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1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
1.1 Datos:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
1.2 Género: M ( ) F( )
1.3 Fecha De Nacimiento: _____ / _____ / ______ Fecha de evaluación: _____ / _____ / ______
1.4 Edad Cronológica: ______ - Años ( ) Meses ( )
1.5 Edad Neurológica: ______ - Años ( ) Meses ( )
1.6 Peso: _____________ Talla: _____________
1.7 Lugar De Nacimiento: Distrito ___________ Provincia _________________ Departamento _______________
1.8 DNI: ___________________ Teléfono:_________________________
1.9 Domicilio:(Av. / Jr. / Calle / N°)____________________________________________________________________
1.10 Con Quien Vive: Papá ( ) Mamá ( ) Otros( ) ___________________________________________________
1.11 Antecedentes personales patológico :
Presenta Convulsiones: Si ( ) no ( )
Otros: ___________________________________________________________________________________________
PARTO:
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
3.1 Dirección:(av./jr./calle/n°)___________________________________________________________________________
3.2 Teléfono:
Paterno:_____________________
Materno:_____________________
3.3 Antecedentes mórbidos familiares:
Epilepsia: ( ) Si ( ) No ¿Quién es? ____________________________
Retraso mental: ( ) Si ( ) No ¿Quién es? ________________________
Transt. Del aprendizaje: ( ) Si ( ) No ¿Quién es?__________________
Transt. Psiquiátrico: ( ) Si ( ) No ¿Quién es?_____________________
Trans. Del lenguaje: ( ) Si ( ) No ¿Quién es? ______________
Trans. Especto autista: ( ) Si ( ) No ¿Quién es?____________
MARCHA
SALTO LARGO
SALTO DE ALTURA
SALTO CON UN PIE
SUBIR ESCALERA
BAJAR ESCALERA
TREPAR
LANZAMIENTO 2 MANOS
RECEPCIÓN LANZAMIENTO 1 MANO
Y RECEPCIÓN 2 MANO
PROPULSIÓN
RECEPCIÓN 1 MANO
PATEAR
ACTIVIDAD SI NO Observaciones
Responde a la voz
LENGUAJE Como responde: (Gesticula y vocaliza para demostrar
EXPRESIVO sus intereses e intenciones)
Posee lenguaje oral
Atiende a la voz como: (detener su actividad)
LENGUAJE Responde a su nombre
COMPRENSIVO Comprende prohibiciones (¡no! ¡deja eso! )
Comprende instrucciones simples (ven, siéntate, dame)
12. DEFORMIDADES
HOMBROS: Antepulsados ( ) Retropulsados ( )
COLUMNA: Escoliosis ( ) Hipercifosis ( ) Hiperlordosis ( )
ABDOMEN PROMINENTE Si ( ) No ( )
RODILLA: Genus varus ( ) Genus valgus ( ) Genus recurvatum ( ) Normal ( )
TIPO DE PIE: Pie talo ( ) Pie equino ( ) Pie cabo ( ) Pie plano ( ) Pie normal ( )
13. ANEXO :
EVALUACION NEURODESARROLLO
TEST NEUROEVOLUTIVO DE MILANI-COMPARETTI ( )
TEST PERUANO ( )
14. OBSERVACIONES