ALUMNAS: GONZALEA SARABIA FERNANDA

GUEVARA MOLINA KAREN JANET

CASO CLÍNICO: 1-A (AULA)

LEA EL CASO CLÍNICO QUE A CONTINUACIÓN SE PRESENTA Y LLEVE A CABO LA APLICACIÓN DEL METODO
ENFERMERO BASADO EN LA TEÓRIA DE D. OREM

Se trata de S.T.L., 23 años de edad, escolaridad secundaria incompleta, se encuentra en situación de calle.
Antecedentes gineco-obstetricos: Gesta: 3, Para: 1, Aborto: 1 I.V.S.A.: 15 años, F.U.M.: 10 de marzo de 2017, Papanicolaou: Nunca
realizado.
Antecedentes heredo-familiares: dice desconocer algún antecedente de su familia.
Situación: Proveniente de un nivel socioeconómico bajo; desconoce datos de su familia de origen. Refiere cohabitar con 5 personas
más (4 masculinos y 1 femenina) en un cuarto de cartón en el bajo puente de una avenida; menciona que se dedica a vender periódicos
en una avenida por la mañana y por la tarde “pide ayuda económica” afuera de una estación del metro.
Refiere comer “cualquier cosa”, aunque ha llegado pasar días de ayuno y le preocupa no saber qué hacer ahora que nazca su hijo,
pero considera que procurara cuidarlo lo mejor posible, ya que el hijo anterior que tuvo falleció por diarrea y deshidratación cuando
apenas tenía 6 meses de vida.
Solo ha asistido a una consulta en el tiempo que lleva de embarazo, mismas que se llevó a cabo en el Centro de Salud, pero que no
ha regresado porque la trataron mal.
Exploración física: Aspecto desaliñado, desaseado, con pediculosis, tiene cuatro tatuajes en ambos brazos, el más reciente se lo
realizo hace Palidez facial con discreto tinte ictérico, conjuntivas ictéricas, mucosas orales secas, ruidos cardiacos normales, campos
pulmonares bien ventilados, mamas sensibles; abdomen globoso a expensas de útero gestante; se ausculta frecuencia cardiaca fetal
de 130 por minuto y a la palpación profunda se percibe hepatomegalia. Presenta escaso flujo transvaginal blanco - amarillento, que le
ocasiona prurito intenso, además de ardor al orinar
Durante el interrogatorio y la exploración física presenta llanto fácil, principalmente cuando se refiere al destino que tendrá su hijo
cuando nazca.
Asiste a urgencias del Hospital Rubén Leñero refiriendo malestar general, artralgias, mialgias, cefalea, náuseas y vomito.
Signos vitales y somatometria: Pulso: 85 x’, temperatura: 36°C, T/A: 100/50, Respiración: 23x’, peso: 45 kgs., talla: 1.50 mts.

1. Calcule las semanas de edad gestacional de acuerdo a la F.U.M:

_____23.2 SDG al 20/08/17____
2. Calcule la fecha probable de parto de acuerdo a la F.U.M.

M. C. Antonio Mendoza Ramírez, ESEO – IPN – 2017, menra3@yahoo.com.mx

 ________17/ 12/ 2017_________

MARCO TEORICO:
1. ¿Qué exámenes de laboratorio y/o gabinete consideras deberían tomarle a la paciente y por qué?

 Biometría hemática completa: Revisar estado general de glóbulos rojos y plaquetas, ya que con enfermedades hepáticas estos
se ven disminuidos.
 Perfil Hepático: Medir las enzimas hepáticas (aminotransferasas de aspartato y alanina AST o ALT) que son alteradas en
daños Hepáticos. Conocer los niveles de bilirrubinas conjugadas y no conjugadas en sangre. Conocer niveles de proteínas
totales y albúmina, ya que estas son sintetizadas por el hígado y nos dan información sobre su estado.
 Grupo sanguíneo y Factor Rh: La paciente desconoce antecedentes familiares y probablemente tipo de sangre.
 Tiempos de Coagulación (TP y TPT): Estas proteínas son sintetizadas por el hígado, Nos dan información sobre la coagulación
en caso de que la paciente requiera alguna intervención invasiva.
 Examen serológico de sangre para aislar virus de hepatitis.
 USG de abdomen para ver estado hepático.

2. ¿Consideras pertinente solicitarle interconsulta con algún otro miembro del equipo multidisciplinario y si es así con cuál?

 Psicología
 Trabajo social
 Hepatólogo/ Gastroenterólogo
 Laboratorio/ Ultrasonido
 Médico especialista en Obstetricia y/o medicina fetal

APLIQUE EL MÉTODO ENFERMERO:

ETAPA DE VALORACIÓN:

FACTORES BÁSICOS CONDICIONANTES:

 Edad: 23 años
 Sexo: Femenino
 Estado de desarrollo: Adulto Joven
 Estado de salud: Embarazo/ Enfermedad aguda
 Sistema Familiar: Desconoce antecedentes familiares o familia de origen. Cohabita con 5 personas más (4 hombres y 1 mujer).

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  Patrones de vida: Se dedica a la venta de periódicos en una avenida por las mañanas y por las tardes pide ayuda económica.
Come “Cualquier cosa” con periodos de ayuno prolongados.
 Ambiente; Urbano, con hacinamiento en caja de cartón bajo un puente.
 Recursos disponibles: Económicamente muy limitados. Situación de calle y pobreza.
 Orientación sociocultural: Secundaria incompleta.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL:

1. Aporte suficiente de aire:
Ligeramente Taquipnéica con 23 respiraciones por minuto. A la auscultación presenta campos pulmonares bien ventilados.

2. Aporte suficiente de alimentos:

Ingiere pocos alimentos durante el día con largos periodos de ayuno, además de ser estos de mala calidad. No lleva una dieta
balanceada de acuerdo a su estado de gravidez.

3. Aporte suficiente de agua:

Presenta mucosas orales deshidratadas.

4. Provisión de cuidados asociados a la eliminación y las excretas:

Presenta náuseas. Vómito, disuria, y una leucorrea blanquecina-amarillenta.

5. Actividad y reposo:
Pasa las mañanas en movimiento físico activo en su trabajo en la venta de periódicos y relajado en las tardes.

6. Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano.

Múltiples tatuajes de dudosa procedencia.
Hacinamiento
Embarazo de 23.2 SDG
Pediculosis

7. Soledad e integración:
La Paciente no cuenta con un espacio exclusivo para ella, cohabita de forma hacinada con otras cinco personas.

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 8. Normalidad de acuerdo a sus limitaciones
La paciente tiene secundaria trunca, y no busca desarrollarse más allá de su empleo como vendedora de periódicos porque su
estado económico no se lo permite. Expresa preocupación intensa por el futuro de su hijo.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESARROLLO:

Se desconoce paradero de familia

Adulto joven en edad reproductiva
Situación de calle con desempleo

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESVIACIÓN DE LA SALUD:

vulvovaginitis

 Factores que influyen en la percepción de la salud

Internos: Paciente con antecedentes de Gesta: 3, Para: 1, - Externos: no cuenta con familia ni apoyo económico no cuenta
Aborto: 1 I.V.S.A.: 15 años, F.U.M.: 10 de marzo de 2017, con hogar y vive en situación de calle carente en autocuidado
Papanicolaou: Nunca realizado.

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ETAPADE PLANEACION:
DESARROLLO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ENCONTRADOS (JERARQUIZADOS):
1. Déficit de conocimientos sobre el autocuidado del embarazog

2. Riesgo de déficit de volumen de líquidos por falta de nutrientes r/c náuseas y vómitos durante el embarazo

3. Alteración de la nutrición r/c incapacidad para proveerse de los nutrientes indispensables debido a factores

económicos.

4. Deterioro de la función hepática r/c probable infección vírica (tatuajes recientes de dudosa procedencia) m/p

discreto tinte ictérico y hepatomegalia a la palpación.

5. Déficit de autocuidado: higiene r/c desinterés por su cuidado personal m/p pediculosis

6. Riesgo de alteración de la diada materno fetal.

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ETAPA DE PLANEACION:
DESARROLLO DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ENCONTRADOS

DIAGNOSTICOS OBJETIVO INTERVENCIONES RAONAMIENTO RESULTADOS ESPERADOS

DE CIENTIFICO
ENFERMERIA
Déficit de Fomentar la 1. Asesoramiento El autocuidado durante el 1. Asesoramiento
conocimientos importancia 2. Fomento de la embarazo, parto y 2. Conocimiento: salud
sobre el del control maternidad puerperio se logra a materno-infantil
autocuidado del prenatal así 3. Identificación través de una información 3. Conducta de
embarazo como sus de riesgos programada y organizada cumplimiento
riesgos 4. Cuidados durante las visitas de 4. Conocimiento fomento de
prenatales control prenatal la salud
5. educación El autocuidado en el 5. Conocimiento salud
sanitaria embarazo está orientado, materno- infantil
6. enseñanza además de a mantener la
individual salud de la madre, a
lograr que el bebé nazca
sano y se logre un parto y
un nacimiento sin riesgos

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 para el bebé y para la
mamá.

DIAGNOSTICOS OBJETIVO INTERVENCIONES RAONAMIENTO RESULTADOS ESPERADOS

DE CIENTIFICO
ENFERMERIA
Riesgo de déficit Conseguir un 1. Manejo de la Durante el embarazo, el 1. Conducta de fomento de la
de volumen de buen estado nutrición producto se está salud
líquidos por falta nutricional 2. Manejo de gestando dentro de su 2. Conducta de cumplimiento
de nutrientes r/c nauseas útero, razón por la cual 3. Conocimiento dieta
náuseas y 3. Manejo de la demanda de líquidos
vómitos durante líquidos que requiere el
el embarazo. 4. Manejo del organismo será más
vómito alta. El volumen de los
5. Asesoramiento fluidos corporales
nutricional aumenta durante el
embarazo, así que se
deberá consumir una
mayor cantidad de
líquidos para poder
satisfacer las demandas
del cuerpo.

DIAGNOSTICOS OBJETIVO INTERVENCIONES RAONAMIENTO RESULTADOS ESPERADOS

DE CIENTIFICO
ENFERMERIA
Alteración de la Tener un 1. Manejo de los Los problemas en torno Adecuada ingestión de nutrientes
nutrición r/c control del trastornos de a la nutrición durante el Adecuada ingestión de alimentos
incapacidad para estado la alimentación embarazo constituyen el
proveerse de los nutricional así 2. Manejo de la principal problema que
nutrientes como una nutrición. amenaza la salud del
indispensables ingestión 3. Ayuda para producto y de la madre,
debido a alimentaria de ganar peso. por lo que el

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 factores líquidos y 4. Manejo de mantenimiento de una
económicos. nutrientes líquidos y dieta sana y balanceada
para llevar un electrolitos. que cubra con los
control de 5. Asesoramiento requerimientos
peso y que la nutricional. nutricionales del
paciente 6. Enseñanza: producto es de suma
tenga un dieta prescrita. importancia para el
conocimiento bienestar de ambos.
de la dieta.

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