ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Sdr. W DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI;

HALUSIANASI PENDENGARAN
DI WISMA MATSWAPATI
RSJ Prof. Dr. SOEROJO MAGELANG

OLEH :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NGUDI WALUYO
UNGARAN
2015

BAB 1
TINJAUAN TEORI
1. Pengertian
Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca
indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu
persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis,
2005).
Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang salah
(Stuart, 2007).
Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai
halusinasi di atas, maka penulis mengambil kesimpulan bahwa halusinasi
adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan tanpa ada
stimulus atau rangsangan yang nyata.
Klasifikasi halusinasi sebagai berikut :
1. Halusinasi pendengaran (akustik, auditorik), pasien itu mendengar suara
dengan bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain
tidak mendengarnya.
2. Halusinasi penglihatan (visual), pasien itu melihat gambaran yang jelas atau
samar-samar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya.
3. Halusinasi penghidu/penciuman (olfaktori), pasien mencium bau yang
muncul dari sumber tertentu tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak
menciumnya. Halusinasi ini jarang di dapatkan.
4. Halusinasi pengecapan (gustatorik), pasien itu merasa makan sesuatu yang
tidak nyata. Biasanya merasakan makanan yang tidak enak. Biasanya terjadi
bersamaan dengan halusinasi bau / hirup.
5. Halusinasi perabaan (taktil, kinaestatik), pasien merasakan sesuatu pada
kulitnya tanpa stimulus yang nyata. Individu yang bersangkutan merasa ada
seseorang yang meraba atau memukul. Bila rabaan ini merupakan
rangsangan seksual halusinasi ini disebut halusinasi heptik.
Menurut Stuart dan Laraia (2005), Tahapan halusinasi terdiri dari 4 fase :
a. Fase I (Conforting) :
Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa
bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang
 menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau
tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata
yang cepat, diam dan asyik sendiri.
b. Fase II (Condeming) :
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas
kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan
sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem
saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut
jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori
dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
c. Fase III (Controlling) :
Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah
pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain,
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan
berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan
berhubungan dengan orang lain.
d. IV (Conquering) :
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah
halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak
mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu
berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

2. Tanda dan Gejala

a. Halusinasi Pendengaran
Data Objektif : Bicara dan tertawa sendiri, Marah-marah tanpa sebab,
Menyendengkan telinga kearah tertentu, Menutup telinga.
Data Subjektif : Mendengar suara-suara atau kegaduhan, Mendengar ada
yang membicarakannya, mengejek, menertawakan atau mengancam,
Mendengar suara ada yang sedang bercakap-cakap, Mendengar suara ada
yang menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.
b. Halusinasi Penglihatan
 Data Objektif : Menunjuk-nunjuk kearah tertentu, ketakutan pada sesuatu
yang tidak jelas.
Data Subjektif : Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon,
melihat hantu atau monster.
c. Halusinasi Penghidu/Penciuman
Data Objektif : Menghidu seperti sedang membau bau-bauan tertentu,
menutup hidung.
Data Subjektif : Membaui bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, bau
bunga, bau kemenyan, bau mayat, kadang-kadang bau itu menyenangkan.
d. Halusinasi Pengecapan
Data Objektif : sering muntah, meludah.
Data Subjektif : Merasakan rasa seperti darah, urin, atau feses.
e. Halusinasi Perabaan
Data Objektif : Menggaruk-garuk permukaan kulit.
Data Subjektif : Mengatakan ada serangga di permukaan kulit, merasa
seperti tersengat listrik.

3. Penyebab
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
a. Faktor predisposisi
1) Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan
respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami.
Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut :
- Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak
yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada
daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku
psikotik.
- Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang
berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin
dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
 - Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan
terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi
otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral
ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil
(cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung
oleh otopsi (post-mortem).
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon
dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau
tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3) Sosial Budaya
Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti:
kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam)
dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b. Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah
adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak
berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor
dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan
(Keliat, 2006).
Sedangkan menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan
halusinasi adalah :
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur
proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam
otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif
menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.

2) Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor
lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
 3) Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stressor.

4. Rentang Respon
Respon Adaptif Respon Maladaptif

- Pikiran logis - Distrorsi pikiran - Gangguan pikir

- Persepsi akurat - Ilusi - Halusinasi
- Emosi konsisten - Reaksi emosi - Sulit berespon
dengan pengalaman emosi
- Perilaku sesuai - Perilaku aneh/tidak - Perilaku
biasa disorganisasi
- Berhubungan sosial - Menarik diri - Isolasi sosial

Menurut Stuart dan Laraia (2006), halusinasi merupakan salah satu respon
maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi.
a. Pikiran logis yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.
b. Persepsi akurat yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra
yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang
sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.
c. Emosi konsisten yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek
keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung
tidak lama.
d. Perilaku sesuai/perilaku individu berupa tindakan nyata dalam
penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan
budaya umum yang berlaku.
e. Hubungan sosial harmonis yaitu hubungan yang dinamis menyangkut
hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam
bentuk kerjasama.
f. Proses pikir kadang terganggu (ilusi) yaitu menifestasi dari persepsi
impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran
 sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan
kejadian yang telah dialami sebelumnya.
g. Emosi berlebihan atau kurang yaitu menifestasi perasaan atau afek
keluar berlebihan atau kurang.
h. Perilaku tidak sesuai atau biasa yaitu perilaku individu berupa tindakan
nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma
sosial atau budaya umum yang berlaku.
i. Perilaku aneh atau tidak biasa perilaku individu berupa tindakan nyata
dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial
atau budaya umum yang berlaku.
j. Menarik diri yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang
lain, menghindari hubungan dengan orang lain.
k. Isolasi sosial menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam
berinteraksi.

5. Psikopatologi
Etiologi
Faktor presipitasi :
Idiopatik dan Faktor predisposisi :
- Bermusuhan
fungsi otak - Biologi : gangguan perkembangan dan - Tekanan isolasi
fungsi otak
- Putus asa
- Psikologis: keluarga dan lingkunag,
penolakan /tindakan kekerasan - Tidak berdaya
- Sosio budaya : perang, kerusakan, - Perasaan tidak
bencana alam
berguna
 Gangguan kepribadian dan rusaknya
Keadaan terjaga normal daya menilai realitas

Otak dibombardir oleh aliran

Adanya keinginan yang
stimulus eksternal/internal
menggambarkan kenyamanan

Otak memproses input

Keinginan diproyeksikan keluar

Input akan menghibisi presepsi

yang lebih dalam dan muncul ke
alam bawah sadar
Input
dilemahkan/tidak ada

Materi-materi yang ada

unconsicisus/preconscious dilepaskan

Gangguan Presepsi Sensori;

Halusinasi

6. Diagnosa Keperawatan Utama

Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

7. Intervensi Keperawatan
 Menurut Rasmun (2006) tujuan utama, tujuan khusus, dan rencana tindakan
dari diagnosa utama : Gangguan presepsi sensori : halusinasi… adalah sebagai
berikut :
1. Tujuan umum
Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya.
2. Tujuan khusus
a. TUK I : Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Kriteria hasil :Klien dapat menjawab salam, kilen mau bersalaman,
klien mau menyebutkan nama, kontak mata tidak mudah teralih, klien
kooperatif.
Tindakan :
- Bina hubungan saling percaya : salam terapeutik, empati, sebut
nama perawat dan jelaskan tujuan interaksi.
- Panggil klien dengan nama panggilan yang disukai.
- Bicara dengan sikap tenang, rileks dan tidak menantang.
Rasional : Membina hubungan saling percaya akan mempermudah
untuk mendapatkan informasi dari klien, klien dapat lebih terbuka
dengan kita dalam mengungkapkan masalahnya.
b. Tuk II :Klien dapat mengenal halusinasi
Kriteria evaluasi :
- Klien dapat menyebutkan waktu, isi dan frekuensi timbulnya
halusinasi.
- Klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya.
Intervensi :
- Adakan sering dan singkat secara bertahap.
Rasional : Kontak sering dan singkat selain upaya membina
hubungan saling percaya juga dapat memutuskan halusinasinya.
- Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya.
Bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang ke kiri dan ke
kanan seolah-olah ada teman bicara.
Rasional : Mengenal perilaku pada saat halusinasi timbul
memudahkan perawat dalam melakukan intervensi.
 - Bantu klien mengenal halusinasinya dengan cara :
- Jika menemukan klien yang sedang halusinasi tanyakan
apakah ada suara yang di dengar.
- Jika klien menjawab ada lanjutkan apa yang dikatakan.
- Katakan bahwa perawat percaya klien mendengar suara itu,
namun perawat sendiri tidak mendengarnya (dengan nada
sahabat tanpa menuduh/menghakimi).
- Katakan pada klien bahwa ada juga klien lain yang sama
seperti dia.
- Katakan bahwa perawat akan membantu klien.
Rasional : Mengenal halusinasi memungkinkan klien untuk
menghindari faktor timbulnya halusinasi.
- Diskusikan dengan klien tentang :
- Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi.
- Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore
dan malam atau jika sendiri, jengkel, sedih)
Rasional : Dengan mengetahui waktu, isi dan frekuensi
munculnya halusinasi mempermudah tindakan keperawatan
yang akan dilakukan perawat.
- Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi
halusinasi (marah, takut, sedih, tenang) beri kesempatan
mengungkapkan perasaan.
Rasional : Untuk mengidentifikasi pengaruh halusinasi pada
klien.

c. TUK III : Klien dapat mengontrol halusinasinya.

Kriteria evaluasi :
- Klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan
untuk mengendalikan halusinasinya.
- Klien dapat menyebutkan cara baru.
- Klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi seperti yang
telah didiskusikan dengan klien.
- Klien dapat melakukan cara yang telah dipilih untuk
mengendalikan halusinasi.
- Klien dapat mengetahui aktivitas kelompok.
Intervensi :
- Identifikasi bersama klien tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri sendiri dan lain-
lain)
Rasional : Upaya untuk memutus siklus halusinasi sehingga
halusinasi tidak berlanjut.
- Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat
beri pujian.
Rasional : Reinforcement dapat mneingkatkan harga diri klien.
- Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya
halusinasi :
- Katakan : “Saya tidak mau dengar kau” pada saat halusinasi
muncul.
- Menemui orang lain atau perawat, teman atau anggota keluarga
yang lain untuk bercakap-cakap atau mengatakan halusinasi yang
didengar.
- Membuat jadwal sehari-hari agar halusinasi tidak sempat muncul.
- Meminta keluarga/teman/perawat, jika tampak bicara sendiri.
Rasional : Memberikan alternatif pilihan untuk mengontrol
halusinasi.
- Bantu klien memilih cara dan melatih cara untuk memutus
halusinasi secara bertahap, misalnya dengan :
- Mengambil air wudhu dan sholat atau membaca al-Qur’an.
- Membersihkan rumah dan alat-alat rumah tangga.
- Mengikuti keanggotaan sosial di masyarakat (pengajian, gotong
royong).
- Mengikuti kegiatan olah raga di kampung (jika masih muda).
- Mencari teman untuk ngobrol.
Rasional : Memotivasi dapat meningkatkan keinginan klien untuk
mencoba memilih salah satu cara untuk mengendalikan halusinasi
dan dapat meningkatkan harga diri klien.
- Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih.
Evaluasi : hasilnya dan beri pujian jika berhasil.
Rasional : Memberi kesempatan kepada klien untuk mencoba cara
yang telah dipilih.
- Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas kelompok,
orientasi realita dan stimulasi persepsi.
Rasional : Stimulasi persepsi dapat mengurangi perubahan
interprestasi realitas akibat halusinasi.
 BAB II
TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI; HALUSINASI PENDENGARAN
Ruang Rawat : Wisma Matswapati
Tanggal Dirawat : 11 September 2015

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : Sdr. W
Umur : 24 tahun
No. RM : 111366
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Paten Gunung RT 01 RW 09 Magelang Selatan,
Magelang
Status : Belum menikah
Tanggal Pengkajian : 12 September 2015
Informan : Ayah kandung
2. Identitas penanggungjawab
Nama : Tn S
Umur : 51 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Alamat : Paten Gunung RT 01 RW 09 Magelang Selatan,
Magelang
Hubungan dgn pasien : Ayah kandung
B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
Kurang lebih 1 bulan kilen mengamuk mudah tersinggung, bicara dan tertawa
sendiri, membawa senjata tanjam, .

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
Pasien mngatakan pernah mengalami gangguan jiwa dan dirawat di RSJ.
Prof. dr. Soerojo Magelang pada tahun 2015.
2. Pengobatan sebelumnya
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena malas minum obat merasa
dirinya sudah sembuh, walaupun sudah dirawat jalan setelah keluar dari
rumah sakit, akhirnya pasien dirawat inap lagi di rumah sakit yang sama.
3. Riwayat penganiayaan
a. Aniaya Fisik
Pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan penganiayaan fisik pada
keluarganya.
b. Aniaya seksual
Pasien tidak pernah mendapatkan penganiayaan seksual
c. Kekerasan dalam rumah tangga
Pasien mengataan tidak ada kekerasan dalam rumah tangga.
d. Tindakan kriminal
Pasien mengatana sudah melakukai orang lain seperti pakdenya sendri.
4. Riwayat Tumbuh Kembang
Pasien tidak memiliki gangguan tumbuh kembang selama ini, pasien saat
ini dengan tahap perkembangan dewasa awal, dari perkembangan
sebelumnya sudah terpenuhi.
5. Riwayat Perawatan terdahulu
Klien pernah mengalami gangguan jiwa dan sudah pernah dirawat sekali di
rumah sakit jiwa Prof. dr. Soerojo Magelang yaitu sekitar 9 bulan yang lalu,
alasan dirawat sama seperti alasan masuk saat ini yaitu Kurang lebih 1 bulan
kilen mengamuk mudah tersinggung, bicara dan tertawa sendiri, membawa
senjata tanjam
 6. Riwayat Perawatan Sekarang
Sdr. W datang ke RSJ diantar oleh ayah kandungnya dan masuk UPI terlebih
dahul. Selama di UPI Sdr. W mendapatkan perawatan. Setelah kondisinya
lebih stabil, kemudian pasien dipindah ke bangsal tenang yaitu Wisma
Matswapati (P4) pada tanggal 11 september 2015. Saat pengkajian tanggal
12 september 2015, pasien mengatakan mendengarkan suara – suara. Pasien
tampak mondar – mandir, bicara sendiri, tertawa sendiri, senang
menyendiri, perilaku masih diarahkan.

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan Umum : cukup, composmentis
2. Tanda – tanda vital :
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Nadi : 88x/ menit
RR : 16x/ menit
Suhu : 36,5°C
3. TB dan BB :160 cm/ 55 kg
4. Antropometri
IMT : 20,6 kg/BB

E. PENGKAJIAN PSIKOSOAIAL
1. Genogram
 keterangan :
: laki-laki : menikah
: perempuan : keturunan
: laki-laki meninggal : tinggal satu rumah
: perempuan meniggal : pasien/klien

a. Pola Komunikasi
Pasien mengatakan di dalam keluarga pasien komunikasinya baik,
pasien dekat dengan ibu kandungnya.
b. Pola Asuh
Pasien mengatakan dalam keluarganya memiliki pola asuh yang cukup,
dalam keluarga yang tinggal dengan pasien adalah kedua orang tuanya,
2 adik kandungnya, dan pakdenya.
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya karena semua
bagian tubuhnya merupakan pemberian Tuhan.
b. Identitas Diri
Pasien seorang laki – laki, anak ke 1 dari 3 saudara, pasien berumur 24
tahun, dapat menyebutkan tempat/ tanggal lahir dan alamat rumahnya.
c. Peran
Dalam keluarga pasien membantu orang tuanya berjualan sayur di
rumah, baik dari membersihkan rumah samapai.
Dalam masyarakat pasien kurang berinteraksi, karena marasa malu
dengan warga yang ada disekitar rumahnya, terkadang pasien ikut
bapaknya untuk gotong royong di masyarakat.
Pasien terkadang kumpul – kumpul dengan teman dekatnya waktu
sekolah dulu.

3. Hubungan Sosial
 Pasien mengatakan memiliki hubungan dekat dengan kedua orang
tuanya, akan tetapi pasien lebih dekat dengan ibu kandungnya. Pasien jarang
bersosialisasi di lingkungan masyarakat karena psien malas.
4. Spiritual
Pasien mengatakan beragama muslim, Pasien menjalankan ibadah sholat
belum teratur masih ada yang ditinggalkannya.

F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Penampilan pasien rapi, kerah baju rapi, memasang kancing baju benar,
tampak bersih, memakai celana benar, dan rambut disisir.
2. Pembicaraan
Pasien saat diajak berinteraksi pembicaraan pasien lambat.
3. Aktivitas Motorik
Pasien tampak lesu, tampak mondar – mandir, kegiatan dengan bimbingan.
4. Alam Perasaan
Pasien mengatakan merasa khawatir apa bila halusinasiya muncul lagi.
5. Afek
Afek pasien tampak datar, lihat dari segi pembicaraan dan penampilan.
6. Interaksi Selama Wawancara
Interaksi selama wawancara tampak kontak mata pasien mudah beralih dan
sering melamun, kata – kata mudah dipahami, kadang – kadang bicara
sendiri, tertawa sendiri.
7. Persepsi
a. Pendengaran
Pasien mengatakan mendengar suara-suara laki-laki yang mengajaknya
berbicara. Suara-suara itu sering muncul ± 6x sehari, biasanya ketika
pasien berdiam diri, mau tidur, setelah makan dan saat istirahat. Pasien
mengatakan jika ada suara-suara yang mengajkanya berbicara pasien
merasa senang dan menanggapi suara-suara itu.

8. Proses Pikir
 Dalam interaksi dengan pasien tampak inkohern
9. Isi Pikir
Pasien mengatakan dirinya sebaga pemilik ARTOS.
10. Tingkat Kasadaran
Tingakat kesadaran pasien bingung, dapat mengenal orang, mengetahui
tempat, dapat mengetahui waktu, tanggal, dan hari.
11. Memori
Pasien memiliki gangguan daya ingat jangka panjang, seperti lupa hal yang
sudah dilakukan kemarin.
12. Tingkat Konsentrasi Dan Berhitung
Pasien mudah beralih, tidak mampu berkonsentrasi, kurang mampu
berhitung sederhana seperti mengkosumsi obat.
13. Kemampuan Penilaian
Tampak gangguan ringan, seperti mengartikan perkataan, dan perilaku tidak
tepat.
14. Daya Tilik Diri
Tidak mengalahkan hal di luar dirinya dan merasa tidak nyaman dengan
suara dan bayangan yang terkadang mengikutinya. Pasien juga menyangkal
hal – hal yang terjadi pada dirinya tidak benar.

G. KEBUTUHAN KESIAPAN PULANG

1. Makan
Mandiri, tetapi pasien masih butuh arahan dan bimbingan saat mau makan
dan sesudah makan.
2. BAB dan BAK
Mandiri, pasien mengetahui tempat yang benar untuk BAB dan BAK di
kamar mandi yang telah disediakan.
3. Mandi
Mandiri, pasien dapat mandi sendiri tanpa arahan dan bimbingan.

4. Berpakaian dan Berhias

 Pasien mampu berpakaian secara mandiri dan berhias seperti menyisir
rambut.
5. Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan terkadang bisa tidur per hari kurang lelih 9 – 5 jam per
hari.jarang tidur pada siang hari. Tidak ada kegiatan sebelum dan sesudah
tidur.
6. Bantuan Obat
Bantuan minimal, pasien masih membutuhkan bimbingan untuk jam minum
obat oleh perawat.
7. Kegiatan Di Dalam Rumah
Pasien dapat menyapu, mengepel, mencuci piring, mengelap meja, mencuci
pakaian, menjemur dam mengangkat jemuran.
8. Kegiatan Di Luar Rumah
Pasien dapat mengikuti kegiatan bersih – bersih dan melakukan kegiatan
olah raga.

H. MEKANISME KOPING
Mekanisme koping Sdr. W maladaptif, bila mempunyai masalah atau gangguan
pasien tidak mau menceritakannya dan dipendam sendiri, pasien juda sering
berdiam diri/ menyendiri.

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah Denag Dukunagn Kelompok
Pasien cukup dapat mengenak dan berbaur dengan teman – teman
wismanya. Pasien masih selalu sendiri dan mondar mandir di ruangan belum
mau berbaur dengan orang lain.
2. Masalah Berhubungan Dan Lingkungan
Pasien mampu beradaptasi dengan lingkungan.
3. Masalah dengan Pendidikan
Pasien mengikuti pendidikan sampai jenjang SMA.
4. Masalah Dengan Perumahan
Pasien tidak memiliki masalah dengan lingkungan perumahan pasien.
 5. Masalah Ekonomi
Pasien tidak memiliki masalah ekonomi, tetapi pasien ingin membantu
orang tuanya berjulan sayuran.
6. Masalah dengan Pelayanan Kesehatan
Pasien tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatan.
7. Pengetajuan Kurang tentang.
Pasien bingung, kurang mengetahui tentang penyakit jiwa, faktor
presipitasi, koping dan obat – obatan.

J. ANALISA DATA
No Hari/ Analisa Data Masalah Ttd
Tanggal Keperawatan
1 Sabtu, 12 DS : Gangguan persepsi
sepetember  Pasein mengatakan saat di sensori : halusinasi
2015 rumah berdiam diri. pendengaran.
 Pasien mengatakan
mendengar suara-suara laki-
laki yang mengajaknya
berbicara. Suara-suara itu
sering muncul ± 6x sehari,
biasanya ketika pasien
berdiam diri, mau tidur,
setelah makan dan saat
istirahat. Pasien mengatakan
jika ada suara-suara yang
mengajkanya berbicara pasien
merasa senang dan
menanggapi suara-suara itu.
DO :
 Pasien tampak bicara sendiri.
 Pasien tampak tertawa sendiri
  Pasien sering mondar –
mandir.
2 Sabtu, 12 DS : Resiko perilaku
sepetember  Pasien mengatakan kekerasan
2015 mengamuk, berkelahi dengan
pakdenya.
DO:
 Tampak sering mondar –
mandir.
 Kontak mata cepat beralih.
3 Sabtu, 12 DS: Waham kebesaran
sepetember  Pasien mengatakan dirinya
2015 pemilik artos
 Pasien mengatakan mempunyai
istri 2.
DO:
 pasien terlihat banyak
menyendiri
 pasien terlihat banyak bicara
 pasien inkoheren

K. MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pengelihatan dan pendengaran.
2. Resiko perilaku kekerasan
3. Gangguan proses pikir: waham

L. ASPEK MEDIS
1. Diagnosa Medis
Skizofrenia katatonik (F.20.3)
2. Terapi
Per oral :
1. CPZ (Clopromazine) @100mg
Pemberian 2x100 mg
2. HPD (Halopenidol)@5mg
Pemberian 2x5 mg
3. RPD (Risperidone) @2mg
Pemberian 2x2 mg
4. THP (Trihexyphenidyl) @2mg
Pemberian 2x2 mg
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO. INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
1. Gangguan persepsi TUM : Klien menunjukkan tanda- 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan
sensori; halusinasi Klien dapat tanda percaya kepada menggunakan prinsip komunikasi terapeutik :
mengontrol perawat :  Sapa klien dengan ramah baik verbal
halusinasinya yang Ekspresi wajah bersahabat, maupun non verbal.
dialaminya menunjukan rasa senang,  Perkenalkan diri dengan sopan.
ada kontak mata, mau  Tanyakan nama lengkap klien dan nama
TUK 1 : berjabat tangan, mau panggilan yang disukai klien.
Klien dapat membina menyebutkan nama, mau  Jelaskan tujuan pertemuan.
hubungan saling menjawab salam, klien  Jujur dan menepati janji.
percaya. duduk berdampingan  Tunjukan sikap empati dan menerima klien
dengan perawat, mau apa adanya.
mengutarakan masalah yang  Beri perhatian kepada klien dan perhatikan
dihadapinya. kebutuhan dasar klien.
 DIAGNOSA PERENCANAAN
NO. INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI

TUK 2 : Klien dapat menyebutkan 2.1.1 Adakan kontak sering dan singkat secara
Klien dapat mengenal waktu, isi, frekuensi bertahap.
halusinasinya. timbulnya halusinasi. 2.2.1 Observasi tingkah laku klien terkait
dengan halusinasi-nya; bicara dan tertawa tanpa
stimulus, memandang kekiri/kanan/depan
seolah-seolah ada teman bicara.
 Bantu klien mengenal halusinasinya.
 Jika menemukan klien yang sedang
halusinasi-nya, tanyakan apakah ada suara
yang didengar.
2.3.1 Jika klien menjawab ada, lanjutkan; apa
yang dikatakan.
 Katakan bahwa perawat percaya klien
mendengar suara itu, namun perawat sendiri
tidak mendengarnya (dengan nada
 DIAGNOSA PERENCANAAN
NO. INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi).
 Katakan bahwa klien lain juga ada seperti
klien.
 Katakan bahwa perawat akan membantu
klien.
 Diskusikan dengan klien :
 Situasi yang menimbul-kan/tidak
menimbulkan halusinasi.
 Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
(pagi, siang, sore dan malam atau jika
sendiri,
jengkel/sedih)

Klien dapat mengungkapkan 2.4.1 Diskusikan dengan klien apa yang

perasaan terhadap dirasakan jika terjadinya halusinasi
halusinasinya.
 DIAGNOSA PERENCANAAN
NO. INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
Marah, takut, sedih, senang, (marah/takut, sedih, senang) beri kesempatan
cemas, dan jengkel mengungkapkan perasaan.

TUK 3 : Klien dapat menyebutkan 3.2.1. Identifikasi bersama klien cara tindakan
Klien dapat tindakan yang biasanya yang dilakukan jika terjadi halusinasinya (tidur,
mengontrol dilakukan untuk marah, menyibukan diri, dll).
halusinasinya. mengendalikan 3.3.1. Diskusikan manfaat dan cara yang
halusinasinya. digunakan klien, jika bermanfaat beri pujian.

Klien dapat menyebutkan 3.4.1 Diskusikan cara baru untuk

cara baru. memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:
a. Katakan “saya tidak mau dengar kamu”
(pada saat halusinasi terjadi)
b. Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga) untuk
 DIAGNOSA PERENCANAAN
NO. INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
bercakap-cakap atau mengatakan
halusinasi yang didengarnya.
c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar
halusinasi tidak sempat muncul.
d. Meminta keluarga/teman/perawat menyapa
jika tampak bicara sendiri.
Klien dapat memilih cara 3.5.1. Bantu klien memilih dan melatih cara
mengatasi halusinasi seperti memutus halusinasi secara bertahap.
yang telah didiskusikan
dengan klien.
Klien dapat melaksanakan 3.6.1. Beri kesempatan untuk melakukan cara
cara yang telah dipilih untuk yang telah dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri
mengendalikan pujian jika berhasil.
halusinasinya.
Klien dapat mengikuti terapi 3.7.1. Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
aktivitas kelompok. kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi.
 DIAGNOSA PERENCANAAN
NO. INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI

TUK 4: Keluarga dapat membina 4.1.1. Anjurkan klien untuk memberi tahu
Klien dapat dukungan hubungan saling percaya keluarga jika mengalami halusinasi.
dari keluarga dalam dengan perawat.
mengonrol
halusinasinya.
Keluarga dapat 4.2.1. Diskusikan dengan keluarga (pada saat
menyebutkan pengertian, keluarga berkunjung/pada saat kunjungan
tanda dan tindakan untuk rumah).
mengendalikan halusinasi. a. Gejala halusinasi yang dialami klien.
b. Cara yang dapat dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus halusinasi.
c. Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi dirumah; beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan bersama, bepergian
bersama.
 DIAGNOSA PERENCANAAN
NO. INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
d. Beri informasi waktu follow up atau kapan
perlu mendapat bantuan; halusinasi tidak
terkontrol dan resiko mencederai orang lain.

TUK 5 : Klien dan keluarga dapat 5.1.1. Diskusikan dengan klien dan keluarga
Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis tentang dosis, frekuensi dan manfaat obat.
memanfaatkan obat dan efek samping obat.
dengan baik.
Klien dapat mendemonstra- 5.2.1. Anjurkan klien minta sendiri obat pada
sikan penggunaan obat perawat dan merasakan manfaatnya.
dengan benar.
Klien dapat informasi 5.3.1. Anjurkan klien bicara dengan dokter
tentang manfaat dan efek tentang manfaat dan efek samping obat yang
samping obat. dirasakan.
 DIAGNOSA PERENCANAAN
NO. INTERVENSI
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA EVALUASI
Klien memahami akibat 5.4.1. Diskusikan akibat berhentinya minum
berhentinya minum obat obat-obat tanpa konsultasi.
tanpa konsultasi
Klien dapat menyebutkan 5.5.1. Bantu klien menggunakan obat dengan
prinsip 5 benar penggunaan prinsip 5 (lima) benar.
obat.
 M. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
NO HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON TTD
TANGGAL
1 Sabtu, 12 Gangguan 1. Mengucapkan salam. S:
September persepsi sensori; 2. Memperkenalkan diri, nama  Pasien mengatakan senang setelah
2015 halunisasi panggilan dan tujuan interaksi. bercakap – cakap dengan mahasiswa.
pendengaran 3. Menanyakan nama lengkap dan  Pasien mengatakan paham tentang
nama panggilan pasien. tujuan interaksi.
4. Menanyakan perasaan saat ini.  Pasien mengatakan mau diajarkan cara
5. Menanyakan keluhan pasien saat mengontrol halusinasi dengan cara
ini. menghardik.
6. Melalukan kontrak : topik, waktu  Pasien mengatakan suaranya sering
dan tempat untuk interaksi SP 1 muncul sehari lebih dari 5 kali.
halusinasi. O:
7. Mengidentifikasi halusinasi : isi,  Pasien cukup kooperatif.
jenis, waktu, frekuensi, situasi dan  Pasien tampak asyik dengan
respon dari halusinasi. halusinasinya, bahkan saat diajak bicara.
8. Mengajarkan cara mengontrol  Tampak mondar – mandir.
halusinasi dengan cara menghardik.  Tampak sering menyendiri.
9. Menganjurkan pasien untuk  Kontak mata sering beralih.
memperagakan kembali cara  Terapi oral :
menghardik. CPZ 100mg 2x 24 jam
10. Melakukan validasi/ evaluasi HPD 5 mg 2x24 jam
tentang SP 1 yang sudah diajarkan THP 2mg 2 x 24 jam
11. Melakukan kontrak selanjutnya RPD 2mg 2x 24 jam
untuk pertemuan SP 2. A : gangguan persepsi sensori; halusinasi
pendengaran
 Pasien dapat memperagakan cara
mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik.
 Pasien dapat memasukan cara
menghardik ke jadwal kegiatan harian.
PK :
 Evaluasi SP 1
 Anjurkan memasukan SP 1 dalam jadwal
harian pasien.
 Lanjut SP 2
 PP :
 Evaluasi latihan SP 1
 Kontrak untuk pertemuan SP 2
 Motivasi untuk latihan SP 1
2 Senin, 14 Gangguan 1. Menyapa pasien. S:
September persepsi sensori; 2. Menanyakan perasaan pasien saat  Pasien mengatakan masih sering
2015 halusinasi ini. mendengan suara-suara yang
pendengaran 3. Menanyakan keluhan pasien saat mengajaknya mengobrol
ini.  Pasien mengatakan senang jika suara-
4. Mengevaluasi SP 1 yang sudah suara itu mengajaknya mengobrol
diberikan.  Pasien belum mengatakan bisa
5. Mengidentifikasi kembali melakukan latihan cara menghardik.
halusinasi pasien.  Pasien mengatakan suaranya lucu dan
6. Mengajarkan kembali mengontrol membuatnya tertawa sendiri
halusinasi dengan cara menghardik. O :
7. Menganjurkan pasien untuk  Pasien cukup kooperatif.
memperagakan kembali cara  Pasien tampak masih komat – kamit
menghardik. sendiri dan tertawa sendiri
 Pasien tampak masih mondar – mandir.
8. Melakukan validasi setelah  Pasien sudah dapat berbaur dengan
interaksi. teman – teman wismanya.
9. Menganjurkan pasien untuk latihan  Perilaku masih diarahkan.
dan dan memasukan ke jadwal  ADL mandiri, tetapi dengan bimbingan.
harian pasien.  Terapi Oral :
10. Melakukan kontrak selanjut untuk THP 2mg 2 x 24 jam
SP 2. RPD 2mg 2 x 24 jam
A : gangguan persepsi sensori; halusinasi
pendengaran
 Pasien belum dapat melakukan cara
menghardik.
 Pasien mengulang latihan SP 1.
 Pasien belum dapat memasukan latihan
ke jadwal harian pasien.
PK :
 Menganjurkan pasien melakukan SP 1.
 Menganjurkan pasien untuk memasukan
latihan ke jadwal harian pasien.
 PP :
 Evaluasi latihan SP 1.
 Arahkan perilaku pasien.
 Kontrak untuk pemberian SP 2.
3 Selasa, 15 Gangguan 1. Mengevaluasi SP 1 yang telah S :
September persepsi sensori; dilakuka.  Pasien mengatakan sudah bisa
2015 halusinasi 2. Mengidentifikasi perasaan dan mengontrol halusinasi dengan cara
pendengaran keluhan saat ini. menghardik.
3. Mengidentifikasi isi, jenis,  Pasien mengatakan masih sering
frekuensi, waktu, situasi, respon mendengar suara- suara yang
halusinasi. mengajaknya mengobrol
4. Mengajarkan SP 2 menontrol  Pasien mengatakan bisa tidur.
halusinasi dengan cara bercakap –  Pasien mengatakan mau diajarkan untuk
cakap dengan orang lain. SP 2 (mengontrol halusinasi dengan cara
5. Melakukan evaluasi setelah bercakap – cakap).
dilakukan SP 2. O:
6. Menganjurkan pasien untuk melatih  Pasien tampak kooperatif.
SP 2.  Pasien tampak berbaur dengan teman
wismanya.
7. Menganjurkan pasien untuk  Pasien tidak komat – kamit.
memasukan latihan SP 2 ke jadwal  Masih mondar – mandir.
harian pasien.  Pasien tampak mengikuti kegiatan
8. Melakukan kontak untuk evaluasi ruangan (TAK)
latihan SP 2 dan lanjut SP 3.  Perilaku diarahkan.
9. Mengarahkan perilaku pasien.  ADL dengan bimbingan.
10. Membimbing ADL pasien.  Pasien dapat memasukan latihan ke
jadwal harian pasien.
 Terapi oral :
RPD 2mg/ 12 jam
THP 2mg/ 12 jam
A : gangguan persepsi sensori; halusinasi
pendengaran
 Pasien mampu melakuakn SP 1
 Pasien dapat memperagakan SP 2
 Pasien dapat memasukannya ke jadwal
hariannya.
PK :
  Anjurkan pasien untuk melakukan
latihan SP 1 dan Sp 2.
 Anjurkan memasukan latihan ke jadwal
harian pasien.
PP :
 Evaluasi latihan SP 1 dan SP 2.
 Evaluasi halusinasi pasien.
 Bimbing perilaku pasien
 Kontrak selanjutnya.
4 Rabu 16 Gangguan 1. Mengevaluasi SP 2 (mengontrol S :
September persepsi sensori; halusinasi dengan cara bercakap –  Pasien mengatakan bisa tidur.
2015 halusinasi cakap dengan orang lain).  Pasien mengatakan masih sering
pendengaran 2. Mengevaluasi perasaan dan keluhan mendengar suara-suara yang
pasien saat ini. mengajaknya mengobrol
3. Melakukan kontrak untuk interaksi.  Pasien mengatakan belum bisa
4. Mengajarkan kembali SP 2 melakukan SP 2.
mengontrol halusinasi dengan cara  Pasien mengatakan mau untuk diajak
bercakap – cakap dengan orang lain. interaksi.
O:
5. Menganjurkan pasien untuk  Pasien tidak kooperatif.
memperagakan kembali.  Pasien tampak menyendiri.
6. Melakukan evaluasi setelah  Pasien tampak mondar – mandir.
dilakukan interaksi.  Kontak mata cepat beralih.
7. Menganjurkan pasien untuk  Pasien tampak komat – kamit.
melakukan latihan SP 2.  ADL dengan bimbingan.
8. Menganjurkan pasien untuk  Terapi oral
memasukan latihan SP 2 ke jadwal RPD 2mg/ 12jam
harian pasien. THP 2mg/ 12jam
9. Melakukan kontrak selanjutnya A : gangguan persepsi sensori; halusinasi
untuk evaluasi latihan SP 2. pendengaran
10. Membimbing ADL pasien.  Pasien belum bisa melakukan SP 2.
 Pasien diajarkan kembali SP 2
PK :
 Anjurkan untuk latihan SP 2.
 Anjurkan untuk memasukan ke jadwal
harian pasien.
PP :
 Evaluasi latihan SP 2.
 Bimbing perilaku dan ADL pasien
 Kontrak selanjutnya.
N. PEMBAHASAN
a. Kekuatan atau kemudahan
1) Pasien sudah dirawat 2x di RSJ Soerojo Magelang dan sudah
kooperatif sehingga mudah untuk dilakukan intervensi keperawatan
2) Pasien mudah membina hubungan saling percaya dengan perawat
b. Kelemahan
Pasien kontak mata kurang, kurang fokus saat diajak berbicara bahkan saat
diajak berinteraksi dan lebih asik dengan halusinasi yang dialaminya

O. IMPLIKASI KEPERAWATAN
Pasien mampu melakukan SP 1 Halusinasi (mengenali halusinasi, bentuk
halusinasinya, frekuensi halusinasi, jenis halusinasi dan cara mengontrol
halusinasi dengan cara pertama- menghardik)
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J, (2007). Buku Saku Diagnosa keperawatan (terjemahan), Edisi 8,

Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
Keliat, B.A. (2006). Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: EGC.
Maramis, W.f. (2005). Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Ed. 9 Surabaya: Airlangga
University Press.
Rasmun. (2005). Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatrik Terintegrasi Dengan
Keluarga, Edisi I. Jakarta: CV. Sagung Seto.
Rawlins, R.P & Heacock, PE. (2005). Clinical Manual of Pdyshiatruc Nursing,
Edisi 1. Toronto: the C.V Mosby Company..
Stuart, G.W & Sundeen, S.J. (2007). Buku Saku Keperawatan Jiwa (Terjemahan).
Jakarta: EGC.
Townsend, M.C. (2008). Buku Saku Diagnosa Keperawatan Pada Keperawatan
Psikiatri (terjemahan), Edisi 3. Jakarta: EGC.