SHOCK TRAUMA II Pag.

1 USAMEDIC 2018

MONITOREO HEMODINAMICO Y
MANEJO DE SHOCK CIRCULATORIO
Dr. FRANKLIN MENDOZA
TORRES
MEDICO INTENSIVISTA
SERVICIO DE CIRUGIA
CEREBRAL Y
NEUROINTENSIVISMO
HNERM ESSALUD

MICROCIRCULACION EN EL SHOCK DISTRUBUCION DE LIQUIDOS

CORPORALES
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ELECTROLITOS Y MEDIO
INTERNO EN EL SHOCK RESPUESTA A LA
ACIDEMIA EN EL
SHOCK

OSMOLARIDAD OSMOSIS: RESPUESTA A LA

PLASMATICA Atracción del agua
por los solutos ALCALEMIA EN EL
SHOCK

OSMOLARIDAD PLASMATICA

glucosa (mg %) urea (mg %)

mOsm/l = 2Na + +
18 6

C6H1206 = 180
Osmolaridad Plasma: 280 - 310
(NH2)2C0 = 60
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FASES DEL ESTRÉS

METABOLICO
ESTADO DE SHOCK
CIRCULATORIO

CATABOLISMO
HIPOVOLEMIA
ATP
ESTRÉS SHOCK
OXIDATIVO FASE
EBB

HIPOXIA
HIPOTENSION
TISULAR

HIPORREACTIVIDAD
VASCULAR

CASCADA INFLAMATORIA OBJETIVO EN EL

MANEJO DEL SHOCK
RESPUESTA INMUNE
GE: GASTO
ENERGETICO
GC: GASTO
ESTABILIDAD
CITOCINAS ESTRÉS VO2: CONSUMO CARDIACO
HEMODINAMICA
OXIDATIVO

METABOLICO DE O2
ESTRÉS

RVS: RESISTENCIA
CONSUMO VASCULAR
PROTEICO ESTRÉS SISTEMICA
FASE
OXIDATIVO
FLOW
GASTO HIPER
ENERGETICO CATABOLISMO
HIPERGLUCEMIA Y
RESISTENCIA
VASODILATACION CORREGIR ADAPTACION
Y EDEMA HIPOXEMIA METABOLICA
ESTRÉS INSULINICA

OXIDATIVO
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DEFICIENCIA Y EXCESO DE FLUIDOS

EDEMA Y ALTERACION DEL ENDOTELIO

RESPUESTA DEL ENDOTELIO EN EL PRECARGA EN EL SHOCK CIRCULATORIO

SHOCK CIRCULATORIO
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POSTCARGA EN EL MANEJO
DEL SHOCK CIRCULATORIO
CLASIFICACION DEL SHOCK

CLASIFICACION DE FORRESTERN EN EL SHOCK CIRCULATORIO

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CLASIFICACION DEL SHOCK

CIRCULATORIO

FASES EN EL MANEJO DEL SHOCK

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MANEJO INICIAL: EL CONTROL DE LA PRESION OPTIMIZACION DE LA

ARTERIAL Y EL GASTO CARDIACO CONTRACTIBILIDAD VENTRICULAR

CAUSAS DE FALLA VENTRICULAR SHOCK HIPOVOLEMICO

IZQUIERDA
VOLUMEN DE FLUIDOS CORPORALES
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RESPUESTA A LA HIPOVOLEMIA CALCULOS EN LA RESUCITACION

SANGRADO AGUDO E
HIPOXEMIA
FLUIDOS DE RESUCITACION
SHOCK TRAUMA II Pag. 9 USAMEDIC 2018

MORTALIDAD Y LACTATO EN
DEFICIT DE OXIGENO Y VIA EL SHOCK

ALTERNATIVA ANAEROBICA

PERDIDA AGUDA EN EL SHOCK

RESPUESTA A LA HIPOVOLEMIA Y HEMORRAGICO

OPTIMIZACION DEL GASTO CARDIACO

SHOCK TRAUMA II Pag. 10 USAMEDIC 2018

¿CRISTALOIDE O COLOIDE EN EL
TERAPIA DE RESUCITACION SHOCK?

CLASIFICACION DE LOS FLUIDOS

CRISTALOIDES Y COLOIDES. ¿Qué
USAR?
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VASOACTIVOS EN MANEJO DEL SHOCK

CIRCULATORIO
• TERAPIA DE INICIO: PAM ≥ 65 mmHg (GRADO1C)
• NOREPINEFRINA: PRIMERA ELECCION (GRADO 1B)
• EPINEFRINA (AÑADIDO O SUSTITUTO) (GRADO 2B)
• VASOPRESINA 0.03 U/min (AÑADIDO); TTO. DE RESCATE
• DOPAMINA: ALTERNATIVO EN BRADICARDIA Y/O BAJO RIESGO
DE TAQUIARRITMIA (GRADO 2C)

RESPUESTA A LOS FLUIDOS EN EL

SHOCK
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HIPOPERFUSION TISULAR EN EL SHOCK

DISFUNCION MULTIORGANICA EN EL SHOK

SEPTICO

SHOCK
SEPTICO
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MORTALIDAD Y FALLA MORTALIDAD EN SHOCK

MULTIORGANICA SEPTICO

RESPUESTA CELULAR EN EL SHOCK AFECCION CARDIOVASCULAR

EN SHOCK SEPTICO
SEPTICO
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RESUCITACION EN SHOCK

ASISTENCIA HEMODINAMICA
INOTROPICOS
• DOBUTAMINA : ADICIONAR AL VASOPRESOR SI:
 DISFUNCION MIOCARDICA (GC ↓ y PRESIONES DE
LLENADO ↑)
 SIGNOS CONTINUOS DE HIPOPERFUSION (PAM ADECUADA)
(GRADO 1C)
 EVITAR AUMENTAR EL INDICE CARDIACO A NIVELES
SUPRANORMALES (GRADO 1B)
SHOCK TRAUMA II Pag. 17 USAMEDIC 2018

TRATAMIENTO AUXILIAR
CORTICOTERAPIA
• UTILIZAR HIDROCORTISONA SI NO SE LOGRA
LOS OBJETIVOS DE REANIMACION.SE PUEDE
USAR 200 mg EV /24 horas (GRADO 2C)
• NO UTILIZAR PRUEBA DE ACTH - HIDROCORTISONA
(GRADO 2B)
• AJUSTAR DOSIS DE HIDROCORTISONA (SIN
VASOPRESOR) (GRADO 2D)
• NO ADMINISTRAR CORTICOIDES SIN SHOCK (GRADO
1D)
• ADMINISTRAR CORTICOIDE EN FLUJO CONTINUO (GRADO
2D)
SHOCK TRAUMA II Pag. 18 USAMEDIC 2018

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
HEMODERIVADOS
• PAQUETE GLOBULAR: Hb ˂ 7g/dL(7 a 9 g/dL) (GRADO 1B)

• NO USAR ERITROPOYETINA EN SEPSIS GRAVE (GRADO 1B)

• NO USAR PLASMA FRESCO CONGELADO EN AUSENCIA DE

HEMORRAGIA (GRADO 2D)

• NO UTILIZAR ANTITROMBINA EN SEPSIS GRAVE (GRADO 1B)

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS:
HEMODERIVADOS
• ADMINISTRAR PLAQUETAS EN LOS SIGUIENTES
CASOS:
 PLAQUETAS ˂ 10 000/µL :AUSENCIA DE
HEMORRAGIA
 PLAQUETAS ˂ 20 000/µL : RIESGO DE
HEMORRAGIA
 RECUENTOS PLAQUETARIOS ≥ 50 000/µL EN
HEMORRAGIA ACTIVA, CIRUGIA O
PROCEDIMIENTOS. (GRADO 2D)
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TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS SHOCK CARDIOGENICO

TERAPIA INMUNOLOGICA
• NO USAR INMUNOGLOBULINAS EN SEPSIS GRAVE O SHOCK
SEPTICO. (GRADO 2B)

• NO USAR SELENIO INTRAVENOSO PARA SEPSIS GRAVE Y/O

SHOCK SEPTICO. (GRADO 2C)

• YA NO SE RECOMIENDA PROTEINA C ACTIVADA

RECOMBINANTE (rhAPC).

SHOCK CARDIOGENICO

SHOCK
CARDIOGENICO
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FALLA VENTRICULAR EN EL SHOCK SHOCK CARDIOGENICO

TAPONAMIENTO CARDIACO

MONITOREO HEMODINAMICO
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MONITOREO HEMODINAMICO
EN EL SHOCK CIRCULATORIO

• “Aunque se puede obtener información

considerable del estado cardiovascular
en la exploración clínica (pulso, presión,
gradiente de temperatura central –
periférica, diuresis, etc.) se puede
conseguir información adicional a partir
de MONITORIZACIÓN INVASIVA, que
resulta útil especialmente para valorar
la respuesta ante los cambios de
tratamiento”.

INESTABILIDAD HEMODINAMICA
• HIPOTENSION
• OLIGURIA
• EMPEORAMIENTO DEL
ESTADO MENTAL
• FRIALDAD DISTAL
• RELLENO CAPILAR
ENLENTECIDO
• INCREMENTO DEL
LACTATO
SHOCK TRAUMA II Pag. 22 USAMEDIC 2018

PRESION VENOSA
CENTRAL

• PRESION REGISTRADA EN LA VENA CAVA

SUPERIOR
• MEDICION AL FINAL DE LA ESPIRACION Y EN
TELEDIASTOLE (4to Espacio Intercostal
LAxM)
• Onda “c” de la PVC = Onda “R” del EKG
• VALOR NORMAL: 2 a 6 mmHg
• Equivalente de presión auricular derecha
(PAD) Y presión de llenado de la aurícula
derecha (PLLAD)
• MEDICION DINAMICA: VOLEMIA EN
FUNCION DE VOLUMEN

MONITOREO
PRESION VENOSA PRESIONES DE
HEMODINAMICO
CENTRAL LLENADO
FUNCIONAL
PRESION CAPILAR VENTRICULAR
PULMONAR
SHOCK TRAUMA II Pag. 23 USAMEDIC 2018

• Capacidad de los
ventrículos para • DEPENDEN DEL RETORNO
INCREMENTAR EL VENOSO
VOLUMEN SISTOLICO, • AMBOS VENTRICULOS
por tanto GASTO SON DEPENDIENTES DE LA
CARDIACO ante un PRECARGA
incremento de
precarga (INFUSION
DE VOLUMEN)
VARIACION DEL
VOLUMEN
PRECARGA – SISTOLICO Y LA
DEPENDENCIA PRESION DE PULSO

• CANTIDAD DE SANGRE QUE

BOMBEA EL CORAZON POR
UNIDAD DE TIEMPO
• VALORES NORMALES: 5 - 6
L/min – 10% MENOR EN LA
MUJER
• AUMENTA EN EL ENFERMO
CRITICO
• INDICE CARDIACO: AJUSTADO A
SUPERFICIE CORP. : 3 - 5
l/min/m2

MONITOREO DEL
GASTO CARDIACO
SHOCK TRAUMA II Pag. 24 USAMEDIC 2018

• DIFERENCIA DE
CONCENTRACIÓN
ARTERIOVENOSA
DE OXIGENO
• CALCULO DEL
GASTO
CARDIACO
Método
de fick TECNICAS DE
MONITOREO DEL
GASTO CARDIACO
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GUYTON HALL 12 Ed 2011

LEY DE FRANK STARLING

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ECOCARDIOGRAFIA • PERMITE VALORAR LA

DINAMICA ENTRE EL
• AREA DE TRACTO DE APORTE Y LA DEMANDA
SALIDA DEL VENTRICULO DE OXIGENO
IZQUIERDO
• DETERMINACION DE LOS • REFLEJA LA CANTIDAD
VOLUMENES TELESISTOLICO DE OXIGENO NO
Y TELEDIASTOLICO
• DETERMINACION DEL EMPLEADO QUE
VOLUMEN SISTOLICO RETORNA AL LECHO
• DETERMINACION DEL PULMONAR DESDE LOS
GASTO CARDIACO TEJIDOS: DO2

SATURACION
VENOSA MIXTA: 70%
SHOCK TRAUMA II Pag. 27 USAMEDIC 2018

UTILIDAD DE LA SATURACION VESOSA ELEVACION DEL

CENTRAL EN EL SHOCK LACTATO EN EL
SHOCK
• ↓ GASTO CARDIACO
• ↓ HEMOGLOBINA
• ↓ SaO2
• ↑ VO2
↑ EXTRACCION TISULAR O2:
SvO2 < 60%
HIPOPERFUSION: ↑ LACTATO
DEPURACION DE
LACTATO