting EKG : Sinus rhytm, - Laxadyn syr 3x1
dullness (+), undulasi (+), Left Venticular - Lamivudin 1x100mg
peristaltik (+) normal. Hypertrophy - Nebul ventolin
Hepar/Lien/Renal dbn. 2,5mg /12jam
Extremitas : edema (+/+) - Nebul Flexotide
0,5mg /12jam
10/09/2017 KU : perut membesar - Sirosis hati ec DC - Tirah baring - Foto thoraks
(H-3) - Asites sirotik dd - Diet Hati III + (Tunggu Hasil
Tanda Vital non sirotik ekstrak putih telur pembacaan)
TD: 110/60 mmHg, HR:78x/i, - Efusi pleura dextra - Balance Cairan - USG abdomen
RR:24x/i, T:37,20C - Post PSMBA dd - O2 1-2 l/i (Senin,11/09/2017)
variceal bleeding, - IVFD D5% 10 gtt/i - Gastroskopi
Pemeriksaan Fisik dd Gastritis - Inj. Omeprazole (Konsul GEH)
Mata:anemis (+/+),ikterik (-/-) erosiva, dd Stress 40mg/12jam/iv
Leher: TVJ R-2 cmH2O ulcer - Inj ketorolac 30mg
Thorax: SP: Vesikuler - Hepatitis B /12jam
ST: (-/-) - Hipoalbuminemia - Furosemide 1x40mg
Abdomen : Simetris - Spironolacton
membesar, soepel. Shifting 1x100mg
dullness (+), undulasi (+), - Propanolol 1x10mg
peristaltik (+) normal. Limpa - Laxadyn syr 3x1
teraba. - Lamivudin 1x100mg
Extremitas : edema (+/+) - Nebul ventolin
2,5mg /12jam
- Nebul Flexotide
0,5mg /12jam