RSKTM

Yadika Bidang Kesehatan

JL. Karyawan IV Karang Tengah
Tangerang 15157 - Indonesia
TELP. (021) 733 6699, Fax. (021) 733 3598
ASSESMEN AWAL RAWAT JALAN

No. RM : L/ P :
Nama Pasien :
Tgl. Lahir/ Umur :
Keluhan Utama :
Tgl. Pengkajian :
Jam Pengkajian :

Poli : Asesmen Perawat / bidan

 Rehab PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Medik Tanda Vital Fungsional
 P. Tekanan Darah : mmHg Alat bantu :
Dalam Frekuensi Nadi : x/mnt Prothesa :
 Bedah Frekuensi Nafas : x/mnt Cacat Tubuh :
 Bedah Suhu : ºC ADL : Mandiri Dibantu
Orthope Riwayat psikologis dan ekonomi
Hubungan pasien dengan anggota keluarga
di
Baik Tidak baik
 Bedah
Status psikologis :
Saraf
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
 Saraf Kecendrungan bunuh diri dilaporkan ke …..
 Anak
Lain-lain, sebutkan
 Obsgyn
Pekerjaan, sebutkan
 KIA/KB
Skrining nutrisi
 THT
BB : kg TB : cm IMT : kg/m2
 Gigi
Lingkar Kepala: cm
Malnutrition screening tool (MST) untuk pasien dewasa
1. Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan
terakhir
a. Tidak =0
b. Tidak yakin =1
( tanda : ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar )
 c. Ya, 1-5kg =1
6-10kg =2
11-15kg =3
>15kg =4
2. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya perubahan nafsu
makan/kesulitan menerima makanan?
a. Tidak =0
b. Ya =1
Total Skor =
Keterangan : Skor 0-1 : Tidak Beresiko
Skor 2-3 : Beresiko ( Asuhan Gizi oleh Dietisien )
Skor ≥ 4 : Malnutrisi
Modifikasi strongkids untuk pasien anak
1. Apakah ada penyakit yang beresiko malnutrisi atau apakah ada tindakan
pembedahan besar?
a. Ya =1
b. Tidak =0
2. Apakah pasien tampak kurus?
a. Ya =1
b. Tidak =0
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut : ( dalam 1 minggu terakhir )
- Diare > 5x/hari dan/atau muntah >3x/hari
- Asupa makan berkurang
a. Ya =1
b. Tidak =0
4. Apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak adanya peningkatan berat
badan dalam 1 bulan terakhir?
( berdasarkan penilaian obyektif dari berat badan bila ada, atau penilaian
subyektif orang tua )
a. Ya =1
b. Tidak =0
Total Skor =
Keterangan : Skor 0 : Tidak Beresiko
Skor 1-3 : Beresiko ( Asuhan Gizi oleh Dietisien )
Skor 4 : Malnutrisi

Skor nyeri
 Tidak ada nyeri Nyeri akut Nyeri kronis
Skala nyeri : Lokasi : Durasi : Frekwensi :
Kualitas :
Faktor-faktor yang memicu / memperberat :
Nyeri hilang bila :
Minum obat Mendengarkan musik istirahat
Berubah posisi / tidur Lain-lain, sebutkan
Skrining Risiko Cedera / Jatuh
1. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi, apakah pasie tampak
tidak seimbang ( sempoyongan / limbung ) ?
Ya Tidak
2. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat akan duduk ?
Ya Tidak
Hasil : Tidak berisiko ( tidak ditemukan a dan b )
Resiko rendah ( ditemukan a atau b )
Resiko tinggi ( ditemukan a dan b )
Diberitahukan ke dokter :
Ya, pukul Tidak

Tanggal Jam
Perawat yang melkukan pengkajian

( )

PENGKAJIAN DOKTER
Keluhan Utama :
Perjalanan Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Daftar Alergi Obat dan Reaksi Efek Samping Obat :

Nama obat Reaksi Tanggal / tahun
1.
2.
3.
Riwayat Obat yang dimium :

Status Gizi : Gizi Kurang / Buruk Gizi Cukup Gizi Lebih

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :
Terapi :
Rencana Tindak Lanjut Rawat Inap :
Ruang :
Indikasi :
DPJP Rawat Inap :
Pengantar pasien : ada / tidak ( bila tidak, rujuk ke Dinas Sosial )
Rujuk ke :
RS Puskesmas
Dokter Dokter Keluarga
Homecare
Kontrol Klinik / homecare di :
Konsul ke
Ahli Gizi Fisioterapi Edukator
Dokter spesialis Lain-lain
Edukasi Pasien Edukasi awal, disampaikan tentang diagnosis, rencana dan tujuan
terapi kepada :
Pasien
Keluarga pasien, nama :
Tidak dapat memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga,
karena :
Tanggal dan Jam Nama dokter Tanda Tangan