1

Diagnosa: Bersihan jalan nafas yang tidak efektif

NOC:
Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam, pasien dapat menunjukkan
Indikator:
1. Frekuensi pernafasan dalam batas normal
2. Irama pernafasan dalam batas normal
3. Tidak terdengar suara tambahan
4. Tidak ada akumulasi sputum
NIC:
Manajemen Jalan Nafas (3140)
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
2. Lakukan penyedotan melalui endotrakea sebagaimana mestinya.
Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasif (3300)
1. Konsultasikan dengan petugas kesehatan yang lain dalam hal pemilihan jenis ventilator.
2. Monitor seting ventilator termasuk suhu dan kelembaban dari udara yang dihirup secara rutin.
3. Cek secara teratur semua sambungan ventilator
4. Mulai teknik relaksasi
5. Berikan perawatan mulut secara rutin dengan pengusapan yang lembab dan lembut dengan agen
antiseptik dan suksion.
6. Monitor adanya komplikasi post ekstubasi.
Terapi oksigen (3320)
3. Bersihkan mulut, hidung dan sekresi trakea dengan tepat
4. Monitor posisi perangkat [alat] pemberian oksigen
5. Periksa perangkat pemberian oksigen secara berkala untuk memastikan bahwa konsentrasi yang
telah ditentukan sedang diberikan.
6. Pastikan pergantian masker oksigen setiap kali perangkat diganti
7. Monitor peralatan oksigen untuk memastikan bahwa alat tersebut tidak menggangu upaya pasien
untuk bernafas.
Monitor tanda-tanda vital (6680)
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan dengan tepat
2. Monitor pola nafas abnormal
 2

3. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan tanda-tanda vital

4. Monitor suara paru-paru
Monitor pernafasan (3350)
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernafas
2. Monitor suara tambahan seperti ngorok atau mengi
3. Monitor pola nafas
4. Monitor volume inspirasi dan ekspirasi
5. Monitor sekresi pernafasan pasien
Diagnosa : Nyeri Akut ( 00132)
NOC
Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam, pasien dapat menunjukkan
Indikator:
1.Tidak ada nyeri yang dilaporkan
2.Tidak ada ekspresi nyeri
3.Durasi nyeri yang dirasakan berkurang
NIC
Manajemen nyeri (1400)
1.Lakukan pengkajian nyeri komprehensif dengan teknik PQRST
2.Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
3.Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan dirasakan dan
antisipasi dari ketidaknyamanan akibat prosedur
4.Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
5.Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyerinya dengan tepat.
6.Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat dan tim kesehatan lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri sesuai kebutuhahan.
7.Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik
Pemberian analgesik (2210)
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan nyeri sebelum mengiobati pasien
2. Cek perintah pengobatan
3. Cek adanya riwayat alergi obat
4. Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya terutama pada nyeri yang berat
 3

5. Evaluasi keefektifan analgesik dengan interval yang teratur

Diagnosa : Resiko Infeksi (00004)
NOC
Indikator :
1.Klien dapat secara konsisten dapat mengidentifikasi faktor risiko infeksi
2.Tanda dan gejala infeksi teridentifikasi
3.Perubahan status kesehatan termonitor dengan baik
NIC
6540. Kontrol Infeksi (6540)
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan klien
2. Pastikan tekhnik perawatan luka yang tepat
3. Berikan terapi antibiotic yang sesuai
4. Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana menghindari infeksi
5. Batasi jumlah pengunjung
6. Dorong untuk beristirahat
1870. Perawatan selang (1870)
1. Pertahankan kepatenan selang, sesuai yang diindikasikan oleh tipe selang dan petunjuk pabrik
2. Instruksikan pasien dan keluarga mengenai tujuan adanya selang dan bagaimana merawatnya
3. Berikan perawatan kulit dan ganti balutan di tempat insersi selang, sesuai kebutuhan
4. Ganti selang secara rutin, seperti yang diindikasikan oleh protocol imstitusi
5. Inspeksi area disekitar tempat insersi selang apakah terdapat kemerahan, kulit pecah sesuai
kebutuhan
Perawatan selang dada (1872)
1. Pertahankan cuci tangan yang benar sebelum selama dan setelah pemasangan ataupun manipulasi
selang.
2. Monitor fungsi perangkat, lokasi yang tepat dalam ruang pleura dan kepatenan selang.
3. Pastikan semua selang penghubung terpasang dengan kencang dan terbungkus
4. Pastikan gunakan klem non- traumaik pada selang dada
5. Bersihkan area sekitar pemasangan selang sesuai insitusi
6. Ganti balutan di sekitar selang dada setiap 48 jam sampai 72 jam atau jika diperlukan sesuai
protokol intuisi.
 4

3440. Perawatan Daerah (area) sayatan

1. Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkak, atau tanda-tanda dehiscene atau eviserasi
2. Monitor proses penyembuhan di area sayatan
3. Bersihkan daerah sekitas sayatan dengan pembersihan yang tepat monitor sayatan untuk tanda
dan gejala infeksi
4. Berikan salep antiseptik
5. Gunakan pakaian yang sesuai untuk melindungi sayatan
6. Arahkan pasien dan keluarga merawat luka insisi, termasuk tanda dan gejala infeksi
Perawatan Luka (3660)
1. Angkat balutan dan plester pelekat
2. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun dengan tepat
3. Berikan perawatan insisi pada luka yang diperlukan
4. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/ lesi
5. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
6. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat
7. Periksa luka setiap kali perubahan balutan.