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Rute Agulhas
Psicóloga Clínica, Psicoterapeuta de Crianças e
Adolescentes, Terapeuta Familiar
2011 Delegação Sul do INML
Modelo Cognitivo - Comportamental
da Depressão
CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO (DSM-IV)
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Critérios de Diagnóstico nas Crianças
Semelhantes aos dos adultos.
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Sintomas mais frequentes nas crianças:
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Adolescentes
Sintomas semelhantes.
Maior capacidade de verbalização dos sintomas.
Maior risco de tentativas de suicídio, consumo de substâncias e
abandono escolar.
Co-morbilidade frequente com perturbações de ansiedade.
Conflitos com os pais.
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MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL DA DEPRESSÃO
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Tríade Cognitiva da Depressão
Vê-se a si próprio como não tendo valor, como sendo inadequado, indesejável e
incapaz, atribuindo as suas experiências negativas a defeitos psicológicos,
morais ou físicos.
Vê o futuro sem esperança, pois acredita que os esforços que despende serão
sempre insuficientes para modificar o curso da sua vida, percepcionando-a
como um prolongamento indefinido do seu sofrimento e frustração, o que pode
conduzir à ideação e tentativas suicidas.
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Este modelo vê os sinais e sintomas da depressão como consequência
da activação de padrões cognitivos negativistas.
• Catastrofização
‘É horrível errar’.
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• Pensamento dicotómico
‘Ou ele gosta de mim ou eu morro’
• Inferências arbitrárias
‘Os meus colegas disseram aquilo porque não gostam de mim’
• Abstracção selectiva
• Sobregeneralização
‘É sempre assim, ninguém quer brincar comigo’
• Exagero e minimização
• Personalização
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Pensamento depressivo
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O sujeito depressivo tende a encarar as suas experiências como
privações ou fracasso totais (não dimensional) e como irreversíveis
(fixas).
Primeiras experiências
Acontecimento precipitante
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Entrevistas de avaliação
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PROCESSO DE INTERVENÇÃO
1. Estratégias comportamentais
• Programação de actividades
• Técnicas de mestria e prazer
• Prescrição de tarefas graduadas
• Contrato comportamental
• Modelagem
• Treino de assertividade
• Role-playing/representação de papeis
• Reforço social
2. Educação afectiva
• Vocabulário emocional
Descrever a emoção e relacionar com pensamentos e
comportamentos; continuum das emoções
• Charadas emocionais
Adivinhar a emoção a partir da expressão não verbal/tom de voz
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Intervenções em grupo:
• Expressão Emocional
Expressar as emoções com a voz (sons, mas não palavras) e os
outros têm de adivinhar; depois, partilhar quando foi a última vez que
se sentiu assim, o que aconteceu, o que fez.
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3. Procedimentos de auto-controle
• Auto-monitorização
• Auto-avaliação
• Auto-reforço (diferentes reforços para diferentes tarefas)
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4. Estratégias cognitivas
• Modelagem cognitiva
• Imagens positivas + relaxamento
• Treino de resolução de problemas
• Treino de auto-instrução
• Treino de competências sociais (treino de assertividade)
Se os sintomas-alvo são...
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Exemplo de didáctica directa
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Tentativa de Suicídio
Gesto auto-destructivo não fatal. O indivíduo não consegue concretizar
o objectivo de pôr termo à vida.
(ex: actos de auto-mutilação, auto-envenenamento)
Desesperança
Forte preditor do suicídio, a par de perturbação afectiva, ideação suicida,
história de tentativas de suicídio, prévia história familiar de tentativas de
suicídio, história de abuso de álcool e drogas.
Até 50% daqueles que morrem por suicídio fizeram, pelo menos, uma tentativa
prévia.
TS são 10 a 20 vezes mais prevalentes do que o suicídio.
Intencionalidade suicida
Refere-se à expectativa e empenho do doente em morrer através do suicídio. A
magnitude da intencionalidade do doente em morrer pode reflectir-se na crença
subjectiva em relação à letalidade do método escolhido, que pode ser mais
relevante do que a letalidade objectiva desse mesmo método.
Ex: um doente que ingere um medicamento A (que os profissionais de saúde sabem não
causar a morte) e que acredita que a sua ingestão será letal, demonstra uma
intencionalidade elevada, mesmo que seja improvável que este medicamente conduza à
morte.
Quanto maior a intencionalidade de morte, maior o risco de suicídio consumado.
Plano suicida
Quanto mais detalhado e específico for o plano suicida, maior é o nível de risco
de suicídio.
Dar atenção ao método escolhido (grau de letalidade), momento escolhido e o
contexto em que ocorre, a acessibilidade ao método escolhido e as acções do
doente na preparação do acto suicidário.
Maior risco:
• Perturbações do humor
• Perturbações psicóticas
• Perturbações de ansiedade
• Abuso e dependência de substâncias (em particular o álcool)
• Perturbações de personalidade
Sintomas psiquiátricos:
• Humor depressivo
• Ansiedade grave
• Ataques de pânico
• Desesperança
• Alucinações imperativas
• Impulsividade
• Agressividade
• Anedonia grave (falta de prazer ou interesse)
• Disforia
• Vergonha ou humilhação
• Baixa auto-estima
• Violência contra terceiros
• Agitação
• Inquietação
• Raiva
• insónias
Factores que podem aumentar o risco de suicídio em indivíduos com
qualquer doença psiquiátrica:
• Isolamento social
• Perda de estatuto/papel na família
• Perdas interpessoais
• Perda ocupacional
• Perda de capacidades/competências prévias
• Percepção de défices após a recuperação
• Abuso/dependência de substâncias
• Fraca capacidade de resolução de problemas (défices cognitivos)
• Sintomas depressivos
• Desesperança
Perturbações do humor
Suicídio na esquizofrenia mais comum nos primeiros anos após o início da doença
e maior risco correlacionado com evolução crónica da doença, múltiplos
internamentos, TS prévia.
História médica
Maior risco:
• Doença crónica
• Doença neurológica
• Presença de perturbação psiquiátrica/sintomas psiquiátricos
• Dor
• Défices funcionais
• Perda da acuidade visual ou auditiva
• Ficar desfigurado
• Aumento de dependência em relação a terceiros
História familiar
Maior risco:
• Suicídio em familiar de 1.º grau
• Perturbação mental em familiar de 1.º grau
História psicossocial
Maior risco:
• Ausência de suporte social
Avaliação do Risco de Suicídio
Guia de Avaliação do Risco de Suicídio (SRAG)
Roda de pontuação
Risco mais
elevado
Menor risco
Avaliação do risco de suicídio
Exemplos:
‘posso avaliar como as coisas têm sido difíceis para si ultimamente…’
‘será que pode partilhar as suas preocupações comigo?’
‘alguma vez pensou em fazer mal a si próprio?’
‘alguma vez tentou fazer algo a si próprio que o poderia ter magoado
seriamente ou mesmo matá-lo?’
‘deseja morrer?’
a) Avaliação do contexto
1. Intoxicação no momento dos acontecimentos
‘Há abuso de álcool ou outra substância associada à tentativa?’
2. Circunstâncias interpessoais
‘O episódio esteve associado a uma discussão?’
6. Oportunidade de socorro
O C escolheu uma situação onde a probabilidade de descoberta era baixa?
c) Consequências
1. Gravidade clínica: o episódio resultou em intervenção médica no serviço de
urgência, internamento, cuidados intensivos ou consequências continuadas ao
nível da saúde física?
Avaliação da desesperança
NÃO SIM
O que sente em relação ao futuro? Quando se sente desta forma,
alguma vez deseja que a sua vida
Onde espera estar dentro de 1 terminasse?
mês?
Alguma vez pensou em matar-se?
Se pudesse, o que mudaria na sua
vida que o ajudaria a sentir-se
melhor? Resposta negativa ou
ambivalente
Agregar a informação disponível: instrumento para avaliação do
risco de suicídio (TASR)
Avaliação do risco de
suicídio
Garantir a segurança
Neste momento não é
necessária intervenção
para suicidalidade, Avaliação, triagem e
fazer seguimento encaminhamento
Avaliação clínica da depressão em adolescentes
CAAD – avaliação de sintomas
Segurança e protecção
Eventual internamento (compulsivo).
Suporte
Articulação com familiares ou outros significativos.
A segurança do doente pode sobrepor-se ao dever de confidencialidade.
Retirar os potenciais riscos do ambiente do C.
Intervenções específicas
Perturbações mentais
Factores psicossociais de tensão crónicos e/ou agudos
Modelos persistentes e inadequados de pensamentos, emoções e
comportamentos
Processo de Intervenção
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5. Inclinar a balança contra o suicídio
• Manter uma continuidade entre sessões
• Identificar razões para viver/razões para morrer (vantagens e
desvantagens de cada alternativa; tentar recordar as razões que tinha
anteriormente)
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7. Aprender a lidar com ideação suicida na terapia
Ideação suicida com flutuações ao longo do processo terapêutico,
mesmo que este progrida. Importa estar alerta para esta ideação,
experimentá-la na sessão e identificar estratégias para lidar com ela.