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Tutorium
im Rehabilitationskrankenhaus Ulm

Prof. Dr. med. H.-H. Mehrkens, Dr. med. P. M. Geiger


Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

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Vorwort
Trotz zunehmender Anwendungen in den vergangenen Jahren spielen periphere Regionalanästhesien im
Vergleich zu den rückenmarknahen Verfahren immer noch eine eher nachrangige Rolle. Dies gilt insbesondere
für die peripheren Blockadetechniken der unteren Extremität.

Die Vorteile der kompletten Anästhesie einer einzelnen Extremität für operative Eingriffe der verschiedensten
Art waren für uns vor Jahren Anlass, diesen Techniken unsere besondere Aufmerksamkeit zuzuwenden.
Angeregt durch interessierte Kollegen sowie durch das eigene Bestreben, die sowohl aus Sicht der Anwender
als auch aus Sicht der Patienten überaus positiven Erfahrungen einem breiteren Kollegenkreis weiterzugeben,
entstand die Idee zu einer praxisorientierten anatomisch-klinischen Fortbildung. Zu diesem „Tutorium
Periphere Regionalanästhesie“ haben jetzige und frühere Mitarbeiter ein Begleitskript erstellt, das in kom-
primierter Form den Inhalt dieser Veranstaltung zusammenfasst.

Durch Unterstützung der B. Braun Melsungen AG ist es uns nun möglich, das Skript in dieser Form auch einem
breiteren Kreis zugänglich zu machen. Wir hoffen und wünschen, damit zum Wohle unserer Patienten einen
wirksamen Beitrag für eine weitere Verbreitung der vorgestellten Regionalanästhesieverfahren zu leisten.
Dabei soll nicht zuletzt auch der besondere Wert der Anwendung dieser Verfahren mit Hilfe der kontinuier-
lichen Kathetertechnik für die Langzeitschmerztherapie hervorgehoben werden.

Mein Dank gilt allen Mitarbeitern, die sich mit viel Mühe für die Fertigstellung dieser Broschüre engagiert
haben. Mein besonderer Dank gilt Herrn Professor Dr. M. Herrmann, dem vormaligen Direktor des Instituts für
Anatomie der Universität Ulm, für seine selbstlose Mitgestaltung des Tutoriums sowie schließlich unseren
orthopädischen Kollegen, Herrn Professor Dr. med. W. Puhl, Direktor der Orthopädischen Klinik, und seinen
Mitarbeitern, ohne die wir den klinisch-praktischen Teil des Tutoriums nicht realisieren könnten.

Ulm, im September 1997 Prof. Dr. med. H.-H. Mehrkens


Vorwort zur 2. erweiterten Auflage
Drei Jahre nach der Erstpublikation haben wir eine Überarbeitung des Skripts vorgenommen, um damit den
inzwischen erfolgten Weiterentwicklungen Rechnung zu tragen.
Die überaus positive Resonanz und die anhaltende, großzügige Unterstützung der Firmen AstraZeneca und
B. Braun Melsungen haben uns darüber hinaus veranlasst, mit dieser Überarbeitung zugleich auch den Sprung
ins moderne Medienzeitalter zu wagen: Mit gespannten Erwartungen sehen wir nun den neuen, erweiterten
visuellen und interaktiven Nutzungsmöglichkeiten via CD-ROM und Internet entgegen.
Das damit geschaffene neue Forum eröffnet nicht zuletzt auch die Möglichkeit zu direkter Kritik und
Anregungen, wozu wir alle interessierten Kolleginnen und Kollegen ganz ausdrücklich ermuntern möchten.

Ulm, im März 2000 Prof. Dr. med. H.-H. Mehrkens

Vorwort zur 3. erweiterten Auflage


Nach der 2004 veröffentlichten "Compact"-Version unseres Tutoriums "Periphere Regionalanästhesie im
Rehabilitationskrankenhaus Ulm (RKU)" haben wir nun mit einer erneuten, grundlegenden Überarbeitung
auch des ursprünglichen Skripts der fortschreitenden Entwicklung Rechnung getragen. Die Broschüre wurde
um einige, inzwischen bewährte Blockaden erweitert. Nützliche Erkenntnisse und Erfahrungen aus unserem
klinischen Alltag der letzten Jahre wurden genauso aufgenommen wie aktuelle und neuentwickelte
Materialien. Zeitgleich erscheinen jetzt auch eine neue, interaktive DVD-Version mit erweitertem Inhalt und
ein update der homepage www.nerveblocks.net. Für den mobilen Einsatz empfehlen wir die Compact-Version
als pdf für den Pocket-PC. All das war wiederum nur möglich durch die bestehende großzügige Unterstützung
der Fa. B.Braun Melsungen AG und das Engagement unserer Mannschaft.

Ulm, im September 2005 Prof. Dr. med. H.-H. Mehrkens


Inhaltsverzeichnis
1 Grundlagen 7
1.1 Anatomie 7
1.2 Elektrische Nervenstimulation 12
1.3 Lokalanästhetika 16

2 Blockaden der oberen Extremität 20


2.1 Interskalenäre Blockaden 20
2.2 Vertikal-infraklavikuläre Blockade 24
2.3 Axilläre Blockade 28
2.4 Suprascapularis-Blockade 30

3 Blockaden der unteren Extremität 32


3.1 Psoas-Blockade 32
3.2 Femoralis-Blockade 34
3.3 Saphenus-Blockade 36
3.4 Obturatorius-Blockade 37
3.5 Proximale Ischiadicus-Blockaden 38
3.6 Distale Ischiadicus-Blockaden 45

4 Allgemeine Nebenwirkungen/Komplikationen und Kontraindikationen 48

5 Kathetertechniken in der peripheren Regionalanästhesie 49


5.1 Indikationen für Katheteranlage 50
5.2 Mögliche Katheterverfahren 50
5.3 Material und Medikamente 51
5.4 Kontraindikationen 52
5.5 Komplikationen 52
5.6 Organisation 53

6 Material und Medikamente (Übersicht) 54


6.1 Single-Shot-Technik – Obere Extremität 54
6.2 Single-Shot-Technik – Untere Extremität 55
6.3 Kathetertechnik – Obere Extremität 56
6.4 Kathetertechnik – Untere Extremität 57
6.5 Zusammenfassung 58

7 Indikationsbeispiele für die periphere Regionalanästhesie 60


7.1 Operationen an der oberen Extremität 60
7.2 Operationen an der unteren Extremität 61
Grundlagen

Kapitel 1
1.1 Anatomie

Plexus brachialis
Der Plexus brachialis wird aus den ventralen Wurzeln C5 bis Th1 gebildet, wobei geringe Anteile auch aus C4
und Th2 stammen. Der 5. und 6. Zervikalnerv vereinigen sich und bilden den Truncus superior, der in seinem
weiteren Verlauf zum Hauptbestandteil des Fasciculus lateralis wird. Der 7. Zervikalnerv wird zum Truncus
medius und bildet mit seinen dorsalen Anteilen zusammen mit den dorsalen Anteilen des Truncus superior und
inferior später den Fasciculus posterior. Schließlich bildet die Vereinigung aus dem 8. Zervikalnerv und dem 1.
Thorakalnerv den Truncus inferior, der mit Teilen des Truncus medius zum Fasciculus medialis wird.
Der Plexus brachialis tritt relativ oberflächennah zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius durch
die hintere Skalenuslücke. Kurz darauf entlässt er den, für die Versorgung des Schultergelenks wesentlichen
N. suprascapularis aus dem Truncus superior nach dorsal. Es folgt die Durchmischung (Divisiones) der Trunci
und die anschließende Formation in die einzelnen Faszikel wenig oberhalb der Clavicula.

N. dorsalis scapulae
N. suprascapularis
N. subclavius
Nn. pectorales
N. musculocutaneus
N. axillaris
C5

C6

C7
A
B Th1

C
Th2

D
E
F

A Truncus superior
N. radialis B Truncus medius
N. medianus N. thoracicus longus C Truncus inferior
N. ulnaris N. subscapularis D Fasciculus lateralis
N. cutaneus brachii medialis A. axillaris E Fasciculus posterior
N. cutaneus antebrachii med. N. thoracodorsalis F Fasciculus medialis

Abb. 1: Anatomie des Plexus brachialis

7
Grundlagen

Die A. axillaris wird auf ihrem Weg unterhalb des Schlüsselbeines in Richtung Achselhöhle von den Faszikeln
in einer gemeinsamen Hülle begleitet. Diese Gefäß-Nerven-Scheide soll von der tiefen Halsfaszie bis zur Axilla
bestehen. Noch bevor die Axilla erreicht ist, erfolgt die Aufteilung des Plexus in den

• N. musculocutaneus aus dem lateralen Faszikel


• N. medianus aus dem lateralen und medialen Faszikel
• N. ulnaris aus dem medialen Faszikel
• N. radialis, N. axillaris und N. circumflexus humeri aus dem posterioren Faszikel

Eine variierende Septierung innerhalb der gemeinsamen Hülle soll für die unterschiedliche Erreichbarkeit der
einzelnen Nerven bei der Anästhesie verantwortlich sein. Sowohl diese Septierung als auch die funktionelle
Existenz der gemeinsamen Faszienhülle werden diskutiert, doch zeigen Praxis und eine Reihe von
Untersuchungen, dass es eine anatomische Basis für Techniken mit einer Einzelinjektion geben muss. Unsere
eigenen Untersuchungen an der Leiche zeigten keinen gemeinsamen „Schlauch“, wohl aber eine filigrane,
wabenförmige, sicher leicht durchdringbare Septierung.

Motorisches Versorgungsgebiet
Peripherer Nerv Muskel Funktion

N. suprascapularis Mm. supra-/infraspinatus Anteile der Rotatoren

N. axillaris M. deltoideus Abduktion des Arms im Schultergelenk

N. musculocutaneus M. biceps brachii Beugung im Ellbogengelenk in Supination


M. brachialis

N. medianus M. flexor carpi radialis Beugung im Handgelenk


M. flexor pollicis brevis Pronation des Unterarms
M. flexor digitorum prof. (I–III) Beugung und Adduktion des Daumens,
Beugung Dig. I–III

N. radialis M. triceps brachii Streckung im Ellbogen


M. extensor carpi radialis Streckung/Radialabduktion der Hand
M. extensor digitorum Streckung/Dorsalflexion der Hand,
Strecken und Spreizen der Finger

N. ulnaris M. flexor carpi ulnaris Beugung und Ulnarflexion der Hand


M. flexor digitorum prof. (IV–V) Beugung Dig. IV + V

8
Sensibles Versorgungsgebiet

1 1

2 2

5
4 4
5

3 6 3

1. Nn. supraclaviculares (aus Pl. cervicalis superf.)


2 N. axillaris
3 N. musculocutaneus
8
4 N. radialis
5 N. cutaneus brachii medialis
7 7 6 N. cutaneus antebr. med.
7 N. medianus
8 N. ulnaris
volar dorsal

Abb. 2: Sensibles Versorgungsgebiet des Plexus brachialis

Plexus lumbosacralis
Die Innervation des Beines erfolgt aus den Plexus lumbalis und Plexus sacralis. Der Plexus lumbalis verläuft
nach Austritt aus den Foramina intervertebralia (Th 12–L4) in einer Faszienloge zwischen dem M. psoas major
und dem M. quadratus lumborum. Medial liegen die lumbalen Wirbelkörper und Querfortsätze.
Aus dem kranialen Anteil des Plexus lumbalis werden der N. iliohypogastricus (Th12, L1), der N. ilioinguinalis
(L1) und der N. genitofemoralis (L1, L2) gebildet. Weiter kaudal entspringen der N. cutaneus femoris lateralis
(L2, L3), der N. obturatorius (L2–4) und der N. femoralis (L3, L4).
Der N. femoralis zieht auf der ventralen Seite des M. iliopsoas unter dem Leistenband durch die Lacuna mus-
culorum, ca. 1–2 cm lateral der A. femoralis, und teilt sich ab hier in seine Äste. Sein Hautast, der N. saphe-
nus, zieht zum medialen Unterschenkel. Der N. cutaneus femoris lateralis tritt etwas medial der Spina iliaca
anterior superior unter dem Leistenband hindurch. Er ist ein rein sensibler Nerv, der üblicherweise die Haut
des lateralen Oberschenkels versorgt. Hier gibt es aber häufig Variationen bis zur weitgehenden Versorgung
der lateralen Oberschenkelhaut durch den N. femoralis. Der N. obturatorius verläuft am medialen Rand des
M. psoas major und tritt etwas mediodorsal des Tuberculum pubicum durch das Foramen obturatum aus dem
kleinen Becken zum medialen Oberschenkel. Ein umschriebenes sensibles Hautareal in der Mitte des media-

9
Grundlagen

len Oberschenkels wird ihm in der Literatur zwar zugeschrieben, ist aber in der Klinik selten nachweisbar. Es
ist daher davon auszugehen, dass diese Region komplett von Ästen des N. femoralis versorgt wird. Der
Truncus lumbosacralis aus den Wurzeln L4/5 (N. furcalis) verbindet die beiden Plexus.
Der Plexus sacralis zieht in dorsaler Richtung zum Foramen infrapiriforme, wo er das knöcherne Becken ver-
lässt. Der N. cutaneus femoris posterior entspringt direkt aus dem Plexus sacralis. Aus den Segmenten L5 bis
S3 wird der N. ischiadicus gebildet. In der Gesäßregion verläuft der Ischiasnerv unter dem M. glutaeus maxi-
mus und zieht zwischen Tuber ischiadicum und Trochanter major zum dorsalen Oberschenkel. Hier gibt er
bereits motorische Fasern an die dorsale Oberschenkelmuskulatur ab. Etwa 10 bis 15 cm oberhalb der
Kniegelenksebene erfolgt üblicherweise die räumliche Aufteilung in den N. tibialis und N. peronaeus.

L1

L2

L3

L4

L5

2 3

5 67

Abb. 3: Schema - Plexus lumbosacralis Abb. 4: Präparat - Plexus lumbosacralis


1 N. cutaneus femoris lateralis
2 N. femoralis
3 N. genitofemoralis
4 N. furcalis
5 N. ischiadicus
6 N. obturatorius
7 N. pudenus

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Motorisches Versorgungsgebiet
Peripherer Nerv Muskel Funktion
N. femoralis M. quadriceps femoris Beugung im Hüftgelenk
Streckung im Kniegelenk

N. obturatorius Adduktoren des Oberschenkels Adduktion im Hüftgelenk

N. tibialis M. biceps femoris Beugung im Kniegelenk


M. semimembranosus
M. semitendinosus
M. triceps surae
M. flexor hallucis longus Fußbeugung
M. flexor digitorum longus Zehenbeugung

N. peronaeus M. tibialis anterior Dorsalextension des Fußes und der Zehen


(profundus und
superficialis)
M. extensor digitorum
M. extensor hallucis
! Hebung und Pronation des äußeren
Fußrandes
Mm. peronaei

Sensibles Versorgungsgebiet

1 N. cutaneus fem. lat.


2 N. femoralis
3 N. ischiadicus
4 (N. obturatorius)

Abb. 5: Sensibles Versorgungsgebiet des Plexus lumbosacralis

11
Grundlagen

1.2 Elektrische Nervenstimulation


Periphere Nerven bestehen aus vielen tausend Nervenfasern; sie führen – teils gemischt, teils getrennt – sen-
sible und motorische Fasern des somatischen wie des vegetativen Nervensystems. Stromimpulse, die auf
einen Nerven treffen, lösen bei Überschreiten einer bestimmten Schwellenreizstromstärke (Rheobase) eine
Depolarisation der Nervenmembran aus und bewirken so eine Erregungsfortleitung. Enthält dieser Nerv moto-
rische Fasern, so führen die Stromimpulse zu Muskelkontraktionen im zugehörigen Muskel, an sensiblen
Fasern bewirken sie Parästhesien im zugehörigen Versorgungsgebiet. Diese Tatsache macht sich die elektri-
sche Nervenstimulation bei der peripheren Regionalanästhesie zu Nutze.

Physiologie
Nervenfasern lassen sich in Klassen einteilen. Sie unterscheiden sich in Myelinisierung, Leitgeschwindigkeit,
Kennzeit (Chronaxie) und Funktion. Die Kennzeit, die Zeit, die ein Strom von doppelter Rheobasenstärke
fließen muss, um eine Depolarisation der Nervenmembran auszulösen, gibt einen Hinweis auf die
Stimulierbarkeit der unterschiedlichen Nervenfasern durch elektrischen Strom. Ist die Zeitdauer des Strom-
impulses (Impulsbreite) im Bereich der Kennzeit, so werden selektiv motorische oder sensible Fasern gereizt.

Klasse Funktion Kennzeit


Aa Motorik 0,05–0,1 ms
Ab Berührung, Druck
Ag Berührung
Ad Schmerz, Temperatur 0,150 ms
B Sympathicus
C Sympathicus, Schmerz, Temperatur 0,4 ms

Der Stimulator
Wir verwenden den neuen Nervenstimulator Stimuplex® HNS 12 (Fa. B. Braun Melsungen). Er hat u. a. fol-
gende Funktionen:

• Die Impulsamplitude ist zwischen 0 und 1 (bzw. 5) mA genau einstellbar. Das Gerät gibt den Strom an, der
tatsächlich fließt
• Die Impulsbreite ist zwischen 0,1 und 1 ms einstellbar
• Es kann eine Impulsfrequenz von 1–2 Hz gewählt werden

Bei gegebener Stromstärke korreliert die Kontraktionsstärke mit der Distanz zum Nerven. Je geringer der
Strom, der zum Auslösen von Kontraktionen erforderlich ist, desto näher befindet sich die Nadelspitze am
Nerven. In der Klinik wird üblicherweise mit einer initialen Stromstärke von 1 mA gereizt. Kontraktionen des
Kennmuskels bei einer Schwellenstromstärke von 0,2-0,3 mA (Impulsbreite 0,1 ms) zeigen die gewünschte

12
Position der Stimulationsnadel am Nerven an. Geringere Impulsamplituden bergen die Gefahr einer
Nervenverletzung. Es muss deshalb grundsätzlich der niedrigste Stimulationsstrom ermittelt werden, um ggf.
eine zu nahe Kanülenlage am Nerven durch Zurückziehen zu korrigieren.
Wird bei dieser Stromstärke am Nervenstimulator eine Impulsbreite von < 150 µs gewählt, reizt man dadurch
selektiv die motorischen Fasern. Schmerzfasern sind bei dieser Impulsbreite nicht betroffen. Das macht die
elektrische Nervenstimulation für den Patienten angenehmer. Will man einen rein sensiblen Nerven, z. B. den
N. cutaneus femoris lateralis aufsuchen, wählt man eine Impulsbreite von > 150 µs. Der Patient gibt dann
Parästhesien im Versorgungsgebiet des sensiblen Nerven an.
Die Impulsfrequenz wird üblicherweise bei 2 Hz eingestellt. Eine höhere Impulsfrequenz ist für die Stimulation
günstiger, weil die rasche Impulsabfolge eine präzisere Lokalisation zulässt. Die Gefahr, am Nerv “vorbei zu
rutschen” ist geringer. Bei traumatisierten Patienten kann eine niedrige Impulsfrequenz (1 Hz) sinnvoll sein,
um Schmerzen durch die Muskelkontraktionen gering zu halten.

Abb. 6: Nervenstimulator Abb. 7/8: Stimulationskanülen


Stimuplex® HNS 12 Stimuplex® D / Contiplex®D, Contiplex® Tuohy
(Fa. B. Braun Melsungen AG) (Fa. B. Braun Melsungen AG)

Die Kanüle
Wir verwenden Stimulationskanülen, die – abgesehen von einem kleinen Areal an der Nadelspitze – komplett
isoliert sind, und wegen der vollständigen Beschichtung keine scharfen Kanten aufweisen. Diese Kanülen
nennt man Monopolar- oder auch Unipolarkanülen. Bei diesen Kanülen hat der elektrische Strom eine sehr
kleine Austrittsfläche, das führt zu einer Bündelung des elektrischen Feldes und zu hoher Stromdichte an der
Nadelspitze. Je höher die Stromdichte in der Nähe der Nadelspitze ist, desto geringer ist die für die Stimulation
notwendige Stromstärke. Mit Annäherung an den Nerven sinkt die für eine Depolarisation erforderlich
Stromstärke. Gleitet die Spitze am Nerv vorbei, steigt dieser Wert wieder genauso rasch an. Dies macht eine
exakte Lokalisation des Nervs bei geringem Verletzungsrisiko möglich. Die Rolle des Kanülenschliffs für das

13
Grundlagen

Verletzungsrisiko wird unterschiedlich bewertet. Bei den kurzgeschliffenen Kanülen (45°) soll das Risiko für
Nervenläsionen gering sein. Die Identifikation von Faszienstrukturen ist leichter, was natürlich dann von
Bedeutung ist, wenn man ohne Nervenstimulator arbeitet. Wir setzen Unipolarkanülen mit 15° Schliff ein,
weil sie die Gewebestrukturen besser passieren und weniger traumatisierend sind, was für die
Nervenlokalisation vorteilhaft ist. Das Risiko der Nervenläsion schätzen wir bei Verwendung eines geeigneten
Nervenstimulators und konsequenter Anwendung der Nervenstimulation äußerst gering ein.

Vorgehen
• Funktionstest des Nervenstimulators.
• Hautdesinfektion, Hautquaddel und ggf. Stichkanalinfiltration. Bei oberflächlich liegenden Nerven (z. B.
Plexus brachialis, N. femoralis) sollte die Punktionsstelle zurückhaltend infiltriert werden, um den
Stimulationserfolg nicht durch vorzeitige Teilblockade zu schmälern.
• Konnektion von Injektionsleitung mit NaCl 0,9% Spritze, Durchspülen der Injektionsleitung und Kanüle
Konnektion der Stromleitung, Verbindung zur Neutralelektrode herstellen.

• Mit der Stimulationskanüle bis ins subkutane Gewebe punktieren.


• Gerät einschalten und Impulsbreite (0,1 ms bei gemischten Nerven), Frequenz (2 Hz) und Stromstärke
(1 mA) einstellen. Überprüfung, ob eingestellter Strom mit dem tatsächlich fließenden Strom überein-
stimmt. Bei deutlicher Abweichung sollten Elektrode und Gerät erneut überprüft werden.
• Vorschieben der Stimulationskanüle in Richtung Nerv, bis Muskelkontraktionen im gewünschten
Kennmuskel auftreten. Unter Beobachtung der Stimulationsantwort wird die Stromstärke schrittweise redu-
ziert, bis die Schwellenstromstärke (>0,2<0,3 mA) erreicht ist und noch Kontraktionen sichtbar sind. Zum
Ausschluss einer zu nahen Kanülenposition wird die Amplitude weiter reduziert, bis die muskuläre Antwort
erlischt. Sollte unter 0,2 mA noch eine Reizantwort vorliegen, muss die Kanüle ein wenig zurückgezogen
werden. Wichtig ist das koordinierte Zusammenspiel von Anästhesist und Assistenzperson: Nur einer von
beiden darf Änderungen vornehmen: entweder der Anästhesist die Position seiner Stimulationskanüle oder
der Assistent die Stromstärke.
• Sind bei der Schwellenstromstärke noch die gewünschten Muskelkontraktionen sichtbar, wird nach nega-
tivem Aspirationstest das Lokalanästhetikum injiziert.
• Nach den ersten 10 ml Lokalanästhetikum erhöht man die Stromstärke wieder auf 1,0 mA. Dadurch kann
eine versehentlich intravasale Lage erkannt werden. Bei intravasaler Lage wird das Lokalanästhetikum
rasch weggespült, und eine Erhöhung der Stromstärke würde zu erneuten Muskelkontraktionen führen.
Während der gesamten Injektion sind wiederholte Aspirationskontrollen vorzunehmen.
• Bei der Kathetertechnik empfiehlt sich eine Vorpunktion mit einer Stahlkanüle oder Lanzette, um ein pro-
blemloses Passieren der feinen Teflonhülse durch die Haut zu gewährleisten. Wir spritzen üblicherweise die
gesamte Dosis über die Stimulationskanüle. Dadurch weitet sich der Bindegewebsraum, der den Nerven
umgibt, und der Katheter lässt sich leichter plazieren. Das Kapillar wird bei fixierter Stimulationskanüle im
Uhrzeigersinn aus der Schraubverbindung gelöst und die Kanüle anschließend entfernt.

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Transdermale Nervenstimulation
Bei oberflächlich liegenden Nerven und normalgewichtigen Personen ist mit dem Stimuplex Pen in
Verbindung mit dem Stimulator ein transdermales Auslösen der Kennmuskulatur möglich. Die Impulsbreite
des Gerätes muss auf 1 ms, der Strombereich auf die 5 mA Skalierung eingestellt werden. Man kann somit in
gewissem Umfang den Punktionsort oder gar die Punktionsrichtung präzisieren. Nicht unwichtig ist hierbei
auch die Demonstration der richtigen Kennmuskelreizung im Zusammenhang mit der Ausbildung unerfahre-
ner Kollegen.

Abb. 9: Transdermale Nervenstimulation Abb. 10: Transdermale Nervenstimulation


des N. femoralis mit Stimuplex® Pen des Plexus brachialis
(Fa. B. Braun Melsungen AG)

Bewertung der elektrischen Nervenstimulation


Nach wie vor ist die periphere elektrische Nervenstimulation die Methode der Wahl zur Nervenlokalisation.
Die Erfolgskriterien sind klar definiert. Jeder Block hat seinen spezifischen Kennmuskel, der gezielt aufge-
sucht wird. Nur so werden hohe und reproduzierbare Erfolgsraten von 95% und mehr erreicht.
Unabhängigkeit von gezielten Angaben des Patienten: Der Patient kann, sofern es sich nicht um einen rein
sensiblen Nerven handelt, zur Blockanlage sediert werden. Eine korrekte motorische Stimulationsantwort
genügt zur Lokalisation beim gemischten Nerven. Das Risiko von Nervenläsionen ist minimal. Der Einsatz der
elektrischen Nervenstimulation zur Nervenlokalisation ist nicht unumstritten. Bei oberflächlich gelegenen
Nervenstrukturen wie bei der axillären Blockade des Plexus brachialis mag eine erfolgreiche Blockade für
geübte Kollegen durchaus auch ohne Nervenstimulation möglich sein. Wir sind jedoch der Meinung, dass
unabhängig vom Punktionsort der Nervenstimulator ein hilfreiches Werkzeug zur exakten und sicheren
Nervenlokalisation ist und verwenden ihn deshalb grundsätzlich für alle Blockaden. Zu Ausbildungszwecken
halten wir ihn für unerlässlich.

15
Grundlagen

Ultraschall gesteuerte Nervenblockaden


Die sonographische Visualisierung der zu blockierenden Nerven ist eine relativ neue und möglicherweise auch
zukunftsorientierte Technik. Sie erfordert nicht nur große Erfahrung im Umgang mit dem Ultraschall, sondern
auch ein völlig anderes Verständnis der Anatomie (Sonoanatomie). Eine entsprechende Entwicklung von spe-
ziellen Kanülen und Kathetermaterialien hinkt noch hinterher und die nicht unerhebliche Investition in ein
geeignetes, mobiles Sonogerät wird nicht allerorten problemlos möglich sein. Unsere Erfahrung auf diesem
Gebiet ist zwar gering, dennoch halten wir die ultraschallgesteuerte periphere RA für die tägliche Routine der-
zeit noch für zu aufwändig. In Ausnahmefällen dient sie uns zur Unterstützung der peripheren
Nervenstimulation. Inwieweit sich diese Technik in Zukunft auf breiter Basis durchsetzt, ist im Augenblick
noch schwer absehbar.

1.3 Lokalanästhetika
Substanzen
Proteinbindung Rel. Potenz Wirkeintritt Wirkdauer
(Procain = 1) (min)

Prilocain 55% 2 schnell 90


(Xylonest®)

Mepivacain 75% 2 schnell 120


(Scandicain®)

Bupivacain 92% 8 langsam 360


(Carbostesin®)

Ropivacain 95% 8 schnell 720


(Naropin®)

® ® ® ®
Xylonest , Scandicain , Carbostesin und Naropin sind eingetragene Warenzeichen
der Fa. AstraZeneca.

16
Wirkmechanismus
Lokalanästhetika hemmen reversibel die Erregungsfortleitung an den Nervenfasern durch Blockade von
Natriumkanälen. Abhängig von ihrer Struktur zeigen verschiedene Nervenfasern unterschiedliche
Empfindlichkeit. Dünne unmyelinisierte Fasern sind empfindlicher als dicke myelinisierte Fasern.

Nebenwirkungen
Alle Lokalanästhetika können bei Erreichen entsprechender toxischer Plasmaspiegel zentralnervöse und/oder
kardiale Nebenwirkungen auslösen. Je höher die Plasmaspiegel und je schneller der Anstieg, desto ausge-
prägter sind die Symptome. Allergische Reaktionen sind bei den gebräuchlichen Amid-Lokalanästhetika aus-
gesprochen selten. Manche Präparate enthalten jedoch das allergene Methylparaben als Konservierungsstoff.
Speziell beim Prilocain kommt es dosisabhängig durch Metabolite zur Methämoglobinbildung. Diese ist kli-
nisch wenig bedeutsam, sofern Kontraindikationen (Patienten mit eingeschränkter kardialer Reserve oder ein-
geschränktem pulmonalem Gasaustausch, Patienten mit Glucose-6-Phosphate-Dehydrogenasemangel)
beachtet werden.

Zentralnervöse Komplikationen
Präkonvulsive Warnzeichen sind Unruhe, metallischer Geschmack, Muskelzittern, verwaschene Sprache,
Ohrensausen. Auf diese Warnzeichen kann ein generalisierter Krampfanfall und/oder zentrale Atemlähmung
folgen. Wird sehr schnell ein hoher toxischer Spiegel erreicht, z. B. durch versehentliche intravasale Injektion,
kann es ohne warnende Vorzeichen primär zum generalisierten Krampfanfall oder Koma kommen.

Kardiovaskuläre Komplikationen
Reizbildungs- und Reizleitungsstörungen: Bradykardie, Blockbilder, Arrhythmie, Asystolie Negative Inotropie,
HZV-Abnahme, Hypotonie.
Typischerweise kommt es bei ansteigendem Blutspiegel des Lokalanästhetikums zunächst zu zentralnervö-
sen und erst danach zu kardiovaskulären Komplikationen. Bupivacain bildet hier eine Ausnahme, da es bereits
in subkonvulsiven Dosen kardiale Arrhyhthmien auslösen kann. Die Kardiotoxizität des Bupivacain ist durch
eine dosisabhängige Unterdrückung der ATP-Synthese bedingt. Während zentralnervöse Intoxikationen bei
rascher adäquater Intervention unbeschadet überstanden werden, können kardiovaskuläre Komplikationen
letal enden. Für die Sicherheit eines Lokalanästhetikums spielt deshalb die zeitliche Abfolge zentralnervöser
und kardialer Komplikationen eine Rolle. Gehen zentralnervöse den kardiovaskulären Komplikationen voraus,
kann dies ein entscheidender Zeitfaktor für ein erfolgreiches Komplikationsmanagement sein.

17
Grundlagen

Systemische Intoxikation durch Lokalanästhetika


KARDIO-
ZIRKULATORISCH ZEREBRAL

Intoxikations-
Asystolie grad Krampfanfall

Verwirrtheit
Bradykardie Benommenheit
Extrasystolie Ohrensausen
Hypotonie Metallischer
Geschmack

Hypertonie Psychisch
Tachykardie "auffällig"

Bewertung der Substanzen


Für die periphere Regionalanästhesie wird bei uns wegen seiner geringen Toxizität und seines raschen
Wirkeintritts Prilocain als Basislokalanästhetikum eingesetzt. Zu Verlängerung der Wirkdauer ergänzen wir
das Prilocain mit Ropivacain oder Bupivacain. Zur Lokalanästhesie der Einstichstelle bzw.
Stichkanalinfiltration verwenden wir Mepivacain. Es kann außerdem das Prilocain ersetzen, falls hierfür
Kontraindikationen vorliegen.
Beim Bupivacain bewirkt die Lipophilie einerseits eine lange Wirkdauer, ist andererseits aber Ursache für die
höhere Toxizität. Unter Bupivacain kommt es dosisabhängig zur Reduktion der ATP-Synthese in den
Mitochondrien der Herzmuskelzelle bis hin zum völligen Sistieren. Dies ist die Ursache für die therapierefrak-
tären Asystolien im Zusammenhang mit Bupivacain.
Ropivacain - eine Weiterentwicklung des Bupivacains - wurde 1997 auf dem Markt eingeführt. Chemisch
unterscheidet es sich lediglich in einer Propylgruppe von Bupivacain. Ropivacain liegt als reines S- Enantiomer
und nicht als Racemat vor. Die unter Ropivacain erreichbare motorische Blockade ist konzentrationsabhängig.
Für operative Eingriffe ist mit Ropivacain 0,5% - 0,75% eine ausreichende motorische Blockade zu erzielen.
Bei der 0,2%-igen Lösung, die für die postoperative Schmerztherapie verwendet wird, ist die Motorik allen-
falls leichtgradig beeinträchtigt.

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Ropivacain hat genauso wie das Bupivacain eine hohe Proteinbindung, ist aber dabei weniger lipophil. Dies
bewirkt die lange Wirkdauer bei gleichzeitig vergleichsweise geringerer Toxizität. Beim Ropivacain ist die ATP-
Synthese nur eingeschränkt und nicht komplett aufgehoben. Die Spanne zwischen konvulsiver und letaler
Dosis ist bei Ropivacain deutlich breiter als bei Bupivacain. Im Vergleich zu Bupivacain wird das arrhythmo-
gene Risiko von Ropivacain zweifach geringer eingeschätzt. So ersetzt das Ropivacain bei uns das bisher übli-
che Bupivacain, insbesondere in der postoperativen Schmerztherapie.
Lidocain wird in unserer Klinik aufgrund der kurzen Wirkdauer für die Regionalanästhesie nicht eingesetzt.
Auch für Levobupivacain sehen wir sowohl aus substanzspezifischen als auch unter toxikologischen
Merkmalen keine klinischen Vorteile. Spezielle Präparationen (Bikarbonat- oder CO2-Zusatz zur
Beschleunigung des Wirkeintritts, Vasokonstriktorenzusatz zur Wirkverlängerung) sind ebenfalls bei uns nicht
gebräuchlich, weil beide Parameter keine wirklich problematischen Größen im klinischen Alltag sind. Der
Zusatz von Clonidin speziell in Verbindung mit mittellang wirkenden LA scheint eine Verlängerung der anal-
getischen Wirkung zu bewirken und wird deshalb bei ambulanten Patienten gelegentlich eingesetzt.

Wirkdauer der Lokalanästhetika: Intra- und postoperative Analgesie

Xylonest 1 %

Xylonest 1 % + Naropin 0,75 %

Naropin 0,75 %

*Naropin 0,2 %

2 4 6 8 10 12 14 Stunden

* Infusionsbeginn, bevor starke postoperative Schmerzen auftreten; sonst mit Initialbolus beginnen.
Information: Fa. AstraZeneca

19
Blockaden der oberen Extremität

Einführung
Fundierte anatomische Kenntnisse sind eine unabdingbare Voraussetzung für erfolgreiche Blockaden. Der
Plexus brachialis läßt sich – stark vereinfacht – mit einer Sanduhr vergleichen. Wirbelsäulennah sind seine
Wurzeln breit gefächert, um sich infraklavikulär, etwa in der Mitte des Schlüsselbeins sehr nahe zusammen-
zulagern. Das entspricht der Taille der Sanduhr. Im weiteren Verlauf in Richtung Axilla fächern sich die Nerven
wieder auf. Diese ”Sanduhrform” hat für die Regionalanästhesie des Arms folgende Konsequenzen:
Eine weitgehend komplette Anästhesie des Arms (mit Ausnahme der Schulter) ist am besten im Bereich der
Sanduhrtaille, nämlich infra- und medioklavikular zu erreichen. Proximal davon (Interskalenäre Blockaden)
erreicht man zwar die Schulter, weil die Technik auch die sensiblen Anteile des Plexus cervicalis superficialis
(N. supraclaviculares) einschließt, hat aber häufig Lücken im ulnaren Bereich von Unterarm und Hand. Die
kaudalen Segmente des Plexus brachialis werden mit diesen Blockaden selten erreicht. Distal davon (z. B. bei
der axillären Blockade) ist anatomisch bedingt mit Lücken im Bereich des N. radialis und des N. musculo-
cutaneus zu rechnen.
So ist es sehr wichtig, sich genau über Lokalisation und Umfang des operativen Eingriffs zu informieren, um
für den Patienten das am besten geeignete Verfahren auszuwählen.

2..1 Interskalenäre Blockaden


Die interskalenären Blockaden stellen den kranialsten Zugang zum Plexus brachialis dar. Verschiedene
Punktionstechniken sind möglich. Im Folgenden sind der anteriore (nach Meier) und der posteriore (nach
Pippa) Zugangsweg beschrieben. Beide Verfahren sind bzgl. Indikationen, Kontraindikationen und
Nebenwirkungen im Wesentlichen als gleichwertig zu beurteilen. Nach eigenen Untersuchungen ist der ante-
riore Zugang etwas weniger (zeit)aufwändig und (nach Literaturberichten) risikoärmer. Hingegen bietet der
posteriore Zugang bei bestimmten anatomischen Gegebenheiten (No-neck-Patient) und im Hinblick auf uner-
wünschte Nebenwirkungen vor allem in Verbindung mit der kontinuierlichen Katheteranalgesie incl. mögli-
cher Katheterdislokationen gewisse Vorteile. Nicht zuletzt hängt die Anwendung der einen oder anderen
Technik auch von der persönlichen Erfahrung des einzelnen Anästhesisten ab.

Anteriorer Zugang (nach Meier)


Die interskalenäre Blockade ist eine Modifikation der von Winnie (1970) beschriebenen Technik. Die klassi-
sche Technik nach Winnie geht von der hinteren Skalenuslücke auf Höhe des Cricoids aus. Die Stichrichtung
weist nach medial, dorsal und kaudal.
Die modifizierte Technik geht vom Hinterrand des M. sternocleidomastoideus auf Höhe der Incisura thyroidea
superior aus. Die Punktion weist nach kaudal, leicht nach lateral und zielt auf den Punktionsort der vertikal-
infraclaviculären Blockade (siehe Kapitel 2.2).

20
Kapitel 2
Zwei Gründe sprechen für die modifizierte Technik: Geringeres Risiko für Gefäßpunktion (A. vertebralis) oder
hoher Spinal- bzw. Periduralanästhesie und günstigere Voraussetzungen, einen Katheter für die kontinuierli-
che Technik anzulegen. Aus diesen Gründen hat in unserer Klinik die modifizierte Technik die klassische inter-
skalenäre Blockade nach Winnie abgelöst.

Anatomische Leitstrukturen
Incisura thyroidea superior, M. sternocleidomastoideus (hintere Skalenuslücke)

5
1
3

2 4

Abb. 11: Interskalenäre-Blockade - Modifikation nach G. Meier


1. Cricoid 4. Punktionsort ant. Zugang
2. Incisura thyroidea sup. 5. Vertikal-infraklavikulärer Punktionsort
3. M. sternocleidomastoidus

Blockadetechnik
Der Patient befindet sich in Rückenlage (kein Kissen!), der zu blockierende Arm liegt bequem am Körper an.
Der Kopf wird leicht auf die Gegenseite gedreht, durch kurzes Abheben von der Unterlage kann der Hinterrand
des M. sternocleidomastoideus leichter identifiziert werden. Die Einstichstelle befindet sich in Höhe der
Incisura thyroidea superior am Hinterrand des M. sternocleidomastoideus. Die relativ häufig in diesem Gebiet
verlaufende V. jugularis externa ist zu schonen. Die Stichrichtung verläuft kaudal, allenfalls diskret dorsal in
Körperachse. Nach 3–4 cm erreicht man den Truncus superior bzw. Anteile des Fasciculus lateralis sichtbar
durch Kontraktionen im Bereich des M. biceps brachii (N. musculocutaneus). Nach Erreichen der
Schwellenstromstärke (0,2–0,3 mA) wird das Lokalanästhetikum injiziert. Bis zur kompletten Ausbreitung der
Blockade vergehen ca. 10–15 Minuten.

21
Blockaden der oberen Extremität

Posteriorer Zugang (nach Pippa)


Eine Alternative zum anterioren Zugangsweg stellt der posteriore Zugang dar. Der Punktionsort befindet sich
am Nacken auf Höhe von C6/C7 und zielt von dorsal auf die Skalenuslücke. Kappis beschrieb 1912 erstmals
diese Technik, die dann allerdings wieder in Vergessenheit geriet. 1990 griff Pippa den posterioren
Interskalenus-Block wieder auf; er benutzte zur Lokalisation noch die Loss-of-Resistance-Technik. Durch
Einsatz der elektrischen Nervenstimulation gewann dieser Zugangsweg in den letzten Jahren an Bedeutung.

Anatomische Leitstrukturen
Processus spinosus C7 (vertebra prominens), Hinterrand M. sternocleidomastoideus, Cricoid

3
1
3cm
2
C6 C7

1 4
3cm

Abb. 12: Posteriorer Zugang Abb. 13: Posteriorer Zugang


- Anatomie - Lagerung
1. Interspinallinie (Mittellinie) 1. Punktionsort
2. Truncus superior (C5/6)
3. Hinterrand M. sternoclaidomastoideus
4. Punktionsstelle
5. Stichrichtung

Blockadetechnik
Der Patient ist in Seitenlage, der Kopf ist auf einem Kissen achsengerecht gelagert, die Halswirbelsäule kypho-
siert. Eine Punktion in sitzender Position ist ebenfalls möglich.
Der Dornfortsatz des siebten Halswirbels (Vertebra prominens) ist in der Regel gut zu tasten. Markiert wird
die Mitte zwischen dem Processus spinosus des sechsten und dem des siebten Halswirbels. Der Punktionsort
befindet sich drei Zentimeter lateral von diesem Punkt. Die Punktion erfolgt mit 5 -10° nach lateral, in etwa
auf den gut zu palpierenden Hinterrand des M. sternocleidomastoideus in Höhe des Cricoids zu. Wird der
Processus tranversus des 7. HWK erreicht, erfolgt die Korrektur der Stichrichtung geringfügig nach kranial, bis
nach weiteren 1 - 2 cm der Truncus superior (C5/C6) erreicht ist, was durch Kontraktionen des M. biceps bra-
chii sichtbar wird.

22
1
1

Abb. 14: Posteriorer Zugang Abb. 15: Posteriorer Zugang


- Punktionstechnik - Punktionstechnik

1. Cricoid 1. Hinterrand M. sternocleidomastoideus

Indikationen für interskalenäre Blockaden


Single Shot-Technik:
Alle Schultereingriffe einschließlich Schulter-Tep, prox Humerus, lat. Clavicula.
Katheter-Technik:
Für Operationen mit hohem postoperativen Analgetikabedarf z. B. nach Schultergelenks-Endoprothese oder
zur Unterstützung der Physiotherapie nach Schultergelenksmobilisation.

Kontraindikationen für interskalenäre Blockaden


• Kontralaterale Recurrensparese
• Kontralaterale Phrenikusparese

Nebenwirkungen/Komplikationen der interskalenären Blockaden


• Phrenikusparese
• Horner-Trias (Ganglion stellatum)
• Recurrensparese
• Gefäßpunktion (A. carotis; V. jugularis externa, V. jugularis interna)
• Pneumothorax (selten)

Grenzen
Durch die Applikation des Lokalanästhetikums im Bereich der kranialen Plexusanteile kommt es meist zu einer
inkompletten Analgesie im Versorgungsgebiet der Nerven, die den kaudalen Plexusanteilen entstammen.
(Fasciculus medialis - N. ulnaris, N. cutaneus brachii, N. cutaneus antebrachii medialis). Dies lässt sich auch
durch Gabe eines hohen Lokalanästhetikum-Volumens nicht sicher vermeiden. Somit sind die interskalenären
Blockaden eine Domäne für die Schulterchirurgie.

23
Blockaden der oberen Extremität

2.2 Vertikal-infraklavikuläre Plexus brachialis-Blockade


Probleme der axillären Plexusblockade wie inkomplette Anästhesieausbreitung (N. radialis, N. musculocuta-
neus), Schmerzen durch die Esmarch’sche Oberarm-Blutsperre sowie Lagerungsschwierigkeiten (Frakturen,
Rheumapatienten), veranlassten uns nach einem alternativen Zugang zum Plexus brachialis zu suchen. Das
Verfahren sollte risikoarm und sicher, für den Patienten schonend und für den Anästhesisten einfach durch-
zuführen sein.

Anatomische Leitstrukturen
Fossa jugularis, ventraler Fortsatz des Akromion, Mohrenheim Grube

Ventrales Ende
1/2 Akromion
1/2

Abb. 16: Abb. 17:


VIP - Orientierungspunkte VIP - lateraler Begrenzungspunkt

Für die Bestimmung des Punktionsortes ist die Unterquerung des Plexus unter der Clavicula etwa in der
Medioclavikularlinie von Bedeutung. Am menschlichen Präparat liegt der Plexus hier in einer Tiefe von maxi-
mal vier Zentimetern lateral der A. und V. axillaris, wobei seine drei Faszikel beim Eintritt in das Trigonum cla-
vipectorale stets vereint sind. Zur Definition tastbarer knöcherner Orientierungspunkte ergibt sich ein sehr
guter Zusammenhang zu der halben Strecke zwischen dem ventralen Fortsatz des Akromions und der Fossa
jugularis. Der Einstich muss direkt unterhalb der Clavicula und in streng vertikaler Richtung erfolgen. Unter
diesen Voraussetzungen war an der Leiche in keinem Fall eine Verletzung von Nerven, Gefäßen oder gar der
Pleura zu erkennen. Bei einer medialen Abweichung des Punktionsortes besteht in einem hohen Prozentsatz
die Möglichkeit der Verletzung von V. subclavia bzw. A. subclavia. Am anatomischen Präparat wäre bei media-
ler Fehlpunktion eine Verletzung der Pleura in einer Tiefe von > sechs Zentimetern möglich gewesen, doch
bietet die erste Rippe einen relativen Schutz.

24
Kanüle Kanüle

Abb. 18: VIP - Punktionsort Abb. 19: VIP - Stichkanal

Blockadetechnik
Der Patient befindet sich in bequemer Rückenlage, die Hand der zu blockierenden Seite liegt entspannt auf
dem Bauch. So sind die peripheren Muskelkontraktionen optimal sichtbar. Der Punktionsort wird streng nach
den anatomischen Erkenntnissen auf der Mitte der Strecke zwischen der Fossa jugularis und Ende des ven-
tralen Akromionfortsatzes lokalisiert. Eine Kontrolle des Punktionsortes erfolgt durch Einlegen des
Zeigefingers in die Mohrenheimsche Grube. Der gemessene Punktionsort muss nun unmittelbar medial des
Fingers liegen. Auch die voraussichtliche Tiefe der Punktion kann mit hoher Genauigkeit abgeschätzt werden.
Dazu wird der Unterrand der Clavicula palpiert und die Distanz zur Oberfläche gemessen. Addiert man zum
Ergebnis 1 cm, hat man die Einstichtiefe definiert, wo eine erste muskuläre Antwort ausgelöst wird.
Gerade im Hinblick auf asthenische Patienten, bei denen der Plexus sehr oberflächlich liegt und die eine
Risikogruppe bzgl. eines iatrogenen Pneumothorax darstellen, hat sich diese Vorgehensweise bestens
bewährt. Häufig werden primär Anteile des Fasciculus lateralis (N. musculocutaneus = Kontraktionen des
M. biceps brachii) stimuliert. Als erfolgversprechende Stimulationsantwort werden jedoch periphere
Muskelkontraktionen der Finger angestrebt: Extensoren oder Flexoren D I-III, d. h. N. radialis oder N. media-
nus versorgte Muskeln. Diese Antwort erreicht man, indem man die Kanüle ins Subcutangewebe zurückzieht
und etwas lateraler erneut senkrecht und etwa 0,5 cm tiefer eingeht. Nach Erreichen der
Schwellenstromstärke werden 40-50 ml des Lokalanästhetikums injiziert. Die Entwicklung der kompletten
Blockade erfolgt innerhalb von 5 - 15 Minuten.

25
Blockaden der oberen Extremität

1
3
4
3

4
2 1
Abb. 20: VIP - Punktionsort Abb. 21: VIP - Punktionstechnik
1. ventraler Fortsatz des Akromion
2. Mohrenheimsche Grube
3. Fossa jugularis
4. Punktionsort

Indikationen
Operative Eingriffe im Bereich des distalen Oberarmes, am Unterarm und an der Hand

Kontraindikationen
• Thoraxdeformitäten
• Disloziert verheilte Claviculafraktur
• Punktionsort nicht sicher zu definieren

Nebenwirkungen/Komplikationen der vertikal-infra-


klavikulären Blockade
• Horner-Syndrom
• Gefäßpunktion (V. cephalica, A. und V. subclavia bzw. deren Äste)
• Pneumothorax
• Phrenikusparese (sehr selten)

26
Fehlerquellen
Entscheidend für den Erfolg und die Sicherheit der Blockade ist die präzise Definition der angegebenen
Leitpunkte. Im Gegensatz zur Fossa jugularis ist die exakte Lokalisation des lateralen Punktes gelegentlich
schwieriger. Für die exakte Festlegung des Punktionsortes ist dieser Punkt jedoch essentiell. Aus der klinischen
Routine haben sich dazu einige Hilfen herauskristallisiert. Das Tasten des Verlaufes der Clavicula von medial
nach lateral führt zum Akromioklavikular-Gelenk; der ventrale Akromionfortsatz liegt ventral und ein wenig
lateral davon. Das Tasten und Verfolgen der Crista scapulae führt zum Akromion, d. h. der exakte laterale
Leitpunkt muss ventral davon liegen. Um auszuschließen, dass es sich um Anteile des Humeruskopfes han-
delt, bewegt man den Arm des Patienten im Schultergelenk bei gleichzeitiger Palpation des zuvor ermittelten
Leitpunktes, der sich nicht mitbewegen darf. Das Coracoid ist erheblich medialer und bei den meisten
Patienten deutlich zu tasten. Die Messung geht genau von der Mitte der Fossa jugularis aus. Die Punktion
muß absolut senkrecht zur Unterlage erfolgen. Der Abstand zur Clavicula muss knapp gehalten, dabei aber
dennoch ein schmerzhafter Periostkontakt vermieden werden. Wird Blut aspiriert, ist die Punktion zu weit
medial. Erhält man keine Stimulationsantwort, sollte der Punktionsort sicherheitshalber überprüft werden.
Kommt man zu keinem anderen Ergebnis, versetzt man den Punktionsort 0,5–1,0 cm nach lateral und punk-
tiert wiederum vertikal. Führt genannte Korrektur der Punktionsstelle nicht zum gewünschten
Stimulationserfolg, korrigiert man um 0,5–1 cm nach medial.
Ist die Punktionsstelle in Ausnahmefällen nicht sicher zu definieren, sollte auf ein anderes Verfahren ausge-
wichen werden. Keinesfalls darf „gestochert“ oder die vertikale Punktionsrichtung verlassen werden.

Kardinalfehler:

!
Mediale Fehlpunktion
Punktionstiefe > 6 cm
Mediale Stichrichtung

CAVE: Astheniker

Abb. 22: Fehlerquellen und Risiken

Vorteile des VIP


• Eindeutig definierte Leitpunkte – eindeutig festgelegte Stichrichtung
• Einfach zu erlernen – hohe Erfolgsquote
• Keine verfahrensbedingten Anästhesielücken
• Keine Probleme mit der Esmarch’schen Blutsperre
• Komfortable Lagerung des Patienten

27
Blockaden der oberen Extremität

2.3 Axilläre Blockade (nach de Jong)


Die klassische axilläre Blockade des Plexus brachialis erfolgt in einem Bereich, in dem sich aus den Faszikeln
bereits die peripheren Nerven des Arms gebildet haben. Die Nn. axillaris und musculocutaneus (der die Fasern
des N. cutaneus antebrachii lateralis führt) verlassen den Plexus oberhalb der Punktionsstelle, so dass am late-
ralen Oberarm und Unterarm Lücken möglich sind. Wegen der einfachen und komplikationsarmen
Punktionstechnik ist dieses Verfahren trotzdem weit verbreitet.

Anatomische Leitstrukturen
Axilla, A. axillaris, Sulcus bicipitalis medialis, M. pectoralis maior, M. coracobrachialis

Abb. 23: Abb. 24:


Axilläre Blockade - Punktionsort Axilläre Blockade - Punktionstechnik

Blockadetechnik
Der Patient liegt auf dem Rücken. Der zu betäubende Arm wird maximal 90° abduziert und sollte locker auf
einer Unterlage (z. B. Armtisch) aufliegen.
Dorsal vom Sulcus bicipitalis medialis ist die A. axillaris in ihrem Verlauf am medialen Oberarm zu tasten. Der
Punktionsort liegt etwas oberhalb der A. axillaris, möglichst hoch in der Axilla und knapp unterhalb des M.
pectoralis minor, der die Axilla nach ventral begrenzt.
Nach Desinfektion und Lokalanästhesie der Einstichstelle mit Mepivacain 1% wird mit der Stimulationskanüle
in einem Winkel von etwa 30° zur Haut parallel zur A. axillaris eingestochen. Es werden Kontraktionen im
Bereich des N. medianus oder besser noch des N. radialis aufgesucht und nach Erreichen der
Schwellenstromstärke 40–50 ml des Lokalanästhetikums gespritzt. Keinesfalls sollte bei Stimulation des N.
musculocutaneus injiziert werden, da er auf dieser Höhe das Gefäß-Nerven-Bündel bereits verlassen hat und
im M. coracobrachialis verläuft.

28
Indikationen
Operationen an Ellbogen, Unterarm oder Hand

Kontraindikationen
Es gibt keine speziellen Kontraindikationen für die axilläre Blockade des Plexus brachialis. Es gelten die all-
gemeinen Kontraindikationen, die am Ende des Kapitels zusammengestellt worden.

Nebenwirkungen/Komplikationen
Es gibt keine speziellen unerwünschten Nebenwirkungen für die axilläre Blockade des Plexus brachialis. Es
gelten die allgemeinen Nebenwirkungen, die am Ende des Kapitels zusammengestellt worden sind.

Zusammenfassung
Vorteile der axillären Blockade des Plexus brachialis
Einfache, risikoarme Methode, die mit oder ohne Nervenstimulator durchgeführt werden kann.

Nachteile der axillären Blockade des Plexus brachialis


Schlechte Toleranz eines hohen Oberarmtourniquets wegen Versorgung des medialen Oberarms durch N.
intercostobrachialis (Th2) und des lateralen Oberarms durch N. axillaris (in der Regel nicht mitblockiert).
Häufig Lücken im Bereich des N. musculocutaneus und N. radialis.
Diese verfahrensspezifischen Schwachpunkte können durch periphere Nachblockaden einzelner Nerven kom-
pensiert werden.

29
Blockaden der oberen Extremität

2.4 Suprascapularis-Blockade (nach Meier)


Eine sehr effektive und einfach durchzuführende Technik ist die selektive Ausschaltung des N. suprascapula-
ris bei seinem Durchtritt durch die Incisura scapulae auf dem Boden der Fossa supraspinata. Dieser Nerv
besitzt kein eigenes Hautareal, sondern innerviert die Mm. Infra-/ supraspinatus und wesentliche Anteile des
Kapsel-Bandapparates im Schultergelenk. Diese Blockade eignet sich daher sehr gut zur konservativen phy-
siotherapeutischen Behandlung einer Prozen shoulder bzw. zur Analgesie nach Schultereingriffen. Wir
beschreiben die Technik nach Meier, die die Komplikation eines potentiellen Pneumothorax praktisch aussch-
ließt.

Anatomische Leitstrukturen
Spina scapulae

2cm
2cm
1/2
1/2

Abb. 25: Suprascapularis-Blockade Abb. 26: Suprascapularis-Blockade


- Punktionsort - Punktionstechnik
1.Spina scapulae
2. Punktionsort

Blockadetechnik
Der Patient sitzt mit hängendem Kopf und legt die Hand der zu blockierenden Seite auf seine kontralaterale
Schulter. Die Scapula hebt sich dadurch von der dorsalen Thoraxwand ab und die Spina scapulae ist leicht zu
ertasten. Der mediale und laterale Rand der Spina werden markiert und die Verbindungslinie zwischen den
beiden Punkten halbiert. Von hier aus geht man ca. 2 cm nach kranial und weitere 2 cm nach medial. Hier
wird der Punktionsort markiert.

30
Nach Desinfektion und Stichkanalinfiltration wird mit der Stimulationskanüle in einem Winkel von ca. 45–60°
caudolateral in Richtung auf den Humeruskopf vorgegangen. Die gewünschte Stimulationsantwort ist eine
leichte Abduktion und Außenrotation im Schultergelenk. Nach erreichen der Schwellenstromstärke werden 15
–20ml LA appliziert. Wird keine adäquate Stimulation erreicht, kann das LA auch auf den Boden der Fossa
supraspinata injiziert werden, da die Muskelkontraktionen nicht zwingend für den Blockadeerfolg sind.

Indikationen
Schmerz und Bewegungstherapie einer frozen shoulder, Analgesie nach Schultereingriffen, Vervollständigung
einer inkompletten interskalenären Blockade

Kontraindikationen
Keine speziellen

Nebenwirkungen/Komplikationen
Keine speziellen

31
Blockaden der unteren Extremität

Einführung
Zwei große Nervenstämme sind für die Versorgung des Beines zuständig. Die Nn. femoralis, obturatorius,
cutaneus femoris lateralis aus dem Plexus lumbalis und die Nn. ischiadicus und cutaneus femoris posterior
aus dem Plexus sacralis. Das bedeutet, dass für eine komplette Anästhesie des Beines immer beide
Nervenstämme blockiert werden müssen. Sowohl zu den Ästen des Plexus lumbalis, als auch zum N. ischia-
dicus gibt es verschiedene Zugangswege, die im folgenden beschrieben sind.

3.1 Psoas-Blockade
Der paravertebrale Zugang zum Plexus lumbalis wird seit 1976 (nach Chayen et al) als Psoas-Compartment-
Blockade bezeichnet. Inzwischen hat sich aber die Erkenntnis durchgesetzt, dass ein solches „sandwichartig“
vor dem M. psoas eingebettetes und abgrenzbares Compartment mit den darin verlaufenden Nervensträngen
so nicht existiert; die Fasern des Plexus lumbalis (v. a. N. cut. fem lat. und speziell N. femoralis) ziehen viel-
mehr „ungeordnet“ zwischen den Schichten im M. psoas, aber auch zwischen M. psoas und M. quadratus
lumborum nach kaudal. Analog der clavikulanahen Plexus brachialis-Blockade liegen die drei für die nervale
Versorgung der unteren Extremität wichtigen Nerven des Plexus lumbalis (N. femoralis, N. cutaneus femoris
lateralis, N. obturatorius) eng beieinander, so dass sie hier alle drei mit einer Einzelinjektion erreicht werden
können. Darüber hinaus ist gelegentlich auch eine Teilanästhesie des Truncus lumbosacralis (aus L4 und L5)
zu erwarten. Dieser Effekt kann aber in der Regel die zusätzliche Ischiadicusblockade nicht entbehrlich
machen.

Anatomische Leitstrukturen
Dornfortsatz des 4. Lendenwirbels, Spina iliaca posterior superior

1
3
4
5 1/3
2/3

2
Abb. 27: Abb. 28:
Psoas-Blockade - Punktionsort Psoas-Blockade - Anatomisches Präparat

1. Beckenkamm 4. Punktionsort
2. Proc. spinosus LWK 4 5. Punktionsort: alternativer Zugang
3. Spina iliaca post. sup.

32
Kapitel 3
Blockadetechnik
Für die Psoas-Blockade liegt der Patient in Seitenlage mit angewinkelten Beinen und kyphosiertem Rücken -
ähnlich der Lagerung für rückenmarknahe Verfahren; das zu blockierende Bein liegt oben. Als Leitpunkte wer-
den der Dornfortsatz des 4. Lendenwirbels und die spina iliaca post. sup. markiert. Der Punktionsort liegt auf
der Verbindungslinie zwischen diesen Landmarken im Übergang vom medialen zum lateralen Drittel. Nach
Hautdesinfektion und Stichkanalinfiltration wird die Stimulationskanüle in streng sagittaler Richtung vorge-
schoben. Bei Knochenkontakt mit dem Querfortsatz des fünften Lendenwirbelkörpers wird die Stichrichtung
nach kranial über den Querfortsatz korrigiert. Nach weiterem Vorschieben der Kanüle um 1–2 cm erreicht man
den N. femoralis. Die Kontraktionen des M. quadriceps femoris zeigen die unmittelbare Nähe zum Nerv an.
Nach Erreichen der Schwellenstromstärke von 0,2 - 0,3 mA wird eine Testdosis des Lokalanästhetikums inji-
ziert, um eine intravasale oder intrathekale Lage der Nadel auszuschließen. Tritt nach ein bis 2 Minuten keine
unerwünschte Wirkung ein, wird der Rest der Dosis appliziert.
Eine alternative Punktionstechnik nimmt ihren Ausgang ebenfalls vom Dornfortsatz LWK 4. Der Einstich ist
jetzt auf gleicher Höhe im Abstand von ca. 4 cm nach lateral. Bei der Punktion wird nun der Kontakt mit dem
Querfortsatz LWK 4 angestrebt; danach ist die Stichrichtung nach kaudal unter den Querfortsatz zu korrigie-
ren. In beiden Fällen wird der N. femoralis an etwa an der gleichen stelle erreicht, jedoch mit unterschiedli-
chen Zugangswinkel. Die letztere Vorgehensweise bietet dabei eine günstigere Ausgangssituation für die
Kathetertechnik.

Abb. 29:
Psoas-Blockade - Punktionstechnik

33
Blockaden der unteren Extremität

Indikationen
In Kombination mit einer proximalen Ischiadicusblockade für Eingriffe an der unteren Extremität distal der
Hüfte, insbesondere komplexe Kniegelenksoperationen oder Operationen mit leistennahem Tourniquet.

Die Katheter-Technik bietet sich besonders für Operationen mit hohem postoperativen Analgesiebedarf an:
z. B. Kreuzbandplastiken, Kniegelenkssynovektomien, Kniegelenksendoprothesen.

Kontraindikationen
Gerinnungsstörungen; es gelten die gleichen Regeln wie bei rückenmarknahen Techniken. Allgemeine
Kontraindikationen sind am Ende des Kapitels zusammengestellt.

Nebenwirkungen/Komplikationen der
Psoas-Blockade
Atypische (epiduralanästhesie-ähnliche) beidseitige Blockade
Intrathekale Injektion mit hoher beidseitiger Anästhesieausbreitung

3.2 Femoralis-Blockade
Die Femoralisblockade ist im Gegensatz zum Psoas-Block ein kaudaler, ventraler Zugang zu Anteilen des
Plexus lumbalis. Die hier beschriebene Technik wird oft auch als 3 in 1 Block bezeichnet, unter der Vorstellung,
dass mit einer Injektion drei Nerven (N. femoralis, N. obturatorius und N. cutaneus femoris lateralis) erreicht
werden. Einerseits lassen eigene klinische Untersuchungen jedoch vermuten, dass die sensible Versorgung im
Bereich des Oberschenkels im Wesentlichen vom N. femoralis beziehungsweise seinen Hautästen übernom-
men wird, andererseits hat sich inzwischen weitgehend die Erkenntnis durchgesetzt, dass sich im Rahmen
einer inguinalen N. femoralis-Blockade bei ausreichendem Volumen des Lokalanästhetikums aufgrund einer
subfaszialen Ausbreitung nach lateral, wohl eine Blockade des N. cut fem. lat. erzielen lässt, nicht jedoch eine
Blockade des N. obturatorius. Unüberwindbare antomischen Barrieren (u. a. M. iliopsoas) stehen einer gleich-
zeitigen Ausbreitung des LA nach mediodorsal entgegen.
Die Areale des N. cutaneus femoris lateralis und obturatorius variieren stark und sind klinisch häufig nicht als
eigenständige Versorgungsbereiche nachzuweisen. Über die Versorgungsareale des N. obturatorius im media-
len Femurcondylus- und Tibiabereich des Kniegelenkes gibt es keine gesicherten Befunde.

34
Anatomische Leitstrukturen
Spina iliaca anterior superior, Tuberculum pubicum, Leistenband, A. femoralis, Leistenbeuge

1 2

Abb. 30: Femoralis-Blockade Abb. 31: Femoralis-Blockade


- Punktionsort - Punktionstechnik
1. Leistenband 2. Arteria femoralis 3. Spina iliaca ant. sup. 4. Punktionsort

Blockadetechnik
Der Patient liegt auf dem Rücken mit leicht gespreizten Beinen. Er läßt das zu betäubende Bein locker nach
außen fallen.
Der Punktionsort liegt ca. 2–3 cm unterhalb des Leistenbandes etwa im Bereich der Leistenfalte, 1,5 cm late-
ral der A. femoralis. (IVAN = Innen Vene Arterie Nerv). Die Lokalanästhesie erfolgt nur oberflächlich mit 0,5
ml Mepivacain 1%, um den N. femoralis nicht anzublockieren und damit eine Stimulation zu erschweren. Die
Stimulationsnadel (Stimuplex® D 50 mm) wird im Winkel von ca. 30° zur Haut eingestochen und nach kra-
nial vorgeschoben. In etwa zwei bis vier Zentimetern Tiefe trifft man auf den N. femoralis. Kontraktionen des
M. quadriceps femoris zeigen die unmittelbare Nähe zum Nerv an. Entscheidend für den Blockadeerfolg ist
die Stimulation des M. rectus femoris - die “Patella muß tanzen”. Kontraktionen des M. sartorius sind in der
Regel nicht ausreichend.
Eine Kompression mit dem Finger unterhalb der Einstichstelle soll den Abfluss des Lokalanästhetikums nach
distal verhindern und die Ausbreitung nach kranial fördern. Letzeres kann zusätzlich durch Anheben des
Beines unterstützt werden.

Indikationen
In Kombination mit einer proximalen Ischiadicusblockade für alle diagnostischen und operativen Eingriffe an
der unteren Extremität, auch mit erwarteter Blutsperre /-leere am Oberschenkel bis zu einer Stunde.
Isolierte Femoralisblockade zur Analgesie bei Schenkelhalsfrakturen (zur Lagerung für rückenmarknahe
Leitungsanästhesien), für Operationen ohne Blutsperre/-leere am ventralen, medialen und lateralen
Oberschenkel (z. B. Muskelbiopsien).
Der Block ist weniger geeignet für für komplexe Knieoperationen wie Bandrekonstruktionen oder K-Tep.

35
Blockaden der unteren Extremität

Kontraindikationen
Es gibt keine speziellen Kontraindikationen für die Femoralisblockade. Es gelten die allgemeinen
Kontraindikationen, die am Ende des Kapitels zusammengestellt worden sind.

Nebenwirkungen/Komplikationen
Es gibt keine speziellen unerwünschten Nebenwirkungen für die Femoralisblockade. Es gelten die allgemei-
nen Nebenwirkungen, die am Ende des Kapitels zusammengestellt worden sind.

3.3 Saphenus-Blockade
Anatomische Leitstrukturen
Patellaoberrand, Mm. vastus medialis und sartorius,
Alternativ: Tub. tib., med. Kopf des M. gastrocnemius, Achillessehne
Abb. 32: Saphenus-Blockade
- Punktionstechnik
1. M. sartorius
2. Punktionsort
3. alternativ: subkutane Infiltration
3
1

Blockadetechnik
Die Loge zwischen den Mm. vastus medialis und sartorius wird etwa 2 – 4 cm oberhalb und medial der Patella
ertastet. Hier erfolgt die Punktion mit der Stimulationskanüle senkrecht zur Unterlage bis ins subsartoriale
Fettgewebe, wo bei einer Impulsbreite von 1,0 ms beim kooperativen Patienten elektrische Parästhesien aus-
gelöst werden können. Nach entsprechender Reduktion der Amplitude auf 0,3 bis 0,5 mA werden 10 bis 15
ml Lokalanästhetikum appliziert. In vielen Fällen wird der N. saphenus noch von einem Ramus muscularis des
N. femoralis begleitet, der den M. vastus medialis innerviert. Dann kann die motorische Stimulationsantwort
aus dem M. vastus medialis als erfolgsversprechend gewertet werden. Ein Katheter lässt sich problemlos ein-
legen.
Als alternative Technik, die keiner Patientenkooperation bedarf, kann eine subkutane Infiltration vom media-
len Gastrocnemiuskopf bis zur Tuberositas tibiae durchgeführt werden. Grundsätzlich ist diese
Infiltrationstechnik in jeder Höhe am medialen Unterschenkel möglich, wobei im distalen Anteil von der
Achillessehne zur Tibiavorderkante infiltriert wird.

36
Indikationen
Schmerztherapie, Vervollständigung einer Ischiadicus Blockade, wenn auch die Medialseite des Unerschenkels
im Operationsgebiet liegt.

Kontraindikationen
Keine speziellen

Nebenwirkungen/Komplikationen
Keine speziellen

3.4 Obturatorius-Blockade
Anatomische Leitstrukturen
Proximaler Sehnenansatz des M. adductor longus, A. femoralis, Spina iliaca anterior superior,
Tuberculum pubicum

2 1 1
2
5
4

4 3
3
Abb. 33: Obturatorius-Blockade Abb. 34: Obturatorius-Blockade
- Punktionstechnik - Anatomie
1. Aductor longus 1. Adductor longus
2. Tuberculum pubicum 2. Tuberculum pubicum
3. Spina iliaca ant. sup. 3. Spina iliaca ant. sup.
4. Punktionsort 4. A., V. femoralis
5. N. obturatorius
Blockadetechnik
Der sehnige Ursprung des M. adductor longus wird bei leicht abduziertem und außenrotiertem Bein getastet.
Die Punktionstelle befindet sich etwa 5 –10 cm unterhalb des Tuberculum pubicum unmittelbar über der
Adductor longus Sehne. Der Einstich erfolgt mit ca. 45° dorsal zur Unterlage in kraniolateraler Richtung auf
die Spina iliaca anterior superior. Nach 4-6 cm wird der vordere Ast des N. obturatorius erreicht, was durch
die Muskelantwort aus der Adduktorengruppe sichtbar wird. Nach stufenweiser Amplitudenreduktion bis zur
Schwellenstromstärke und negativem Aspirationstest werden 10 – 15 ml LA appliziert. Tritt nach einer ange-
messenen Anschlagzeit von ca. 10 – 15 min keine adäquate Adduktorenparese auf, ist beim Patienten ver-
mutlich ein N. obturatorius accessorius angelegt, der mit dem N. femoralis durch die Lacuna musculorum ver-
läuft. In diesem Fall muss eine zusätzliche Femoralis-Blockade erfolgen.

37
Blockaden der unteren Extremität

Indikationen
Schmerztherapie, Ergänzung der Femoralisblockade bei medialen Kniegelenksschmerzen, Unterbindung
des Adduktorenreflexes bei transurthralen lateralen Blasenwandresektionen, Behandlung des
Adduktorenspasmus

Kontraindikationen
Keine speziellen

Nebenwirkungen/Komplikationen
Punktion der begleitenden Vasa obturatoria

3.5 Proximale Ischiadicus-Blockaden


Die proximalen Ischiadicusblockaden zielen auf den Nerv nach seinem Austritt aus dem kleinen Becken, dabei
sind verschiedene Zugangswege möglich. Bei den meisten Patienten sind die beiden Äste des N. ischiadicus
– der N. tibialis und der N. peronaeus – in der Glutaealregion noch vereint oder liegen zumindest sehr nahe
beieinander. Klinisch bedeutsam ist auch die Tatsache, dass bei den proximalen Ischiadicusblockaden der N.
cutaneus femoris posterior erreicht wird. Für die komplette Analgesie des Beines ist deshalb die Kombination
einer proximalen Ischiadicusblockade mit einer Plexus lumbalis-Blockade (Psoas oder Femoralis) sinnvoll.

Parasakraler Zugang (nach Mansour)


Anatomische Leitstrukturen
Spina iliaca posterior superior, Tuber ischiadicum, (Trochanter major)

3
1
4

Abb. 35: Parasakraler Zugang Abb. 36: Punktionstechnik


1. Spina iliaca post. sup.
2. Tuber ischiadicum
3. Trochanter maior
4. Punktionsort

38
Blockadetechnik
Die parasacrale Blockade erreicht den N. Ischiadicus am proximalsten und bewirkt eine schnelle und umfas-
sende Betäubung. Der Block wird sitzend oder in Seitenlage durchgeführt. Wir bevorzugen die Seitenlage,
denn in Kombination mit der Psoas-Blockade eignet er sich besonders für komplexe Eingriffe am Bein ohne
aufwändige Umlagerungs- und Abdeckaktionen zwischen den beiden Blockaden. Die zu blockierende Seite
liegt oben, eine Kyphosierung der LWS und die Hüftbeugung erleichtern die Orientierung. Markiert werden die
Spina iliaca posterior superior und das Tuber ischiadicum. Von der Spina iliaca posterior superior palpiert man
auf das Tuber zu bis keine knöcherne Struktur mehr getastet wird. Hier, etwa 5 – 7 cm caudal der Spina ilia-
ca posterior superior, wird der Punktionsort markiert. Eine 80 –120 mm lange Stimulationskanüle wird nach
Desinfektion und tiefer Stichkanalinfiltration sagital in Tuberrichtung vorgeschoben, bis eine Reizantwort aus
dem peronäalen oder tibialen Anteil des N. ischiadicus ausgelöst wird.
Nach entsprechender Reduktion bis auf die Schwellenstromstärke werden 20 bis 40 ml LA gespritzt. Wird
primär keine Muskelantwort erreicht oder gerät man auf knöchernen Widerstand, wird die Stichrichtung nach
caudolateral (etwa Mitte zwischen Tuber ischiadicum und Trochanter major) korrigiert. Auch hier ist die Anlage
eines Verweilkatheters unproblematisch. Muskelkontraktionen der Glutäalmuskulatur sind nicht verwertbar,
die Reizantwort aus der Ischiocruralen Muskulatur ist jedoch erfolgversprechend.

Indikationen
Eingriffe am dorsalen Oberschenkel, Unterschenkel (nicht im Saphenusgebiet), gesamten Fuß,
Schmerztherapie. In Kombination mit einem Psoas- /Femoralisblock für Eingriffe am gesamten Bein unterhalb
der Hüfte.

Kontraindikationen
Keine speziellen

Nebenwirkungen/Komplikationen
Punktion der A. glutaea inferior

39
Blockaden der unteren Extremität

Transglutaealer Zugang (nach Labat)


Anatomische Leitstrukturen
Spina iliaca posterior superior, Trochanter major, Hiatus sacralis, Tuber ischiadicum

2
1
1/2

1/2
5cm 4

3
Abb. 37: Transglutaealer Zugang Abb. 38: Transglutaealer Zugang
- Lagerung - Punktionsort
1. Spina iliaca post. sup.
2. Trochanter major
3. Hiatus sacralis
4. Punktionsort

Blockadetechnik
Der Patient wird auf die Seite gelagert, das zu blockierende Bein liegt oben. Das untere Bein ist gestreckt. Das
obere Bein wird im Hüftgelenk 30-40° und im Kniegelenk 90° gebeugt, das Knie soll auf dem Tisch auflie-
gen, der Fuß darf nicht am Unterschenkel “eingehakt” werden.
In dieser Lagerung werden zunächst der Trochanter major sowie die Spina iliaca posterior superior am dorsa-
len Ende der Crista iliaca ertastet und markiert. Zwischen beiden Punkten wird eine Verbindungslinie gezo-
gen und der Mittelpunkt bestimmt. Von diesem Punkt aus wird eine senkrechte Linie nach medial gezogen
und nach vier bis fünf Zentimetern die Einstichstelle markiert. Zur Kontrolle orientiert man sich an einer
Verbindungslinie zwischen Trochanter major und Hiatus sacralis. Der Punktionsort liegt auf oder in unmittel-
barer Nähe dieser Kontrollinie.
Nach Desinfektion und Lokalanästhesie der Punktionsstelle wird die Stimulationskanüle (Stimuplex®D,
80 mm) senkrecht zur Hautoberfläche eingestochen. Beim Vorschieben der Nadel kommt es zunächst zu
Kontraktionen der Glutaealmuskulatur durch direkte Stimulation. Bei Knochenkontakt wird die Nadel zurück-
gezogen und nach Richtungskorrektur erneut vorgeschoben. In fünf bis acht Zentimetern Tiefe erreicht man
den N. ischiadicus und löst Kontraktionen der Fußheber oder -senker aus bis die Schwellenstromstärke von
0,2 - 0,3 mA erreicht ist.

40
Abb. 39: Transglutaealer Zugang
- Punktionstechnik

Indikationen
Eingriffe am dorsalen Oberschenkel, Unterschenkel (nicht im Saphenusgebiet), gesamten Fuß,
Schmerztherapie. In Kombination mit einem Psoas./Femoralisblock für Eingriffe am gesamten Bein unterhalb
der Hüfte.

Kontraindikationen
Keine speziellen

Nebenwirkungen/Komplikationen
Punktion der A. glutaea inferior

Anteriorer Zugang (nach Meier)


Der anteriore Zugang zum N. ischiadicus hat Vorteile bei Patienten, denen eine Seitenlagerung schmerz- oder
erkrankungsbedingt nicht zugemutet werden kann.

Anatomische Leitstrukturen
Spina iliaca anterior superior, Symphyse, Trochanter maior

2 3 1

5
4

Abb. 40: Anteriorer Zugang Abb. 41: Anteriorer Zugang


- Punktionsort - Punktionstechnik
1. Symphyse 3. Arteria femoralis 5. Punktionsort
2. Spina iliaca ant. sup 4. Trochanter maior

41
Blockaden der unteren Extremität

Blockadetechnik
Der Patient liegt auf dem Rücken, das Bein liegt in Neutralstellung, keinesfalls außenrotiert wie beim
Femoralisblock. Die Verbindungslinie zwischen Spina iliaca anterior superior und Symphyse wird markiert. Zu
dieser Linie zieht man eine Parallele zum Trochanter major.
Die Strecke der ersten Linie (zwischen Spina iliaca anterior superior und Symphyse) wird gedrittelt. Vom
medialen Drittelpunkt aus wird eine Senkrechte nach distal gezogen. Diese Senkrechte schneidet die zweite
Hilfslinie. Dieser Schnittpunkt ist der Punktionsort.
Die Finger der einen Hand tasten die Muskelloge zwischen M. rectus femoris und M. vastus medialis bzw. M.
sartorius und nutzen den Femur als Widerlager. Sie drängen auf diese Weise das Gefäß-Nervenbündel nach
medial, die Punktion erfolgt lateral davon. Dadurch ist das Risiko einer Gefäßpunktion gemindert. Die
Stimulationskanüle (Stimuplex® D, 120 mm) wird im Winkel von ca. 75-85° zur Haut eingestochen und nach
dorsocranial geführt. Im oberflächlichen Bereich ist zunächst die Stimulation von Anteilen des N. femoralis
möglich. In 6-10 cm Tiefe wird die dorsale Oberschenkelloge erreicht. Bei weiterem Vorschieben trifft man auf
den N. ischiadicus. Plantarflexionen (tibialer Anteil) oder Dorsalflexionen (peronäaler Anteil) zeigen die kor-
rekte Lage der Nadelspitze an.

Indikationen
Eingriffe am dorsalen Oberschenkel, Unterschenkel (nicht im Saphenusgebiet), gesamten Fuß,
Schmertherapie. In Kombination mit einem Psoas-/Femoralisblock für Eingriffe am gesamten Bein unterhalb
der Hüfte.

Kontraindikationen
Keine speziellen

Nebenwirkungen/Komplikationen
Punktion der A. femoralis , A. profunda femoris, Punktion des N. femoralis oder seiner Äste

Subtrochantärer Zugang (nach Guardini)


Wie beim anterioren Zugang zum N. ischiadicus bietet auch der subtrochantäre den Vorteil, dass eine u. U.
schmerzhafte Umlagerung des Patienten (Trauma, Frakturen) nicht erforderlich ist. Ein erheblicher Vorteil
gegenüber dem anterioren Zugang ist u. E. die geringere Einstichtiefe zu Nerven und das nicht Vorhandensein
vulnerabler Strukturen im Bereich des Stichkanales.

42
Anatomische Leitstrukturen
Trochanter major, Tuber ischiadicum

2cm
4cm
2

Abb. 42: Subtrochantärer Zugang Abb. 43: Subtrochantärer Zugang


- Punktionsort - Punktionstechnik
1. Trochanter major
2. Punktionsort

Blockadetechnik
Der Patient liegt auf dem Rücken, das Bein in Neutral-Null-Stellung bzw. etwas innenrotiert. Die Punktion wird
durch Unterpolstern des Unterschenkels und des Beckens erleichtert, was aber nicht zwingend erforderlich ist.
Durch passives Rotieren im Hüftgelenk ist es auch bei adipösen Patienten möglich, den Trochanter major zu
ertasten und zu markieren. Der Punktionsort befindet sich ca. 2 cm unterhalb und 4 cm distal des Trochanter
major. Die Stichrichtung hat horizontal und wenig kranial auf das Tuber ischiadicum zu erfolgen. Zum Einsatz
kommen Kanülen mit 80 bis 120 mm Länge. Die vorraussichtliche Distanz zum Nerven lässt sich im Vorfeld
recht genau abschätzen, indem man den horizontalen Abstand vom Trochanter major bis zur Sartoriusloge
misst. Trifft man bei der Punktion auf das Femur, muss der Einstichpunkt nach dorsal versetzt werden. Erhält
man in der angemessenen Tiefe keine Stimulationsantwort, hilft meist eine Korrektur der Stichrichtung ein
wenig nach ventral bei gleichzeitiger Betonung der Innenrotation in der Hüfte. Ein Schmerzkatheter kann
ohne weiteres platziert werden.

43
Blockaden der unteren Extremität

Alternative Technik
Man stellt das zu betäubende Bein mit gebeugtem Knie auf dem OP-Tisch auf. Etwa 2–3 cm distal des
Mittelpunktes zwischen Trochanter major und Tuber ischiadicum wird der Punktionsort markiert. Die
Stichrichtung ist nun kranial und wenig medial.

Indikationen
Eingriffe am dorsalen Oberschenkel, Unterschenkel (nicht im Saphenusgebiet), gesamten Fuß,
Schmerztherapie. In Kombination mit einem Psoas./Femoralisblock für Eingriffe am gesamten Bein unterhalb
der Hüfte

Kontraindikationen
Relativ: Zustand nach ipsilateraler Hüftendoprothesen-Implantation

Nebenwirkungen/Komplikationen
Keine speziellen

Indikationen der proximalen Ischiadicus-Blockaden


In Kombination mit dem Femoralisblock oder Psoas- Block:
Für Eingriffe an der unteren Extremität, auch mit Blutsperre /-leere am Oberschenkel

Isolierte proximale Ischiadicus-Blockade (selten):


Eingriffe am Unterschenkel und am Fuß (nicht im Versorgungsgebiet des N. saphenus).

Die Kathetertechnik (proximale Ischiadicuskatheter) ist besonders für Eingriffe mit hohem postoperativen
Analgesiebedarf geeignet wie z. B. Korrekturosteotomien der Zehen, Synovektomien im Fußbereich, Zehen-/
Vorfußamputationen.

Kontraindikationen
Es gibt keine speziellen Kontraindikationen für die proximalen Ischiadicusblockaden. Es gelten die allgemei-
nen Kontraindikationen, die am Ende des Kapitels zusammengestellt worden sind.

Nebenwirkungen/Komplikationen
Es gibt keine speziellen unerwünschten Nebenwirkungen für die proximalen Ischiadicusblockaden. Es gelten
die allgemeinen Nebenwirkungen, die am Ende des Kapitels zusammengestellt worden sind.

44
3.6 Distale Ischiadicus-Blockaden
Sie erreichen den N. ischiadicus in einem Bereich, in der die Nn. tibialis und peronaeus noch räumlich so dicht
beieinander verlaufen, dass sie mit einer Punktion sicher erreicht werden.

Distaler lateraler Zugang


Anatomische Leitstrukturen
Patellaoberrand, M. vastus lateralis, Caput longum des M. biceps femoris

5cm

2
4

Abb. 44: Abb. 45:


Distale Ischiadicus-Blockade - Punktionsort Distale Ischiadicus-Blockade - Punktionstechnik
1. Patella Oberrand
2. M. Vastus lateralis
3. M. biceps femoris (Caput longum)
4. Punktionsort

Blockadetechnik
Diese Technik erlaubt die Blockade des N. ischiadicus kurz oberhalb der Bifurkation ohne aufwändiges Lagern
des Patienten. Der Patient befindet sich in Rückenlage, Bein in Neutral-Null-Position, der Unterschenkel ist
distal unterlegt, so dass das Knie „durchhängt“. Etwa 5 cm (3-8) oberhalb der Patella wird lateral die Loge
zwischen M. vastus lateralis und dem sehnigen Anteil des M. biceps femoris ertastet und markiert. Zur
Punktion genügt meist eine Kanülenlänge von 50 mm. Die Stichrichtung weist 30° nach dorsal und 5 – 10°
nach kranial. Die Stimulationsantwort kommt wiederum aus tibial oder peronäal innervierter Muskulatur am
Unterschenkel und/oder Fuß. Bei Erreichen der Schwellenstromstärke werden 30–50 ml LA appliziert. Im
Vergleich zu den proximalen Ischiadicus-Blockaden ist die Anschlagzeit mit 20–40 min deutlich länger. Ein
Schmerzkatheter lässt sich einfach positionieren.
U. U. hilfreich zur Lokalisation der Muskelloge ist das aktive Anspannen der ventralen und dorsalen
Oberschenkelmuskulatur gegen Widerstand. Ein häufiger Fehler ist, dass viel zu ventral und zu tief nach dem
Nerven gesucht wird; ( -er ist immer oberflächlicher und dorsaler als man denkt- ).

45
Blockaden der unteren Extremität

Indikationen
Eingriffe Unterschenkel (nicht im Saphenusgebiet), gesamten Fuß, Schmerztherapie. In Kombination mit
einem Saphenus/Femoralisblock für Eingriffe am gesamten Unterschenkel. Optimal für die Kathetertechnik.

Kontraindikationen
Keine speziellen

Nebenwirkungen/Komplikationen
Keine speziellen

Distal dorsaler Zugang


Anatomische Leitstrukturen
Fossa poplitea zwischen M. semitendinosus und M. biceps femoris, Epicondylus femoris medialis
und lateralis, A. poplitea

Abb. 46: Abb. 47:


Distale Ischiadicus-Blockade - Punktionsort Distale Ischiadicus-Blockade - Punktionstechnik
1. lateral 2. medial

Blockadetechnik
Der Patient ist entweder in Bauchlage oder er wird auf die nicht zu blockierende Seite gelagert. Das obere
Bein muss dann weitgehend gestreckt liegen.

46
In dieser Lagerung wird zunächst die Fossa poplitea identifiziert. Sie wird medial vom M. semitendinosus und
lateral vom M. biceps femoris begrenzt. Ein gleichschenkliges Dreieck zwischen medialem und lateralem
Femurepikondylus mit Spitze nach kranial hilft, die Medianlinie durch die Kniekehle zu finden. Der
Punktionsort befindet sich fünf bis acht Zentimeter kranial der Dreiecksbasis und etwa einen Zentimeter late-
ral der Medianlinie. Ist die A. poplitea zu tasten, befindet sich der Punktionsort circa einen Zentimeter lateral
der Arterie.
Nach Desinfektion und Infiltration der Punktionsstelle wird die Stimulationsnadel (Stimuplex® D 50 mm ggf.
80mm) im flachen Winkel zur Haut (ca. 30°) nach kranial vorgeschoben; in drei bis fünf Zentimetern Tiefe wer-
den Muskelkontraktionen im Versorgungsgebiet des N. peronaeus (Fußheber) oder des N. tibialis (Fußsenker)
ausgelöst.

Indikationen
Eingriffe am Unterschenkel, Sprunggelenk und Fuß (ggf. zusätzlich Blockade des N. saphenus)
Distaler Ischiadicuskatheter zur (postoperativen) Schmerztherapie z. B. nach Zehen-/Vorfußamputationen und
zur Sympathikolyse.

Kontraindikationen
Es gibt keine speziellen Kontraindikationen für die distale Ischiadicusblockade. Es gelten die allgemeinen
Kontraindikationen, die am Ende des Kapitels zusammengestellt worden sind.

Nebenwirkungen/Komplikationen
Es gibt keine speziellen unerwünschten Nebenwirkungen für die distale Ischiadicusblockade. Es gelten die all-
gemeinen Nebenwirkungen, die am Ende des Kapitels zusammengestellt worden sind

47
Nebenwirkungen/Komplikationen/Kontraindikationen

Kapitel 4
Allgemeine Nebenwirkungen/Komplikationen und
Kontraindikationen für die genannten Blockadeformen
Nebenwirkungen
• Infektion im Bereich der Einstichstelle, Hämatom, Nervenläsion
• Intoxikation (zentralnervöse und/oder kardiovaskuläre Komplikationen) nach intravasaler Injektion
• Methämoglobinämie bei Verwendung von Prilocain
• Allergie (extrem selten)

Absolute Kontraindikationen
• Infekt oder Hämatom im Bereich der Punktionsstelle
• Läsion der zu stimulierenden Nerven distal der Einstichstelle
• Ablehnung des Verfahrens durch den Patienten

Relative Kontraindikation
• Neurologisches Defizit am zu betäubenden Bein
• Bei sorgfältiger Erhebung des neurologischen Status vor der Blockade ist eine periphere Nervenblockade
möglich.

48
Kathetertechniken in der peripheren Regionalanästhesie

Kapitel 5
Einführung
Die Technik der kontinuierlichen Blockade von Nerven zur postoperativen Analgesie wurde bereits 1946 von
Ansbro für den Plexus brachialis beschrieben. Aber erst die Entwicklung von geeigneten Lokalanästhetika und
entsprechendem Kathetermaterial führte ab Mitte der 70er Jahre zu vermehrtem Einsatz von
Kathetertechniken für verschiedene periphere Nervenblockaden.
In der Klinik etabliert sind rückenmarknahe Katheterverfahren, dagegen spielen periphere Katheterverfahren
eine noch untergeordnete Rolle. Bei einer Umfrage zur postoperativen Analgesie mit Kathetertechniken fand
Lehmann, daß in 85 % lumbale und thorakale Epidural- und Spinalkatheter angewendet werden, in 11,5 %
Plexuskatheter, in 3,5 % weitere Verfahren wie Intercostal-, Interpleuralkatheter und Femoraliskatheter.
Die Vorteile der Regionalanästhesie bei zunehmend alten und multimorbiden Patienten sollten Anlass sein,
wo immer möglich auf regionale Betäubungsverfahren zurückzugreifen, wobei Sicherheits- und
Komfortaspekte (Nüchternheit, PONV, postoperative Schmerzfreiheit) gleichermaßen von Bedeutung sind.
Gerade zur Schmerztherapie nach Operationen an der unteren Extremität bieten kontinuierliche PNBs die glei-
che Effektivität wie die EDA bei geringeren Risiken und höherem Patientenkomfort. Die Voraussetzung für eine
hohe Akzeptanz von Regionalanästhesieverfahren bei Patient, Operateur und Anästhesist ist ein möglichst
schmerzarmes Punktieren, ein rasches Auffinden der Nerven, eine möglichst hohe Erfolgsrate, gute OP-
Bedingungen (motorischer Block), langanhaltende postoperative Analgesie, keine Miktionsprobleme, hohe
Sicherheit und seltene und beherrschbare Komplikationen.

Schmerz bei Mobilisierung


Vergleich systemischer und regionaler Analgesie
PCA
100
* 100
24 Stunden 48 Stunden
90 90

80 80

70 70
PCA
60
*
60 Fem
EDA
EDA
VAS
VAS

50 50 Fem

40 40

30 30

20 20

10 10

0 0
24 Stunden nach dem Eingriff 48 Stunden nach dem Eingriff

p < 0,01 vs. Fem und EDA


Fem = kont. Femoralisblockade
Modifiziert nach Capdevila, X. et al.
Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after major knee surgery
Anesthesiology 1999; 91: 8–15

49
Kathetertechniken in der peripheren Regionalanästhesie

5.1 Indikationen zur Katheteranlage


• Kontinuierliche Regionalanästhesie
• Akutschmerztherapie (postoperativ)
• Behandlung chronischer Schmerzen (CRPS)
• Unterstützung der Physiotherapie/Krankengymnastik
• Sympathikolyse (Verbesserung der Wundheilung)
• Präventive Analgesie (Phantomschmerzprophylaxe)

5.2 Mögliche Katheterverfahren


Alle in diesem Tutoriumsskript beschriebenen Blockadetechniken sind grundsätzlich für die Kathetertechnik
geeignet.

Bei allen Verfahren wird der Katheter mit Konnektor und Bakterienfilter versehen, mittels Pflasterstreifen
fixiert und mit sterilem Verband verbunden. Vor Anbringen des Filters erfolgt eine Aspirationsprobe zum
Ausschluss einer intravasalen Lage des Katheters.

Abb. 48 Abb. 49 Abb. 50

Abb. 51 Abb. 52 Abb. 53


Abb. 48-53: unterschiedliche Kathetertechniken
Abb. 48: Suprascapularis-Katheter Abb. 49: Suprascapularis-Katheter, Fixationstechnik
Abb. 50: Femoralis-Blockade Abb. 51: Platzieren eines Femoralis-Katheter
Abb. 52: Distale laterale Ischiadicus-Blockade Abb. 53: Subtrochantäre Ischiadicus-Blockade

50
Abb. 54: VIP-Katheter Abb. 55: Femoralis-Katheter Abb. 56: Psoas Blockade
- Kontrastmittelausbreitung - Kontrastmittelausbreitung - Kontrastmittelausbreitung

5.3 Material und Medikamente

Kathetersets, Pumpen und Verbrauchsmaterial


Bei uns werden ausschließlich Contiplex D-Sets eingesetzt. Dabei legen wir besonderen Wert auf den weichen
Katheter ohne Mandrin.
Zur Beschickung der Katheter in der stationären postoperativen Schmerztherapie werden bevorzugt PCA-
Pumpen eingesetzt. Neben elektronischen Geräten kommen auch so genannte Elastomerpumpen (mecha-
nisch) zur Anwendung. Die einfache Technik und Störunanfälligkeit dieser Einmalpumpen prädestiniert ihren
Gebrauch im ambulanten Bereich.

Abb. 57: Contiplex® D Set,


Fa. B. Braun Melsungen AG

51
Kathetertechniken in der peripheren Regionalanästhesie

Abb. 58: Elastomer-Pumpe Abb. 59: Postoperative Abb. 60: Postop. Schmerztherapie
Easypump® mit PCA-Einheit, Schmerztherapie mit PCRA mit Infusomat® Space,
Fa. B. Braun Melsungen AG (I pump™, Fa. Baxter AG) Fa. B. Braun Melsungen AG

Lokalanästhetika
Zur postoperativen Analgesie verwenden wir routinemäßig Ropivacain 0,2 %. Dies wird optimalerweise über
eine PCA-Pumpe mit Basalrate und Bolusmöglichkeit appliziert. Die kontinuierliche Infusion ist ebenfalls mög-
lich. Eine reine Bolusapplikation wurde von uns weitgehend verlassen. Die Entscheidung für die eine oder
andere Applikationsweise hängt von der Organisationsstruktur ab. Die kontinuierliche Gabe hat den ent-
scheidenden Vorteil, dass weniger Anästhesiepersonal zeitlich gebunden ist und dass das Pflegepersonal auf
den peripheren Stationen problemlos Dosisanpassungen im vorgegebenen Rahmen eigenständig vornehmen
kann. Störende motorische Blockaden sind unter Ropivacain 0,2% selten.
Andere Lokalanästhetika setzen wir im postoperativen Bereich routinemäßig nicht ein.

5.4 Kontraindikationen
Die Kontraindikationen decken sich bei der Kathetertechnik mit denen der Single-Shot-Technik. Lediglich bei
einer potentiellen Bakteriämie sollte die Indikation für einen Katheter sehr streng gestellt werden.
• Infektionen im Punktionsbereich
• Systemische (bakterielle) Infektion
• Ablehnung durch den Patienten

52
5.5 Komplikationen
• Katheterdislokation
• Infektion an der Punktionsstelle
• Katheterbruch, Schlingenbildung, Knotung (selten)
• Toxische Reaktion (selten)

Bewegungsbedingte Dislokationen von Kathetern sind selten. Der analgetische Effekt nach
Lokalanästhetikuminjektion ist abgeschwächt oder nicht mehr vorhanden. Der Katheter wird in diesem Fall
entfernt. Unserer Ansicht nach müssen die Katheter nicht durch Annaht fixiert werden. Ganz im Gegenteil
kann dadurch eine „Sollbruchstelle“ erzeugt werden. Andere Komplikationen durch Dislokation sind bei uns
nicht aufgetreten. Zu Katheterbrüchen kam es bei uns ebenfalls bislang nicht.

Obwohl wir häufig abwehrgeschwächte Patienten (Diabetiker, Patienten mit Cortison und/oder Methotrexat-
Dauertherapie) mit Kathetern versorgen, traten bisher kaum ernsthafte lokale Infektionen auf. Die
Katheteranlage unter sterilen Kautelen (Mundschutz, Handschuhe) versteht sich von selbst. Toxische
Reaktionen haben wir bisher nie beobachtet und sind weder bei kontinuierlicher Gabe in der genannten Dosis
als auch bei Bolusgabe mit Repetitionsintervallen von ca. 6– 8 Stunden zu erwarten.

5.6 Organisation
Der Großteil der Schmerzkatheter wird im Zusammenhang mit einer Operation gelegt. Diese Patienten wer-
den nach OP-Ende zunächst im Aufwachraum überwacht. Eine funktionelle Erholung der Blockade muss bis
zur Verlegung auf die periphere Station nicht erfolgen. Seltener sind elektive Katheteranlagen zur
Physiotherapie, zur Sympathikolyse bei AVK-Patienten oder bei Patienten mit sympathischer Reflexdystrophie.
Jeder Patient mit Schmerzkatheter erhält ein Begleitprotokoll. Auf diesem sind neben den Patientendaten die
Art des Katheters, Nadeltiefe bei erfolgreicher Stimulation und Kathetereinführtiefe und Datum der Anlage
dokumentiert. Bei Verlassen des Aufwachraums wird jeder Patient mit Schmerzkatheter in eine eigens erstell-
te Katheterdatenbank eingetragen. Von jedem EDV-Arbeitsplatz kann so jederzeit eine Liste der aktuellen
“Schmerzkatheterpatienten” abgerufen werden.
Zwei bis dreimal täglich überprüfen wir bei der „Schmerzpatienten-Visite“ Wirkung (VAS-Skala),
Patientenzufriedenheit, Indikation zur Fortführung der Therapie, Motorik und Sensibilität im Wirkungsbereich
und evtl. aufgetretene Nebenwirkungen. Täglich erfolgt eine Palpationskontrolle und alle zwei Tage die
Inspektion der Einstichstelle mit Verbandwechsel, so dass frühzeitig entzündliche Komplikationen erkannt
werden.
Zeigen sich an der Einstichstelle Infektzeichen oder ist der Patient auch ohne Leitungsanästhesie schmerzfrei,
wird der Katheter entfernt. Das Katheterprotokoll wird abgeschlossen (Datum, Befund an der Einstichstelle,
Motorik und Sensibilität) und der Patient aus der aktuellen Katheterliste in der EDV entfernt.

53
Material und Medikamente (Übersicht)

6.1 Single Shot-Technik – Obere Extremität


Blockade Kennmuskel Stimulationskanüle Medikamente Dosierung

Anteriore interskalenär M. biceps und/ oder M. Stimuplex® D 50 mm Scandicain 1% 0,5ml


Blockade brachialis 15° Schliff, 22 G (Hautquaddel)
(Zugang nach Meier) (Stimulationsantwort Xylonest 1% 40ml
aus dem Truncus Naropin 0,5% 10ml
superior -> Fasc. lat.) (o. Carbostesin 0,5%)

Posteriore interskalenär M. biceps und/ oder M. Stimuplex® D 80 - 100 mm Scandicain 1% 2ml


Blockade brachialis 15° Schliff, 22 G (Stichkanalinfiltration)
(Zugang nach Pippa) (Stimulationsantwort Xylonest 1% 40ml
aus dem Truncus Naropin 0,5% 10ml
superior -> Fasc. lat.) (o. Carbostesin 0,5%)

Vertikal-infraklavikuläre Mm. extens. oder Mm. Stimuplex® D 50 mm Scandicain 1% 0,5ml


Blockade flexores D 1-3 15° Schliff, 22 G (Hautquaddel)
(n. Kilka, Geiger, (Stimulationsantwort Xylonest 1% 40ml
Mehrkens) aus dem Fasciculus Naropin 0,5% 10ml
posterior = N. radialis (o. Carbostesin 0,5%)
bzw. N. medianus)

Axilläre Blockade Mm. flexor digitorum Stimuplex® D 50 mm Scandicain 1% 0,5ml


(Zugang nach de Jong) (Stimulationsantwort 15° Schliff, 22 G (Hautquaddel)
aus dem N. medianus) Xylonest 1% 40ml
Naropin 0,5% 10ml
(o. Carbostesin 0,5%)

Mm. supra- oder infra- Stimuplex® D 50 mm Scandicain 1% 0,5ml


Suprascapularis spinatus -> 15° Schliff, 22 G (Hautquaddel)
Blockade Außenrotation Arm Xylonest 1% und/ oder 10-15ml
(Zugang nach Meier) (Stimulationsantwort: N. Naropin 0,5%
suprascapularis)

54
Kapitel 6
6.2 Single Shot-Technik – Untere Extremität
Blockade Kennmuskel Stimulationskanüle Medikamente Dosierung

Psoas-Blockade M. quadriceps (meist M. Stimuplex® D 80 - 120mm Scandicain 1% 3ml


(Zugang n. Chayen) vastus lateralis) 15° Schliff, 22 G (Stichkanalinfiltration)
(Stimulationsantwort: N. Xylonest 1% 30-40ml
femoralis) Naropin 0,5% 10ml
(o. Carbostesin 0,5%)
Femoralis-Blockade M. rectus femoralis Stimuplex® D 50 mm Scandicain 1% 0,5ml
("tanzende Patella") 15° Schliff, 22 G (Hautquaddel)
(Stimulationsantwort: N. Xylonest 1% 30-40ml
femoralis) Naropin 0,5% 10ml
(o. Carbostesin 0,5%)
Saphenus-Blockade Parästhesien am media- Stimuplex® D 50 - 80 mm Scandicain 1% 0,5ml
len Unterschenkel 15° Schliff, 22 G (Hautquaddel)
wichtig: Impulsdauer Xylonest 1% und/ oder 10-15ml
1,0 ms Naropin 0,5%
(Stimulationsantwort: N. (o. Carbostesin 0,5%)
saphenus)
Obturatorius-Blockade Adduktorengruppe -> Stimuplex® D 80 - 100mm Scandicain 1% 3ml
Adduktion Oberschenkel 15° Schliff, 22 G (Stichkanalinfiltration)
(Stimulationsantwort: N. Xylonest 1% und/ oder 10-15ml
obturatorius) Naropin 0,5%
(o. Carbostesin 0,5%)
Parasacrale Ischadicus- Fuß-/ Zehen-Extensoren Stimuplex® D 80 - 120mm Scandicain 1% 5ml
Blockade bzw. -Flexoren 15° Schliff, 22 G (Stichkanalinfiltration)
(Zugang n. Mansour) (Stimulationsantwort: Xylonest 1% 20-30ml
Nn. peroneus o. tibialis) Naropin 0,5% 10ml
(o. Carbostesin 0,5%)
Transgluteale Fuß-/ Zehen-Extensoren Stimuplex® D 80 - 100mm Scandicain 1% 5ml
Ischadicus-Blockade bzw. -Flexoren 15° Schliff, 22 G (Stichkanalinfiltration)
(Zugang n. Labat) (Stimulationsantwort: Xylonest 1% 20-30ml
Nn. peroneus o. tibialis) Naropin 0,5% (o. 10ml
Carbostesin 0,5%)
Anteriore Ischadicus- Fuß-/ Zehen-Extensoren Stimuplex® D 100 - 120mm Scandicain 1% 5ml
Blockade bzw. -Flexoren 15° Schliff, 22 G (Stichkanalinfiltration)
(Zugang n. Meier) (Stimulationsantwort: Xylonest 1% 20-30ml
Nn. peroneus o. tibialis) Naropin 0,5% 10ml
(o. Carbostesin 0,5%)
Subtrochantäre Fuß-/ Zehen-Extensoren Stimuplex® D 80 - 100mm Scandicain 1% 5ml
Ischadicus-Blockade bzw. -Flexoren 15° Schliff, 22 G (Stichkanalinfiltration)
(Zugang n. Guardini) (Stimulationsantwort: Xylonest 1% 20-30ml
Nn. peroneus o. tibialis) Naropin 0,5% 10ml
(o. Carbostesin 0,5%)
Laterale distale Fuß-/ Zehen-Extensoren Stimuplex® D 50 - 80 mm Scandicain 1% 2ml
Ischiadicus-Blockade bzw. -Flexoren 15° Schliff, 22 G (Hautquaddel)
(Stimulationsantwort: Xylonest 1% 30-40ml
Nn. peroneus o. tibialis) Naropin 0,5% 10ml
(o. Carbostesin 0,5%)
Dorsale distale Fuß-/ Zehen-Extensoren Stimuplex® D 50 mm Scandicain 1% 0,5ml
Ischiadicus-Blockade bzw. -Flexoren 15° Schliff, 22 G (Hautquaddel)
(Stimulationsantwort: Xylonest 1% 30-40ml
Nn. peroneus o. tibialis) Naropin 0,5% 10ml
(o. Carbostesin 0,5%)
Wenn zwei Blockaden kombiniert werden (z. B. Psoas-Block + Ischiadicus-Blockade oder Femoralis-
+ Ischiadicus-Blockade), verwenden wir die längere Stimulationskanüle für beide Punktionsorte.

55
Material und Medikamente

6.3 Kathetertechnik – Obere Extremität


Bei allen Kathetertechniken kann primär eine Single-Shot-Blockade (s. o.) vorangestellt werden.

Blockade Kennmuskel Stimulationskanüle Medikamente/Dosierung

Anteriore interskalenär M. biceps und/ oder M. Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
Blockade brachialis 70 mm Kanüle, 15°, Basalrate: 3 ml/h - Bolus: 5 ml
(Zugang n. Meier) (Stimulationsantwort aus 22 G, mit 55 mm Teflon- - Lockout: 20 Min.
dem Truncus superior -> hülse, 18 G Infusionspumpe: Naropin
Fasc. lat.) 0,2% auf 5-15 ml/h
Bolus: Naropin 0,2% 10-15 ml

Posteriore interskalenär M. biceps und/ oder M. Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
Blockade brachialis 100 mm Kanüle 15°, 22 G, Basalrate: 3 ml/h - Bolus: 5 ml
(Zugang n. Pippa) (Stimulationsantwort aus mit 80 mm Teflonhülse, 18 G - Lockout: 20 Min.
dem Truncus superior -> o. 130 mm Kanüle, 15°, 22 G, Infusionspumpe: Naropin
Fasc. lat.) mit 110 mm Teflonhülse, 0,2% auf 5-15 ml/h
18 G Bolus: Naropin 0,2% 10-15 ml

Vertikal-infraklavikuläre Mm. extens. oder Mm. Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
Blockade flexores D 1-3 70 mm Kanüle, 15°, 22 G, Basalrate: 3 ml/h - Bolus: 5 ml
(n. Kilka, Geiger, Mehrkens) (Stimulationsantwort aus mit 55 mm Teflonhülse, - Lockout: 20 Min.
dem Fasciculus posterior 18 G Infusionspumpe: Naropin
= N. radialis bzw. N. 0,2% auf 5-15 ml/h
medianus) Bolus: Naropin 0,2% 10-15 ml

Axilläre Blockade Mm. flexor digitorum Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
(Zugang nach de Jong) (Stimulationsantwort aus 70 mm Kanüle, 15°, 22 G, Basalrate: 3 ml/h - Bolus: 5 ml
dem N. medianus) mit 55 mm Teflonhülse, - Lockout: 20 Min.
18 G Infusionspumpe: Naropin
0,2% auf 5-15 ml/h
Bolus: Naropin 0,2% 10-15 ml

Mm. supra- oder infraspi- Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
Suprascapularis Blockade natus -> Außenrotation 70 mm Kanüle 15°, 22 G, Basalrate: 3 ml/h - Bolus: 5 ml
(Zugang nach Meier) Arm mit 55 mm Teflonhülse, - Lockout: 20 Min.
(Stimulationsantwort: N. 18 G Infusionspumpe: Naropin
suprascapularis) 0,2% auf 5-15 ml/h
Bolus: Naropin 0,2% 10-15 ml

Das Contiplex® D-Set enthält zusätzlich zur Stimulationskanüle mit Teflonhülse einen Katheter mit Konnektor,
Bakterienfilter mit Fixier-Pad

56
6.4 Kathetertechnik – Untere Extremität
Wir spritzen in der Regel bei allen Kathetertechniken vor Einführen des Katheters die normale Single-Shot-Dosis.

Blockade Kennmuskel Stimulationskanüle Medikamente/Dosierung

Psoas-Blockade M. quadriceps (meist Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%


(Zugang n. Chayen) M. vastus lateralis) 100 mm Kanüle, 15°, 22 G, Basalrate: 5-8 ml/h - Bolus:
(Stimulationsantwort: mit 80 mm Teflonhülse, 18 G 5 ml - Lockout: 20 Min.
N. femoralis) o. 130 mm Kanüle, 15°, Infusionspumpe: Naropin
22 G, mit 110 mm 0,2% auf 5-20 ml/h
Teflonhülse, 18 G Bolus: Naropin 0,2% 20 ml

Femoralis-Blockade M. rectus femoralis Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%


("tanzende Patella") 70 mm Kanüle, 15°, 22 G, Basalrate: 5 ml/h - Bolus: 5 ml
(Stimulationsantwort: mit 55 mm Teflonhülse, - Lockout: 20 Min.
N. femoralis) 18 G Infusionspumpe: Naropin
0,2% auf 5-15 ml/h
Bolus: Naropin 0,2% 20 ml

Saphenus-Blockade Parästhesien am media- Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%


len Unterschenkel -> 70 mm Kanüle, 15°, 22 G, Basalrate: 3 ml/h - Bolus: 5 ml
wichtig: Impulsdauer mit 55 mm Teflonhülse, - Lockout: 20 Min.
1,0 ms 18 G Infusionspumpe: Naropin
(Stimulationsantwort: 0,2% auf 5-15 ml/h
N. saphenus) Bolus: Naropin 0,2% 10 ml

Obturatorius-Blockade Adduktorengruppe -> Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%


Adduktion Oberschenkel 100 mm Kanüle, 15°, 22 G, Basalrate: 5 ml/h - Bolus: 5 ml
(Stimulationsantwort: mit 80 mm Teflonhülse, 18 G - Lockout: 20 Min.
N. obturatorius) o. 130 mm Kanüle 15°, 22 G, Infusionspumpe: Naropin
mit 110 mm Teflonhülse, 0,2% auf 5-15 ml/h
18 G Bolus: Naropin 0,2% 10-15 ml

Parasacrale Ischadicus- Fuß-/ Zehen-Extensoren Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
Blockade bzw. -Flexoren 100 mm Kanüle, 15°, 22 G, Basalrate: 3-5 ml/h - Bolus:
(Zugang n. Mansour) (Stimulationsantwort: mit 80 mm Teflonhülse, 18 G 5 ml - Lockout: 20 Min.
Nn. peroneus o. tibialis) o. 130 mm Kanüle 15°, Infusionspumpe: Naropin
22 G, mit 110 mm 0,2% auf 5-15 ml/h
Teflonhülse, 18 G Bolus: Naropin 0,2% 20 ml

Transgluteale Ischadicus- Fuß-/ Zehen-Extensoren Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
Blockade bzw. -Flexoren 100 mm Kanüle, 15°, 22 G, Basalrate: 3-5 ml/h - Bolus:
(Zugang n. Labat) (Stimulationsantwort: mit 80 mm Teflonhülse, 18 G 5 ml - Lockout: 20 Min.
Nn. peroneus o. tibialis) o. 130 mm Kanüle 15°, 22 G, Infusionspumpe: Naropin
mit 110 mm Teflonhülse, 0,2% auf 5-15 ml/h
18 G Bolus: Naropin 0,2% 20 ml

Anteriore Ischadicus- Fuß-/ Zehen-Extensoren Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
Blockade bzw. -Flexoren 130 mm Kanüle, 15°, 22 G, Basalrate: 3-5 ml/h - Bolus: 5
(Zugang n. Meier) (Stimulationsantwort: mit 100 mm Teflonhülse, ml - Lockout: 20 Min.
Nn. peroneus o. tibialis) 18 G Infusionspumpe: Naropin
0,2% auf 5-15 ml/h
Bolus: Naropin 0,2% 20 ml

57
Material und Medikamente

Kathetertechnik – Untere Extremität - Fortsetzung Tab.


Blockade Kennmuskel Stimulationskanüle Medikamente/Dosierung

Subtrochantäre Ischadicus- Fuß-/ Zehen-Extensoren Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
Blockade bzw. -Flexoren 100 mm Kanüle, 15°, 22 G, Basalrate: 3-5 ml/h - Bolus:
(Zugang n. Guardini) (Stimulationsantwort: Nn. mit 80 mm Teflonhülse, 18 G 5 ml - Lockout: 20 Min.
peroneus o. tibialis) o. 130 mm Kanüle 15°, Infusionspumpe: Naropin
22 G, mit 110 mm Teflon- 0,2% auf 5-15 ml/h
hülse, 18 G Bolus: Naropin 0,2% 20 ml

Laterale distale Ischiadicus- Fuß-/ Zehen-Extensoren Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
Blockade bzw. -Flexoren 70 mm Kanüle, 15°, 22 G, Basalrate: 3-5 ml/h - Bolus:
(Stimulationsantwort: Nn. mit 55 mm Teflonhülse, 18 G 5 ml - Lockout: 20 Min.
peroneus o. tibialis) o. 100 mm Kanüle 15°, Infusionspumpe: Naropin
22 G, mit 80 mm Teflonhülse, 0,2% auf 5-15 ml/h
18 G Bolus: Naropin 0,2% 20 ml

Dorsale distale Ischiadicus- Fuß-/ Zehen-Extensoren Contiplex® D-Set: PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
Blockade bzw. -Flexoren 70 mm Kanüle, 15°, 22 G, Basalrate: 3-5 ml/h - Bolus:
(Stimulationsantwort: Nn. mit 55 mm Teflonhülse, 5 ml - Lockout: 20 Min.
peroneus o. tibialis) 18 G Infusionspumpe: Naropin
0,2% auf 5-15 ml/h
Bolus: Naropin 0,2% 20 ml

Das Contiplex® D-Set enthält zusätzlich zur Stimulationskanüle mit Teflonhülse einen Katheter mit Konnektor,
Bakterienfilter mit Fixier-Pad

6.5 Zusammenfassung
Kathetertechniken stellen bei nahezu allen peripheren Regionalanästhesieverfahren eine wesentliche
Bereicherung der intra- und postoperativen Analgesie dar. Besonders hervorzuheben ist die sehr sichere und
effektive postoperative Schmerztherapie und die Möglichkeit zu einer schmerzreduzierten frühfunktionellen
Behandlung.

58
59
60
Indikationsbeispiele für die periphere Regionalanästhesie
Kapitel 7
7.1 Operationen an der oberen Extremität
Die folgenden Tabellen zeigen Beispiele für die in unserer Klinik eingesetzten peripheren Regionalanästhesieverfahren bei verschiedenen Operationsindikationen. Die Indikation für die Anlage eines
Schmerzkatheters orientiert sich am zu erwartenden postoperativen Schmerzniveau, wird aber generell wegen der guten und sicheren Analgesie großzügig gestellt.

Operationen Regionalanästhesieverfahren Katheter Postoperative Schmerztherapie


Operationen am Schultergelenk Anteriore interskalenär Blockade Interscalenärer Plexus-Katheter PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
(z.B. Arthroskopie, Arthrolyse, Rotatorenmanschettennaht, (anteriorer Zugang n. Meier) Basalrate: 3 ml/h - Bolus: 5 ml - Lockout: 20 Min.
Schultergelenksendoprothese), oder Infusionspumpe: Naropin 0,2% auf 5-15 ml/h
proximalen Oberarm Posteriore interskalenär Blockade
(prox. Humerusfraktur, Biopsie) (posteriorer Zugang n. Pippa)
und an der lateralen Clavicula
(AC-Gelenksprengung - Tossy III, laterale Clavicula-
fraktur, etc.)

Osteosynthesen bei Frakturen des distalen Humerus sowie Vertikal-infraklavikuläre Blockade Vertikaler-infraklavikulärer Plexus-Kath. PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
von Radius, Ulna, Handwurzel- und Fingerknochen; (n. Kilka, Geiger, Mehrkens) Basalrate: 3 ml/h - Bolus: 5 ml - Lockout: 20 Min.
Synovektomie an Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenken; Infusionspumpe: Naropin 0,2% auf 5-15 ml/h
Spacereinlagen bei rheumatischer Gelenkdestruktion der
Fingergelenke

Osteosynthesen bei Frakturen von Radius, Ulna, Handwurzel- Axilläre Blockade Axillärer Plexus-Kath. PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
und Fingerknochen; Basalrate: 3 ml/h - Bolus: 5 ml - Lockout: 20 Min.
Synovektomie an Ellenbogen-, Hand- und Fingergelenken; Infusionspumpe: Naropin 0,2% auf 5-15 ml/h
Spacereinlagen bei rheumatischer Gelenkdestruktion der
Fingergelenke

nur zur Schmerz- und Bewegungstherapie: Suprascapularis Blockade Suprascapularis-Kath. PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
Mobilisation bei "Frozen Shoulder" Basalrate: 3 ml/h - Bolus: 5 ml - Lockout: 20 Min.
Infusionspumpe: Naropin 0,2% auf 5-15 ml/h

In unserer Klinik werden axilläre Blockaden des Plexus brachialis nur durchgeführt, falls eine vertikal-infraklavikuläre Blockade nicht gelingt oder kontraindiziert ist (z. B. bei Infekt im Bereich der
Punktionsstelle, bei Claviculadeformiäten oder nach Claviculafraktur).
7.2 Operationen an der unteren Extremität
Operationen Regionalanästhesieverfahren Katheter Postoperative Schmerztherapie

komplexe Operationen am gesamten Bein distal der Hüfte Psoas-Blockade + Psoas-Kath. PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
(z.B. Knie-TEP, Kreuzbandplastik, Osteosynthese des distale proximale Ischiadicus-Blockade Basalrate: 5-8 ml/h - Bolus: 5 ml - Lockout: 20 Min.
Femur, distale Oberschenkelamputation, Tibiakopfumstellung) Infusionspumpe: Naropin 0,2% auf 5-20 ml/h

bei Knie-TEP und Oberschenkelamputation zusätz- Ischias-Kath. PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
lich Ischiadicus-Katheter legen Basalrate: 3 ml/h - Bolus: 5 ml - Lockout: 20 Min.

Arthroskopien am Kniegelenk mit ausgedehntem Femoralis-Blockade + Femoralis-Kath. PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
Knorpelshaving, Tibiakopffraktur, Unterschenkel- proximale Ischiadicus-Blockade Basalrate: 5 ml/h - Bolus: 5 ml - Lockout: 20 Min.
amputation Infusionspumpe: Naropin 0,2% auf 5-15 ml/h

bei Unterschenkelamputation zusätzlich Ischiadicus-Katheter Ischias-Kath. PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%


legen Basalrate: 3 ml/h - Bolus: 5 ml - Lockout: 20 Min.

Kleine Weichteileingriffe am Bein distal des Hüftgelenks Femoralis-Blockade kein Katheter


(z.B. Biopsie, Fistelexzision, Muskel-PE am M. quadriceps)

Operationen am distalen Unterschenkel, OSG und am Fuß distale Ischadicus-Blockade Ischias-Kath. PCRA - Pumpe: Naropin 0,2%
(z.B.Arthroskopie/- tomie des OSG, fibulare Bandnaht, Basalrate: 3-5 ml/h - Bolus: 5 ml - Lockout: 20 Min.
Osteosynthesen am Vorfuß, Zehen-/ Vorfußamputationen); Infusionspumpe: Naropin 0,2% auf 5-15 ml/h
Achillessehnennaht

Bei Zugang über den medialen distalen Unterschen- ggf. zusätzlich Femoralis-Blockade kein Katheter
kel oder mediales OSG oder Saphenus-Blockade/ -Ringwall

Für Unterschenkel- und Oberschenkelamputation setzen wir üblicherweise die kontinuierliche Spinalanästhesie (Spinalanästhesie + Spinalkatheter) ein. Liegen Kontraindikationen für ein rückenmarknahes
Verfahren vor, wählen wir periphere Blockaden mit „Doppelkatheter“: Ischiadicus- + Femoralis-Katheter.

61
Unter Mitarbeit von:

B. Kutter

Klinik für Anästhesiologie/Intensivmedizin, Rehabilitationskrankenhaus Ulm

J. Winckelmann

Klinik für Anästhesiologie/Intensivmedizin, Rehabilitationskrankenhaus Ulm

E. Bartmann

Abteilung Anästhesiologie/Intensivmedizin, Kreiskrankenhaus Biberach

A. Bartl

Klinik für Anästhesiologie/Intensivmedizin, Rehabilitationskrankenhaus Ulm

62
In dieser Reihe sind ebenfalls erschienen:

DVD Video-Tutorium: PDF Version mit ausführlichem Videomaterial

RKU Compact: Print Version

RKU Compact: Pocket PC/Palm Version (CD-Rom)

Internet Website: www.nerveblocks.de

Die Materialien können bei folgender Adresse angefordert werden:

B. Braun Melsungen AG
MediaService
Nürnberger Straße 53–55
D-34212 Melsungen
Tel. (0 56 61) 71-16 38
Fax (0 56 61) 71-16 32
www.bbraun.de

Die Erkenntnisse der Medizin unterliegen einem ständigen Wandel durch Forschung und klinische Erfahrung. Die
Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, daß die gemachten Angaben dem derzeitigen
Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Benutzer aber nicht von der Verpflichtung, seine Diagnostik und
Therapie in eigener Verantwortung zu bestimmen.

©2000, ©2005 3.Auflage


Abteilung Anästhesie und Intensivmedizin im
Rehabilitationskrankenhaus Ulm
Orthopädische und Neurologische Klinik der Universität Ulm

Oberer Eselsberg 45, D-89081 Ulm


B. 01. 09. 05/1 Nr. 603 2940

Dieses Tutorium wurde mit freundlicher Unterstützung der Firma B. Braun Melsungen AG realisiert.