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NORMATIVA DE ORGANIZACIÓN
Y FUNCIONAMIENTO
1 Introducción 1
4 El organigrama de la UCI: 7
4.1 Personal médico del servicio de Medicina Intensiva 7
5 Cartera de Servicios: 17
5.1 Grupos de patologías más prevalentes atendidas en el SMI 19
6 Actividad Asistencial: 43
6.1 Servicio de Medicina Intensiva Extendido 43
7.3 Publicaciones 62
8 Participación Institucional 66
Se entiende por intensivista, un profesional médico que tiene una especialidad en atención al
paciente crítico y las competencias profesionales para desarrollarla.
Sin embargo, a partir de finales de 1998, se inician unos años complicados. La implantación
en el Hospital del Servicio de Neurocirugía con carácter, además, de referente regional, bloqueó las
camas de intensivos del hospital, que no habían sido ampliadas de modo proporcional al aumento
de las necesidades (se abrieron las 3 camas del módulo de “coronarios”) y esto generó muchas
dificultades para responder a la demanda del propio Hospital (Urgencias, Quirófanos, Plantas). Esta
situación condicionó que, en distintas ocasiones, hubiera que trasladar a pacientes críticos a otros
hospitales, suspender partes quirúrgicos, dar altas precoces o ser muy estrictos en la selección de
pacientes.
A partir de la ampliación del SMI en 6 camas más en el año 2003 (se suprime el módulo de
3 camas y en su lugar, aumentando la superficie, se crea un nuevo módulo de 9) se mejoró
ostensiblemente la gestión de la demanda, aunque con la presencia de picos que no se podían
atender dado el elevado índice promedio de ocupación de camas. Este déficit, aunque reducido con
respecto a años anteriores, afectó específicamente a la demanda de camas por parte de la cirugía
programada de alto riesgo, lo que repercutió en la suspensión de actos quirúrgicos, con el
consiguiente impacto negativo que esto supuso. Ante la presencia de un problema tan sensible, se
adopta la decisión de crear una unidad de 3 camas en el espacio dedicado a almacén (que vuelve a
recuperar parcialmente su función inicial) con un funcionamiento específico, de lunes a viernes, de
acogida a los pacientes procedentes de quirófano por cirugía programada de alto riesgo, con el
compromiso de distribuirlos diariamente, bien a sus camas de origen en planta, o a una cama de
UCI si las circunstancias lo exigen. Este modelo exige una gestión específica y de ello se ha
encargado un Jefe de Sección del SMI que, junto con un FEA en turno de tarde, deben garantizar el
flujo de pacientes. Con este modelo, se ha mejorado la respuesta a las necesidades de camas de UCI
generadas desde quirófanos.
Nuestro servicio no es un ente aislado. Se encuentra dentro del Hospital Virgen de la Salud,
ubicado en la ciudad de Toledo, y presta atención al Área Sanitaria de Toledo. Conocer las
características del medio en el que desarrollamos nuestro trabajo, es decir, saber analizar nuestra
realidad, es importante a la hora de prestar una buena asistencia.
Dentro de la provincia, el área sanitaria subsidiaria del Hospital Virgen de la Salud engloba
a una población protegida que supera los 450.000 habitantes (68 % de la provincia), distribuida en
una superficie de 10.393 Km2 (67.6% de la superficie total de la provincia). Aproximadamente la
mitad de la población del área vive a más de 31 Km. de la Capital.
Dotación estructural
Tomas de gases
El ideal al que habría que tender para las tomas de energía sería el de las torres colgantes del
techo para evitar el cableado por el suelo
Iluminación
La iluminación en la zona antigua adolece de la falta de luz natural, y por otra parte la
iluminación artificial tampoco es la adecuada. Consta de tubos fluorescentes sobre el techo
de cada cama, que es un tipo de iluminación no recomendado y que no permite una
graduación adecuada. Hay, además, en cada cabecera dos tubos más para proporcionar luz
indirecta. El ideal para la iluminación artificial es la que pueda graduarse desde una
intensidad de penumbra para descanso hasta una luz apropiada para exploraciones y
prácticas quirúrgicas a pie de cama sin necesidad de utilizar lámparas auxiliares. Además
tratarán de evitarse lámparas fluorescentes porque artefactúan los colores y crean campos
magnéticos que pueden interferir con la monitorización.
Dotación material
Presiones Invasivas: 37
Presiones no invasivas: 18
Pulsioximetría: 19
Temperatura central: 5
Gasto cardíaco: 6
EEG: 1
Capnografía: 5
BIS: 6
- Presión intracraneal: 6
- 1 Ecocardio
- Respiradores:
4 Draeger Evita 4
1 Draeger Evita XL
3 Servo-i (Phillips-Maquet)
3 BIPAP VISION
1 BIPAP V60
- 5 Monitores/Desfibriladores
- 2 Cardiocompresores
- 3 Bombas de Hemofiltración
- 1 Intensificador de Imágenes
- 1 Broncofibroscopio flexible
- 2 Ecodoppler transcraneal
- 2 Calentadores de fluidos
- 1 Electro bisturí
- 1 Grúa
- Ordenadores:
1 Servidor de red
23 PC de mesa
La Unidad de Cuidados Intensivos debe disponer del equipamiento técnico necesario, que se
mantendrá y renovará periódicamente, para ofrecer la cartera de servicios.
4 EL ORGANIGRAMA DE LA UCI
Funciones:
h. Sirve de enlace con los responsables de velar por los aspectos éticos y sociales
relacionados con la medicina intensiva.
Jefe de Sección: Dr. Rafael Barrientos Vega (encargado de la UCPQ desde su creación)
5. Elaborar junto con las enfermeras los protocolos de los planes de cuidados y de los
procedimientos más frecuentes en UCI.
7. Colaborar con gestión de pacientes para que el circuito de ingresos, altas o traslados de
pacientes sea más efectivo.
Enfermeras (59) (La relación paciente/enfermera dependerá del mix de complejidad de los
pacientes atendidos en la unidad):
- En las salas de UCI la proporción enfermera / paciente es de 1/2
- En la UCPQ la proporción enfermera / paciente es 1/3
Funciones:
Las funciones asistenciales que desarrollan las enfermeras, con la colaboración del
personal auxiliar de enfermería, en la UCI son:
j. Permanecer al lado del paciente estableciendo una relación de ayuda a través del
acompañamiento.
n. Observación, registro y comunicación al resto del equipo sobre los cambios en el estado
del paciente.
g. Llamará al Servicio de Admisión para dar de alta a los pacientes a su ingreso en la UCI.
Normativa de Organización y Funcionamiento 13
h. Realizará la higiene del enfermo y aseo de la cama
k. Preparación de analítica.
m. Colaborará en los cambios posturales cada dos o tres horas con el personal necesario y
en la hidratación de la piel, si no hay contraindicación.
x. Atención a las necesidades de los familiares durante los periodos de visita a los
pacientes.
y. Revisión y reposición del carro de vías, así como la cumplimentación del registro.
ee. Limpieza y desinfección del material para esterilizar, así como la cumplimentación de la
hoja de esterilización.
ii. Gestión y traslado del enfermo a la planta, asegurándose que lleva consigo todas sus
pertenencias y adjuntando todo el Historial Clínico del paciente, revisando los
documentos para evitar confusiones.
kk. Limpieza, organización y revisión del box tras el alta y/o éxitus.
1 Auxiliar Administrativa
12 Celadores:
Los celadores destinados en esta Unidad, por las características especiales de los
pacientes críticos, deben estar muy bien preparados en la movilización de los mismos. Estos
enfermos tienen múltiples dispositivos (catéteres, tubos endotraqueales, drenajes, sistemas
de monitorización invasiva, etc,…), que hace necesario tener presente a la hora de su
movilización. Por otro lado, se presenta con frecuencia situaciones especiales en los cuales
los celadores tienen que tener conocimientos necesarios para su movilización, como son:
lesionados medulares agudos, politraumas, Síndrome de Distrés Respiratorio que necesitan
decúbito prono.
f. Ayudar al personal sanitario en las curas y en las técnicas que se precise (punción
lumbar, colocación de férulas…).
m. Localización de familiares tanto para ser informados por el médico como cuando se
traslada el enfermo a planta.
La UCI de este hospital se configura como “cerrada”, con una plantilla fija de especialistas
en Medicina Intensiva, y de enfermeras y personal auxiliar, que tengan una permanencia estable
para adquirir conocimientos y desarrollar destrezas. La plena dedicación al enfermo crítico y el
conocimiento específico de la especialidad han mostrado ser, fuera de cualquier duda, los elementos
más eficaces y eficientes en la atención de los pacientes críticos, y así es reconocido unánimemente
en todo el mundo.
Dentro de la UCI, es imprescindible una perfecta sintonía entre todos sus profesionales,
médicos, enfermeras y personal auxiliar y administrativo, y se desarrollan instrumentos para
asegurar este objetivo. La coordinación del trabajo entre los miembros del Servicio mejora el
rendimiento si se realiza en un clima de estabilidad profesional y de cordiales relaciones
interpersonales.
5 CARTERA DE SERVICIOS
La cartera de servicios es amplia:
Cardioversión sincronizada
Fibrobroncoscopia terapéutica
EL ENFERMO POSTQUIRÚRGICO
Nº DE INGRESOS POSTQUIRÚRGICOS/AÑO
700
600
500
nº de ingresos
400
300
200
100
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ingresos 199 197 238 302 331 376 372 403 476 606 527
EL ENFERMO NEUROCRÍTICO
Los enfermos neurocríticos, aquéllos cuya situación neurológica aguda supone un riesgo
vital o funcional actual o potencial, deben ser atendidos por el SMI, y, en muchos casos, requieren
ingreso en UCI. La atención integral del enfermo neurocrítico requiere una atención
multidisciplinar en la que se encuentran implicadas varias especialidades, principalmente: Medicina
Intensiva, Neurología, Neurocirugía, Neurorradiología, Neurofisiología Clínica y Rehabilitación. Es
necesario por tanto desarrollar conjuntamente vías clínicas y protocolos para asegurar su correcta
asistencia.
Las principales enfermedades neurológicas que requieren Cuidados Intensivos son las
encefalopatías tóxicas y metabólicas (incluyendo la encefalopatía postanóxica), el estado (“status”)
epiléptico, el traumatismo craneoencefálico moderado/grave, el ictus isquémico agudo, la
hemorragia intracraneal, incluyendo la hemorragia subaracnoidea, y las enfermedades
neuromusculares graves.
- La enfermedad vascular cerebral aguda (ictus) es una de las patologías más frecuentes
en la población y una de sus principales causas de mortalidad; solo un número pequeño de pacientes
con ictus agudo requieren la intervención del SMI, que son los que requieren fibrinolisis
intravenosa y los que presentan deterioro grave del nivel de conciencia, estado epiléptico, o
complicaciones respiratorias o circulatorias.
En pacientes seleccionados con “ictus maligno de la arteria cerebral media”, que cursan
con la aparición rápida de edema cerebral e hipertensión intracraneal, la craniectomía
descompresiva puede ser la única posibilidad terapéutica y exige una estrecha colaboración con
Neurocirugía a la hora de tomar la decisión.
En la actualidad el único hospital del Servicio de Salud de Castilla La Mancha que dispone
de la capacidad para realizar un diagnóstico y tratamiento completo del paciente con HSA
espontánea los 365 días del año es el Hospital Virgen de la Salud de Toledo.
En el Hospital Virgen de la Salud se atienden de forma anual una media de unos 35-50
pacientes con el diagnóstico de HSA espontánea (no traumática) que ingresan inicialmente en el
Servicio de Medicina Intensiva, siendo diagnosticados, prácticamente desde el ingreso, del origen
del sangrado mediante AngioTC, para posteriormente proceder a la exclusión del aneurisma
mediante embolización, si está indicado. En la mayoría de los casos esta primera fase crucial del
tratamiento se realiza en las primeras 24 horas de ingreso hospitalario.
II 10% 17,6% 0% 9%
La importancia del enfermo politraumatizado hay que analizarla desde una triple
perspectiva. Es una enfermedad con una alta prevalencia, siendo en España la quinta causa de
mortalidad general y la más frecuente entre la población más joven de 40 años. Conlleva una
repercusión económica elevada, con costes directos e indirectos (cuidados sanitarios, pérdida
productiva). Tiene una amplia repercusión social, con un importante número de muertes
prematuras (alto número de años totales de pérdida potencial de vida) y discapacidades.
Además para conocer mejor los perfiles epidemiológicos de lesión es imprescindible contar
con registros de trauma, tanto a nivel europeo y nacional como a nivel local, que recojan datos para
poder analizar los patrones lesiónales y planificar políticas sanitarias amplias. Al mismo tiempo,
deben servir para hacer un análisis crítico, no sólo de nuestra actuación, sino de nuestro sistema
global de atención al trauma, que nos permita buscar puntos de mejora.
Para que estos registros sean eficaces tienen que recoger los cuidados del paciente con
trauma a lo largo de toda su asistencia, desde el entorno prehospitalario hasta más allá del
hospitalario.
Castilla La Mancha tiene una de las tasas mayores de mortalidad y de accidentes de tráfico
en España. Se trata de una Comunidad de gran extensión geográfica por la que transcurren 4 de las
6 autovías radiales del país y una importante red de carreteras, tanto nacionales como secundarias,
necesarias para atender a una población dispersa y eminentemente rural.
Utilizando los datos del registro de los pacientes atendidos en nuestro servicio desde el año
2001, muestro a continuación la actividad asistencial relacionada con el trauma grave:
1.- Ingresos anuales:
Valores absolutos
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
TCE 63 76 86 78 77 76 88 114 95 83 86
Trauma torácico 15 21 25 22 24 15 14 14 16 23 13
Trauma abdominal 14 4 7 7 16 15 11 6 13 9 10
Trauma ortopédico 4 3 2 3 5 5 3 9 5 6 7
Trauma maxilofacial 2 2 1 3 2 4 2 6 4 6 5
Trauma raquídeo 9 9 9 5 5 6 5 14 7 9 12
Trauma externo 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1
Valores en porcentaje
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
TCE 57,80% 50,33% 66,15% 66,10% 59,69% 62,81% 71,54% 69,84% 67,38% 60,14% 64,18%
Trauma torácico 13,76% 13,91% 19,23% 18,64% 18,60% 12,40% 11,38% 8,59% 11,35% 16,67% 9,70%
Trauma abdominal 12,84% 9,27% 5,38% 5,93% 12,40% 12,40% 8,94% 3,68% 9,22% 6,52% 7,46%
Trauma ortopédico 3,67% 2,65% 1,54% 2,54% 3,88% 4,13% 2,44% 5,12% 3,55% 4,35% 5,22%
Trauma maxilofacial 1,83% 1,32% 0,77% 2,54% 1,55% 3,31% 1,63% 3,68% 2,84% 4,53% 3,73%
Trauma raquídeo 8,26% 5,96% 6,92% 4,24% 3,88% 4,96% 4,07% 8,59% 4,96% 6,52% 8,96%
Trauma externo 0,92% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 1,45% 0,75%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Total 40,3 42,73 38,12 38,91 36,81 40,36 39,98 47,22 45,78 51,48 50,53
Mujeres 40,52 47,97 43,54 43,24 43,96 44,13 52,06 59,64 55,8 57,44 51
Hombres 40,25 41,02 36,59 37,97 27,82 29,42 32,36 43,81 43,3 50,03 48,98
Valores absolutos
132
140
120 106 109 107 104
96 96 100 93 100
100 90
80 Exitus
60
30 Planta
40 26 26 24
11 8 15 22 12 13 9 12 8 17 22
9 8
22
12 10
20 4 4
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Exitus 11 30 22 13 12 17 26 22 26 22 24
Otro Hospital 8 15 12 9 8 4 4 9 8 12 10
Porcentaje
100,00%
80,00%
Exitus
60,00% Planta
40,00% Otro Hospital
20,00%
0,00%
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Exitus 7,34% 19,48% 16,92% 11,01% 9,30% 13,71% 21,14% 13,50% 18,44% 15,95% 17,91%
Planta 80,73% 68,83% 73,85% 81,36% 84,50% 80,63% 75,61% 80,98% 75,89% 75,36% 74,63%
Otro 12,84% 9,74% 9,23% 7,63% 6,20% 3,23% 3,25% 5,52% 4,67% 8,70% 7,66%
Hospital
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
TCE grave 9 19 21 12 11 16 22 24 23 18 19
Trauma torácico
grave 1 4 1 1 0 0 1 2 1 2 1
Trauma
abdominal grave 1 0 0 0 1 0 2 0 1 0 1
Trauma
ortopédico grave 0 1 0 0 0 1 1 2 1 1 1
Trauma raquídeo
grave 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 2
Valores absolutos
Porcentaje
Un aumento de TCE, siendo este paciente el predominante, seguido por el trauma torácico,
abdominal y raquídeo.
Para ilustrar esta actividad se muestran las gráficas de evolución de la efectividad, entendiendo
este índice como la relación entre donantes reales y muertes encefálicas, y de negativas familiares.
La Unidad de electroestimulación cardiaca del SMI cuenta con unos recursos propios para
desarrollar su actividad:
Recursos humanos:
o Facultativos que dentro de las actividades propias del Servicio prestan una mayor
dedicación a esta actividad.
Revisión tras-telefónica 36 24
Curas heridas 29 19 12
DDDR0 36 36 29
DDDRD 7 11 13
DDDRP 1 1 16
VDDR0 19 18 3
VVIR0 43 50 39
La EPOC es una de las enfermedades más prevalentes, siendo la cuarta causa de mortalidad
y una de los principales motivos de consulta en urgencias y de hospitalización. Llega a colapsar en
períodos invernales los servicios de urgencias y desplaza por número de ingresos la asistencia
programada a otro tipo de enfermos generalmente quirúrgicos. Por ello constituye un importante
problema de salud, por comorbilidad y por el gran consumo de recursos sanitarios y económicos
que genera. Se sabe que el 14% de los pacientes que ingresan en el hospital por agudización de
EPOC fallece dentro de los tres meses siguientes al alta.
Gran parte de esta problemática viene dada por la falta de un diagnóstico precoz y el mal
manejo de la EPOC (estudio IBERPOC). En el ámbito hospitalario se hace necesario tomar medidas
para optimizar los ingresos y la estancia media, sin deterioro de la calidad asistencial de estos
pacientes.
Ingreso en UCI:
- EPOC que precise vigilancia intensiva por fracaso ventilatorio agudo inminente que
requiera IOT (intubación orotraqueal): hipoxemia refractaria o acidosis respiratoria pH <
7,25.
- Inestabilidad hemodinámica.
- En UCI: tras valoración del paciente en Urgencias por Medicina Intensiva, en caso de
acudir con fracaso ventilatorio inminente: acidosis grave pH < 7,20 o depresión del nivel de
conciencia.
Los criterios de ingreso están basados en los de American College of Critical Care Society
of Critical Care Medicine, que siguen diferentes categorías o modelos:
1.- Pacientes que precisan tratamiento activo específico de UCI; también denominados “de
alta dependencia”; p. ej.: el fallo multiorgánico, el shock, la insuficiencia respiratoria aguda grave.
3.- Pacientes de alta dependencia, que por su gravedad no pueden recibir tratamiento activo
fuera de la UCI, que presentan enfermedades de dudosa recuperabilidad y en los que se plantea la
disyuntiva entre la limitación del esfuerzo terapéutico y la instauración de medidas extraordinarias
de soporte vital; los avances en el tratamiento de soporte y la existencia de nuevas opciones
terapéuticas de los últimos años permiten albergar una pequeña, pero significativa, probabilidad de
sobrevivir, que los usuarios demandan cada vez más; p. ej.: la insuficiencia respiratoria aguda en
pacientes oncológicos con enfermedad de base no controlada, el infarto cerebral masivo en
individuos de edad no avanzada, la parada cardíaca recuperada sin recuperación de conciencia, y
otras muchas situaciones. Estos pacientes son subsidiarios, siempre que sea posible después de una
decisión consensuada, informada e individualizada, del “ingreso condicional” en la UCI, con una
limitación en el tiempo y en los recursos a aplicar; habitualmente transcurrido un plazo de tiempo
de pocos días se reevalúa la respuesta terapéutica obtenida, se establece un pronóstico y se decide
continuar o limitar el tratamiento.
La UCI no tiene en ningún caso como objetivo la prolongación de la vida sin perspectivas
razonables de futuro, y es cada vez mayor la presión que recibe por parte de profesionales y
usuarios para instaurar medidas extraordinarias de soporte vital, como la ventilación mecánica o los
fármacos vasoactivos, y continuar con ellas indefinidamente en pacientes con pocas expectativas
razonables de recuperación. El intensivista está acreditado para no aplicar tratamientos cuando tiene
la certeza razonable de su ineficacia, tanto en la vertiente de no ofrecer determinados recursos como
en la de limitar los ya instaurados.
Por otra parte, en la mayoría de los ingresos considerados opcionales, la estancia en UCI
supone una ventaja competitiva frente a la hospitalización en otras áreas del hospital, y los pacientes
pueden recibir una asistencia más segura y de mayor calidad, lo que conduce a una más rápida
estabilización, menor morbilidad y estancias hospitalarias finales más cortas.
1.1. Obstrucción
1.1.1. Estridor
2. Alteraciones respiratorias
2.2. Frecuencia respiratoria elevada (> 40 x’) o muy baja (< 8 x’)
2.3. Hipoxemia (paO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90% con FiO2 > 50%)
3. Alteraciones cardiocirculatorias
3.2. Frecuencia cardiaca elevada (> 140 X’) o muy baja (< 40 X’)
4. Alteraciones Neurológicas
4.2. Disminución del nivel de conciencia (puntuación de Glasgow para el coma inferior a 12
o disminución de 2 puntos o mayor)
Modelo diagnóstico
- Shock cardiogénico.
- Emergencias hipertensivas.
- Síndrome Aórtico Agudo: Disección aórtica, Aneurisma Aórtico roto, Hematoma mural.
- Taponamiento pericárdico.
- Hemoptisis grave.
- Asma grave.
- Hemorragia subaracnoidea.
- Encefalitis.
- Estado epiléptico.
4.- Intoxicaciones:
- Perforación esofágica
- Esofagectomía
- Duodenopancreatectomía
- Hepatectomía parcial
- Cistectomía radical
- Politraumatizados
- Traumatismo torácico mayor (con contusión pulmonar extensa, tórax inestable, rotura
diafragmática, neumotórax o hemotórax con compromiso funcional serio, contusión
cardiaca).
- Traumatismo medular.
- Postoperatorio de craneotomía.
- Rabdomiolisis.
- Quemaduras de más del 25% de la superficie corporal en adultos y del 20% en niños.
- Síndrome hemolítico-urémico.
- Hiperfibrinolisis primaria.
- Preeclampsia.
- Eclampsia.
13.- Miscelánea
- Shock séptico.
- Hemorragia cerebral
- Hemorragia subaracnoidea
- Rotura de víscera ( vejiga, hígado, bazo, esófago, etc.) con inestabilidad hemodinámica
- Disección aórtica
4.- Electrocardiograma:
- Coma.
- Anuria.
- Cianosis.
- Livideces generalizadas.
- Taponamiento cardiaco.
Los siguientes criterios pueden ser útiles para ayudar en la decisión del alta:
2. Estabilidad hemodinámica.
9. Pacientes en los que han fracasado las medidas terapéuticas y no se van a beneficiar de
su estancia en UCI (tras acuerdo con el paciente o sus familiares más directos).
Los criterios empleados para la decisión son necesariamente ambiguos, y las decisiones
tienen en ocasiones un cierto grado de arbitrariedad aparente, que se trata de minimizar todo lo
posible; sin embargo, no siempre es posible alcanzar una buena concordancia entre los que deciden.
Incluso, aunque no es frecuente, ocurre que enfermos rechazados para ingreso un día puedan ser
aceptados por otro médico del SMI en días posteriores, este hecho en muchos casos indica que el
estado del paciente ha variado, o el diagnóstico se ha modificado o ha aparecido alguna alternativa
terapéutica, o el motivo de ingreso es distinto aun tratándose del mismo paciente.
6 ACTIVIDAD ASISTENCIAL
La actividad del SMI se centra en el paciente crítico allá donde se encuentre, no en una
ubicación particular. El modelo del SMI encerrado dentro de las paredes de la UCI está obsoleto, y en
los últimos años se ha puesto de manifiesto que la mejor atención del paciente crítico incluye fases
que por fuerza se han de desarrollar fuera de la UCI, como son la detección precoz de las situaciones
de riesgo y el inicio precoz del tratamiento; estos aspectos cruciales son realizados con un mayor nivel
de competencia y efectividad por los profesionales especializados en el enfermo crítico.
La actividad del SMI fuera de la UCI incluye aspectos diversos, de gran importancia para el
funcionamiento del hospital, entre los que destacamos los siguientes:
El proyecto de una Unidad de Cuidados Intermedios, presentado en el año 2009, donde podrían
ser atendidos pacientes que presentan una situación fisiopatológica estable, pero que a su llegada al
hospital o durante su estancia en planta se beneficiarían, por una serie de circunstancias, de una
monitorización sencilla y de unos cuidados de enfermería especializados mayores que en una sala de
hospitalización, como ocurre con el Ictus, la Insuficiencia respiratoria que requiere VMNI
(ventilación mecánica no invasiva), crisis asmáticas, cetoacidosis diabética, etc, no se ha consolidado.
Supone una medida eficiente en el tratamiento del paciente crítico al conseguir efectividad
con menor consumo de recursos y, por lo tanto, con menor coste. Disminuye la estancia media del
Servicio de Medicina Intensiva sin incrementar la estancia media hospitalaria y sin provocar un
impacto negativo en la evolución clínica de los pacientes. Disminuye la mortalidad hospitalaria
global, lo que se demuestra en estudios de mortalidad oculta en diferentes hospitales.
Por otro lado, la función tanto del equipo de parada como del equipo de respuesta rápida en
nuestro hospital esta realizada por el personal médico de guardia del Servicio.
Normativa de Organización y Funcionamiento 44
6.2 ANÁLISIS DE LOS ÚLTIMOS DIEZ AÑOS
Los pacientes que precisan ingreso en UCI se intentan agrupar, siempre que hay camas
disponibles, en espacios específicos para distintas patologías y se dota a estas subunidades por
grupos de patologías de los recursos necesarios para que puedan desarrollar su labor de la manera
más autónoma posible. Esto conlleva algunas ventajas:
- Permite la dedicación a una patología más reducida lo que favorece una mayor
especialización, protocolización de procedimientos y una puesta al día continua que redunda
en una mayor calidad asistencial, minimizando la variabilidad de la práctica médica.
Según los ingresos habidos en el SMI durante los últimos años y las estancias que han
generado y, por tanto, la media del número diario de camas ocupadas, se pueden establecer cuatro
grandes grupos de pacientes según su patología:
Consulta de Electroestimulación
Nº INGRESOS/AÑO
1600
1400
1200
nº ingresos
1000
800
600
400
200
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Ingresos 1030 920 1104 1120 1140 1190 1056 1125 1204 1350 1233
45
40
35
30
Porcentaje
25
20
15
10
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Cardiopatía isquémica 30,7 20,8 27,2 22,9 20 19,3 1,6 1,7 1,8 2 2,3
Traumatismo 12,1 17,4 17,4 12,8 11,5 10,9 11,5 12,9 12,1 12 12
Insuficiencia respiratoria 8,4 5,6 4,9 8,1 7,9 7,4 10,9 8 8,2 8,5 7
Postoperatorio 20,1 22,4 21,6 27 27,9 31,5 35,2 35,8 36,5 39,7 37,4
PROCEDENCIA INGRESOS
60
50
40
Porcentaje
30
20
10
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Urgencias 49,2 46,5 48,7 52 44,6 40,8 38 32 31,4 31 32,8
Quirófano 23,5 24,6 24,3 27 31,7 35 38,4 39,9 41,5 44,8 42,7
Otro Hospital 10,9 13,2 12,9 10 9,8 9,75 8,04 11,3 9,8 9 8,2
La disminución porcentual de los pacientes que ingresan por Cardiopatía Isquémica que, de
representar el 27,86% de los ingresos en 2000 ha pasado a ser residual, tras la apertura de la
Unidad Coronaria
Otro dato significativo es el dado por la procedencia de los ingresos; mientras que en el año
2000 y anteriores los orígenes más frecuentes de nuestros pacientes eran de Urgencias, sin
embargo estos han disminuido radicalmente para dar paso a los procedentes de Quirófanos.
120
100
80
Porcentaje
60
40
20
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
ESTANCIA MEDIA
6
Días de estancia media
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Estancia media 5,93 7,41 6,29 6,43 5,9 5,5 6,32 6,32 5,46 5,27 6
MORTALIDAD
20
18
16
14
12
Porcentaje
10
0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Mortalidad 14,4 13,66 11,4 12 11,7 10,5 18,3 14,22 14 13,76 13,6
Hospitalización:
La actividad asistencial normal comienza a las 8,00 horas, con una evaluación rápida de los
pacientes por parte de sus médicos.
A las 8,15 horas se realiza una reunión de un médico saliente de guardia con un/a
enfermero/a de cada módulo, la supervisora y la jefa del servicio para comentar brevemente
incidencias durante la guardia, problemas con los ingresos, con aparataje, disponibilidad de
fungibles, altas probables, todo lo que tenga que ver con la organización del servicio y
debamos conocer la supervisora y la jefe para intentar solucionarlo en la mañana.
8,30 horas pase de visita de los médicos salientes de guardia con el equipo médico de
mañana, donde se comentan los ingresos nuevos y las incidencias de los pacientes
ingresados.
Paracentesis
Drenaje torácico
Drenaje pericárdico
Punción lumbar
Cardioversión sincronizada
Fibrobroncoscopia terapéutica
Traqueostomía percutánea/quirúrgica
Atención extra-UCI como apoyo al resto de Servicios del Hospital. Asistencia y control
de pacientes cuya necesidad de atención, con independencia de su patología y ubicación,
supere la ofertada por las unidades de hospitalización convencional del centro, tanto en lo
referente a niveles de equipamiento como a la disponibilidad de personal.
Atención post-alta de UCI de los pacientes dados de alta tras ingresos prolongados, situación
neurológica precaria, traqueostomizados, recuperándose de fracasos orgánicos, etc, en las
24-48 horas tras el alta.
Órdenes de tratamiento
Realización de los informes de alta y comunicación al equipo de planta del traslado del
paciente.
13,00-14,00 horas:
Pase de visita por los módulos del equipo médico junto con el personal de enfermería y
los médicos de guardia.
14,00-15,00 horas:
Quirófano
- lunes, miércoles y viernes de 8,30 a 15 horas: implantación de marcapasos definitivo,
recambio de baterías, curetajes y holter implantable.
- Es llevada a cabo por 2 FEA y 1 MIR (no siempre de la especialidad) desde las 15,00
horas hasta las 8,00 horas en días laborables y desde las 8,00 horas a las 8,00 horas
en sábados, domingos y festivos.
La formación de los MIR íntimamente ligada a la actividad tutelada con asunción progresiva
de responsabilidad.
Curso de Electrocardiografía.
Informática.
En la participación activa, no solo con su asistencia sino también con su propia aportación,
en las sesiones científicas y formativas hospitalarias generales.
El Servicio cuenta para llevar a cabo los distintos proyectos de investigación con la Comisión de
Investigación del Hospital y el Comité Ético de Investigación Clínica, que definen la conducta
científica del hospital y controlan el desarrollo de los distintos proyectos. Es miembro activo de esta
Comisión el Dr. Marcelino Sánchez Casado.
Actualmente están en marcha una serie de proyectos, en distinto grado de desarrollo, en los que
están implicados un número importante de médicos de nuestro Servicio:
Diversos trabajos que sirven de base para la elaboración de diferentes tesis doctorales.
En la actualidad están pendiente de lectura de su tesis doctoral 4 médicos del Servicio.
Doctores del Servicio colaboran activamente en los comités científicos de diferentes publicaciones:
Como ejemplo de esta actividad investigadora adjunto la memoria del último año 2011:
Proyectos de Investigación
Tesis Doctorales
Vocal del tribunal de la Tesis titulada: "Influencia y valor pronóstico de los parámetros
corpusculares del hemograma en la evolución de los síndromes coronarios agudos".
Tesis doctoral de D. Mario Ballesteros García. Departamento de Cirugía. Facultad de
Medicina. Universidad autónoma. Abril 2011. Dr. Marcelino Sánchez Casado.
Tesis Doctoral “Factores relacionados con la mortalidad en los pacientes con FMO
que ingresan en UCI”. Pendiente de presentación en 2012. Dra. Victoria Hortiguela
Tesis Doctoral “Trombocitopenia en pacientes con disfunción multiorgánica”.
Desde junio 2009 a la actualidad. Dirigida por el Dr. Marcelino Sánchez Casado, dentro
de un proyecto más amplio sobre Disfunción Multiorgánica. Dr. C. Marco Schulke
Tesis Doctoral “Influencia de los simbióticos sobre el pronóstico en la disfunción
multiorgánica”. Pendiente de presentación en 2012. Dr. I. López de Toro Martín-Consuegra
Tipo Poster
▪ Protocolo de manejo del aumento del volumen del residuo gástrico en pacientes
críticos con nutrición enteral poster presentado en el XI Congreso Castellano
Manchego de Medicina y Enfermería Intensiva, Crítica y unidades Coronarias
Normativa de Organización y Funcionamiento 57
(SOMIUCAM) celebrado en Ciudad Real del 7 al 9 de Abril de 2011. Dr. Alfonso
Velasco Ramos.
▪ Studies used as tool to reduce the iatrogenic: the case of transfusion. M Quintana, F
Sara, A Borobia, R Begoña, M Sánchez Casado, AM Martínez Virto. 24th Annual
Congress ESICM, Berlin–Germany, 1–5 October 2011
▪ Allogenic blood transfusion in Emergency room: are we doing well? Pilot study
results. Fabra S, Quintana M, Borobia A, Reche B, Sánchez Casado M, Garcia Erce JA
12th Annual Symposium NATA (Network for Advancement of Transfusion
Alternatives). April 7-8, 2011. Dublín, Ireland.
Comunicaciones orales
▪ The influence on mortality of the symbiotic preparation Symbiotic Drink. I. López
de Toro, M. Sánchez Casado, P. López-Reina Torrijos, P. Sánchez Rodríguez, A.
Raigal Caño, MJ. Pérez- Pedrero, S. Rodríguez Villar, M. Quintana Díaz, A. Pedrosa,
MA. Arrese Cosculluela, comunicación oral presentada en el Congreso Europeo de
Medicina Intensiva, ESICM 2011. Berlín 1-5 de Octubre 2011.
7.3 PUBLICACIONES
- Investigadores y colaboradores del grupo de trabajo de SEMICYUC del H1N1 con las
siguientes publicaciones en 2011, Dr. Alfonso Canabal Berlanga, Dr. Luis Marina
Martínez:
First influenza season after the 2009 pandemic influenza: report of the first 300
ICU admissions in Spain. Rodríguez A, Martin-Loeches I, Bonastre J, Olaechea P,
Impact of early oseltamivir treatment on outcome in critically ill patients with 2009
pandemic influenza. A. Rodríguez A, Díaz E, Martín-Loeches I, Sandiumenge A,
Canadell L, Díaz JJ, Figueira JC, Marques A, Alvarez-Lerma F, Vallés J, Baladín B,
García-López F, Suberviola B, Zaragoza R, Trefler S, Bonastre J, Blanquer J, Rello J;
H1N1 SEMICYUC Working Group. J Antimicrob Chemother. 2011 May; 66(5):1140-9.
Epub 2011 Jan 7.
Acute kidney injury in critical ill patients affected by influenza A (H1N1) virus
infection. Martin-Loeches I, Papiol E, Rodríguez A, Díaz E, Zaragoza R, Granada RM,
Socias L, Bonastre J, Valverdú M, Pozo JC, Luque P, Juliá-Narváez JA, Cordero L,
Albaya A, Serón D, Rello J; H1N1 SEMICYUC Working Group. Crit Care. 2011 Feb
22; 15(1):R66.
Severe pandemic (H1N1)v influenza A infection: report on the first deaths in Spain.
Martin-Loeches I, Rodríguez A, Bonastre J, Zaragoza R, Sierra R, Marques A, Juliá-
Narváez J, Díaz E, Rello J; H1N1 SEMICYUC Working Group. Respirology. 2011
Jan;16(1):78-85. doi: 10.1111/j.1440-1843.2010.01874.x.
- Intubación Fibroóptica. Sancho Rodríguez Villar, Marcelino Sánchez Casado, Alfonso Canabal
Berlanga. En Cuidados Críticos, Sancho Rodríguez Villar ed. Marban libros. 2011: 79-84.
- Active fixation electrodes for permanent endocardial pacing: threshold and impedance
evolution in the first 6 months. P. Sánchez Rodríguez, A. Canabal Berlanga, V. Hortigüela
Martín, A. Raigal Caño, M. Sánchez Casado, C. Marco Schulke. Intensive Care Medicine,
Septiembre 2011/volumen 37, suplemento 1; S51.
- Prolonged Grief Disorder in the next of kin of adult patients who die during or after
admission to intensive care. Rodríguez Villar, Sancho; Sánchez Casado, Marcelino;
Prigerson, Holly; Rodríguez Villar, María; Mesa García, Silvia; Marco Schulke, Carlos;
Hortigüela Martín, Victoria; Barrientos Vega, Rafael; Quintana, Manolo. 1-2 year follow up.
Chest 2012 (aceptado para publicar; in press)
- Secretario de la Comisión de Historias Clínicas del CHT. Dr. Luis Marina Martínez
- Miembro del grupo de revisión de consentimientos informados del CHT. Dr. Luis Marina
Martínez.
- Vocal de la Comisión de Trasplantes del HVS: Dra. M.A. Arrese Cosculluela. Dra. Mª José
Sánchez Carretero.
- Presidente de la Comisión de Trasplantes del HVS. Dr. José María Díaz Borrego.
- Vocal de la Comisión de Farmacia del HVS: Dra. Mª del Mar Cruz Acquaroni
- Vocal de la Comisión de Mortalidad del Complejo Hospitalario de Toledo. Dra. M.J. Pérez-
Pedrero Sánchez-Belmonte.
- Miembro asistente del Comité de Bioética del Hospital Virgen de la Salud de Toledo desde
2009. Dr. Alfonso Canabal Berlanga.
- Miembro del Comité de investigación del Hospital Virgen de la Salud. Dr. Marcelino
Sánchez Casado.
Normativa de Organización y Funcionamiento 67
Grupos de Trabajo y Sociedades Científicas:
- Miembro del Grupo de Neurocríticos y Politrauma de la SEMICYUC desde Junio 2010.
Dra. Victoria Hortigüela Martín.
- Asesor estadístico GRUPO ARIAM (registro Análisis del Retraso en el Infarto Agudo de
Miocardio) de la SEMICYUC. Coordinado por el Doctor Latour. Dr. Marcelino Sánchez
Casado.
Otras actividades
- Coordinadora de RCP del Plan Nacional de la SEMICYUC: Dra. Mª del Mar Cruz
Acquaroni
- Tutores de Residentes: Dr. Luis Marina (hasta junio 2011), Dr. Alfonso Velasco, Dra. Pilar
López-Reina Torrijos (desde julio 2011).
Uno de los ejes de la calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que los tratamientos y los
cuidados que reciben los pacientes no les supongan daños, lesiones o complicaciones más allá de los
derivados de la evolución natural de la propia enfermedad que padezcan, y de los necesarios y
justificados para el adecuado manejo diagnóstico, terapéutico o paliativo del proceso de enfermedad.
Pero la complejidad cada vez más creciente de la asistencia sanitaria, lleva aparejada una
actividad que implica riesgos derivados de la interacción entre factores dependientes de la
organización, de los profesionales y de los pacientes implicados en la misma. Los daños y los costes
que los efectos adversos (EA), derivados de estos riesgos, suponen tanto para las personas como
para el sistema sanitario hacen necesario un cambio de cultura donde la información y la formación
se configuran como elementos clave en la mejora de la calidad asistencial.
Se precisa un cambio cultural sobre cuestiones como la gestión adecuada de los riesgos
asistenciales, la aplicación de la mejor evidencia disponible sobre prácticas seguras y la
comunicación y diálogo sobre el riesgo clínico con los pacientes y entre los profesionales
involucrados en el proceso de atención sanitaria.
Ciertas Unidades, como las de pacientes críticos, son más propicias a errores por la multitud
de fármacos y procedimientos, así como por la imposibilidad de participación de los pacientes por
su estado inconsciente.
Normativa de Organización y Funcionamiento 69
Por todo ello, en el Servicio se ha impulsado la formación continuada sobre Seguridad del
paciente del personal sanitario que trabaja en la UCI para:
En nuestro Servicio desde hace tiempo estamos preocupados por la seguridad de nuestros
pacientes, como ya he comentado, realizando prácticas clínicas seguras a través de protocolizar los
procedimientos de acuerdo con la mayor evidencia científica disponible, revisándolos
periódicamente, vigilando su cumplimiento y analizando nuestros resultados para podernos
comparar con los estándares. Desde el año 2009 estamos comprometidos en el “Proyecto
Bacteriemia-zero” y actualmente también con el “Proyecto Neumonía-zero”, auspiciados por el
MSC y nuestra Sociedad Científica (SEMICYUC), respaldado por la OMS y puesto en marcha en
las UCIs españolas con la colaboración de las CCAA.
Se han desarrollado distintas acciones para implantar los proyectos en nuestra UVI,
destacando:
La formación de los profesionales sanitarios sobre las medidas para la prevención de la infección
relacionada con catéter venoso central y para la prevención de la neumonía asociada a la
ventilación mecánica, a través de cursos presenciales de 8 horas de duración y de cursos on-line.