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Sinovitis de rodilla,
condromalacia
Caso CONAMED
María del Carmen Dubón Penichea, María Eugenia Romero Vilchisb
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liberación retinacular lateral, sin complicaciones. Los Análisis del caso
diagnósticos postoperatorios fueron: condromalacia Para su estudio, se estiman necesarias las siguientes
tricompartimental grado IV, síndrome de hiper- precisiones:
presión lateral, sinovitis en rodilla izquierda. En términos de la literatura especializada, la os-
En el postoperatorio la paciente evolucionó sa- teoartrosis de rodilla puede ser primaria o secun-
tisfactoriamente, reportándose leve dolor en las he- daria. La primaria tiene mayor incidencia y en su
ridas quirúrgicas, vendaje de Jones muslo-podálico etiología inciden factores bioquímicos y mecánicos.
limpio, sin manchado hemático, llenado capilar in- La presentación clínica puede variar de la forma
mediato, tolerancia de arcos de movimiento lige- asintomática hasta la grave con gran compromiso
ros de rodilla izquierda. Se indicó fisioterapia y se articular. Debido a ello, el tratamiento puede ser
reportó a Medicina Física y Rehabilitación, deam- muy variado, desde el empleo de antiinflamatorios
bulación sin problema; fue egresada por mejoría el no esteroideos hasta la artroplastía total de rodilla.
8 de abril de 2011. Por la escasa relación entre los síntomas, las ra-
En las consultas subsecuentes se encontraron me- diografías y los hallazgos artroscópicos, las clasifi-
jores arcos de movilidad, sin recuperación de la caciones radiológicas de la osteoartrosis de rodilla
fuerza en la rodilla, se indicaron sesiones de terapia son imprecisas. En 33% de los pacientes con dolor
física. La nota del 20 de agosto de 2011 establece crónico de rodilla y estrechamiento considerable del
que la paciente no asistió a consulta. espacio femorotibial, el cartílago articular es normal;
Posteriormente fue atendida por otro facultati- en 40% de los pacientes con osteoartritis tibiofe-
vo, quien reportó dolor difuso y derrame articular, moral o patelofemoral avanzada, confirmada por
el cual fue extraído; se informó a la paciente que, artroscopia, las radiografías de rodillas pueden es-
de persistir el dolor, era probable que requiriera ar- tar dentro de parámetros normales.
troscopía y medialización de rótula para evitar el En ese sentido, la artroscopía permite una des-
apoyo de ésta sobre la faceta lateral donde presenta cripción detallada de la profundidad y extensión
afectación al cartílago. de la afectación, así como la detección precoz de
reblandecimiento y fibrilación del cartílago articu- generalmente asociado a osteoartritis del comparti-
lar; esta es la razón por la que generalmente los miento interno o genu valgo asociado a osteoartri-
especialistas, emplean clasificaciones artroscópicas. tis del compartimiento lateral. Existe pérdida de la
La clasificación de Outerbridge es muy útil desde movilidad articular a medida que avanza, primero
el punto de vista práctico, y consiste en: grado 0: se pierden grados de flexión, y luego, la extensión.
cartílago normal; grado 1: reblandecimiento e in- La palpación de la interlínea articular es dolorosa,
flamación del cartílago; grado 2: fragmentación y así como los grados extremos de movilidad. Debe
fisuración en área de 0.5 in o 1.27 cm o menos valorarse además la inestabilidad ligamentosa.
de diámetro; grado 3: fragmentación y fisuración Desde el punto de vista imagenológico, los signos
en área mayor de 0.5 pulgadas o 1.27 cm de diá- radiológicos en la osteoartritis son: estrechamiento
metro que llegan al hueso subcondral, y grado 4: del espacio articular, esclerosis subcondral, quistes
gran erosión cartilaginosa con exposición de hueso y osteofitos, así como subluxación.
subcondral. Las radiografías deben ser anteroposteriores y late-
Por otra parte, la osteoartritis secundaria puede rales. Para la correcta valoración del espacio articular,
ser de tipo postraumática (como en la fractura de es necesario que en la proyección anteroposterior
los cóndilos, rótula o platillos tibiales), roturas me- se coloque la rodilla flexionada a 45 grados y de
niscales, menisectomías, inestabilidad ligamentaria pie. En caso de osteoartritis patelofemoral es nece-
crónica, postinfecciosa, posquirúrgica (menisecto- sario realizar vistas laterales y de Merchant.
mías), inflamatoria (artritis reumatoide), metabólica La clasificación de Archibeck categoriza la artro-
(gota, condrocalcinosis), osteocondritis disecante, sis en 5 estadios, basados en las radiografías antero-
necrosis ósea avascular de los cóndilos femorales y posteriores de rodilla con carga de peso: estadio I:
desviaciones axiales de los miembros inferiores. interlínea articular disminuida en altura al 50% en
Los pacientes con osteoartritis de rodilla, gene- el compartimiento afectado (habitualmente inter-
ralmente se presentan a consulta por dolor y limi- no), normal en el opuesto. Estadio II: desaparición
taciones funcionales de gravedad y duración varia- completa de la interlínea del lado afectado, rodilla
bles. En los estadios tempranos de la enfermedad, el inestable, compartimiento opuesto indemne. Es-
dolor se localiza en un solo compartimiento, pero tadio III: fisura ósea inferior a 5 mm; rodilla más
a medida que la enfermedad progresa, el dolor es inestable y comienza a lesionarse el cóndilo femoral
difuso. El dolor aumenta con la actividad física y los opuesto por acción de la espina tibial. Estadio IV:
cambios barométricos de presión, cuando ocurre en fisura ósea mayor entre 5 mm y 1 cm, afectación no-
reposo es característico de artritis avanzada u osteo- table del compartimiento contralateral. Estadio V:
necrosis. Si el dolor es marcado en la posición de fisura ósea superior a 1 cm, subluxación lateral de
sentado o al bajar y subir escaleras, sugiere partici- la tibia y lesión femorotibial global, que normal-
pación patelofemoral. mente se extiende a la articulación femoropatelar.
La inflamación articular puede ser intermitente La gammagrafía ósea o la resonancia magnéti-
o constante. Los síntomas mecánicos compuestos ca nuclear, deben emplearse cuando aparece dolor
por bloqueo articular y resalto sugieren la presen- brusco en el compartimiento interno de la rodilla,
cia de irregularidades en la superficie articular, frag- para descartar necrosis del cóndilo femoral interno,
mentos osteocondrales libres o anormalidades en los y en los estadios I y II, cuando se plantee realizar os-
meniscos. teotomía y se requiera conocer la situación del com-
La presencia de dolor e inestabilidad es muy fre- partimiento externo. La resonancia magnética nu-
cuente en la osteoartritis de rodilla, sin embargo, esta clear es un apoyo para el diagnóstico; sin embargo,
inestabilidad se diferencia de la causada por insufi- alteraciones degenerativas pueden ser confundidas
ciencia ligamentosa porque en esta última puede con desgarros, y las alteraciones encontradas en la
estar asociado el dolor o no. cirugía no se correlacionan de manera absoluta con
En el examen físico se puede observar genu varo, las de imagen de resonancia magnética.
paciente consultó al demandado. La nota médica de La nota operatoria del 6 de abril de 2011 refi-
Consulta Externa, establece que presentaba dolor rió diagnósticos preoperatorios de lesión meniscal,
y aumento de volumen de rodilla izquierda, y que condromalacia tricompartimental y síndrome de
tenía antecedentes de haber iniciado 3 meses an- hiperpresión lateral de rótula izquierda, siendo los
tes con aumento de volumen que ocasionaba do- diagnósticos postoperatorios: condromalacia tri-
lor en el compartimiento medial, de predominio compartimental IV, síndrome de hiperpresión late-
al flexionar y extender la rodilla, la bipedestación, ral y sinovitis en rodilla izquierda. Durante la re-
marcha prolongada, subir y bajar escaleras, el cual visión compartimental se encontró: lesión condral
llegaba a ser progresivo e incapacitante. Así mismo, grado VI generalizada en patela de predominio en
en 3 ocasiones presentó derrame articular impor- borde medial y región central, así como rótula me-
tante, el cual fue puncionado las mismas veces, la dializada, lesión condral IV en surco intercondíleo,
paciente refirió haberse obtenido líquido serohemáti- lesión condral de cuarto grado en cóndilo medial
co, siendo manejada posteriormente con analgésico de 2 centímetros; menisco medial, ligamento cru-
y antiinflamatorios, sin presentar mejoría de la sin- zado anterior, ligamento cruzado posterior y me-
tomatología y con aumento progresivo del dolor, nisco lateral sin alteraciones. Lesión condral grado
llegando a ser incapacitante. III en cóndilo lateral y sinovitis generalizada; por
En la exploración física, el facultativo reportó: lo que realizó condroplastía patelar, troclear, con-
efusión de rodilla izquierda, dolor intenso a la palpa- dilar medial y lateral, sinovectomía y liberación del
ción de la línea articular medial, extensión 0°, flexión retináculo lateral.
100°, McMurray medial positivo, cepillo positivo, La citada prueba documental, adminiculada con
fuerza muscular 4/5. La magnética nuclear confirmó la aportada por la actora, consistente en un disco
el diagnóstico de lesión de menisco, refirió además, compacto que contiene una grabación de la in-
lesión del ligamento cruzado anterior. Por lo que tervención quirúrgica, demuestra que la paciente
explicó a la paciente el procedimiento de artrosco- presentaba afectación del cartílago articular femo-
pía de rodilla izquierda, el cual fue aceptado. En ese ral y patelar, así mismo, que el cartílago afectado
sentido, no se observan elementos de mala práctica en estas regiones fue removido y regularizado en
que puedan atribuirse a la actuación médica del su totalidad con instrumental mecánico y de ra-
demandado, pues se acreditó que ante el cuadro diofrecuencia, lo cual fue correcto, pues la condro-
clínico atendió las obligaciones de medios de diag- malacia (alteraciones del cartílago articular) que
nóstico y propuso el tratamiento correspondiente. presentaba la paciente requería de la regularización
El 6 de abril de 2011 la paciente ingresó al hos- y escarificación de las áreas afectadas. De igual for-
pital con diagnóstico de lesión de ligamento cruza- ma, quedó acreditado que el demandado identificó
do anterior y menisco medial de rodilla izquierda, sinovitis generalizada, efectuando sinovectomía ex-
para realización de artroscopía. Así consta en la nota tensa de predominio medial.
de ingreso de esa fecha. De igual forma, la grabación acredita que la pa-
Durante el juicio, la actora (paciente) aportó in- ciente no presentaba alteraciones en la integridad
forme de resonancia magnética de rodilla izquierda de ambos meniscos ni del ligamento cruzado ante-
del 12 de febrero de 2011, el cual reportó: menisco rior, lo cual fue coincidente con lo señalado por el
medial con imagen sugestiva de ruptura en el cuer- demandado en su nota operatoria.
no posterior; imagen sugestiva de lesión grado I Debido a que se identificó sinovitis generaliza-
del ligamento colateral medial, pequeño aumento da, el demandado efectuó resección amplia de la
del líquido sinovial y cambios degenerativos en el membrana sinovial, procedimiento que en térmi-
cartílago articular en el cóndilo medial del fémur. nos de la lex artis de la especialidad, se encontraba
En esos términos, está demostrado que el trata- plenamente justificado, pues dicha patología (sino-
miento quirúrgico propuesto estaba justificado en vitis) es responsable de la producción excesiva de
atención a la patología que presentaba. líquido sinovial.