New Patient Form Spanish

Personal Details
Name/ nombre: Date/ fecha:
Address/ dirección
Phone/ Teléfono:
Emergency Contact contacto de emergencia
Occupation/ Ocupación
Who recommended you?/ quien te recomendó
Email Address/ dirección de correo electrónico:

Reasons For Care/ Motivo de la atención?:

Primary Health Complaint(s) /Quejas de salud primaria

When did the pain start?/ ¿Cuando empezo el dolor?

Circle- Is the pain Sharp, Dull, Throbbing, Ache

Circula- Es el dolor agudo, sordo, palpitante, doloroso

Circle- is the pain getting better, worse, staying the same

Circle- es el dolor cada vez mejor, peor, permaneciendo igual
Circle- how often does it occur: constantly, daily, on and off
Circule: con qué frecuencia ocurre: constantemente, a diario, dentro y fuera
What do you think caused this problem?
¿Qué crees que causó este problema?

Have you had this condition previously? Yes/No If yes, when?

¿Has tenido esta condición previamente? Sí / No En caso afirmativo, ¿cuándo?
Please list any previous health practitioners name(s)
Enumere cualquier nombre anterior de los profesionales de la salud

No /
Have you ever: Briefly Explain
Yes
Broken bones? ¿Huesos rotos?
Been hospitalized? Ha sido
hospitalizado?
Been in an auto accident? Had
Sprains/Strains? ¿Has estado en un
accidente de auto? ¿Hubo esguinces /
distensiones?
Been struck unconscious? Had
surgery?¿Has quedado inconsciente?
¿Sometido a una cirugía?

Family History
Family Members - Present and past health conditions (Example: heart disease, cancer,
diabetes, arthritis, etc.)

Miembros de la familia: condiciones de salud actuales y pasadas (ejemplo: enfermedad

cardíaca, cáncer, diabetes, artritis, etc.)

Please Tick
Habits None Light Moderate Heavy
Alcohol
Coffee/ café
Tobacco/Tabaco
Drugs/ Tabaco
Exercise/ Ejercicio
Sleep/ Dormir
Appetite/ Apetito
Soft Drinks/
Water/ Agua
Salty Foods/ Alimentos
salados
Sugary Foods Artificial/
Sweeteners/ Edulcorantes
artificiales azucarados

Do you experience pain every day? No Yes

¿Experimenta dolor todos los días?

Do your symptoms interfere with daily life? No Yes

¿Sus síntomas interfieren con la vida diaria?

Does pain wake you up at night? No Yes

¿El dolor te despierta por la noche?

 Are your symptoms worse during certain No Yes
times of the day?

¿Sus síntomas empeoran durante ciertos

momentos del día?

Do changes in weather affect your

symptoms?

¿Los cambios en el clima afectan tus

síntomas?
Do you wear orthotics? No Yes

¿Usas ortesis?

Do you take vitamin supplements? No Yes

¿Tomas suplementos vitamínicos?

What activities aggravate your symptoms?

¿Qué actividades agravan tus síntomas?

Please circle for conditions for which you may have been treated:

Alcoholismo Alergias Anemia Arterioesclerosis Artritis Asma Dolor de espalda Senos de

pecho Bronquitis Contusión Fácilmente Cáncer Dolor de pecho Bronquitis Constipación
Calambres Depresión Digestión Diabetes Problemas Mareos Anillo de las orejas
Menstruación excesiva Dolor ocular Fatiga Urinación frecuente Dolor de cabeza
Hemorroides Presión arterial alta Bochornos Latido irregular del corazón Ciclo irregular
Infección renal Cálculos renales Pérdida de memoria Pérdida de equilibrio Pérdida del
olfato Pérdida de gusto

Bultos en los senos Dolor o rigidez en el cuello Nerviosismo Hemorragias nasales

Marcapasos PolioPoca Postura Ciática Insuficiencia respiratoria Infección sinusal
Problemas del sueño Cicatrices espinales Accidente cerebrovascular Inflamación de
tobillos Articulaciones hinchadas Condición de la tiroides TuberculosisUltradores