2017

ANEURISMA
DE AORTA E
INSUFICIENCIA
VENOSA

CIRUGIA II

DR. EDGAR MENDIENTA

OCTAVO CICLO “B”

 UNIVERSIDAD CATÓLICA DE
CUENCA
UNIDAD ACADEMICA DE SALUD Y BIENESTAR

FACULTAD DE MEDICINA
CIRUGIA II

TEMA: ANEURISMA DE AORTA E INSUFICIENCIA VENOSA

ALUMNOS:

JEFFREY ALBERT MOGROVEJO MOSQUERA

SANTIAGO ANDRES MUÑOZ PALOMEQUE

JORGE SANTIAGO ORELLANA FERNANDEZ

CUENCA, ECUADOR

2017

1
 CONTENIDO

INTRODUCCION ........................................................................................................................ 3
OBJETIVOS ................................................................................................................................ 4
ANEURISMA DE AORTA.......................................................................................................... 5
1.1. ANATOMÍA DE LA AORTA ...................................................................................... 5
1.2. ANEURISMA DE LA AORTA TORÀCICA .............................................................. 5
1.2.1. FACTORES DE RIESGO .................................................................................. 6 2
1.2.2. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA ............................................................................. 6
1.2.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ..................................................................... 7
1.2.4. VALORACIÓN DIAGNOSTICA ........................................................................ 8
1.2.5. TRATAMIENTO .................................................................................................. 9
INSUFICIENCIA VENOSA ...................................................................................................... 16
2.1. ANATOMÍA DE LAS VENAS .................................................................................. 16
2.2. ETIOLOGIA ............................................................................................................... 18
2.3. CLASIFICACION ...................................................................................................... 19
2.4. VALORACION CLINICA .......................................................................................... 19
2.5. VENAS VARICOSAS ............................................................................................... 20
2.5.1. TRATAMIENTO ................................................................................................ 20
2.5.2. METODOS DIAGNOSTICOS ......................................................................... 21
2.5.3. TRATAMIENTO QUIRURGICO. INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA. 22
CONCLUSIONES ..................................................................................................................... 25
BIBLIOGRAFIA ......................................................................................................................... 26

2
 INTRODUCCION

El aneurisma de aorta es un ensanchamiento anormal de las paredes de esta

arteria, si este aneurisma crece, puede romperse y provocar un sangrado
peligroso e incluso la muerte, un aneurisma se desarrolla donde la pared de la
aorta se ha debilitado, habitualmente debido a degeneración, enfermedades
genéticas como el Síndrome de Marfan o infecciones crónicas, la mayoría de
los aneurismas aórticos son asintomáticos, muchas veces se encuentran por 3

accidente durante pruebas hechas por otras razones, mientras son pequeños
se pueden manejar controlando la hipertensión arterial, sin embargo cuando
son de mayor tamaño pueden necesitar cirugía para prevenir su rotura, que es
la principal y más temida complicación, básicamente, hay dos tipos de
aneurisma de aorta, que se clasifican de acuerdo a su localización en la aorta,
el aneurisma de aorta torácica y el aneurisma de aorta abdominal. En las dos
últimas décadas, el tratamiento endovascular ha supuesto un abordaje con
menor morbilidad para este proceso morboso debido a su mínima invasión y
mejor recuperación, la reparación endovascular de los aneurismas de la aorta
se realiza actualmente con mucha más frecuencia que la cirugía abierta.

Insuficiencia venosa denotan así, patologías que han permanecido a tras luz de
enfermedades con mayores índices de mortalidad, como es en el caso de este
estudio a insuficiencia; siendo esta poco estudiada, analizada y minimizada
como un mal estético, restándole así la importancia que posee. En nuestro
entorno los estilos de vida de la población han comenzado cambiar y por ende
estos influyen en el desarrollo de determinadas enfermedades.

Así, se han valorado determinados factores de riesgo del estilo de vida de la

población que presenta Insuficiencia Venosa, encontramos características
esenciales como edad, sexo o antecedentes familiares y otras que pueden ser
modificables como el índice de masa corporal, ejercicio y la posición estática
por más de 6 horas.

3
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Recopilar información y describir los aspectos principales y más sobresalientes

de los aneurismas de aorta y de la insuficiencia venosa y exponerlos de forma
didáctica e interactiva para conocer de manera elemental como identificar y
saber llevar estas enfermedades en la atención primaria de salud 4

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Investigar las causas y factores de riesgo que provocan estas

enfermedades.
2. Reconocer las manifestaciones clínicas que acompañan a estas
enfermedades.
3. Mencionar las técnicas de estudio que son útiles para el diagnóstico de
estas entidades clínicas.
4. Describir las diferentes técnicas quirúrgicas con las que se tratan estas
patologías.

4
 ANEURISMA DE AORTA

1.1. ANATOMÍA DE LA AORTA

Está formada por dos segmentos principales: (1)

1. La aorta proximal
a. Aorta ascendente: Da origen a las arterias coronarias
b. Porción transversa del cayado aórtico: Da origen al tronco
5
braquiocefálico, arteria carótida común izquierda y, arteria
subclavia izquierda.
2. La aorta distal: Separadas por el hiato diafragmático
a. Aorta torácica descendente: Da origen a ramas bronquiales,
esofágicas y, a
las arterias intercostales segmentarias
b. Aorta abdominal: Da origen al tronco celiaco, arteria mesentérica
superior, arterias renales, arterias ováricas o testiculares y, arteria
mesentérica inferior.

Y por último están las ramas terminales, en donde la aorta se bifurca: arteria
sacra media, arterias ilíacas derecha e izquierda.

1.2. ANEURISMA DE LA AORTA TORÀCICA

Dilatación local permanente que genera un incremento de por lo menos 50%
del diámetro normal de la aorta en un punto anatómico determinado. (2)

Los aneurismas torácicos pueden ser: (3)

1. Verdaderos
a. Fusiforme: son dilataciones simétricas
b. Sacular: son evaginaciones localizadas
2. Falsos (seudoaneurismas): son fístulas en la pared aórtica que originan
acumulación de sangre en sacos de tejido cicatricial en el exterior de la
aorta.

5
1.2.1. FACTORES DE RIESGO
Edad, sexo masculino, antecedentes familiares, tabaquismo, hipertensión,
hiperlipidemia y altura (1)

1.2.2. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

Degeneración inespecífica de la capa media: Se produce una fragmentación de
fibras elásticas y pérdida de células del músculo liso (2)

Disección aórtica: se originan como un desgarro en la pared de la aorta que 6

induce una separación progresiva entre la túnica íntima y la túnica media, lo
cual origina la formación de dos canales en la arteria y una pared externa
notoriamente debilitada. (3)

Alteraciones genéticas

 Síndrome de Marfan: Es una anomalía específica del tejido conjuntivo,

en este síndrome la pared aórtica es débil debido a la fragmentación de
las fibras elásticas y depósito de una cantidad excesiva de
mucopolisacárido. La fibrilina es la encargada de formas las fibras
elásticas, pero esta glucoproteína sufre una mutación en este síndrome,
por lo que una fiblilina alterada disminuye la resistencia del tejido
conjuntivo de la pared aórtica y origina características elásticas
anómalas que predisponen a la aorta a dilatación. (3)
 Síndrome de Ehlers-Danlos: incluye un espectro de alteraciones
hereditarias del tejido conjuntivo que afecta la síntesis de colágena. (2)

Aneurismas aórticos familiares: Las familias pueden sufrir trastornos genéticos

que generan aneurismas aórticos torácicos. (2)

Aorta bivalva congénita: los individuos con aorta bicúspide tienen una anomalía
del tejido conjuntivo de tipo congénito que los predispone a la formación de
aneurismas como consecuencia del flujo turbulento crónico a través de la
válvula deforme. (2)

Infección: La invasión de la pared aórtica por bacterias podría ser el resultado

de endocarditis bacteriana, los microorganismos más habituales son
Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Salmonella y Streptococcus. (3)

6
Aortitis: Se presenta inflamación transmural localizada y fibrosis subsecuente,
el infiltrado aórtico está constituido por linfocitos, células plasmáticas y células
gigantes. (2)

Seudoaneurisma: la pared de un seudoaneurisma se forma a partir de un

trombo organizado y la fibrosis concomitante, se originan en malformaciones
primarias de la pared aórtica o fístulas desde anastomosis luego de
intervenciones quirúrgicas cardiovasculares. (2)
7
1.2.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se descubre de manera casual durante la realización de estudios de imagen,
es frecuente
que los sujetos se encuentren asintomáticos en el momento del diagnóstico,
pero a veces pueden presentar las siguientes manifestaciones: (4)

Compresión local y erosión: Todo va a depender de la porción que este

comprometida

 Aneurismas de la aorta ascendente: dolor en la región precordial, que se

podría irradiar hacia el cuello y la mandíbula, semejándose a la angina
de
pecho.
 Aneurismas de la aorta ascendente y de la porción transversal
del cayado aórtico: compresión de la vena cava superior, la arteria
pulmonar, las vías respiratorias o el esternón.
 Porción distal del cayado aórtico: parálisis de la cuerda vocal izquierda y
enronquecimiento, por estiramiento del nervio laríngeo recurrente.
 Aneurismas toracoabdominales: dolor dorsal ubicado entre los
omóplatos.
 Aneurismas por infección: Destruyen los cuerpos vertebrales.
 Aneurismas de la aorta torácica descendente: obstrucción de las vías
respiratorias (tos, sibilancias, estridor), hemoptisis, disfagia y
hematemesis,

7
  Aneurismas de la aorta abdominal: obstrucción duodenal, hemorragia
gastrointestinal, ictericia, soplo abdominal, pulso amplio, masa palpable
pulsátil, edema e insuficiencia cardiaca.

Insuficiencia de la válvula aórtica: si el ensanchamiento se produce cerca de la

válvula aortica causa desplazamiento y deformación de la misma, ocasionando
insuficiencia cardiaca congestiva, presión del pulso ensanchada y soplo
diastólico (3)
8
Embolización a distancia: Pueden dar origen a obstrucción y trombosis de las
ramas viscerales, renales y de las extremidades inferiores. (2)

Rotura: Los individuos con rotura de aneurisma de la aorta torácica refieren

dolor súbito e intenso dependiendo de la porción comprometida: (3)

En la parte anterior del tórax (aorta ascendente), en la parte superior de la

espalda o la izquierda del tórax (aorta torácica descendente), o en el flanco
izquierdo o el abdomen (aorta toracoabdominal).

Los aneurismas aórticos abdominales rotos sangran hacia el espacio

pericárdico, originando un taponamiento cardiaco agudo y muerte, en cuanto a
los aneurismas de la aorta torácica descendente rotos drenan hacia la cavidad
pleural, originando un choque hemorrágico grave y alteración respiratoria.

1.2.4. VALORACIÓN DIAGNOSTICA

El conjunto de signos y síntomas nos hacen sospechar de un aneurisma de
aorta, pero para hacer un diagnóstico certero se debe requerir la realización de
estudios de imagen.

Radiografías simples: puede mostrar una calcificación arterial significativa, esta

prueba no es diagnostica por lo que siempre se debe recurrir a otro estudio de
imagen. (1)

Ecografia: no permite observar la aorta torácica, y también puede verse

limitada por la constitución del paciente o el gas intestinal. (2)

8
Ecocardiografía: permiten una visualización excelente de la aorta abdominal
incluida la raíz, pero no está indicada para valorar el cayado aórtico transversal.
(3)

Tomografía computarizada: permite la visualización completa tanto de la aorta

torácica como de la abdominal, además de establecer el diagnóstico, la
tomografía aporta información sobre ubicación, extensión, anomalías
anatómicas y relación del aneurisma con ramas vasculares importantes. La TC
por contraste también es muy útil, pero su principal desventaja es la posibilidad 9

de insuficiencia renal aguda causada por el contraste. (1)

Angiografía por resonancia magnética: Al igual que la TC permite la

visualización completa de la aorta en toda su extensión, por lo que estos dos
estudios son los más útiles para diagnosticar aneurisma de aorta, la RM se
obtienen imágenes similares a las obtenidas por TC con contraste, eliminando
el riesgo de nefrotoxicidad y radiaciones ionizantes. (2)

Aortografía y cateterismo cardiaco: Esta técnica de estudio ha sido relegada

por la tomografía computarizada y por la angiografía por resonancia magnética.
(3)

1.2.5. TRATAMIENTO
Valoración del tratamiento adecuado: Una vez detectado el aneurisma se
sugiera pruebas de seguimiento para evaluar tanto el tamaño del aneurisma
como el riesgo de rotura, esto se consigue a través de la anamnesis detallada,
exploración física exhaustiva, y estudios de imagen. (1)

 Inferior a 2,6 cm: no se recomiendan más pruebas de cribado

 2,6 - 2,9cm: reexploración a los 5 años
 3 - 3,4 cm: reexploración a los 3 años
 3,5 - 4,4cm: reexploración a los 12 meses
 4,5 - 5,4cm: reexploración a los 6 meses

Tratamiento medico

La suspensión del tabaco, el control de la presión arterial, el uso de beta

bloqueantes como el propranolol, inhibidores de la enzima conversora de la

9
angiotensina (lECA), bloqueantes de receptores de angiotensina (ARA),
estatinas y antibióticos como la doxiciclina son prácticas médicas que se han
asociado con una disminución de expansión y rotura de aneurismas. (2)

Tratamiento quirúrgico

Se aplica tratamiento quirúrgico en aneurismas con un diámetro mayor a los

5,5 cm, aneurismas que muestren un crecimiento superior a 5 mm en 6 meses
o 1 cm en 1 año, y aquellos aneurismas con una anatomía sacular en vez de la 10
fusiforme habitual. (3)

Evaluación preoperatoria:

Comprende planificación quirúrgica e identificación y tratamiento de problemas

médicos como:

La arteriopatica coronaria: Todos los pacientes deben ser valorados mediante

un electrocardiograma (ECG) en reposo. El bloqueo b-adrenergico
perioperatorio, el uso de estatinas y la administración de ácido acetílsalicílico
son ampliamente aceptados, y también hay datos que respaldan el uso de
otros hipotensores durante este período (1)

Insuficiencia renal: Las recomendaciones actuales son hidratación adecuada,

suspensión perioperatoria de IECA y ARA, y evitar la hipotensión. (2)

La función renal se determina antes de una intervención quirúrgica mediante la

cuantificación de electrólitos séricos, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y
creatinina. (3)

Enfermedad pulmonar obstructiva: Se recomienda realizar una valoración

preoperatoria de la función pulmonar, gasometría arterial incluida, para evaluar
el riesgo y dirigir el tratamiento en el período perioperatorio. También podría ser
útil dejar de fumar antes de la cirugía. (1)

La evaluación preoperatoria también debe incluir una radiografía de tórax,

hemograma completo, bioquímica sanguínea, estudio de coagulación y análisis
de orina. (2)

10
Los antagonistas de la vitamina K se suspenden 5-7 días antes de la cirugía, y
cuando esté indicado se administra una anticoagulación transitoria mediante
heparina de bajo peso molecular o no fraccionada. (3)

El ácido acetilsalicílico no se suspende porque podría aportar cierto beneficio

respecto a las complicaciones cardíacas en el período perioperatorio. (2)

Y por último pero no menos importante se debe hacer una evaluación

cuidadosa de las pruebas de imagen preoperatorias para ver la presencia de 11
calcificaciones y además para conocer la variación anatómica de las arterias y
venas que se presentan en algunos pacientes para evitar complicaciones (3)

El tratamiento quirúrgico se lo puede realizar de dos formas:

1. Reparación quirúrgica abierta

Antes del procedimiento abierto, por medio de una vía intravenosa se le

comenzara a administrar líquidos, antibióticos y anestesia (2)

Una reparación quirúrgica abierta tradicional se le realizara con anestesia

general, se insertara un tubo respiratorio por la boca y en la tráquea para
ayudarlo a respirar durante la operación, cuando el paciente este dormido se le
insertara un catéter en la vejiga para drenar la orina y controlar el
funcionamiento de los riñones (3)

El cirujano comenzara haciendo una incisión desde el esternón hasta debajo

del ombligo, luego ubicara el aneurisma y boqueara la arteria aorta por arriba y
por abajo, posteriormente el cirujano abrirá el aneurisma y cocerá en su lugar
un injerto artificial con la misma forma y tamaño de una aorta sana (4)

El cirujano suturara la pared del aneurisma cerrado sobre el injerto

recientemente ubicado, el injerto reforzara las paredes de la aorta. El cirujano
cerrara la incisión abdominal con puntos, la duración total de este
procedimiento por lo general es de 4 a 6 horas (5)

11
 Ilustración 1.
12

Ilustración 2.

Técnica de reparación quirúrgica abierta de los aneurismas de la aorta

abdominal (Por
cortesía de Mayo Foundation for Medical Education and Research.)

2. Reparación endovascular

El cirujano llevara a cabo una reparación endovascular del aneurisma, un

procedimiento mínimamente invasivo si el paciente padece una enfermedad
cardiaca grave o presenta un riesgo quirúrgico mayor debido a la edad u otras
afecciones médicas. (3)

Antes del procedimiento endovascular al igual que con el procedimiento

abierto, una vía intravenosa comenzara a administrar líquidos y antibióticos al
paciente, puede recibir anestesia general o un sedante y una epidural o
anestesia general para adormecer solamente la parte inferior del cuerpo (4)

El cirujano comenzara haciendo una pequeña incisión en la ingle por encima de

la arteria femoral, luego insertara un cable guía en la arteria y lo empujara
cuidadosamente hacia el aneurisma.Se pasara un catéter o un tubo hueco
sobre el cable guía que será empujado hacia el aneurisma (5)

12
Utilizando imágenes de rayos x en vivo con guía, el cirujano pasara un injerto
de stent endovascular, un tubo comprimido de tejido metálico, a través del
catéter hacia el aneurisma luego, abrirá el injerto el que será sostenido en el
lugar con ganchos metálicos y stents (4)

El cirujano puedo insertarle componentes adicionales del injerto para extender

el injerto en los vasos que suministran sangre a las piernas, una vez que el
injerto haya sido ubicado la sangre fluirá por el mismo, no alrededor del saco
del aneurisma, lo que quitara la presión del aneurisma (2) 13

Por último, el cirujano quitara los catéteres y cerrara las incisiones de la ingle.
El procedimiento por lo general llevara entre 2 y 3 horas (5)

Luego del procedimiento si el paciente tuviera un tubo respiratorio, el mismo se

quitara y, el paciente será llevado a la unidad de cuidado intensivo para la
recuperación. Recibirá líquidos y alimentos por vía intravenosa, es posible que
también tenga una sonda nasogástrica para remover secreciones hasta que el
intestino recupere su funcionamiento normal (4)

La estadía usual en un hospital para un procedimiento abierto es de entre 5 y

10 días, mientras que para un procedimiento endovascular es más breve, de
entre 2 a 3 días (5)

Ilustración 3.

Esquema de implante de una endoprotesis de aorta abdominal (Por cortesía de

Centro Médico Teknon)

13
Aneurismas aórticos torácicos y toracoabdominales

A los aneurismas que se producen en estas porciones tienen una clasificación

especial

Clasificación de los aneurismas de la aorta torácica descendente: (2)

 Tipo A, distales a la arteria subclavia izquierda hasta el 6to espacio

intercostal
14
 Tipo B, desde el 6to espacio intercostal hasta por encima del diafragma
(12avo espacio intercostal)
 Tipo C, toda la aorta torácica descendente, desde la salida de la arteria
subclavia izquierda hasta por encima del diafragma (12avo espacio
intercostal)

Ilustración 4.

Clasificación de los aneurismas de la aorta torácica descendente (Por cortesía

de Chris Akers, 2006)

Sistema de clasificación de Crawford (Aneurismas toracoabdominales) (4)

 Grado I, distal a la artería subclavia izquierda hasta por encima de las

arterías renales
 Grado II, distal a la arteria subclavia izquierda hasta por debajo de las
arterias renales

14
 Grado III, desde el 6to espacio intercostal hasta por debajo de las arterias
renales
 Grado IV, desde el 12avo espacio intercostal hasta la bifurcación ilíaca
(aneurismas aórticos abdominales
totales)
 Grado V, por debajo del 6to espacio intercostal hasta inmediatamente por
encima de las arterías renales
15

Ilustración 5.

Sistema de clasificación de Crawford (Aneurismas toracoabdominales) (Por

cortesía de Chris Akers, 2006)

Consideraciones posopertorias

Procedimientos abiertos: mantener valores normales de tensión arterial en las

primeras 48 horas para evitar los pseudoaneurismas y, suministrar antibióticos
para prevenir infecciones (1)

Procedimientos endovasculares: existe riesgo muy alto de rotura de la arteria

iliaca, disección yatrógena aguda retrógrada del cayado aórtico y la aorta
ascendente, la fuga interna, y otros problemas relacionados con el dispositivo
incluyen despliegue inadecuado, migración y torcedura del injerto
endovascular. (2)

15
 INSUFICIENCIA VENOSA

2.1. ANATOMÍA DE LAS VENAS

Las venas forman parte de un sistema dinámico y complejo que conduce la

sangre venosa de regreso al corazón, en contra de la acción que ejerce la
gravedad en un individuo que se encuentra de pie.

El flujo de sangre venosa depende de diversos factores como: la gravedad, las 16

válvulas de las venas, los ciclos cardiaco y respiratorio, el volumen sanguíneo y
la actividad impulsora que realizan los músculos de las pantorrillas. Las
alteraciones del equilibrio que existe entre estos factores generan trastornos
patológicos de las venas. (1)

Estructura de las venas

Las venas son vasos de pared delgada, muy distensibles y colapsables, cuya
estructura les permite realizar sus dos funciones primarias: la conducción de la
sangre hacia el corazón y el funcionamiento como un depósito para prevenir
una sobrecarga de volumen intravascular.

La capa íntima de las venas está compuesta por un endotelio capaz de evitar la
trombogénesis, el cual se encuentra sobre una membrana basal subyacente y
una lámina elástica. (1)

En la capa media de las venas, hay anillos de tejido elástico y músculo liso que
permiten la modificación del calibre al presentarse cambios mínimos de la
presión venosa.

Venas de las extremidades inferiores

Las venas de la extremidad inferior se dividen en superficiales, profundas y

perforantes.

1. Superficial: compuesto por las venas safena interna y safena externa y sus
tributarias.

16
2. Profundo: Ubicado bajo la fascia, compuesto por las venas profundas que
acompañan a las arterias y reciben su nombre. Responsables del 80-85% del
retorno venoso.

3. Comunicante o Perforante: compuesto por venas que perforan la fascia y

comunican el sistema venoso superficial y profundo. Siendo el sentido del flujo
desde superficial a profundo. (1)

El sistema venoso superficial se ubica por encima de la capa fascial más 17

superficial de la extremidad inferior y el muslo, y está integrado por la vena
safena interna (GSV, great saphenous vein), o mayor, la vena safena externa
(SSV, small saphenous vein), o menor, y las venas tributarias. (1)

La GSV se origina en el arco venoso dorsal del pie y transcurre en dirección

proximal, pasa en posición ventral al maléolo medial y desemboca en la vena
femoral común, en un sitio ubicado en posición inferior y lateral a
aproximadamente 4 cm del tubérculo del pubis.

La SSV se origina en el arco venoso dorsal del pie y transcurre en sentido

cefálico por la parte posterior de la pantorrilla. Lo más frecuente es que penetre
a la fosa poplítea, entre las cabezas medial y lateral del músculo gastrocnemio,
para unirse a la vena poplítea. La terminación de la SSV es muy variable;
muchas veces, una extensión proximal de la SSV (vena de Giacomini) se
conecta con la vena femoral o la GSV. (7)

Las venas profundas siguen la trayectoria de las arterias mayores de la

extremidad. En la parte inferior de la extremidad inferior, se observan pares
venosos que se ubican en paralelo a las arterias tibiales anterior y posterior, así
como a las arterias peroneas, y que se unen en la parte posterior de la rodilla
para formar la vena poplítea; asimismo, en esta porción de la extremidad
inferior, los pares venosos están conectados por venas comunicantes.

La vena poplítea pasa a través del hiato del aductor para convertirse en la vena
femoral. En el tercio proximal del muslo, la vena femoral se une a la vena
femoral profunda para constituir la vena femoral común. Esta última se
convierte en la vena iliaca externa al pasar por abajo del ligamento inguinal.

17
Los sistemas venosos superficial y profundo se conectan por medio de
numerosas venas perforantes que atraviesan la fascia profunda. Entre las
venas perforantes con importancia clínica se encuentran las de Cockett y las de
Boyd.

En caso de insuficiencia venosa, quizá se tornen varicosas o insuficientes. Las

venas perforantes de Boyd conectan la vena safena interna con las venas
profundas, en un punto localizado a aproximadamente 10 cm por debajo de la
rodilla y 1 a 2 cm lateralmente en relación con la tibia. (7) 18

2.2. ETIOLOGIA

• Genética: existiría una predisposición genética. Algunos trabajos

muestran que el riesgo de desarrollar varices en hijos con ambos padres
con varices llegaría hasta el 90%.
• Sexo: predominio sexo femenino en proporción 4:1
• Edad: mayor frecuencia entre 30 y 60 años.
• Peso: mayor incidencia en obesos.
• Gestación: más frecuente en multíparas. el embarazo favorecería la
aparición de CIV a través de 3 mecanismos; los cambios hormonales
que tienen lugar durante el embarazo que provocan disminución del tono
venoso, el incremento de la volemia y el aumento de la presión
intraabominal que altera el retorno venoso.
• Raza: se ha descrito una mayor frecuencia de aparición deI VC en
países nórdicos y centroeuropeos que en a países mediterráneos. Más
frecuente en raza blanca muy poco común en raza negra y asiática.
• Dieta y hábitos intestinales: la constipación favorece la aparición de
varices por un aumento de la presión intraabominal.
• Trabajo: aumenta su incidencia en trabajos de pie.
• Tvp: la presencia de trombos en las confluencias venosas y válvulas
activan una serie de fenómenos inflamatorios que producen la fibrosis de
estas y posteriormente su incompetencia. (1) (7)

18
2.3. CLASIFICACION

Clasificación Clínica de Insuficiencia venosa extremidades inferiores

• Clase 0 sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa

• Clase 1 telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
• Clase 2 venas varicosas
• Clase 3 edema sin cambios cutáneos
• Clase 4 cambios cutáneos debidos a insuficiencia venosa (dermatitis 19
ocre, eccema venoso, lipodermatoesclerosis)
• Clase 5 cambios cutáneos, con úlcera cicatrizada Clase 6 úlcera activa
(7)

2.4. VALORACION CLINICA

La valoración clínica del sistema venoso comienza con una anamnesis y una
exploración física detalladas. Es necesario identificar los factores de riesgo de
enfermedad venosa aguda y crónica.

Estos factores incluyen: edad avanzada, antecedente de tromboembolia

venosa (VTE), neoplasia maligna, traumatismo y lesión de médula espinal,
hospitalización e inmovilización, obesidad, síndrome nefrótico, embarazo y
puerperio reciente, uso de anticonceptivos orales o tratamiento de restitución
hormonal, venas varicosas, estado hipercoagulable y estado posoperatorio. (1)

La insuficiencia venosa crónica (CVI, chronic venous insufficiency) puede

provocar cambios característicos en la piel y los tejidos subcutáneos del
miembro afectado. La CVI es consecuencia de la incapacidad de las válvulas
venosas, la obstrucción venosa, o de ambas. La mayoría de las veces, la CVI
va acompañada de flujo venoso retrógrado, y la existencia de CVI grave refleja
con frecuencia una combinación de reflujo y obstrucción venosa. Es importante
recordar que a pesar de que la CVI se debe a anomalías de las venas, su
órgano blanco es la piel. (1)

Una extremidad inferior afectada por CVI presenta de forma característica

edema, el cual se incrementa en el transcurso del día Estos cambios son el

19
resultado de un exceso de exudado capilar proteínico y el depósito de una capa
pericapilar de fibrina que limita el intercambio de nutrimentos en los tejidos. Por
otra parte, el aumento del atrapamiento de leucocitos en la microcirculación de
la piel en pacientes con CVI podría generar congestión microvascular y
trombosis. Posteriormente, los leucocitos pueden pasar al intersticio y liberar
enzimas.

La fibrosis es causada por alteraciones de la nutrición hística, inflamación

crónica y necrosis grasa (lipodermatoesclerosis). El depósito de hemosiderina, 20

como resultado de la salida de eritrocitos de los vasos y su lisis en la piel,

genera la pigmentación que caracteriza a la enfermedad venosa crónica. (7)

Signos de posible anomalía venosa superficial

 Venas tortuosas
 Venas varicosas
 Saculaciones venosas
 Vénulas subdérmicas distendidas (corona flebectásica)
 Vénulas intradérmicas distendidas (angioma aracnoideo)
 Calor, eritema, dolor (tromboflebitis superficial)

2.5. VENAS VARICOSAS

Las venas varicosas constituyen una afección médica común, que afecta por lo
menos a 10% de la población general. (6)

2.5.1. TRATAMIENTO
Un componente importante del tratamiento en pacientes con venas varicosas
es el uso de medias elásticas compresivas. Es posible prescribir medias
elásticas con compresión de 20 a 30, 30 a 40 o incluso 40 a 50 mmHg.

La longitud de las medias varía, desde las que llegan a la rodilla y hasta las que
alcanzan la cintura, las cuales deben cubrir las várices sintomáticas.

La mayoría de los enfermos no requiere tratamiento adicional. (6)

20
Los individuos con intensificación de los síntomas, los que no respondenal
tratamiento compresivo y aquéllos con signos de lipodermatoesclerosis
requieren procedimientos adicionales. Así mismo las consideraciones de índole
estético también influyen en la decisión de efectuar algún procedimiento.

Las venas varicosas se pueden tratar mediante inyecciones esclerosantes o

intervenciones quirúrgicas, o una combinación de ambas técnicas. La
escleroterapia por inyección da buenos resultados en venas varicosas con
diámetro <3 mm y en telangiectasias. (6) 21

La escleroterapia da como resultado la destrucción del endotelio venoso. Entre

los agentes esclerosantes se encuentran la solución salina hipertónica, el
tetradecilsulfato de sodio y el polidocanol.

Los sujetos con reflujo sintomático de la vena safena interna o la externa

pueden tratarse con técnicas de ablación IV o extracción quirúrgica.

El tratamiento IV con láser y la ablación con radiofrecuencia (RFA) han ganado

uso generalizado en los últimos años.

2.5.2. METODOS DIAGNOSTICOS

Pletismografía en la insuficiencia venosa

Los métodos pletismográficos no son de naturaleza penetrante y se basan en
la medición de los cambios de volumen de la extremidad inferior para la
valoración de la CVI.

La fotopletismografía venosa valora de manera indirecta la función venosa

mediante el uso de luz infrarroja. Se coloca un diodo emisor de luz
inmediatamente arriba del maléolo medial y se le solicita al paciente ponerse
de puntillas varias veces. La plestimografía no proporciona mediciones precisas
de la presión venosa ambulatoria, pero permite obtener mediciones adecuadas
de los VRT (tiempo de recuperación venosa). (6) (1)

21
Ecografía dúplex de las venas
Se utiliza para valorar el reflujo en diversos segmentos venosos de la
extremidad inferior. La exploración se realiza con el paciente en posición erecta
y la extremidad inferior en estudio sin que soporte peso. Se colocan manguitos
neumáticos de presión de tamaño adecuado alrededor de muslo, pantorrilla y la
porción anterior del pie. Luego se coloca un transductor de ecografía sobre el
segmento venoso que se está examinando, en posición inmediatamente
proximal al manguito. En ese momento se insufla el manguito hasta una 22
presión estandarizada durante 3 s y luego se desinfla con rapidez. Noventa y
cinco por ciento de las válvulas venosas normales se cierra en 0.5 s. El reflujo
que persiste más allá de 0.5 s se considera anómalo. De manera ordinaria, una
valoración completa incluye la exploración de las venas femoral común,
femoral, poplítea y tibial posterior, así como las venas safenas interna y
externa. (6)

2.5.3. TRATAMIENTO QUIRURGICO. INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

Ligadura de venas perforantes

La insuficiencia de las venas perforantes que comunican los sistemas venosos
superficial y profundo de la extremidad inferior, ha sido implicada en la
aparición de úlceras venosas. La técnica clásica para ligadura abierta de venas
perforantes descrita por Linton en 1938, se relaciona con una incidencia alta de
complicaciones en la herida y ahora se le utiliza pocas veces. (1)

Gracias al mejoramiento del equipo endoscópico, hoy en día se cuenta con una
técnica nueva que entraña penetración mínima, denominada intervención
quirúrgica subfascial endoscópica de venas perforantes (SEPS, subfascial
endoscopic perforator vein surgery).

Antes de la intervención quirúrgica de los pacientes que serán objeto de SEPS,

se efectúa una ecografía dúplex para corroborar la permeabilidad venosa
profunda e identificar las venas perforantes en el compartimiento posterior.

El enfermo se coloca en la mesa quirúrgica con la extremidad inferior enferma

elevada 45 a 60 grados. Se exanguina la extremidad inferior con la utilización
de un vendaje de Esmarch y un torniquete alto. En seguida, se flexiona la

22
extremidad inferior y se practican dos incisiones pequeñas en la cara medial de
la porción proximal de dicha extremidad, lejos de las áreas de máxima
induración del tobillo. Se colocan los trocares laparoscópicos y se lleva a cabo
una disección subfascial con una combinación de disección roma y cortante. A
continuación se insufla dióxido de carbono (CO2) para incrementar el volumen
del espacio subfascial. El torniquete en el muslo se insufla para evitar una
embolia gaseosa. Se identifican las venas perforantes, se les aplican dos
grapas y se cortan. (6) 23

Luego del procedimiento, en la extremidad inferior se coloca un vendaje

compresivo que se mantiene durante cinco días.

Reconstrucción venosa
Cuando no hay insuficiencia valvular venosa profunda de importancia, la
denudación de la vena safena y la ligadura de las venas perforantes son
eficaces para el tratamiento de la CVI. No obstante, en pacientes con
insuficiencia valvular venosa superficial y profunda, la práctica adicional de
reconstrucción valvular venosa profunda puede mejorar en teoría la curación de
las úlceras. (1)

Estas técnicas consisten en la reparación de las válvulas existentes, el

trasplante de segmentos venosos del brazo y la transposición de una vena
insuficiente hacia otra competente en posición adyacente.

Los aloinjertos crioconservados de válvulas venosas, para colocación debajo

de segmentos venosos insuficientes por vía quirúrgica o percutánea, se
encuentran en las fases tempranas de investigación, pero no parecen ser
eficaces. (6)

Safenectomia ambulatoria segmentaria

1. Con el paciente de pie se marcaron los trayectos varicosos con tinta
indeleble
2. Anestesia local con lidocaína 2% sin epinefrina, en abones a distancias
de abordaje.
3. En decúbito dorsal, siguiendo las líneas de Langer, incisión de 3 a 5
mm, con hoja de bisturí Nº 11, lateral al trayecto varicoso, con una aguja

23
 de crochet se engancha la vena, disección subcutáneo; tracción y
sección entre dos pinzas de Halsted, el segmento proximal se enrolla y
deja caer; se realiza la siguiente incisión, se engancha nuevamente, se
diseca comunicando a la incisión anterior, se tracciona y secciona, así
sucesivamente; los espacios entre incisión e incisión dependen de las
características de la vena y celular subcutáneo.
4. Se comprimiendo con un campo grande en forma continúa durante el
procedimiento. 24
5. Se inserta un único punto de sutura o ninguna, gasas y vendaje
compresivo.

6. Reposo por 30 minutos.

7. Para la región del cayado safeno interno, se realiza una incisión de 4 a 5

cm, ligando sus colaterales; más o menos a mitad del muslo se coloca el
anestésico local, sobre el trayecto marcado previamente, realiza la incisión,
pasamos el fleboextractor, ligamos el segmento seccionado y se extrae por
eversión. (6) (1)

24
 CONCLUSIONES

En definitiva, los aneurismas continúan siendo un asesino silencioso, ya que no

suelen causar síntomas hasta que el cuadro se complica, por lo que es
importante tener en cuenta los factores de riesgo que nos pueden llevar a
desarrollar esta enfermedad, y una vez que haya sido identificada se debe
hacer un manejo oportuno, ya que la principal complicación es la rotura, se la
debe evitar, hay dos técnicas quirúrgicas para corregir esta anomalía, la 25

reparación quirúrgica abierta y la reparación endovascular, esta última se está

utilizando con más frecuencia en la actualidad ya que presenta menos
complicaciones, una vez corregida esta anomalía de debe hacer controles
periódicos para de esta manera asegurar al paciente de una mejor calidad de
vida y evitar posibles complicaciones.

Se concluye en parte que la insuficiencia venosa tiene muchos factores

predisponentes que debemos valorar primordialmente con una buena
anamnesis y que en la actualidad existen excelentes técnicas de diagnóstico
como la ecografía dúplex que no solo nos revela el flujo sino también el lugar a
fijarnos para una posible intervención llegando a la finalidad de escoger
diferentes tipos de manejo quirúrgico por lo cual entendemos que su control es
muy simple con medias antitromboticas pero muy riesgoso a la ves de no tener
una correcto manejo como sería el más grave de émbolos que afectaran la
salud del paciente pudiendo llevarlo a la muerte sin antes haber realizado un
estudio hematológico con este trabajo aseguramos un correcto manejo para la
prevención de complicaciones pos quirúrgicas

25
 BIBLIOGRAFIA

1. Margaret C, Tracci y Kenneth J, Cherry J. Aorta. In COURTNEY M.

TOWNSEND, JR., MD , R. DANIEL BEAUCHAMP, MD , B. MARK EVERS,
MD , KENNETH L. MATTOX, MD. Sabiston Tratado de Cirugia. Barcelona,
España: Elsevier España, S.L; 2013. p. 1697-1710.

2. Scott A. LeMaire KSyJSC. Aneurismas de la aorta torácica y disección 26

aórtica. In F. Charles Brunicardi MF. SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE
CIRUGÍ. Mexico, D.F.: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2010. p. 665-683.

3. Javier Vega DGWYJORGNC. Aneurismas de la aorta torácica. Historia

natural, diagnóstico y tratamiento. Rev Chil Cardio. 2014 Agosto; 33(2).

4. Trainini JC. Consenso de patología de la aorta. REVISTA ARGENTINA DE

CARDIOLOGÍA. 2004 Septiembre; 72(5).

5. J.M. Gutiérrez-Julián LACSJMLCAIMPMAMHJACMJRO. Historia natural de

los aneurismas de la aorta torácica. ANGIOLOGÍA. 2006; 58(1).

6. Guillermo Chávez-Reyes, Sara Chirinos-Caraza. Safenectomía ambulatoria

segmentaria. Acta Med Per. 2006; 23(2). p. 56-58. Disponible en :
http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/acta_medica/2006_n2/PDF/a02.pdf

7. Dr. Marcelo Mege Navarrete. Insuficiencia venosa de extremidades

inferiores. Facultad Med Chile. Articulo de revision. Disponible en:
http://www.basesmedicina.cl/vascular/insuficiencia_venosa/insuficiencia_ve
nosa_%20de_extremidades_inferiores.pdf

8. Articulo de revision. Fisiopatologia venosa. Disponible en:

https://www.ucm.es/data/cont/docs/420-2014-03-20-
23%20Fisiopatologia%20venosa.pdf

9. Articulo de revision. Proceso de insuficiencia venosa cronica. Disponible en:

http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/document
os/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/insuficiencia_venosa/08_an

26
 exos_insuficiencia_venosa.pdf

10. S. Bellmunta, C. Miquelb, L. Reinac, F. Lozanod. La insuficiencia venosa

crónica en el Sistema Nacional de Salud. Diagnóstico, indicaciones
quirúrgicas y priorización de listas de espera. Documento de la Sociedad
Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) y del Capítulo de
Flebología y Linfología de la SEACV. ELSEIVER. 2013; 65(2). p. 61-71.
Disponible en: http://www.elsevier.es/es-revista-angiologia-294-articulo-la-
insuficiencia-venosa-cronica-el-S0003317013000266 27

27
 28

28