PROPUESTA DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

DISEÑO DE PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

Título de la Propuesta: Validación de contenido de escala de adherencia al

tratamiento multidimensional de la hipertensión mediante
entrevista cognitiva.

Integrantes: ● Amaru Latorre

● Carla Meyer
● Josefa Meléndez
● Valentina Pareja
● Camila Rivas

RESUMEN

Antecedentes: ​El tratamiento para la hipertensión debe medirse de manera multidimensional,

considerando la interacción de los factores relacionados con el tratamiento, el paciente, la enfermedad,
el sistema de atención sanitaria y los factores socioeconómicos. No existen instrumentos validados en
Chile que evalúen esto. La mayoría de los proyectos al realizar validación de contenido se enfocan en el
panel de expertos, dejando de lado la apreciación del usuario. La entrevista cognitiva es una
herramienta útil para evaluar la validez de contenido, analizando la adecuación sociocultural y
comprensibilidad del instrumento.
Objetivos​: Evaluar la comprensibilidad y adecuación sociocultural de un instrumento de medición de
adherencia al tratamiento multidimensional de la hipertensión
Metodología: ​Se realizó una entrevista cognitiva a 10 usuarios del PSCV del CESFAM Juan Antonio
Rios en Conchalí, utilizando el protocolo de Willis GB 1994 adaptado.
Resultados: ​Se logró un total de 10 entrevistas, no se logró la representatividad por sexos. De un total
de 34 ítems, 16 presentaron algún tipo de dificultad de comprensión al contestarse. 2 items tuvieron
problemas para entenderse, 5 items tenían conceptos que se prestaban para interpretación personal, y 4
items tenian afirmaciones que no aplicaban a los encuestados.
Conclusiones: ​Estos hallazgos constituyen un importante avance hacia el desarrollo de un instrumento
validado para medir adherencia al tratamiento multidimensional de la hipertensión arterial en población
Chilena. La correcta evaluación de la adherencia al tratamiento ayuda a focalizar los esfuerzos hacia
aquellas dimensiones que estan más débiles, pudiendo significar ahorro y mejor distribución de los
recursos de salud.
MARCO TEÓRICO

HIPERTENSIÓN
Según la OMS y el National Heart, Lung, and Blood Institute de Estados unidos, la hipertensión arterial
(HTA) es un trastorno en el que las arterias tienen una tensión persistentemente alta, lo que puede llegar a
dañarlos. Es la causa prevenible más importante de enfermedades cardiovasculares del mundo, la cual se
expresa generalmente de forma asintomática. Si no se controla, puede provocar infarto al miocardio,
ensanchamiento del corazón e insuficiencia cardiaca. El agravamiento de esta condición puede llevar a
accidente cerebrovasculares o insuficiencia renal. (1) (2)

A nivel mundial​, ​el 2008 que se generaron 7,5 millones de muertes a causa de complicaciones propias de
la hipertensión, representando 12,8% de las muertes totales (3). En el año 2014 la prevalencia fue del
22,25% en mayores de 18 años (24,0% en hombres y 20,5% en mujeres). En América se presentó una
prevalencia del 18,2% (20,8% en hombres y 15,6% en mujeres) (4).

En Chile según la Encuesta Nacional de Salud 2009 la prevalencia de presión arterial elevada, entendida
como “Presión arterial promedio de 3 mediciones ≥ 140/90 o autorreporte de tratamiento farmacológico
de HTA”, fue de 26,9% (mujeres 25,3%, hombres 28,7%) (5).

ADHERENCIA
La definición de adherencia ha ido evolucionando en el tiempo, la OMS el 2001 realizó una modificación
y se amplió la definición anterior, erradicando el concepto del paciente como un receptor pasivo que solo
acata “instrucciones” y lo modifico a un receptor activo el cual es parte del proceso de tratamiento (6). El
resultado de la modificación estableció la adherencia al tratamiento como “​El grado en el que la
conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la
modificación d​e ​hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional
de la salud” ​(7).

La adherencia se ve influenciada por diversos factores que llevan a una persona a decidir el iniciar y
mantener un tratamiento o dejarlo de lado, por lo que la OMS lo establece como “​Fenómeno
multidimensional determinado por la acción recíproca de cinco parámetros que inciden sobre la
adherencia a los tratamientos: factores relacionados con el tratamiento, el paciente, la enfermedad, el
sistema de atención sanitaria y factores socioeconómicos; todos interactúan unos con otros. “ (7).

El tratamiento multidimensional de la hipertensión hace referencia al cumplimiento de cambios en el

estilo de vida tales como una dieta saludable reducida en sodio, la realización de actividad física durante
30-60 minutos de 3 a 5 veces a la semana, reducir el consumo de alcohol y cafeína, y el tratamiento del
tabaquismo; así como el cumplimiento de la terapia farmacológica (8).

La medición de la adherencia al tratamiento multidimensional no está consensuada. Existen diversas

formas para evaluar la adherencia, las cuales en su mayoría hacen alusión al “cumplimiento”, enfocadas al
tratamiento farmacológico antihipertensivo. Ejemplos de valoración indirecta son el Test de Hermes, el
cual es un cuestionario integrado de 8 preguntas y clasifica al paciente en “cumplidor” o “no cumplidor”.
Test de Batalla (Test de conocimiento del paciente sobre la enfermedad), el cual es un cuestionario de 3
preguntas simples y sencillas, que pretenden analizar el grado de conocimiento del paciente sobre su
enfermedad, asumiendo que a mayor conocimiento, mayor cumplimiento. Test de Morisky-Green este es
el más usado a nivel mundial y es un cuestionario de 4 preguntas dicotómicas (SI/NO) que reflejan la
conducta del paciente en cuanto al cumplimiento, para valorar si éste adopta actitudes correctas en
relación al tratamiento (cumplidor) o incorrectas (incumplidor). Este test tiene la ventaja de que además
proporciona información sobre las causas de incumplimiento. (9)

LA VALIDEZ DE CONTENIDO DE ESCALAS DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE LA

HIPERTENSIÓN

Existen varias aspectos psicométricos a tener en consideración a la hora de validar un instrumento, dentro
de los principales destacan;

1.- Fiabilidad: Muestra el grado de consistencia del instrumento, quiere decir que los resultados sean
comparables en situaciones similares.
2.- Factibilidad: Que indica si el instrumento es asequible para utilizarlo donde se quiere usar.
3.- Sensibilidad: Evalúa la capacidad del instrumento de detectar cambios en la muestra.
4.- Validez: Esta última toma real relevancia al momento de la validación, pues este concepto hace
alusión “Al grado que un instrumento mide lo que debería medir”. Esta Validez a su vez puede estimarse
de diferentes formas, como lo son la Validez de criterio, Validez de constructo y finalmente la validez de
contenido, cada una de ellas proporciona información diferente e igualmente útil para la validación global
del instrumento. (10)

La validez de criterio consiste en el grado de correlación que existe entre una medida de la variable a
estudiar, previamente determinada por el evaluador y el instrumento en sí (10). En cuanto a la validez de
constructo mide si el instrumento realmente evalúa el constructo como tal. Dicho constructo se basa en
teorías previas o según los resultados que arroja la búsqueda bibliográfica de qué se entiende o que
desglosa el constructo (10)

La validez de contenido por su parte se encarga de evaluar de forma cualitativa si el instrumento engloba
todas las dimensiones del “fenómeno “ que se desea medir, ya que para que un instrumento sea válido en
su contenido, este tienen que poseer todos los aspectos relacionados con el concepto que está midiendo,
por lo cual, es necesario tener de antemano una idea concreta y clara de los aspectos conceptuales que se
van a medir. (10)

Para medir esta validez de contenido se pueden utilizar varios métodos, tales como; Método Delphi,
Modelo de estimación de magnitud, Modelo Fehring y Metodología Q (10). Estos métodos vendrían a
representar la evaluación por parte de expertos, pero además de estos existen diversas metodologías que
permiten determinar la validez de contenido, tales como; los resultados del test, la opinión de los
estudiantes, las entrevistas cognitivas(11), que es en la que nos enfocaremos en este estudio.

La entrevista cognitiva, es un instrumento metodológico que consiste en que los participantes deben
pensar en voz alta, mientras llevan a cabo una actividad definida.Tiene origen en la psicología cognitiva,
la cual que los procesos mentales y habilidades generativo-creativas eran analizables. Los relatos pueden
ser concurrentes, vale decir, se realiza durante la ejecución de la tarea, estos están ligados a la memoria de
trabajo y por lo tanto no se altera la secuencia de pensamientos; o pueden ser retrospectivos, estos utilizan
la memoria a largo plazo y por lo tanto la secuencia de pensamientos se alteran, al utilizar estos dos tipos
de relatos se genera mayor información sobre los procesos de pensamiento. La entrevista cognitiva
entrega información valiosa sobre los procesos internos que se producen en la persona en el momento de
la realización de la tarea, además de evaluar la comprensión de los ítems y su adecuación sociocultural, es
decir, que el instrumento sea adecuado para la población objetivo en la que será utilizado. (11)
Algunas recomendaciones para la realización correcta de esta metodología son: a) establecer ciertas
categorías de análisis en dependencia del objetivo que tenga la investigación; b) determinar características
de los participantes considerando los conocimientos previos, la capacidad de la memoria de trabajo,
destrezas personales y motivación; c) definir el número de los participantes teniendo presente que los
investigadores pueden analizar los datos de mejor manera cuando el número de personas es limitado; d)
seleccionar el método de análisis; e) definir instrucciones para los participantes; este punto es
controversial ya que algunos autores plantean que es necesario que las personas tengan conocimiento y
experiencia en lo que significan las entrevistas cognitivas, mientras que otros postulan lo opuesto; f)
finalmente, transcribir y analizar la información obtenida; es recomendable considerar el lenguaje no
verbal del participante. (11)

La teoría de Ericsson y Simon (1993) acerca de la técnica de análisis de protocolos verbales, que abarca
los siguientes puntos:

-S​upuestos básicos de la técnica: “La verbalización, como cualquier otra conducta es un proceso que se
puede inferir a partir de la misma”, para eso se necesita el procesador humano de información, el cual está
conformado por una serie de elementos estructurales y procesales. Los elementos estructurales son: tres
compartimientos (memorias: Sensorial, corto plazo; largo plazo) para el almacenamiento de la
información y un procesador central (PC). Los elementos procesales, aquellos que se involucran de
alguna manera en la verbalización, son: (a) el reconocimiento; (b) la codificación; (c) la recodificación;
(d) el almacenamiento; (e) la recuperación; (f) la atención; (g) el repaso de mantenimiento; (h) la
generación de información; (y) la automatización y (j) la compilación.

-Los diferentes tipos y niveles de verbalización; Según el tipo de información puede ser una copia literal,
una copia de contenido semántico, o una producción. Según la fuente de información puede ser
simultáneo o retrospectivo. Según los niveles de verbalización, encontramos, nivel 1 donde la
verbalización se da sin procesos mediadores, es decir, la información obtenida es la misma que se activa y
se codifica en el mismo formato verbal; nivel 2 donde la información activa necesitó ser recodificada
antes de ser reportada; nivel 3 donde la información reportada es producto de una generación de
información no atendida.

-Las condiciones de validez de los reportes verbales: Debe preferirse el reporte simultáneo al
retrospectivo, es decir, en paralelo al desarrollo de la actividad. Debe preferirse los niveles de
verbalización 1 y 2, y evitarse el nivel 3, utilizando instrucciones como “durante la resolución del
siguiente problema, piense en voz alta, trate de hablar todo lo que piensa” o “diga todo lo que recuerda
sobre lo que pensó e hizo para solucionar el problema”. Las instrucciones no deben ser dirigidas hacia la
respuesta esperada. Se debe realizar un calentamiento con el entrevistado para que se acomode a las
instrucciones y al entrevistador.

-El procedimiento de un análisis de protocolo válido y confiable: En la etapa pre-procesamiento se debe

grabar la entrevista, posteriormente transcribir el lenguaje verbal y no verbal, donde la información no
verbal se debe interpretar para buscar un posible significado, se eliminará posteriormente la información
no verbal y quedará cada segmento como expresiones con sentido. En la etapa de procesamiento se
codifica cada segmento, donde se puede encontrar la interpretación de un grupo como un todo, o donde un
segmento pertenece a múltiples categorías. Previamente a la codificación deben desarrollarse las
categorías de análisis. Finalmente se discuten los resultados.
No existe literatura que haya explicitado el empleo de esta metodología en la validación de instrumentos
de adherencia al tratamiento multidimensional de la hipertensión. La mayoría de los estudios que realizan
la validación de contenido, solo lo hacen a través de la validación de expertos y de forma cuantitativa,
dejando un vacío sobre cómo la población objetivo entiende lo que se está queriendo evaluar, y si el
instrumento efectivamente está “midiendo lo que quiere medir” y se entiende como fue intencionado
desde un principio, además de que este sea culturalmente apropiado.

Objetivo General
Evaluar la comprensibilidad y adecuación sociocultural de un instrumento de medición de
adherencia al tratamiento multidimensional de la hipertensión

Objetivos específicos.
- Evaluar la congruencia de los enunciados con las respuestas de cada ítem.
- Analizar las diferentes dificultades que presentan las respuestas a los enunciados.
- Evaluar la comprensibilidad del instrumento según grupo etareo de los participantes.

Materiales :

Se utilizará el instrumento “Escala para evaluar la adherencia al tratamiento multidimensional de la

Hipertensión Arterial” diseñado por Cerda R, Nicoletti D e Iglesias L(12). Además, se utilizará el
protocolo para desarrollar entrevistas cognitivas descrito por Willis GB, 1994 (13).

Metodología

Población

El estudio será conducido en Centros de Salud Familiar (CESFAM) de la Atención Primaria de Salud
(APS) del Servicio de Salud Metropolitano Norte (SSMN), que ejecutan el Programa de Salud
Cardiovascular (PSCV). La población atendida en un total de 22 centros, es de 792.795 personas, de los
cuales el 33,41% pertenece al Programa Cardiovascular en riesgo (alto y muy alto).(14)

Los pacientes, tanto hombres como mujeres, diagnosticados con presión arterial ​> 140/90 mmHg en tres
controles son derivados al PSCV donde son atendidos por un equipo multidisciplinario, para la evaluación
de factores de riesgos asociados y el inicio y mantenimiento del tratamiento multidisciplinario de la
enfermedad.

Muestra y diseño del estudio

Estudio de tipo metodológico, que estudia la comprensibilidad y adecuación cultural de una entrevista
para medir la adherencia multidimensional al tratamiento de la hipertensión, diseñado por Cerda R. y
Nicoletti D. el año 2017, y que se encuentra actualmente en proceso de validación de expertos. La
muestra del presente estudio son pacientes con edad elegible entre 45+ años, y que pertenecerán al PSCV
del CESFAM “​Juan Antonio Ríos​” de la comuna de independencia ( SSMN), seleccionados al azar. La
muestra será de n=10 o menor según se sature la información, y se distribuirá según % de hombres y
mujeres pertenecientes al PSCV.
Para lograr los primeros acercamientos, se tenían permisos para poder realizar las entrevistas en los
centros de salud del SSMN, donde finalmente se concretaron en el CESFAM “Juan Antonio Ríos”.
Posteriormente se realizó una reunión con la ​directora del CESFAM p​ara solicitar el permiso para realizar
las entrevistas y el acceso a las agendas de los pacientes que serían atendidos por los distintos
profesionales de la salud. 5 estudiantes de nutrición quienes llevaron a cabo el estudio, acudieron al centro
de salud familiar, al ingreso junto con presentarse en los mesones de los distintos sectores se informó los
posibles horarios y días donde se acudiría para realizar las entrevistas cognitivas. Dentro del CESFAM las
entrevistadoras se acercaron a los usuarios, se les consultó si pertenecían al programa de salud
cardiovascular y si la respuesta era positiva se les consultaba si querían participar de la entrevista. Se les
explicó a éstos sobre el objetivo del estudio, se tomaron los datos principales (Nombre, edad, comuna) y
se realizó la firma del consentimiento informado. Seguidamente se realizó la entrevista a través del
protocolo modificado descrito por Willis GB, 1994 (13): Se ejecutó la técnica de entrevista “pensar en
voz alta” donde se les dió la siguiente instrucción: ​“durante la resolución del siguiente problema, piense
en voz alta, trate de hablar todo lo que piensa”,​ evitándose de esta forma inducir una respuesta en el
entrevistado. ​Antes de iniciar con las preguntas del instrumento, se les explico el formato de respuesta,
tipo escala likert de 4 puntos. Se grabó cada entrevista y se registró por escrito el proceso del desarrollo
del instrumento por parte de la persona. Se dieron los agradecimientos a las personas participantes y se les
indicó que posteriormente en el marco del proyecto los resultados serían expuestos a futuro en el
CESFAM. Al finalizar las entrevistas, se les avisó a las personas encargadas de los mesones de
información del CESFAM de nuestra retirada. Estas fueron recopiladas en 4 sesiones diferentes del mes
de noviembre, 2017.

Se realizó transcripción del lenguaje verbal y no verbal de las entrevistas grabadas, donde posteriormente
se analizó los enunciados que emitían los individuos y sus expresiones no verbales, como expresiones de
duda o pausas largas antes de poder contestar. Se discriminó sobre el entendimiento de cada ítem según la
congruencia de los enunciados y las respuestas, y lo que sea expresado por los participantes. Además se
buscó distinguir las posibles interpretaciones y adaptaciones individuales que tenían los individuos frente
a algún concepto específico utilizado en el instrumento. Finalmente se realizó el análisis cualitativo de
los resultados obtenidos y se realizaron sugerencias para la modificación/eliminación de las preguntas del
instrumento según las apreciaciones obtenidas. Los resultados se resumieron en una tabla que expresa los
comentarios hechos por los participantes y las modificaciones sugeridas.
 RESULTADOS

Se logró un total de 12 entrevistas, de las cuales 2 fueron anuladas por quedar incompletas. De un total de
10 entrevistados, 8 fueron mujeres y 2 hombres. La edad de los entrevistados estuvo entre 59 y 88 años.
El promedio de edad de los entrevistados fue de 69,3 ​+ 9,06 años. Ninguno de los participantes manifestó
dificultades auditivas. No se logró una distribución de sexos representativa a la población inscrita en el
PSCV del CESFAM debido a que los hombres eran reacios a participar del estudio y a su baja asistencia
al CESFAM.

La duración de las entrevistas se alejó de lo descrito en el Protocolo de Aplicación, el cual estimaba una
duración de 15 minutos a 1 hora por entrevista. En este estudio las entrevistas tuvieron una duración
promedio de 7,85 minutos. Fueron anuladas aquellas preguntas que no aplicaban al entrevistado, tales
como las del ítem F y G referentes al hábito tabáquico y al consumo de alcohol respectivamente. Además,
aquellas referentes al ítem D correspondiente a actividad física, cuando la persona estaba imposibilitada
para realizarla. Los resultados de las principales dificultades encontradas por ítem son presentados en la
Tabla 1.

Tabla 1.- Ítems que presentaron dificultad de comprensión según cantidad de entrevistas
Dim Códi Enunciado ítem N° de Dificultades Cita
ensi go entrevi
ón item stas
con
observa
ciones
Con A2 Dejo de tomar mis 1 El carácter negativo de la pregunta “​-Es que es una hora que yo tomo
duct medicamentos cuando generaba confusión en la persona al desayuno, así que ahí está el remedio.”
ual tengo muchas cosas que momento de responder, respondía
farm hacer. “Siempre” en la escala de likert
acol argumentando “Siempre, porque
ógic siempre me los tomo”, sin prestar
o atención al carácter negativo de la
pregunta.
A3 Dejo de tomar los 1 La persona responde la pregunta “No, hace años que estoy tomando esto
medicamentos para la respecto a medicamentos para el para el parkinson”
presión cuando cambio la parkinson y no para la presión
rutina del día.
Con B1 Soy desordenado(a) para 3 El concepto de “desordenado” es “-No porque siempre voy al consultorio,
duct hacerme los exámenes omitido al responder, las personas ella me acompaña, me toman y me voy. ”
ual que el equipo de salud responden por el cumplimiento de
cont indica por mi presión. realizarse exámenes en lugar de
rol responder si lo hacen de manera
desordenada o no.
B2 Soy poco regular 1 El hecho de que sea la pregunta “​-Es que los controles de la presión me los
asistiendo a los controles negativa genera conflicto para hacen cuando yo vengo para acá (se refiere
para la presión responderla de manera correcta, ya al Cesfam).
 que la responden como si estuviera (...)
redactada en positivo. - Siempre, pues si me toca aquí siempre
vengo.”
B3 Hago lo que sé que debo 8 La pregunta no se entiende por la “-mmmm ¿hago lo que qué? -risas-”
hacer cuando percibo redacción, debió leerse nuevamente
algún cambio negativo en para ser respondida en casi todas las
mi presión arterial entrevistas.
En una persona no aplicó, ya que
nunca ha tenido complicaciones
negativas por la HTA.
B4 Me hago exámenes 1 La persona interpreta “exámenes” “​Sí, siempre. Tengo una maquinita en la
periódicamente aunque como el control de la presión casa, porque a veces cuando me duele la
no sienta la presión alta. arterial como tal, no como cabeza la he tomado”.
exámenes de laboratorio.
“Así como periódicamente no se, o sea lo
Controlo periódicamente Una persona tuvo dificultad para hago cuando me la toman acá en el
mis niveles de presión entender el concepto de consultorio, porque no tengo la maquinita
B5 arterial. 1 “periódicamente” y su significado. esa para tomar la presión en la casa”
“ Aah no, yo no soy buena para las dieta.”
“​ummm, eso no tanto, me da mucha
hambre”
El concepto de dieta no se entendía “​Como lo que siempre como, aunque igual
y se interpretaba de diferentes
evito las grasas porque me caen mal”
formas: como una dieta estricta
“No como sal, o sea como poquitita o sino
Hago dieta para controlar hipocalórica o como la reducción de
C1 la presión arterial. 3 la sal o reducción de grasas. me dan calambres (...)”.

Consumo sal, a pesar de El concepto de “consumo sal” “Es que no me prohibieron la sal, si todo lo
que los profesionales de genera confusión, pues lo entienden
que uno compra igual tiene sal, pero me
la salud me indicaron no como la eliminación de su consumo,
dijeron que le echara menos a la comida o
hacerlo por mi y no a una reducción, que es lo que
C2 hipertensión arterial. 2 se les ha indicado en la consulta. que comiera cosas menos saladas”

Se presentaron problemas al no
tener claro la cantidad que se
Consumo más alimentos debiera consumir y/o cuales son los
altos en grasas de los que alimentos considerados “altos en “​No... (responde de manera dudosa)”
Con C3 debería. 2 grasas”. “Si, pero más como pavo”
duct Consumo menos lácteos
ual descremados, que lo que Genera conflicto la afirmación en
diet me indicaron para negativo, ya que responden sin “​No, yo soy bien mala para los lácteos,
a C6 controlar la presión. 3 considerar el “menos lácteos”. nunca,… casi nunca consumo.”
Con Hago menos actividad
duct física que lo que me ha Las personas tenían problemas al
ual indicado el equipo de responder al no saber cuantificar la “No sé si será todas las indicaciones, pero
acti D1 salud. 2 actividad física, no sabían si “hacían yo camino una manzana. “
vida menos” o bien no les habían
d indicado actividad física.
físic No saben cuánto es suficiente para
a la condición de salud, debido que “-Otro tipo de ejercicio no, caminar más
Hago ejercicio suficiente las indicaciones por parte de los que nada.(...) Los ejercicios que hago en la
para mi condición de profesionales de salud o no son mañana son de brazo, de tronco y de
D3 salud. 2 claras o no han sido prescritas. pierna.”
Con
duct Sigo las indicaciones
ual acordadas con los “-A ver, díctamela de nuevo.
trata profesionales por mi (Se le repite). -Silencio- No, no entendí esa
mie hipertensión arterial, pregunta. -Silencio- mmm ….. Sabe que yo
nto? aunque sienta que no No entendieron la pregunta y piden la paso, no la entendí nadita. Me la puede
? H4 hacen efecto. 2 que la repita. explicar esa igual.”
Cuando me pasan cosas Hasta ahora nunca le han pasado
que no me gustan con el cosas negativas con el tratamiento,
tratamiento, dejó de por lo que la persona no sabe como “¡Siempre tomo!, No, es que no, no me ha
H5 seguirlo. 1 responder. pasado.”
Acti
tudi
nal
equi
po Si los profesionales me Las personas tenían problemas al
salu sugieren bajar de peso, lo responder puesto que no le habían “Hace tiempo que baje de peso ya. Ya
d I3 hago. 2 pedido bajar de peso. estaría bueno q no me bajara más.”
De un total de 34 ítems, 16 presentaron algún tipo de dificultad u observación al contestarse. Con respecto
a la comprensibilidad, el ítem B3 tuvo el mayor número de problemas de entendimiento, donde 8 de los
10 entrevistados manifestaron no entender lo que se estaba preguntando, seguido por H4 donde 2
personas no entendieron la pregunta. Por otro lado, los enunciados escritos en negativo presentaron
dificultades de interpretación por parte de personas muy mayores. Los principales problemas para
responder que expresaban los entrevistados, era sobre los enunciados que quedaban abiertos a
interpretaciones, tales como aquellos que se referían a conceptos de “dieta”, “suficiencia de actividad
física”, “consumo menos lácteos”, “soy desordenado para realizarme exámenes”.
Otros problemas de comprensibilidad se presentaron en preguntas con conceptos que quedaban abiertos
para interpretación personal, tales como los ítems con los siguientes códigos (especificados en Tabla 1):
B1, C1, C3, D1 y D3. Así mismo, se presentó dificultad para responder aquellas preguntas que realizaban
asunciones que no aplicaban para la gente entrevistada, tales como C2, D1, H5, I3.
DISCUSIÓN

La metodología de la entrevista cognitiva es una herramienta útil y que entrega información valiosa sobre
la comprensibilidad de un instrumento. A través de ella, pudimos recabar las principales dificultades que
la población objetivo presentaba al verse enfrentado a este, punto que frecuentemente se deja de lado al
momento de evaluar la validez de contenido y que solo se centra en la opinión de expertos, lo cual no
siempre es congruente con la realidad del público objetivo al que estará apuntado el instrumento. En ese
sentido, la información es valiosa pues asegura que la persona está entendiendo efectivamente lo que se
está preguntado, y que además estas preguntas son pertinentes y adecuadas a su realidad. Además, la
metodología permite dar un panorama de cómo la gente interpreta los ítems y los conecta con otras
dimensiones de la adherencia, como por ejemplo el concepto de “dieta” no solo se asocia a alimentación
saludable, sino que se relaciona automáticamente a la reducción de sal. Por otra parte, permite explorar
conexiones teóricas sobre el razonamiento de las personas para poder contestar la escala, por ejemplo ante
el enunciado “Me hago exámenes periódicamente aunque no sienta la presión alta” la persona interpretaba
“exámenes” como el control de la presión arterial como tal, y respondió “Siempre” en base a ese
supuesto.

El estudio se realizó en una población predominantemente adulto mayor y con una distribución
principalmente femenina. Esto resulta de gran relevancia, debido a que la población chilena se encuentra
en envejecimiento, por lo que es importante considerar esta población a la hora de hacer estudios en una
enfermedad de gran prevalencia como lo es la hipertensión arterial. Además, el hecho de que la mayor
cantidad de entrevistados corresponda a gente de este grupo etario, describe en parte el tipo de población
que se atiende en el PSCV de esta comuna, por lo cual el instrumento debería ser adaptado y adecuado a
esta realidad.

Los hombres tuvieron una evidente menor disposición a participar, lo que se condice con el problema de
que existe de una falta de acercamiento de los hombres al sistema de atención primaria. Jaime Jiménez el
2014 en chile realizó un seminario sobre la salud del hombre, en el cual evidenció diferencias en el
panorama de salud global entre hombres y mujeres. Por ejemplo, los hombres tenían índices de
morbilidad y mortalidad significativamente mayores, y diferencias en el uso de sistema de salud tales
como que consultan preferentemente en las crisis, en servicios de urgencia y que se someten difícilmente
a los programas de seguimiento y control de enfermedades crónicas. De esto se extrae que el hombre es
particularmente reacio a participar del sistema de salud en comparación con la mujer, y espera a tener la
necesidad urgente de hacerlo, evitando lo más posible el acercamiento que ellos consideren innecesario.
Esto puede explicar la falta de voluntad para participar de las entrevistas por parte de los hombres, pues
no les agrada participar del sistema de salud ni de aquello que se relacione con este. (15)

Dentro del formato del instrumento, este está hecho en base a una escala likert de 4 puntos, el cual
contiene preguntas en formato negativo y positivo. El formato negativo generó conflicto en la población
adulto mayor, la cual no era capaz de comprender el enunciado en negativo y contestaba como si se
tratase de uno positivo, generando respuestas erróneas, las cuales solo entregan información falseada.
Además los enunciados de las preguntas estaban acotadas a cambios de hábitos netamente por la HTA
(“Como más frutas y verduras para controlar la presión arterial”, “He dejado de fumar por mi tratamiento
para la hipertensión arterial”l, “Dejé de beber alcohol, pues mi tratamiento así lo requiere”), generando
confusión a la hora de responder debido a que los entrevistados refieren haber realizado esos cambios, sin
embargo no los atribuyen al tratamiento de la HTA, sino más bien a otros motivos personales e incluso a
otras comorbilidades asociadas.
Por otra parte la metodología de la entrevista se basó en el Protocolo de Willis (13) el cual consiste en leer
en voz alta las preguntas a los entrevistados, esto tiende a generar respuestas binarias y poca adecuación
al formato de 4 puntos, ocasionando respuestas del tipo “Sí y No”, no adhiriendo al formato
preestablecido. Sin embargo, creemos que esto se puede ver compensado en el futuro ya que el
instrumento está destinado a ser aplicado como auto-reporte, lo cual corrige esta situación y logra de
mejor forma adaptarse a las respuestas en escala likert.

Con respecto a algunas dimensiones en específico que presentaron mayor cantidad de problemas, tenemos
los items de consumo de alcohol, consumo de tabaco y actividad física, debido a que la realidad de las
personas no se condice con las opciones presentadas en el instrumento. Definir el consumo de alcohol, y
establecer criterios unificados sobre cuánto se considera bebedor crónico y ocasional resulta
imprescindible, junto con esclarecer las indicaciones para este ítem, puesto que en algunos casos la
indicación es dejar de beber y en otros la indicación es reducir el consumo o solo permitir el consumo de
una copa de vino, lo que invalida la pregunta “Consumo alcohol, aún cuando los profesionales que me
atienden me indicaron no hacerlo”, puesto que esta afirma que la indicación es eliminarlo. También se
debe establecer de manera obligatoria una recomendación personal de actividad física para todos los
pacientes hipertensos, para que de esta manera ellos puedan saber cuánto es suficiente, ya que no a todos
los pacientes les daban recomendación de esto.

Por otra parte, el instrumento consta de preguntas que asumen que se dieron ciertas indicaciones, y de que
las personas realizan ciertas acciones con el objetivo de seguir el tratamiento, lo que genera dificultad
para las personas a la hora de responder, como por ejemplo el enunciado “Consumo menos lácteos
descremados que los que me indicaron para controlar mi presión arterial”.

Limitaciones

Dentro de las limitaciones del estudio, encontramos que el protocolo de aplicación debió haber incluido
datos referentes al nivel socioeconómico y educacional de los entrevistados, lo cual habría entregado
información valiosa respecto a las causas de las posibles diferencias en la compresibilidad de los ítems
entre cada entrevistado. Por otra parte, el instrumento fue aplicado de forma oral y no en auto-reporte
como será aplicado en el futuro, lo cual puede producir diferencias en la forma de contestar cada
pregunta, como lo sucedido con las respuestas binarias en la aplicación oral. Otra limitación fue que el
horario disponible por parte de las investigadoras para llevar a cabo el estudio y aplicar entrevistas era
limitado y en horas donde habitualmente había una baja cantidad de personas en el centro de salud,
además de que el lugar de aplicación de las entrevistas era en la sala de espera del CESFAM, la cual
poseía mala acústica y constantes distracciones que podían apartar la atención del entrevistado.
Finalmente, la negativa de la población masculina para contestar el instrumento impidió apreciar
diferencias en la comprensión según sexo.

Conclusiones
Pacientes pertenecientes al PSCV de la comuna de Independencia pueden responder el instrumento para
medir la adherencia multidimensional al tratamiento de la hipertensión sin mayor problema, sin embargo
no lo entienden del todo y aquellos conceptos que se pueden prestar para interpretaciones personales
deben ser explicitados en los enunciados para evitar errores de interpretación y añadir objetividad, así
como se debe mejorar la redacción de ciertos enunciados para facilitar su entendimiento, considerando
que la adaptación sociocultural del instrumento debe ajustarse a una población principalmente de la
tercera edad. Los hallazgos de esta investigación constituyen un importante avance hacia el desarrollo de
un instrumento validado para medir adherencia al tratamiento multidimensional de la hipertensión arterial,
el cual podría ser aplicado en el contexto de atención primaria por distintos profesionales de la salud. La
correcta evaluación de la adherencia al tratamiento es fundamental para evaluar su éxito y focalizar los
esfuerzos hacia aquellas dimensiones que resultan estar más débiles. Un tratamiento direccionado
correctamente puede significar ahorros en los recursos de salud y una mejor distribución de los mismos.
Además es importante considerar la realización de la validación de contenido directamente con el grupo
objetivo que se quiere intervenir, ya que ayudará a contextualizar el instrumento a la realidad de esta
población.

La entrevista cognitiva constituye una herramienta práctica y útil para realizar la validación del
instrumento por parte de la población en la que será aplicado, dando una mirada más amplia a la validez
de contenido del mismo.

Considerando que el desarrollo de instrumentos en el ámbito de la salud es un proceso largo y que

requiere de múltiples pruebas y validaciones, sería favorable que futuras investigaciones apuntasen a
evaluar diferencias en la aplicación del instrumento tales como las existentes entre sexos, nivel
socioeconómico y educacional, además de evaluar su aplicación en el contexto real al que está destinado,
es decir, ser un auto-reporte.
Bibliografía

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 Anexo 1: Protocolo de aplicación

1. Se ​revisará agenda de pacientes pertenecientes al PSCV de médicos, enfermeros y

nutricionistas la cual será provista por la secretaria del CESFAM, a quien se le enviará
correo con dos días de anticipación solicitando las mismas.

2. Nos ​repartiremos ​los profesionales y sectores asignados previamente por sorteo.

Mínimo 1 entrevistado por hora.

3. Nos ​presentamos con el personal ​del SOME y CESFAM anunciando que aplicaremos
las entrevistas.

4. Las entrevistas tendrán como primer objetivo ser realizadas en ​sala de espera. ​En caso
de alcance de tiempo y falta crítica de entrevistados, se evaluará la posibilidad de
concertar visitas extra cesfam, extrayendo los datos de contacto (número telefónico,
correo) del futuro entrevistado.

5. Se preguntará en voz alta por los nombres de las personas a entrevistar según la
agenda, hasta encontrar a algún asistente para realizar la aproximación.

Aproximación a los entrevistados:

6. Presentación​: ​“Soy (NOMBRE), estudiante de nutrición y dietética de la Universidad de

Chile, y estamos trabajando en un proyecto de investigación para la validación de un
cuestionario sobre la conducta de las personas en su tratamiento para la hipertensión
arterial. ES USTED HIPERTENSO?. De ser negativa la respuesta, agradecemos su
tiempo y nos despedimos, reiniciando el protocolo desde el punto 5. De ser positivo,
continúe con el protocolo.

7. “Le solicito me pueda ayudar contestando el cuestionario, esto nos tomará

aproximadamente media hora o quizás un poco más. Puede? “

8. Si el usuario dice que ​no​, no insistir. Si la respuesta es afirmativa, continuar con el

protocolo.

9. ¿Tiene usted alguna ​dificultad para escuchar​? Si la tiene, finalizar la entrevista. De lo

contrario, siga con el protocolo.

10. “Para comenzar, le voy a pedir que ​firme ​este documento, (“C ​ onsentimiento
informado​”), que dice que usted está participando de manera voluntaria y que entiende
de qué se trata lo que estamos haciendo y que no hay riesgo ni costos asociados para
usted al ser partícipe.”
 (El ​consentimiento informado es el procedimiento mediante el cual se garantiza que el sujeto ha
expresado voluntariamente su intención de participar en la investigación, después de haber comprendido la
información que se le ha dado, acerca de los objetivos del estudio, los beneficios, las molestias, los posibles
riesgos y las alternativas, sus derechos y responsabilidades.)

11. Se ​explicará la metodología utilizada para la entrevista, que consiste en el protocolo

descrito por Willis GB, con la técnica de entrevista “Pensar en voz alta”. ​El entrevistador
leerá en voz alta las preguntas al entrevistado​, seguido de las opciones de respuesta en
cada una de ellas, y se le pedirá que expresen todo lo que se les pasa por la mente al
momento de responder la entrevista. Luego de explicar la metodología, se preguntará
por la existencia de dudas, y una vez resuelto esto, se dará inicio a la entrevista con la
siguiente frase “​Muy bien, comencemos​”

12. Cuando se creen ​espacios de silencio se intervendrá con la frase “​Siga hablando por
favor”

13. Se permitirá la generación de ​conversación ​siempre y cuando esta sea iniciada por el
entrevistado, cuidando en todo momento que con ella no se induzcan respuestas ni se
realicen juicios de valor que puedan influir en la forma de responder de los
entrevistados, y siempre dirigiendo la conversación a que se siga respondiendo la
entrevista.

14. Cada entrevista tendrá una ​extensión ​de entre 15 min y 1 hora.

15. En caso de que una persona ​deba irse antes​ de terminar la entrevista:

- Debido a que entra a consulta: se detiene la grabación, y se pregunta por posibilidad de

seguir respondiendo saliendo de esta desde el punto en el que haya quedado la
entrevista. De ser positiva la respuesta, se espera a que el paciente salga de la atención
y se retoma la entrevista, siguiendo con la grabación desde el punto en el que quedó.
De ser negativa la respuesta, se concluye la entrevista y se anula.
- Debido a que se debe ir del CESFAM: Se concluye y se anula la entrevista. En caso de
alcance de tiempo y falta de entrevistados, se pregunta por posibilidad de responder en
otro momento. De ser positiva la respuesta, se hacen los contactos y gestiones
pertinentes. De ser negativa la respuesta, se concluye y anula la entrevista.

16. Para ​finalizar ​las entrevistas, se explicita “​muchas gracias por su tiempo, su ayuda nos
permitirá avanzar en el proyecto. Los resultados se darán una vez finalizado el estudio y
se entregará la información al cesfam para que esté disponible a las personas​”.

17. Repetir ​protocolo desde punto 5 hasta conseguir 2 entrevistados por persona.

18. Se ​transcribirá ​cada entrevista de forma textual.

Materiales
-Hojas impresas con entrevistas
-Lápices pasta color azul
-Celular con aplicación para grabar audio

Registro de aplicación de entrevista

Nombre entrevistado

Edad

Nombre entrevistador

Comuna de donde vive el

entrevistado

Cesfam en donde se
realizó la entrevista

Duración de la entrevista

Fecha de realización de
la entrevista

Observaciones:
 Anexo 2: Instrumento

Casi Casi
Codigo AFIRMACIONES Nunca nunca siempre Siempre
Ingiero mis medicamentos para la presión a la hora que
A1 corresponde.
Dejo de tomar mis medicamentos cuando tengo muchas
A2 cosas que hacer.
Dejo de tomar los medicamentos para la presión cuando
A3 cambio la rutina del día.
A4 Soy constante tomando mis medicamentos para la presión.
Soy desordenado(a) para hacerme los exámenes que el
B1 equipo de salud indica por mi presión.
B2 Soy poco regular asistiendo a los controles para la presión
Hago lo que sé que debo hacer cuando percibo algún cambio
B3 negativo en mi presión arterial
Me hago exámenes periódicamente aunque no sienta la
B4 presión alta.
B5 Controlo periódicamente mis niveles de presión arterial.
C1 Hago dieta para controlar la presión arterial.
Consumo sal, a pesar de que los profesionales de la salud me
C2 indicaron no hacerlo por mi hipertensión arterial.
C3 Consumo más alimentos altos en grasas de los que debería.
Incluyo dos porciones de legumbres a la semana, en mi
C4 alimentación.
Como más frutas y verduras para controlar la presión
C5 arterial.
Consumo menos lácteos descremados, que lo que me
C6 indicaron para controlar la presión.
Hago menos actividad física que lo que me ha indicado el
D1 equipo de salud.
Camino todo lo que debo según las indicaciones que me han
D2 dado por mi hipertensión arterial.
D3 Hago ejercicio suficiente para mi condición de salud.
He dejado de fumar por mi tratamiento para la hipertensión
F1 arterial
F2 Aún fumo, a pesar de saber que es perjudicial para mi salud.
F3 Fumo socialmente en fiestas o reuniones familiares.
G1 Dejé de beber alcohol, pues mi tratamiento así lo requiere.
Consumo alcohol, aún cuando los profesionales que me
G2 atienden me indicaron no hacerlo
G3 Consumo bebidas alcohólicas en fiestas y fines de semana
Cumplo con todo lo que me indicaron en la consulta, para
H1 controlar la presión arterial.
Hago todo lo que acordé hacer con el profesional que me
H2 atiende por mi hipertensión arterial.
Dejo de seguir las indicaciones de mi tratamiento si los
H3 síntomas de la hipertensión desaparecen.
Sigo las indicaciones acordadas con los profesionales por mi
H4 hipertensión arterial, aunque sienta que no hacen efecto.
Cuando me pasan cosas que no me gustan con el tratamiento,
H5 dejo de seguirlo.
Sigo las indicaciones médicas aunque me cambien el
I1 profesional de la salud en los controles.
Dejo de cumplir las indicaciones médicas cuando el o la
I2 profesional que me atiende es poco empático/a
I3 Si los profesionales me sugieren bajar de peso, lo hago.
Sigo fácilmente mi tratamiento cuando comprendo en qué
I4 consiste.
Cumplo mejor con el tratamiento cuando entiendo el efecto
I5 que tiene.