Διεύθυνση Απονομής Χάριτος Και Διεθνούς Δικαστικής Συνεργασίας Τμήμα Απονομής Χάριτος
ΕΠΩΝΥΜΟ: …………………………………….. Παρακαλώ να προβείτε στις απαραίτητες
ΟΝΟΜΑ: ………………………………………… ενέργειες προκειμένου να μου απονεμηθεί ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ:……………………………… από τον Πρόεδρο της Δημοκρατίας, ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ: …………………………… σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 47 ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ:…………………………. του Συντάγματος, το ευεργέτημα: ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ:…………………………… - της χάριτος/μετριασμού της ποινής μου Εθνικότητα: ……………………………………. - της άρσης των συνεπειών της Επάγγελμα:……………………………………. καταδίκης μου. Οικογενειακή κατάσταση: ………………….. Σχετικά σας γνωρίζω ότι καταδικάστηκα Τέκνα: ………………………………………….. με την απόφαση Γραμματικές γνώσεις: ………………………. αριθμός…………………………………… …………………………………………………… του………………………………………… Διεύθυνση: ……………………………………. σε ποινή………………………………….. …………………………………………………… ……………………………………………. Τηλέφωνο: ……………………………………. για………………………………………….. ……………………………………………… και ζητώ την άρση των συνεπειών της Αθήνα, καταδίκης μου προκειμένου να…………. ……………………………………………… Συνημμένα: ……………………………………………… ………………………………………………