CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE CABINET PRESEDINTE ORDIN nr. .A-2.u.din privind modificarea anexei nr.1 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr. 141/2017 pentru aprobarea Formularelor specifice pentru verificarea respectarii criteriilgr de eligibilitate aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1, ("910 si (**)16 in Lista cuprinzand denumirile comune internationale corespunzatoare medicamenteldr de care beneficiaza asiguratii, cu sau far3 contributie personal, pe baz de prescriptie medicala, in siqtemul de asigurari sociale de sinatate, precum si denumirile comune internationale corespunzat¢ medicamentelor care se acorda in cadrul programelor nationale de sanatate, aprobata prit domeniul sanatatii, republicat’, cu modificarile si completirile ulterioare; — art. 5 alin. (1) pet. 25 - 27, art. 8 art. 18 pet. 17 si art. 37 din Statutul Casei Nat Asigurai nale de de Sanatate, aprobat prin Hotararea Guvernului nr. 972/2006, cu modificarile si completarile ulterioare; ~ Hotdrérea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzdnd denumiril internationale corespunzitoare medicamentelor de care beneficiazd asiguratii, culsau fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, in sistemul de asigurari spciale de s8natate, precum si denumirile comune internationale corespunzatoare medicamentelor care se acorda in cadrul programelor nationale de sdnatate, cu modificdrile si completarile ulterioare; ‘comune — Hotararea Guvernului nr. 18/2017 pentru modificarea si completarea HotSrarii Guvefnului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei_ cuprinzand denumirile comune _interfpationale Corespunzitoare medicamentelor de care beneficiazd asiguratii, cu sau fri cdntributie personala, pe baz de prescriptie medical8, in sistemul de asigurari sociale de sanatatq, precum si denumirile comune internationale corespunzitoare medicamentelor care se acordafin cadrul Programelor nationale de snatate, precum si pentru modificarea si completarea unorfalte acte normative in domeniul sn3tatii; ~— Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate nr 82/2015 privind aprpbarea regulamentelor de organizare si functionare ale comisillor de experti de la nivelul Case| Nationale de Asigurari de Sanatate pentru avizarea tratamentului cu anumite DCI-uri phevizute in Hotararea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzand denumiril internationale corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaz3 asiguratii, cu sau sanatate, precum si denumirile comune internationale corespunzétoare medicamentelpr care se acorda in cadrul programelor nationale de snatate, cu modificarile si completarile ulterioare, utilizate in cadrul unor programe nationale de snatate curative, respectiv subprograme de sdnatate curative, precum si pentru anumite boli cronice, finantate di bugetul Fondului national unic de asigurari sociale de sinatate, cu modificarile si comp] ulterioare— Referatul de aprobare nr.hi.29?/?2<4/% directorului general al Casei Nationale de Asfurari de Sanatate; in temeiul dispo: ~ art. 291 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sAnatatii, reput modificarile si completarile ulterioare; ~ art. 17 alin, (5) din Statutul Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, aprobat prin Guvernului nr. 972/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, icata, cu Jotarérea Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sandtate emite urmatorul ORDIN in Anexa nr. 1 la Ordinul presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanstate nr. pentru aprobarea Formularelor specifice pentru verificarea respectarii criteriilor de el aferente protocoalelor terapeutice pentru medicamentele notate cu (**)1, (**)10 si (**)1B in Lista Cuprinzand denumirile comune internationale corespunzatoare medicamentelor de care baneficiaz’ asiguratii, cu sau far contributie personal, pe bazi de prescriptie medicala, in sistemul defasigurari sociale de sanatate, precum si denumirile comune internationale corespunzatoare medicaentelor care se acorda in cadrul programelor nationale de sanatate, aprobata prin HG nr. 720/P008, cu modificarile si completérile ulterioare si a metodologiei de transmitere a acestora in #latforma informatica din asigurarile de sinatate, publicat in Monitorul Oficial al Romaniei, Partea I, nr.361 si 151 bis din 28 februarie 2017, Formularul specific corespunzator pozitiei nr.60 (cod Formular \t047C.2) DCi/afectiune PEMETREXEDUM- carcinom pulmonar se modifica si se inlocuieste potrivit anpxei care face parte integrantd din prezentul ordin. Art. Il - Prezentul ordin se publica in Monitorul Oficial al Roméniei, Partea | si pe pagina web a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate la adresa www.cnas.ro. Art. p. PRESEDINTE, Gheorghe-Radu TIBICHI Director GenéralAnexa Cod formular specific: L047C.2 FORMULAR PENTRU VERIFICAREA RESPECTARII CRITERILOR DE ELIGIBI AFERENTE PROTOCOLULUI TERAPEUTIC DCI PEMETREXEDUM - indicatia carcinoma pulmonar- SECTIUNEA I- DATE GENERALE 1.Unitatea medicala: 2. CAS / nr. contract: J. 3.Cod parafi medic: jume si prenume pacient: ... NP / Crp: [J S.FO/RC: jin data: [ 6 a completat jectiunea date medicale* din Formularul specific cu codul: 7.Tip evaluare: [“Jinitiere [] continuare [Jintrerupere 8.incadrare medicament recomandat in Lista: Jboala cronica (sublista C sectiunea C1), cod G PNS (sublista C sectiunea C2), nr. PNS: . cod de diagnostic (variamta 999 ¢ boald), dupa caz: CD10 (sublista A, B.C sectiunea C3, D, dupa caz), cod de diagnostic (varianta 999 edduri de boate): [T 9. DCI recomandat: 1)...... 3 -+- DC (dupa caz) 2). ++ DE (dupa caz) .... 10.*Perioada de administrare a tratamentului: [] 3 luni [_]6 luni []12 luni, de la: I 11. Data intreruperii tratamentului: 12, Pacientul a semnat declaratia pe propria raspundere conform modelului prevazut in G (LJpa nu *Nu se completeaza daca la “tip evaluare* este bifat “intrerupere”!SECTIUNEA IT - DATE MEDICALE Cod formular spee A CRITERII DE INCLUDERE iN TRATAMENT (toate aceste criterii trebuie sa fie indeplinite) 1, Declaratia de consimfimént pentru tratament semmnat de pacient: 2. Diagnostic de carcinom pulmonar non-seuamos confirmat histopatologic / citologie 3. Boala metastazata, local avansati sau recidivata (chirurgical nerezecabila): 4, Sunt eligibile pentru tratament urmatoarele categorii de pacienti a, Fard tratament chimioterapic anterior, b. Pacienti tratafi anterior specific €. Ca tratament de intretinere la pacienti cu rispuns terapeutic favorabil la chimiotefapia de inductie (J 5. Varsta > 18 ani: 6. Probe biologice care ~ neutrofile> 1.500/mm3, trombocite > 100.000/mm3 ~ bilirubina totala < 1.5 x limita superioard a normalului (LSN), transaminaze (AS' x LSN (pacienti fei metastaze hepatice) si < 5 x LSN (i ~ clearance al creatininei > 60 ml/min CRITERI DE EXCLUDERE DIN TRATAMENT, (*criterii cumulative cu bifa nu) 1, Vaccinare recenta cu vaccin impotriva febrei galbene: pa []Nu 2, Sarcind / alaiptare): 3. Neurotoxi tate grad 3 sau 4: 4. Hipersensibilitate la substanta activa sau la oricare dinexcipienti: CRITERIL DE CONTINUARE A TRATAMENTULUL (*toate aceste criterii trebuie sa fie indeplinite) 1, Statusul bolii la data evaluarii ~ demonstreazi beneficiu terape A. Remisiune completa B, Remisiune partiala C. Boal stabila D. Beneficiu clinic 3. Starea clinica a pacientului permite continuarea tratamentului: 4, Probele biologice permit continuarea tratamentului in condifii de siguranta: di permit administrarea tratamentului in conditii de siguranta: cazulprezeneimetastazelor hefjatice) [_] ‘fic RO47C.2 DA J7]NU DA NU pa{] nul pay] Nu DA|]] NU pat] nu T. ALT) <3 pa] Nu DA ff] Nu plow pa[f] Nu va [NuCriterii de intrerupere temporara a tratamentului (*in eventualitatea in care apar, trakimentul cu PEMETREXEDUM se intrerupe pand la recuperarea / rezolvarea evenimentului ¢ tratamentul se poate relua, in functie de decizia medicului curant) [_] tate hematologica / non-hematologica de grad 3 sau 4, dupa 2 scdideri suecesive al pectiv, dozelor D.CRITERIT DE INTRERUPERE DEFINITIVAA TRATAMENTULUI (Foricare din aceste criterii- minim unul, trebuie sa fie indeplinit) 1. Statusul bolii la data evaluarii — este demonstrata lipsa beneficiului terapeutic a.Boala progresiva documentata obiectiv (imagistic) b.Lipsa beneficiului clinic (deteriorare simptomatica) 2. Deces 3. Efecte secundare inacceptabile pentru continuarea tratamentului 4. Decizia medicului, cauza fiind: .. 5. Decizia pacientului, cauza fiind 6. Alt motiv, specific: Subsemnatul, dr. raspund de reali exactitatea completirii prezentului formula. Data: [_[ Semnatura si parafa medi: Originalul dosarului pacientului, impreund cu toate documentele anexate (evalua clinice si bul laborator sau imagistic consimimantul informat, declaratia pe propria rispundere a pa formularul specific, confirmare: nregistrarii formularului ctc.), constituie documentul-sursa fats de care, se poate face auditarea/controlul datelor completate in formular.