SÍNDROME METEBÓLICA

A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno complexo representado por um

conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à deposição
central de gordura e à resistência à insulina.
A definição da OMS preconiza como ponto de partida a avaliação da resistência
à insulina ou do distúrbio do metabolismo da glicose, o que dificulta a sua utilização. A
definição do NCEP-ATP III foi desenvolvida para uso clínico e não exige a comprovação
de resistência à insulina, em que a SM representa a combinação de pelo menos três
componentes dos seguintes:

1) Obesidade abdominal por meio de circunferência abdominal

Homens > 102 cm (em alguns estudos >94 cm)
Mulheres > 88 cm(em alguns estudos > 80cm)
2) Triglicerídeos ≥ 150 mg/dL
3) HDL Colesterol
Homens < 40 mg/dL
Mulheres < 50 mg/dL
4) Pressão arterial ≥ 130 mmHg ou ≥ 85 mmHg
5) Glicemia de jejum ≥ 110 mg/dL

A presença de Diabetes mellitus não exclui o diagnóstico de SM

OBS: O LDL aumentado não faz parte dos critérios diagnósticos da síndrome
metabólica.

Fatores predisponentes da SM:

1) Alimentação inadequada
2) Inatividade física
3) Predisposição genética

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

A realização de um plano alimentar para a redução de peso, associado a

exercício físico são considerados terapias de primeira escolha para o tratamento de
pacientes com síndrome metabólica.
Está comprovado que esta associação provoca a redução expressiva da
circunferência abdominal e a gordura visceral, melhora significativamente a
sensibilidade à insulina, diminui os níveis plasmáticos de glicose, podendo prevenir e
retardar o aparecimento de diabetes tipo 2 . Há ainda, com essas duas intervenções,
uma redução expressiva da pressão arterial e nos níveis de triglicérides, com aumento
do HDL-colesterol.
A alimentação adequada deve:
• permitir a manutenção do balanço energético e do peso
saudável
• reduzir a ingestão de calorias sob a forma de gorduras mudar o consumo de gorduras
saturadas para gorduras insaturadas, reduzir o consumo de gorduras trans
(hidrogenada)
• aumentar a ingestão de frutas, hortaliças, leguminosas e cereais integrais
• reduzir a ingestão de açúcar livre ; reduzir a ingestão de sal (sódio) sob todas as
formas.
 A atividade física é determinante do gasto de calorias e fundamental para o
balanço energético e controle do peso. A atividade física regular ou o exercício físico
diminuem o risco relacionado a cada componente da SM e trazem benefícios
substanciais também para outras doenças. Com duração mínima de 30 minutos,
preferencialmente diário, incluindo exercícios aeróbicos e de fortalecimento muscular,
o exercício físico previne a SM.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

1) HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Sendo a síndrome metabólica constituída de inúmeros fatores de risco
cardiovascular, deve-se considerar o tratamento farmacológico da hipertensão
arterial nela presente a partir de 140/ 90mmHg ou 130/85mmHg na presença
de diabetes mellitus.

Meta de redução da pressão arterial

Redução da pressão arterial para cifras inferiores a 130mmHg/85mmHg pode
ser útil em pacientes com elevado risco cardiovascular. Nos pacientes
diabéticos, recomenda-se reduções da pressão arterial para níveis inferiores a
130/80mmHg e para os pacientes com proteinúria maior que 1g/24h, cifras
inferiores a 120/75mmHg deverão ser a meta. Para os pacientes portadores de
doença cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos,
recomenda-se atingir essa meta em menos de seis meses. Para isso, pode ser
utilizada a maioria dos hipotensores, não havendo diferenças entre eles em
relação aos benefícios cardiovasculares.
 DIURÉTICOS: Como anti-hipertensivos, recomendam-se os diuréticos
tiazídicos e similares em baixas doses. As doses altas de diuréticos não
implicam necessariamente em benefício hipotensor adicional, mas
certamente potencializam efeitos colaterais tais como a hipocalemia e
desajustes metabólicos glicídicos e lipídicos.
Tiazídicos– Hidroclorotiazida  inibem a reabsorção de NaCl no
túbulo contorcido distal // Efeitos adversos: HIPOvolemia,
HIPOcalemia, HIPOnatremia, HIPOmagnesemia, HIPERuricemia,
HIPERlipidemia, HIPERglicemia //Contra-indicação: hiperuricemia
com história de gota.
De alça – Furosemida 20mg  reduzem a reabsorção de sódio
pela inibição de co-transportador Na+K+2Cl na porção
ascendente da alça de Henle, responsável por 35-45% da
reabsorção de NaCl do NaCl filtrado, sendo sua maior potência
diurética e não anti-hipertensiva.// Indicações: crise hipertensiva,
ICC, IR com creatinina>2,5, presença de edema periférico de
causa não cardíaca //Efeitos-adversos: = tiazídicos, porém
aumentam a excreção urinária de cálcio
Poupadores de potássio – Espironolactona 50-100mg  inibem
a reabsorção de Na no túbulo coletor, reduzindo o principal
estímulo para reabsorção de K e H.

 IECA: Possui um importante efeito nefroprotetor, retardando o declínio

da função renal em pacientes com nefropatia diabética.
Mecanismo de ação: efeito vasodilatador arterial, reduzindo a RVP e
venodilatador, diminuindo o retorno venoso. Tal vasodilatação se dá
pela redução dos níveis de angiotensina II no plasma, formando menos
aldosterona, diminuindo a reabsorção de Na (efeito natriurético). Os
efeitos secundários é a prevenção do remodelamento cardíaco induzido
pela angio II, além de nefroproteção através de vasodilatação das
arteríolas eferentes, reduzindo a hiperfiltração glomerular e a
progressão para glomeruloesclerose.
Indicação: hipertenso com ICC, IAM, nefropatia diabética, nefropata
crônico
Contra-indicações: hipercalemia, estenose de artéria renal, história e
tosse com IECA, broncoespasmo, angioedema, gravidez.
Efeitos adversos: hipotensão, tosse seca(pelo aumento dos níveis de
bradicinina), broncoespasmo, hipercalemia.
Ex: Captopril 25-100mg/dia de 12/12horas
 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DA ANGIO II: antagonizam os efeitos
da angio II nos receptores presentes na musculatura dos vasos
periféricos, acarretando vasodilatação arterial e venosa. Não promovem
o aumento de bradicinina.
CI e efeitos adversos = do IECA, exceto os causados pelo efeito da
bradicinina (tosse seca, broncoespasmo)
Ex: Losartan 25-100mg/dia 1 ou 2 x ao dia.

 ANTAGONISTAS DO CANAL DE CÁLCIO: Agem através do bloqueio dos

canais de cálcio presentes na membrana celular, reduzindo o influxo de
cálcio e a contração da musculatura lisa, ocasionando vasodilatação. O
diltiazem e o verapamil tem uma importante ação cardícada, reduzindo
o inotropismo, pelo bloqueio dos canais de Ca dos miócitos.
Indicação: especialmente na presença de hipertensão sistólica isolada,
raça negra, taquiarritmias (verapamil e diltiazem), angina estável,
fenômeno de Raynaud (nifedipina)
Contra-indicações: nifedipina  angina, IAM, AVE
Verapamil disfunção ventricular sistólica
Diltiazem  ICC sistólica
Efeitos adversos: cefaléia, rubor facial, edema maleolar
Ex: Nifedipina 30 – 60 mg de 1-2 x/dia
Verapamil 120-480mg 1x/dia
Diltiazem 120-540mg 1 x/dia

 ALFA-BLOQUEADORES: O bloqueio dos receptores alfa-1 pós sinápticos

inibe o tônus da musculatura arterial e venosa, mantido previamente
pelas catecolaminas, consequentemente reduz a RVP (pela
vasodilatação arterial) e o retorno venoso (venodilatação). Tais
medicamentos não alteram o DC e os níveis de renina. Promove o alívio
de sintomas obstrutivos em pcte com HPB pelo relaxamento do músculo
liso da uretral.
Indicação: Paciente HAS, com sintomas de HPB.
Efeitos adversos: hipotensão postural
Ex: Doxasozin 1-16mg 1 x/dia

 BETA-BLOQUEADORES: exercem seu efeito anti-hipertensivo pela

redução do DC, conseqüente à inibição do inotropismo e cronotropismo.
Tais drogas atuam como antagonistas de catecolaminas nos receptores
beta e as ação é proporcional aos níveis de catecolaminas circulantes e a
atividade do sistema nervoso simpático. Tem propriedades
cardioprotetoras, ao reduzir o consumo de O2 pelo miocárdio, além de
um efeito antiarrítmico.
 Indicação: hipertensos jovens e brancos, pós-IAM, angina, ICC sistólica
(caverdilol), enxaqueca, tremor essencial, hipertireoidismo,
taquiarritmias.
Contra-indicações: broncoespasmo, claudicação intermitente, ICC
sistólica descompensada, bradiarritmias.
Efeitos adversos: redução da capacidade física, impotênci, fenômeno de
Raynaud e piora da psoríase.
Ex: Propranolol 40-160mg/dia de 12/12horas
Atenolol 25-100mg/dia 1 x ao dia.
Carvedilol (alfa e beta bloqueador) 12,5-50mg/dia de 12/12h

 ALFA-2 AGONISTAS CENTRAIS: A estimulação dos núcleos centrais do

sistema nervoso simpático inibe a atividade desses neurônios, levando a
hipoativação adrenérgica, reduzindo a RVP e o DC. São as drogas mais
relacionadas ao efeito rebote após a suspensão abrupta da droga
ocasiona um aumento no nível pressórico.
Indicação: gestação (pré-eclampsia)
Efeitos adversos: sedação, boca seca, hipotensão postural, edema.
Ex: Metildopa 250-1000mg/dia 2 tomadas
Clonidina 0,1 -0,8mg/dia 2 tomadas

 VASODILATADORES ARTERIAIS DIRETOS: penetra na célula muscular lisa

vascular para exercer o seu efeito vasodilatador. São potentes
vasodilatadores arteriais, reduzindo a RVS. Entretanto a vasodilatação
direta ocasiona uma hiperatividade adrenérgica reflexa, manifestando
com taquicardia, aumento do DC, aumento da atividade do sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
Contra-indicação: Uso isolado em pctes com doença isquêmica do
miocárdio, dissecção aórtica ou hemorragia cerebral recente.
Efeitos adversos: cefaléia, rubor facial, taquicardia reflexa
Ex: Hidralazina 25-100mg/ de 12/12h

O esquema terapêutico nos pacientes hipertensos com SM está

centrado na meta da redução da pressão arterial em curto prazo de tempo (de
três a seis meses), utilizando-se a monoterapia ou a associação de fármacos.
Os pacientes com Diabetes mellitus e SM, sugere-se a utilização de
bloqueadores do sistema renina-angiotensina como parte do esquema
terapêutico.
Diante de lesão renal com proteinúria acima de 1g/dia, devem-se
reduzir os níveis tensionais a cifras inferiores a 120mmHg/75mmHg, sendo que
o esquema terapêutico deve incluir compulsoriamente um bloqueador do
sistema renina-angiotensina.
2) DIABETES MELLITUS
Quando os pacientes com hiperglicemia não respondem ou deixam de
responder adequadamente às medidas não-medicamentosas, devem ser
inseridos um ou mais agentes antidiabéticos, com a finalidade de controlar a
glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada.

Antidiabéticos orais são substâncias que têm a finalidade de baixar e manter a

glicemia normal (Jejum <110mg/dL e pós-sobrecarga <140 mg/dL). Podem ser
classificados em duas categorias:
1) Anti-hiperglicemiantes: não aumentam a secreção de insulina. Estes
medicamentos, quando usados em monoterapia, em geral não estão
relacionados com o aparecimento de hipoglicemia. Fazem parte desse
grupo:
 BIGUANIDAS  sua ação ocorre através de 3 mecanismos básicos: 1)
inibição da gliconeogênese hepática, responsável pela hiperglicemia de
jejum, 2) melhora a sensibilidade dos tecidos periféricos à insulina, 3)
redução do turnover de glicose no leito esplênico. Em nível celular aumenta
a atividade da tirosinoquinase do receptor de insulina, estimulando a
translocação do GLUT-4 e a atividade da glicogênio sintetase. Essa droga
ainda possui um pequeno efeito anorexígeno, pois não estimula a secreção
de insulina. A metformina deve ser iniciada juntamente com as
modificações do estilo de vida para todos os paciente com DM 2. // Contra-
indicações: Insuficiência renal (TFG <30), hepatopatia com transaminases
acima de 3x o valor normal, estresse agudo (cirurgia), e deve ser utilizada
com cautela em > 80 anos.// Ex: Metformina 1000-2550mg VO/dia, em 2
tomadas.
GLITAZONAS  são potentes sensibilizadores periféricos de insulina, agindo
mais no estímulo à captação celular periférica de glicose(aumento dos
receptores de GLUT-4) pelo músculo esquelético do que pela inibição da
gliconeogênese // Efeitos adversos: aumento de peso(pela transformação
de pré-adipócitos em adipócitos – com aumento da gordura periférica e
diminuição da gordura central), anemia dilucional, cefaléia, infecções do
trato respiratório, edema // Contra-indicações: ICC classe III e IV,
transaminases 2,5x acima do normal. // Ex: Rosiglitazona 4-8mg VO 1 x ao
dia, Pioglitazona 15-45mg VO 1x ao dia.

2) Hipoglicemiantes: São os secretagogos de insulina. Compreendem as

sulfoniluréias que desenvolvem uma ação hipoglicemiante mais prolongada
(clorpropamida, glibenclamida, gliclazida, glipizida, e glimepirida) que
promovem queda de 1,5% a 2% na A1c e as metglitinidas ou glinidas, com
menor tempo de ação, cobrindo principalmente o período pós-prandial.
SULFANILUREIAS  agem estimulando diretamente a secreção basal de
insulina pela células pancreáticas pelo bloqueio de canais de K dependentes
de ATP, o que promove a despolarização das células beta e influxo de Ca,
estimulando a degranulação.Tais medicamentos necessitam de células beta
funcionantes, pois estimulam a sua liberação e não a sua síntese. São as
melhores drogas para pctes DM2 não obesos com glicemia entre 160-
270mg/dL. O aumento da secreção de insulina pode provocar um aumento
do peso do paciente, dificultando o controle da obesidade. // Efeitos
adversos: hipoglicemia. // Ex: Clorpropramida 125-500mg 1 x ao dia(uso
não recomendado), Glibenclamida 2,5-20mg 1-2x/dia (maior risco de
hipoglicemia), Glimepirida 1-8mg 1x/dia.

Escolha do medicamento
 - Glicemia < 150mg/dL  indicados os medicamentos que não promovam
aumento na secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso.
- Glicemia >150mg/dL e < 270mg/dL  a indicação da monoterapia
antidiabética oral dependerá do predomínio entre insulino-resistência ou
insulino-deficiência.

Na maioria das vezes, é verificado no início clínico do diabetes, a presença de

obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, hipertensão arterial, entre
outros estigmas observados na síndrome metabólica. Eles indicam a presença de
resistência à insulina e, neste caso, são mais apropriadas as drogas anti-
hiperglicemiantes, que irão melhorar a atuação da insulina endógena, com melhor
controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo . Já a associação perda de
peso e hiperglicemia, revela a deficiência de insulina. Nesta circunstância, os
medicamentos secretagogos devem ser os mais indicados (sulfoniluréias ou glinidas).
Com os anos de doença, ocorre redução na capacidade secretória de insulina
pela célula beta e a monoterapia pode falhar na manutenção do bom controle
metabólico, com necessidade de combinar medicamentos orais com mecanismos de
ação diferentes.
A melhor terapia vai depender da capacidade secretória do pâncreas:
1) Fase 1 (período inicial do DM tipo 2)  obesidade com insulino-
resistência, a melhor indicação são os medicamentos que não aumentam a
secreção de insulina, ou seja, anti-hiperglicemiantes.
2) Fase 2  diminuição de secreção de insulina, é correta a
indicação de um secretagogo, que pode entrar ou em combinação ou em
monoterapia.
3) Fase 3  com a progressão da perda de secreção da insulina, é
necessário associar aos agentes orais, uma injeção de insulina de depósito,
antes de o paciente dormir.
4) Fase 4  predomina a insulinopenia, o paciente deve receber
pelo menos duas aplicações de insulina de depósito, NPH ou lenta: uma antes
do desjejum e a outra antes do jantar ou ao dormir, isoladas ou combinadas
com uma insulina rápida ou ultra-rápida. O uso de um anti-hiperglicemiante
combinado no tratamento pode reduzir as doses de insulina e auxiliar na
melhora do controle metabólico.
 Combinando 2 ou + agentes antidiabéticos orais com mecanismos de
ação diferentes obtém-se uma queda adicional na glicemia, com melhora do
controle metabólico confirmado pela dosagem de A1c. Quando a combinação
terapêutica com medicamentos orais falha na obtenção do bom controle, está
indicada a introdução de insulina de depósito (NPH ou Glargina) antes de o
paciente dormir, ainda em combinação com medicamentos orais.

3) DISLIPIDEMIA

Na síndrome metabólica (SM), a dislipidemia caracteriza-se pela

presença de níveis baixos de HDL-colesterol e níveis elevados de triglicérides.
Embora a elevação do LDL-colesterol não seja considerada como um dos
critérios diagnósticos da SM, os portadores desta síndrome apresentam
alteração da densidade e do tamanho das partículas dessa lipoproteína.
Em relação à dislipidemia, as metas lipídicas a serem alcançadas com o
tratamento deverão levar em consideração o risco individual de cada paciente e
o custo-benefício do tratamento.
Nos pacientes com concentração de triglicérides 200mg/dL é importante
calcular o colesterol não-HDL (CT – HDL). Este parâmetro reflete o colesterol
carregado pelas lipoproteínas aterogênicas, englobando a LDL, a VLDL e seus
remanescentes. Os valores a serem atingidos são 30mg/dL acima da meta do
LDL-colesterol para cada nível de risco.

LDL = CT – HDL – TG/ 5

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

 ESTATINAS: medicamentos de primeira escolha no tratamento da

dislipidemia da síndrome metabólica. Agem inibindo a HMG-CoA
redutase, reduzindo a síntese de colesterol e aumentando a expressão
hepática dos receptores da LDL e, conseqüentemente, a captação dessa
lipoproteína e das VLDL pelo hepatócito. Além disso, bloqueiam a
síntese hepática de triglicérides. Essa ação resulta em diminuição do
colesterol total, do LDLcolesterol e dos triglicérides e aumento no HDL-
colesterol.
Indicação: Nas dislipidemias mistas, com triglicérides abaixo de
500mg/dL, as estatinas devem ser utilizadas em doses acima de 20mg
Evitar: associação com drogas que atuem no citocromo P450, como
ciclosporinas, antibióticos macrolídeos, antifúngicos imidazólicos
inibidores de proteases, fluoxetina, paroxetina, etc.
Contra-indicação: doença hepática aguda ou crônica
Ex: Sinvastatina 10-80mg/dia

 FIBRATOS: São medicamentos derivados do ácido fíbrico que agem

como agonistas do PPAR-alfa, modulando genes que aumentam a
expressão da lipase lipoproteica, apolipoproteína AI e AII e reduzindo a
apolipoproteína CIII. Como resultado, há uma redução da trigliceridemia
e elevação do HDL-colesterol, podendo também reduzir os níveis de LDL.
Indicação: pacientes com SM e com triglicérides 500mg/dL.
Ex: Benzafibrato 400-600mg/dia

 ÁCIDO NICOTÍNICO (NIACINA): ação não totalmente conhecida. Reduz

os níveis de triglicérides e de LDL-colesterol. É uma das drogas
hipolipemiantes que mais aumenta o HDL-colesterol. Atualmente
encontram-se três formulações do ácido nicotínico: liberação imediata,
intermediária ou prolongada e lenta.
 Efeitos colaterais: calor, rubor facial, hiperuricemia, hiperglicemia,
hepatotoxicidade
Contra-indicações: doença hepática e gota grave

 EZETIMIBA: É um inibidor seletivo da absorção de colesterol que age na

borda em escova do intestino delgado. Reduz o LDL-colesterol, os
triglicérides em 5% e causa aumento discreto no HDL-colesterol. Sua
principal indicação é para pacientes intolerantes ao uso de estatina e na
posologia de 10mg/dia.

 OMEGA-3: Agem reduzindo a trigliceridemia por diminuir a produção

das VLDL no fígado, de modo que podem ser utilizados como terapia
coadjuvante nas hipertrigliceridemias. A posologia varia de 4g a 8g/dia.

A utilização da associação de fármacos hipolipemiantes deve ser reservada

para os casos de resposta inadequada tanto com o uso isolado de fibratos como
das estatinas. No caso das hipertrigliceridemias com triglicérides >500mg/dL,
deve-se iniciar com as doses usuais do fibrato, e avaliar os valores de LDL-
colesterol após 30 – 40 dias de tratamento; se as metas não forem atingidas,
podem ser associadas às estatinas nas doses iniciais (geralmente 10mg) e titular
a dose desse medicamento, quando necessário para se atingir a meta de LDL-
colesterol. Caso não se atinja a meta após 30 dias da associação, deve-se
aumentar a dose da estatina para 20mg e aguardar mais 30 dias e assim por
diante. As evidências indicam que o risco de miopatia com esta associação
(estatinas e fibratos) é maior quando se utiliza a genfibrosila, devendo a mesma
ser evitada. Além disso, a associação deve ser feita com muito cuidado em
idosos e em portadores de insuficiência renal.
Dosagens de CK devem ser realizadas em 1, 3 e 6meses após o uso das
estatinas e fibratos. Caso os pacientes estejam estáveis, podem ser repetidas a
cada 6 meses.
Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilização da associação das
estatinas com os fibratos e em um e três meses após.
Se houver elevação acima de dez vezes o limite superior da normalidade ou
em presença de mialgia, mesmo com CK normal, deve-se suspender a
medicação ou a associação.
Caso haja elevação das aminotransferases acima de 3 vezes o limite superior
do normal, a medicação também deverá ser suspensa.

METAS PARA O TRATAMENTO DA SM