ESCUELA SUPERIOR POLITECNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PUBLICA

ESCUELA DE MEDICINA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL – ENFERMEDAD DE CROHN

Dr. Cárdenas Martínez Carlos1

Doctor en Medicina General, Especialidad en Medicina Interna y Gastroenterología
Villegas Paredes Sonnia Lizbeth1
Estudiante de Medicina

Resumen:
La Enfermedad de Crohn es una patología inflamatoria intestinal, de origen desconocido
pero que se le atribuye a diversos factores dentro de ellos ambientales, genéticos,
alimentarios, etc.; esta se extiende desde la boca al ano con localización más frecuente
en íleon terminal y colon; es conocida también como Enteritis Regional.
Epidemiológicamente puede afectar a hombre y mujeres, pero en mayor medida en
adultos jóvenes, tiene cierta influencia el factor genético pero siempre que sea en primer
grado, y esto unido a los factores ambientales y dieta aumentan el riesgo de padecer
E.C.
Objetivo: Describir la Enfermedad de Crohn en todos sus ámbitos y explicar sus
principales diferencias con la Colitis Ulcerativa.
Metodología: en esta revisión bibliográfica se ha utilizado una metodología de tipo
descriptiva ya que se menciona conceptos básicos, etiología, patología, cuadro clínico,
toda esta información fue extraída de la búsqueda realizada en diversas fuentes COMO
Elsevier y Cochrane. También se usó metodología de tipo explicativa en cuanto a los
diversos métodos de diagnóstico y los diferentes tipos de tratamiento de acuerdo a la
gravedad del cuadro.
Conclusión: La Enfermedad de Crohn es una patología muy compleja y a la vez con gran
similitud con otras entidades, se establece que el signo y síntoma principal es la diarrea
crónica que puede presentarse con mucus, pus o sangre, además que el examen físico a
nivel rectal y anal es importante para evidenciar complicaciones anales, que es una de las
diferencias más significativas con la Colitis Ulcerosa. La endoscopia baja es el Gold
estándar para el diagnóstico junto con el histopatológico ya que aquí se evidencia los
granulomas que es indicativo de E.C y en cuanto a pruebas serológicas tenemos a los
anticuerpos antiSaccharomyces cerevisiae (ASCA). Dentro del tratamiento los de elección
en cuanto a corticoides es la Budesonida, dentro de los inmunosupresores el metotrexate
si hay en nuestro país y se puede iniciar con este medicamento con el paciente presente
corticodependencia o corticorefractariedad.

PALABRAS CLAVE
Enfermedad de Crohn (E.C)
Colitis Ulcerosa (C.U)
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
Abstract
Crohn's disease is an inflammatory bowel disease, of unknown origin but attributed to
environmental factors within them, genetic, food, etc .; this extends from the mouth to the
anus with the most frequent location in terminal ileum and colon; it is also known as
Regional Enteritis.
Epidemiologically it can affect a man and women, but to a greater extent in young adults.
Objective: To describe Crohn's disease in all its areas and to explain its main differences
with Ulcerative Colitis.
Methodology: in this bibliographical review a methodology of descriptive type has been
used, since it is, it is about basic concepts, etiology, pathology, clinical picture, all this
information was extracted from the search made in diverse sources. Explanatory
methodology was also used in terms of diagnostic methods and different types of
treatment according to the severity of the condition.
Conclusion: Crohn's disease is a very complex pathology, with the same symptom with
other entities, which states that the symptom and symptom is the chronic chronic that can
present with mucus, pus or blood, in addition to the physical examination Rectal and anal
level is important to evidence anal complications, which is one of the most significant
differences with ulcerative colitis. Low endoscopy is the gold standard for diagnosis along
with the histopathological because here is evidence of granulomas that is indicative of E.C
and in terms of serological tests we have antiSaccharomyces cerevisiae antibodies
(ASCA). Within the treatment of choice in terms of corticosteroids is Budesonide, within
the immunosuppressants methotrexate yes there is in our country and you can start with
this drug with corticodependence or corticorefractariedad.

KEYWORDS

Crohn's disease (C.D)

Ulcerative Colitis (U.C)
Intestinal Inflammatory Disease (IBD)
INTRODUCCIÓN
Según la American Society of Colon and
Rectal Surgeons.
“La enfermedad de Crohn es un
proceso inflamatorio crónico del
tracto intestinal principalmente.
Aunque puede afectar cualquier
parte del tracto digestivo desde la
boca hasta el ano, más
comúnmente afecta la porción
más baja del intestino delgado
(íleon) o el intestino grueso (colon
y recto)”
Puede afectar con la misma frecuencia a
hombres y mujeres; en ocasiones puede
tener más incidencia en algunas familias
por su relación con algunos genes de
susceptibilidad, evidenciándose
únicamente una ligera tendencia
hereditaria. Sin embargo hay una
influencia en cuanto a factores genéticos
y ambientales, o también hay factores
protectores y factores de riesgo.
Su prevalencia a nivel mundial es muy
difícil obtener datos verídicos ya que esta
patología se encuentra dentro del mismo
grupo de Enfermedades Inflamatorias
con la Colitis Ulcerosa, por lo que los
valores siempre van de la mano entre
estas dos enfermedades, así tenemos
que la prevalencia en 5 principales
países europeos, EEUU y Japón es 32%
un valor estimado.(1)
En cuanto a su fisiopatología tenemos la
intervención directa de los Linfocitos T y
el Factor de Necrosis Tumoral (FNT),
este último muy utilizado dentro del
tratamiento de esta enfermedad,
sabiendo que esta no es curable
completamente y que los fármacos
empleados es para disminuir los
síntomas los cuales son confundidos con
otra patologías pero dentro de estos esta
pérdida de peso, diarrea crónica,
melenas, entre otras o recidivas.
DESARROLLO
Definición
La enfermedad de Crohn (EC) junto a la
colitis ulcerosa y al síndrome de
solapamiento de ambas, conocido como
colitis indeterminada, pertenecen al
grupo clásico de la enfermedad
inflamatoria crónica intestinal
idiopática.(2)
Es un trastorno crónico de origen
desconocido que se asocia a una
respuesta inmune inadecuada.(3) que
puede afectar a cualquier segmento del
tubo digestivo, desde la boca hasta el
ano, siendo la localización más frecuente
la porción final del intestino delgado
(íleon terminal) y el colon.(4)
Su afectación es segmentaria y
transmural, a diferencia de lo que ocurre
en la Colitis Ulcerosa en donde la
afectación es exclusivamente cólica,
continua y localizada en la mucosa.(4)
Epidemiologia
Puede afectar con la misma frecuencia a
hombres y mujeres, pero aparece en
jóvenes adultos. En ocasiones puede
tener más incidencia en algunas familias
por su relación con algunos genes de
susceptibilidad, evidenciándose
únicamente una ligera tendencia
hereditaria. (5)
Prevalencia
En los Estado Unidos de América, Japón
y los 5 principales países de Europa:
España, Italia, Alemania, Francia, Reino
Unido se evidencia una prevalencia
alrededor del 30% a 35% en los años
desde 2011 al 2015; y para el 2018 se
estima un 31%, teniendo que dentro de 3
años su prevalencia aumentara en un
2.9% que significa 3 millones y medio de
casos al año, a diferencia que en los
años entre 2011 al 2015 es 2.8%;
además que comparativamente la Colitis
Ulcerativa tiene mayor porcentaje de
casos en un 67% y la Enfermedad de
Crohn un 33%. (1)
Factores de Riesgo
Tabla 1
Fuente: Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
situación actual y retos asistenciales (2016)
Dentro de los factores de riesgo
debemos tener en cuenta el tabaquismo
(4),pero algo muy importante es la dieta
que maneja cada paciente y si es solo en
carnes rojas y grasa el riesgo aumenta;
algo muy peculiar es que el exceso de
higiene dentro del hogar, las mascotas
intradomiciliares, etc.(1); también es un
factor quizás porque la exposición que
tenemos diariamente a gérmenes es un
factor protector creando inmunidad a los
agentes que tenemos en el medio y la
higiene excesiva nos impide enfrentarnos
paulatinamente que cuando hay una
afección directa y fuerte casusa un daño
mucho mayor al sistema inmunitario.
De la misma manera el consumo de
anticonceptivos incrementa la
probabilidad de padecer E.C, los
antibióticos y las infecciones previas
modifican la flora intestinal normal y con
esto una respuesta inflamatoria
inusual.(1)
Factores Protectores
Tabla 2
Fuente: Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
situación actual y retos asistenciales (2016)
La apendicetomía es considerada un
factor protector pero en mayor porcentaje
para la CU, la lactancia materna juega un
papel fundamental en la formación del
sistema inmunitario del lactante y evitar
todos los trastornos inmunitarios y la
vitamina D que junto a la exposición a la
luz solar puede ser absorbida por el
cuerpo es indispensable para evitar la
EC.(1)
Factores Genéticos
Tabla 3
Fuente: Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
situación actual y retos asistenciales (2016)
Cada vez existe mayor consenso entre
los expertos en que, a pesar de que la
EII no es hereditaria, los pacientes que
padecen EC o CU están genéticamente
más predispuestos a sufrirlas. Así, los
estudios apuntan que la probabilidad de
padecer una enfermedad inflamatoria en
caso de tener antecedentes familiares en
un 12,2% en el caso de la EC.(1)
De manera más precisa, se observa que
alrededor del 75% de los casos de EII
influenciados por factores genéticos se
debe al primer grado de parentesco, es
decir entre padres e hijos. En esta línea,
algunas investigaciones han puesto de
manifiesto que los gemelos idénticos con
EC, tienen este indicador en un
16%.Esta débil relación entre gemelos en
el momento de padecer una EII refuerza
la teoría de que son los factores
ambientales y no los genéticos los que
juegan un papel decisivo en el desarrollo
de la enfermedad. (1)
Etiología
Desconocida, se sugiere que en
individuos genéticamente predispuestos,
la presencia de diversos agentes
desencadenantes: como el tabaco, la
dieta, etc. Podrían desencadenar una
respuesta inflamatoria desproporcionada
e incontrolada en la mucosa intestinal,
mediada principalmente por linfocitos T,
contra antígenos luminales de la
microbiota intestinal.(4)
Puede estar relacionada su etiología con
factores inmunológicos y con
microorganismo como agentes
causales.(5)
Patogenia
Una gran variedad de estudios en
animales sobre la inflamación de la
mucosa en la E.C modelo, y en el E.C
humano son parecidos. Un exceso de
células Th1 y Th17 y sus respectivas
citoquinas son importantes en el
desarrollo de esta forma de EII. Así en
E.C humano hay un aumento de IL-12,
IL-23, interferón-γ, IL-17 y el factor de
necrosis tumoral (TNF) están presentes
en niveles altos. Esto es consistente con
la presencia de granulomas en un
subconjunto de individuos con E.C que
es un fenómeno fenotípico bien
conocido, consecuencia de las
respuestas inmunes relacionadas con
Th1.(6)
La evidencia más definitiva para
considerar que la E.C humana es un
trastorno mediado por Th1 o Th17 es la
eficacia de las terapias biológicas
dirigidas a interferón-γ, IL-12 y IL-23 en
el tratamiento de estas enfermedades en
estudios clínicos en humanos. La IL-6 es
otra citoquina pro inflamatoria muy
importante que también es secretada por
células Th17 y macrófagos activados y
está muy presente en los tejidos con E.C
en humanos. (6)
La interacción entre CD40 en la célula
dendrítica y CD40-ligando (CD40L) en la
célula T activada, que conduce a niveles
muy altos de secreción de TNF de la
APC así como de la célula T Th1
activada. Esta interacción hace que el
TNF sea una citoquina muy importante
en E.C, aunque no es estrictamente una
citosina Th1, ya que también es
secretada por otros tipos de células,
como la APC (célula dendrítica). No
obstante, está muy claro que TNF es un
mediador central de E.C que se deriva
de Th1 y células inmunes innatas, y es
un objetivo terapéutico importante.(6)
No es sorprendente que se haya
desarrollado una gran variedad de
terapias que han demostrado una
eficacia significativa en el tratamiento de
la enfermedad inflamatoria intestinal a
través de la focalización de TNF. Estos
incluyen infliximab, adalimumab, y
certolizumab pegol. El mecanismo por el
cual los agentes anti-TNF inducen la
remisión no está claro pero puede ser
una combinación de neutralización de
TNF y señalización inversa a través del
TNF unido a la membrana.(6)
Manifestaciones Clínicas
Es una entidad con una gran
heterogeneidad clínica, condicionada
tanto por su variable localización como
por sus diferentes comportamientos
evolutivos.(3)
La diarrea es el síntoma de presentación
más frecuente en la E.C(4) que puede
estar acompañada de mucus. sangre y
pus.(1)
Esta puede ser de muchos tipos, no sólo
por las diferentes localizaciones sino
también porque puede deberse a
diferentes procesos y así estar
relacionada con la propia actividad
inflamatoria o con otras causas como el
sobrecrecimiento bacteriano, la
malabsorción intestinal o la presencia de
sales biliares (ante afectación íleal) y/o
trastornos motores o a la presencia de
fistulización. La presencia de sangre o
moco con las deposiciones puede verse
hasta en el 50% de los pacientes con EC
localizada en el colon, aunque este dato
es más característico de la colitis
ulcerosa (CU), y en algunos casos hay
urgencia defecatoria y tenesmo rectal.(3)
Dolor Abdominal puede tener diferentes
causas y sus características varían en
función de su origen y localización. La
localización más frecuente es en fosa
ilíaca derecha, lo cual complica el
diagnóstico en fases iniciales por crear
confusión con la apendicitis aguda o la
enfermedad inflamatoria
pélvica(3),además que cursa con inicio
insidioso y la afectación es a íleon
terminal(4)
En pacientes con estenosis ileales el
dolor suele ser cólico, a los 60-90
minutos después de la ingesta, y se
calma tras una fase de borborigmos y
expulsión de gases, pudiendo asociar
náuseas con o sin vómitos. La estenosis
puede ser debida a un edema de la pa-
red, fibrosis por cicatrización, o por la
compresión extrínseca de un asa o
absceso. Habitualmente la estenosis se
produce por un conjunto de situaciones,
siendo importante el diferenciarlas por
sus implicaciones terapéuticas.(3) (7)
Pérdida de peso es una manifestación
sistémica frecuente en los períodos de
actividad que se manifiesta
aproximadamente en el 70% de los
pacientes. Se debe tanto a la situación
de catabolismo generada por la propia
inflamación, como a otros factores como
la malabsorción existente por la
afectación del intestino delgado y la
hiporexia, y a una ingesta baja calórica
por los síntomas. (3)
Síndrome de Intestino Irritable es un
diagnóstico más frecuente en el lugar de
E.C ya que cursan con síntomas
similares y que es más común. No
obstante la presencia de melenas, el
retraso en el crecimiento en los niños y la
pérdida de peso es imprescindible para
el diagnóstico definitivo entre estas dos
patologías.(4)(3)
Cuadro diferencial de manifestaciones
clínicas de Enfermedad de Crohn y
Colitis Ulcerativa
Tabla 4
Fuente: Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
situación actual y retos asistenciales (2016)
En la tabla 4 podemos observar que
dentro de las manifestaciones clínicas as
lesiones anales se presenta en la EC
como fistulas, ulceras o estenosis y en la
CU estas son poco frecuentes.
Manifestaciones Extraintestinales
Otro conjunto de manifestaciones
clínicas a tener en cuenta son las
llamadas manifestaciones
extraintestinales, que pueden preceder a
las manifestaciones digestivas,
acompañarlas o presentarse de forma
independiente. Están presentes hasta en
el 30% de los pacientes con EC. (3)
Se clasifican en tres grupos,
dependiendo de su asociación con la
actividad de la enfermedad inflamatoria
intestinal. La artritis pauciarticular, las
aftas orales, el eritema nodoso y la
epiescleritis se relacionan con la
actividad de la enfermedad inflamatoria
intestinal y su tratamiento consiste en el
control de esta última. El segundo grupo
de manifestaciones extraintestinales
comprende las que tienen un curso
independiente de la actividad de la
enfermedad inflamatoria intestinal, como
la espondilitis anquilosante y la uveítis.
Finalmente, algunas manifestaciones
extraintestinales se asocian a veces con
la actividad de la enfermedad
inflamatoria intestinal mientras que, en
otras ocasiones, cursan de manera
independiente (por ejemplo, el pioderma
gangrenoso)(8)
De otra manera también tenemos que las
manifestaciones extraintestinales más
frecuentes son las osteoarticulares y
dentro de esta la artropatía axial y
periférica; esta última aparece en los
pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal se caracteriza por ser una
artritis seronegativa en la que apenas
hay destrucción de la articulación. Se ha
descrito hasta en el 10% de los su vez problemas médicos recientes y
pacientes con colitis ulcerosa y en el pasados como infección intestinal.(9)
20% de los que presentan enfermedad
de Crohn. Además, se han descrito Antecedentes de tuberculosis (TBC) y
algunos factores que podrían estar contactos conocidos con TBC.(9)
asociados a la aparición de artritis Antecedentes de viaje, medicaciones
periférica, como son la afectación cólica, como antibióticos, antiinflamatorios no
la enfermedad perianal y la presencia de esteroideos (AINEs), y otros como
otras manifestaciones extraintestinales corticoides para acné. (9)
tales como el pioderma gangrenoso, la Antecedentes familiares (EII, enfermedad
estomatitis, la uveítis o el eritema celíaca, cáncer colorrectal, TBC). (9)
nodoso.(8) Tabaquismo que es un importante factor
de riesgo de la Enfermedad de Crohn.
Diagnostico
Examen Físico
European Crohn´s and Colitis General:
Organisation Estado general, palidez por el problema
Datos clínicos en la mala absorción y que puede ser
Datos endoscópicos indicativo de anemia, caquexia, dedos en
Datos radiológicos palillo de tambor que se presenta en
Datos Histológicos artropatías pero también es un síntoma
extraintestinales, velocidad de pulso y
Datos Clínicos presión arterial que pueden estar
Anamnesis normales o bajos, peso y altura que
Preguntar sobre los síntomas como como se ha mencionado en los niños hay
diarrea (sangre, mucus), dolor un retraso en el crecimiento que se
abdominal, vómitos, pérdida de peso, puede verificar con la talla. (9)
fístulas, enfermedad perianal, fiebre, y de Temperatura corporal aumentada sin
estos interrogar si alguno había sobrepasar los 38º C. En ocasiones se
aparecido en algún momento en el presenta de forma aislada (más
pasado.(9) frecuente en niños), sin ninguno de los
Fechas de las molestias actuales, “síntomas guía” reseñados (diarrea, dolor
despertar nocturno, ausencias al trabajo, abdominal y pérdida de peso), por lo que
o abstención de las actividades sociales la EC debe tenerse en cuenta en el
habituales.(9) estudio de un paciente con fiebre de
Preguntar sobre posibles origen no aclarada. Si la fiebre es más
manifestaciones extra intestinales como: alta o se presenta con tiritonas y
artritis, enfermedad ocular inflamatoria, escalofríos puede ser consecuencia de
enfermedades cutáneas, osteoporosis y una complicación (absceso, etc.).(3)(9)
fracturas, enfermedad tromboembólica También nos puede sugerir en la
venosa. (9) mayoría de los casos, que la causa de la
fiebre está en directa relación con la EC,
Identificar si el paciente presenta produciéndose en estos casos un
trastornos del humor, o situaciones de empeoramiento del curso clínico de la
estrés que se sabe precipitan una EII o a enfermedad y, en ocasiones, una falsa
refractariedad al tratamiento. En los
pacientes, fundamentalmente en
aquellos con EC con afectación de colon,
en los que la fiebre se acompañe de un
aumento en el número de
deposiciones(10)
Región abdominal: Tumoración,
distensión, dolor exquisito, signo de
rebote, defensa, ruidos intestinales
alterados (obstrucción), hepatomegalias
y cicatrices quirúrgicas.(9)
Región perianal: La enfermedad perianal
(EPA) es una complicación frecuente en
la enfermedad de Crohn (EC) que
deteriora de forma importante la calidad
de vida de estos pacientes,
constituyendo una causa importante de
morbilidad. La valoración conjunta de
gastroenterólogo y cirujano es primordial
en el manejo de estos pacientes. El
abordaje diagnóstico debe incluir una
exploración exhaustiva de la región
perianal, junto con una evaluación
endoscópica, exploración bajo anestesia,
además de técnicas de imagen como
resonancia pélvica o ecografía
endoanal.(11)
Podemos encontrar placas, fisuras,
abscesos en donde van de la mano con
la alza térmica. (9) y las fístulas en la EC
son la segunda manifestación en orden
de frecuencia después de los repliegues
cutáneos. Es frecuente que existan
varios orificios fistulosos externos no sólo
en la región perianal sino en zonas más
alejadas como los glúteos, muslos o
genitales. Estas fístulas son crónicas e
indoloras, salvo que exista pus a tensión,
y la mayoría suelen ser bajas y simples,
aunque hay una proporción relativamente
alta de fístulas complejas
(interesfinterianas altas,
transesfinterianas, supraesfinterianas,
ano/rectovaginales).(3)
Tacto rectal
Valorar estenosis anales, tumoraciones
rectales (9) y aunque es poco frecuente
pero se debe tener en mente la
rectorragia que se debe a la presencia de
ulceraciones a nivel de la mucosa del
colon, siendo una complicación poco
frecuente.(3)
Inspección extra intestinal boca, ojos,
piel, y articulaciones: para descartar o
evidenciar: artropatías, uveítis,
epiescleritis, eritema nodoso, pioderma
gangrenoso Enfermedad de Sweet
(dermatosis neutrofílica aguda) y
colangitis esclerosa primaria
(manifestación de enfermedad hepática
crónica) (9).
Datos Laboratorio
Examen de Heces o materia fecal con
exámenes y cultivos fecales de rutina
que deben realizarse para eliminar
causas de diarrea bacteriana, virales o
parasitarias; además pruebas de
Clostridium difficile (se debe considerar
aún en ausencia del antecedente de
antibióticos) debe realizarse dentro de
las 2 horas de emitidas las materias
fecales y se debe realizar un control de
sangre oculta o leucocitos fetales si el
paciente consulta por presencia de
sangre en las materias fecales, ya que
esto puede fortalecer la indicación de
endoscopía baja. (9)
Lactoferrina, α1-antitripsina: la principal
razón para incluir este estudio es para
descartar la inflamación intestinal, más
que utilizarla como una prueba
diagnóstico positiva. (9)
Calprotectina: se trata de una prueba
sencilla, confiable y fácilmente disponible
para medir la actividad de una EII puede
ser mejor para CU que para EC. (9)
Examen de Sangre: hemograma
completo, velocidad de
eritrosedimentación, proteína C reactiva,
los niveles no tienen muy buena
correlación con la inflamación y la
actividad de la enfermedad. (9)
Electrolitos y albumina, ferritina (puede
indicar la absorción o problemas de
pérdidas), calcio, magnesio, vitamina
B12, la ferritina sérica puede estar
elevada en la EII activa, y puede estar en
el rango normal aún ante una deficiencia
severa de hierro y la disminución de la
cobalamina sérica pude indicar
malabsorción. (9)
Pruebas de función hepática y enzimas
hepáticas por razón normalizada
internacional (INR), bilirrubina, albumina.
(9)
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
con estudios que sirven para descartar
infección oportunista adicional, virus de
hepatitis B (VHB), virus de hepatitis C
(VHC), virus de varicela zoster (VVZ),
inmunoglobulina G (IgG) (9)
Anticuerpo citoplásmico: anti neutrófilo
peri nuclear (p-ANCA) y anticuerpos
antiSaccharomyces cerevisiae (ASCA)
para casos de EII no clasificados. (9)
Las pruebas de p-ANCA positiva y ASCA
negativa sugieren una CU.(9)
Las pruebas de p-ANCA negativa y de
ASCA positiva sugieren EC(9)
Ileocolonoscopia con la toma de
biopsias de tejido sano y afectado, en
donde se evidencia una afectación
segmentaria más aspecto mucoso de
“empedrado”.(4)
Datos Histológicos
Histopatológicamente encontramos la
presencia de infiltrado inflamatorio
crónico con irregularidad de las criptas y
la presencia de granulomas. (9)
Valoración de granulomas que no forman
caseificación, lo que sugeriría
enfermedad de Crohn. La presencia de
granulomas necróticos o caseosos o
grandes debe alertar al médico al
diagnóstico de tuberculosis,
especialmente en regiones en las que
esta enfermedad es endémica(9).
Identificación de cambios histológicos en
áreas de endoscopía normal para
estadificar completamente el grado de
enfermedad. Se puede buscar el
citomegalovirus (CMV) en la biopsia
tisular en pacientes que reciben agentes
inmunosupresores o corticoides
crónicos(9).
Datos Imagenológicos
Radiografía simple de abdomen: se
puede establecer si la colitis está
presente y en algunos casos su
extensión, se utiliza cuando se espera
encontrar una obstrucción o perforación
intestinal y para descarta el megacolon
tóxico(9).
Radiografía baritada de intestino
delgado/enema baritado con doble
contraste: no se recomienda
habitualmente en los casos severo, se
puede utilizar para identificar fistulas que
surgen del colon o que lo “puentean” y
puede dar una “hoja de ruta” anatómica
previa a la cirugía (9).
Sigmoidoscopía, colonoscopía: en donde Tabla 5
se puede examinar en búsqueda de
úlceras, inflamación, sangrado,
estenosis, además para toma de
múltiples biopsias del colon y del íleo
terminal. La extensión de la colonoscopía
puede estar limitada en casos severos o
fulminantes debido al aumento del riesgo
de perforación(9).
Cuando el paciente no responde al
tratamiento habitual, se pueden utilizar
estos exámenes para valorar la infección
por CMV si el paciente está recibiendo
medicación inmunosupresora crónica, o Fuente: Definiciones, manifestaciones clínicas y
diagnóstico de la enfermedad de Crohn (2012)
para infección por C. difficile si las
deposiciones son equívocas. Después Endoscopia: patrón de oro y la
de 8 años de E. Crohn está indicado cicatrización mucosa propuesto como
hacer colonoscopía de tamizaje para objetivo terapéutico y asociarse a mejor
vigilancia de displasias (9). pronóstico (9). Las diferentes técnicas
endoscópicas (Ileocolonoscopia,
Enterografía por Resonancia Magnética gastroscopia, enteroscopia, cápsula
como por Tomografía Computarizada endoscópica y ecoendoscopia) también
han demostrado una elevada precisión contribuyen a establecer la gravedad del
diagnostica para el estudio de la brote y la extensión y a evaluar si el
afectación del Intestino delgado; sin tratamiento es eficaz (13). Por otro lado,
embargo se debe considerar la puede permitir realizar tratamientos
exposición a radiación.(4) (fundamentalmente dilatación de
estenosis) que evitarán cirugías a estos
En el caso que los dos tipos de pacientes(13)
Enterografía sean negativos se opta por Ilustración 1
la cápsula endoscópica, siempre que no
hay estenosis intestinales que
contraindiquen esta prueba (4). Y se
puede utilizar una cápsula biodegradable
que permite valorar la permeabilidad del
intestino delgado antes de la realización
de una vídeo cápsula endoscópica en
pacientes con sospecha de estenosis(12)

Calprotectina fecal: alta precisión

diagnostica para lesiones endoscópicas
de EII y buen marcador para el control de
actividad inflamatoria(9).
Fuente: Criterios de Lennard-Jones(2016)

Clasificación de la Enfermedad
La clasificación de Montreal (2005) como
ampliación de la de Viena (1998) permite
dividir los casos de enfermedad
inflamatoria crónica intestinal (EICI)
según su extensión y comportamiento,
teniendo en cuenta la edad en el
momento del diagnóstico, la localización
de las lesiones y el patrón evolutivo(3).
Edad en el momento del diagnóstico (A):
la clasificación de Montreal ha
introducido un nuevo grupo de edad
respecto a la de Viena, el A1: menor de
16 años, ante el aumento del número de
casos en la edad pediátrica con un
comportamiento clínico y evolutivo
diferente al de los otros dos, definiendo
el A2 para edades comprendidas entre
los 16 y 40 años y el A3 para mayores de
40 años (3).
Localización: de acuerdo con la
clasificación de Viena (mantenida en
Montreal), según el tramo intestinal
afecto se definen los siguientes patrones
clínicos de enfermedad que presentan
algunas características sintomáticas
distintivas. Es deseable conocer el patrón
clínico de enfermedad, especialmente si
van a utilizarse fármacos con acción local
y/o de liberación selectiva, y antes de
considerar la cirugía. La mínima lesión
requerida en una localización (L) para
considerar su afectación es la lesión
aftoide o la úlcera; la presencia de
eritema o edema mucoso no es
suficiente (3).
Patrón evolutivo se relaciona con el
grado de afectación transmural y refleja
más fielmente la variedad de
comportamientos clínicos, su agresividad
y la necesidad de cirugía. Hay tres
patrones evolutivos(3).
Complicaciones
Complicaciones Intestinales
Hemorragia:
El sangrado es menos común en la EC.
El sangrado masivo en la EC se ve más
frecuentemente debido a la ulceración
íleal que en la colitis, 5–10% de los
individuos con EC muestran ulceración
en el estómago o duodeno. (9)
La perforación intestinal: es una
preocupación en la EC si aparecen
abscesos intraabdominales (9)
Estenosis y obstrucción: el
estrechamiento del intestino tal vez sea
debido a inflamación aguda y edema, o
debido a fibrosis crónica importante).Las
estenosis de la EC son frecuentemente
inflamatorias(9):
Las estenosis cicatriciales (fijas o
fibróticas): pueden requerir intervención
endoscópica o quirúrgica para aliviar la
obstrucción(9).
El absceso intraabdominal espontáneo
es una complicación potencialmente
grave que aparece en un significativo
porcentaje de pacientes con enfermedad
de Crohn. Existen diferentes opciones de
tratamiento. El drenaje percutáneo es
una técnica útil en los abscesos
abdominales de mayor tamaño.(14)
Fístulas y enfermedad perianal: son el
sello distintivo de EC, existe un alto
riesgo de recurrencia(9).
La fístula perianal es un trayecto crónico
de tejido de granulación que conecta dos
superficies epiteliales. Consta de tres
componentes: orificio interno (OFI),
trayecto y orificio externo (OFE), que
puede ser único o múltiple y localizarse
en la región perianal o en zonas más
alejadas como genitales, glúteos o
muslos. El OFI puede originarse en una
glándula anal infectada o en una úlcera o
fisura penetrante en recto o canal anal.
La prevalencia estimada de la fístula
perianal en la enfermedad de Crohn (EC)
varía en función de la localización de la
enfermedad, desde un 12% en la EC
íleal, hasta un 92% en los pacientes de
EC colónica con afectación rectal.(15)
Las fistulas hacia las vías urinarias o
vagina no son infrecuentes y pueden
llevar a neumaturia o fecaluria, o pasaje
de aire desde la vagina. Esto puede dar
lugar a infección urinaria o inflamación
ginecológica.
Complicaciones Extraintestinales
Oculares: como glaucoma o cataratas
inducidos por los corticoides(9).
Hepatobiliares: cálculos biliares, hígado
graso(9).
Renales: nefritis túbulo intersticial
medicamentosa y anemia (ferropénica o
por deficiencia de vitamina B12, citopenia
inducida por tiopurina) (9).
Oseas: osteoporosis y fracturas(9).
Enfermedad tromboembólica venos y
trastornos del humor y ansiedad(9).
Tratamiento
En la actualidad no disponemos de
tratamientos médicos o quirúrgicos
curativos para la enfermedad de Crohn,
por lo que los objetivos son inducir y
mantener la remisión, controlando la
actividad inflamatoria para conseguir que
el paciente esté libre de síntomas de la
enfermedad y evitar la aparición de
complicaciones. En la actualidad
disponemos de diversos tratamientos
eficaces para la inducción de la remisión,
entre los que se encuentran los
corticoides y los anti-TNF, y fármacos
eficaces en el mantenimiento de la
misma, como son los tiopurínicos y los
anti-TNF. (16)
Las estrategias de tratamiento son:
localización, fenotipo, grado de actividad
y la respuesta del paciente al tratamiento
previo.
Aminosalicilatos
Son fármacos que contiene en su
estructura química 5-ASA. La
Sulfasalazina fue el primero en
emplearse en el tratamiento de la EC. Su
eficacia ha sido comprobada en ensayos
clínicos controlados en los cuales se
evidencia mejor efecto que el placebo en
la inducción de la remisión pero en la
localizada en colon; sin embargo tiene
menor efecto que los corticoides y su
eficacia es controvertida.(4)
La sulfasalazina es solo modestamente
efectiva con una tendencia hacia el
beneficio sobre el placebo y es inferior a
los corticosteroides para el tratamiento
de la enfermedad de Crohn leve a
moderadamente activa. Olsalazina y
bajas dosis de mesalamina (1 a 2 g / día)
no son superiores al placebo. Las dosis
altas de mesalamina (3.2 a 4 g / día) no
son más efectivas que el placebo para
inducir la respuesta o la remisión. Sin
embargo, los ensayos que evaluaron la
eficacia de dosis altas de mesalamina (4
a 4,5 g / día) en comparación con la
budesonida arrojaron resultados
contradictorios y no se pueden
establecer conclusiones firmes. Se
necesitan futuros ensayos controlados
aleatorios grandes para proporcionar
evidencia definitiva sobre la eficacia de
los aminosalicilatos en la enfermedad de
Crohn activa.(17)
Las indicaciones potenciales de la
mesalazina (4 g) que es un tipo de
aminosalicilato se limitan al tratamiento
de brotes de actividad leve o a la
prevención de recurrencias
postquirúrgicas en pacientes de bajo
riesgo.(18)
Antibióticos: se utiliza cuando hay
complicaciones sépticas,
sobrecrecimiento bacteriano o antimetabolitos puede permitir a los
enfermedad perianal; sin embargo no
está recomendado en E.C(4)
Corticoides: son los de primera línea de
elección, con eficacia y potencia en el
control de la inflamación.(4)
BUDESONIDA tiene mayor efecto local y
disponibilidad sistémica baja, está
indicada para inducir remisión de E.C
Íleal o ileocecal con actividad leve.
Un estudio (57 pacientes) encontró que
la budesonida (6 mg / día) era mejor que
la mesalamina para la remisión continua
a los 12 meses.(19)
El uso de corticosteroides sistémicos
convencionales en pacientes con
enfermedad de Crohn clínicamente
inactiva no parece reducir el riesgo de
recaída durante un período de
seguimiento de 24 meses.(4)
Los corticosteroides son efectivos para la
inducción de la remisión en pacientes
con EC, particularmente cuando se usan
por más de 15 semanas. Aunque los
corticosteroides causan más eventos
adversos que el placebo o la dosis baja
de 5-ASA, estos eventos adversos no
condujeron a un aumento del retiro del
estudio en los estudios incluidos.(20)
Inmunomoduladores
Tiopurinas
Azatioprina – Mercaptopurina: a dosis: A:
2.5 mg/kg/día y 1.5 mg/kg/día
respectivamente. Con igualdad en
eficacia y seguridad(4)
La azatioprina y la 6-mercaptopurina no
ofrecen ninguna ventaja sobre el placebo
para la inducción de la remisión o la
mejoría clínica en la enfermedad de
Crohn activa. La terapia con
pacientes reducir el consumo de
esteroides. Los eventos adversos fueron
más frecuentes en los pacientes que
recibieron antimetabolitos, aunque las
diferencias con el placebo no fueron
estadísticamente significativas. La
terapia con azatioprina es inferior a
infliximab para la inducción de la
remisión libre de esteroides. Sin
embargo, la combinación de azatioprina
e infliximab fue superior al infliximab solo
para la inducción de la remisión libre de
esteroides.(21)
Efectos Adversos: hepatoxicidad,
mielotoxicidad.
Metotrexate: a dosis de 25 mg
semanales vía parenteral más 5mg de
ácido fólico, 15 mg semanales a los 6
meses del tratamiento(4).
Las pruebas de calidad moderada
indican que el metotrexato intramuscular
a una dosis de 15 mg / semana es
superior al placebo para el
mantenimiento de la remisión en la
enfermedad de Crohn. El metotrexato
intramuscular parece ser seguro. La
dosis baja de metotrexato oral (12.5 a 15
mg / semana) no parece ser efectiva
para el mantenimiento de la remisión en
la enfermedad de Crohn. La terapia de
combinación (metotrexato e infliximab)
no parece ser más eficaz para el
mantenimiento de la remisión que la
monoterapia con infliximab. (22). Efectos
Adversos: nausea, vómito, diarrea,
estomatitis y las complicaciones como
neumonitis, fibrosis hepática.(4)
Fármacos Biológicos
Anticuerpo contra Factor de Necrosis
Tumoral
Infliximab: se administra vía intravenosa
a dosis de 5 mg/kg e 0,2,6 semanas en
el tratamiento de inducción y cada 8
semanas en el tratamiento de
mantenimiento(4).
La evidencia de un ensayo controlado
aleatorizado sugiere que una sola
infusión de infliximab puede ser efectiva
para la inducción de la remisión en la
enfermedad de Crohn. En base a este
estudio, podemos recomendar una dosis
de 5 mg / kg. También hay alguna
evidencia de que CDP571 puede ser
eficaz para inducir la remisión en la
enfermedad de Crohn. No encontramos
ninguna evidencia que respalde el uso de
etanercept en la enfermedad de
Crohn.(23)
Andalimumab: se administra vía
subcutánea en dosis de 160 a 80 mg en
0,2 semanas como terapia de inducción y
a 40 mg cada 2 semanas como
mantenimeinto. (4).
Vedolizumab: es un anticuerpo
monoclonal humanizado que se
administra vía intravenosa en dosis de
300 mg 0,2,6 semanas(4).
Ciclosporina: Los resultados de esta
revisión demuestran que la ciclosporina
oral a dosis bajas (5 mg / kg / día) no es
eficaz para la inducción de la remisión en
la enfermedad de Crohn. Los pacientes
tratados con dosis bajas de ciclosporina
oral tienen más probabilidades que los
pacientes tratados con placebo de
experimentar eventos adversos, incluida
la disfunción renal. El uso de dosis bajas
de ciclosporina oral para el tratamiento
de la enfermedad de Crohn activa
crónica no parece estar justificado. En
cualquiera de estos fármacos se debe
evaluar riesgo/beneficio.
Interleucina 10: La interleucina 10 no
parece proporcionar ningún beneficio
para el tratamiento de la enfermedad de
Crohn activa. Esta revisión sistemática
muestra que la interleucina 10 no
aumenta el número de remisiones
(completas o clínicas), pero aumenta la
tasa de abstinencia debido a eventos
adversos en relación con el placebo. La
calidad de la evidencia con respecto a la
eficacia de la IL-10 es moderada y
aunque es posible que la investigación
adicional tenga un impacto en las
estimaciones puntuales de la eficacia, es
poco probable que se realicen más
ensayos aleatorizados.(24)
Tratamiento de Inducción - Remisión
Brote leve: Budesonida 9mg/día en E.C
con localización ileocolica.
5-ASA: loc. en el colon
Corticoides: 1mg/kg prednisona
Fármacos biológicos
Brote Moderado: corticoides, fármacos
biológicos o inmunosupresores
Brote Grave: corticoides: 1mg/kg cuando
no han recibido previamente.
Corticoresitencia usar fármacos
biológicos combinando con
inmunosupresores.
Tratamiento de Mantenimiento
Evitar el consumo de tabaco ya que su
uso se asocia a mayor consumo de
esteroides e intervención quirúrgica,
además que puede presentar perdida de
respuesta al tratamiento, es decir,
presentar Corticoresitencia
corticodepencia: y en este caso se utiliza
los fármacos tiopurínicos o el
metotrexate.(4)
Probioticos: No hay pruebas suficientes
para llegar a ninguna conclusión sobre la
eficacia de los probióticos para la
inducción de la remisión en la
enfermedad de Crohn. Hay una falta de
ECA bien diseñados en esta área y se
necesita más investigación.(25)
Índice de Rurgeerts para Recurrencia
Quirúrgica
Tabla 6
Fuente: Medicine (2016)
Conclusión
La Enfermedad de Crohn es una
patología muy compleja y a la vez con
gran similitud con otras entidades, se
establece que el signo y síntoma
principal es la diarrea crónica que puede
presentarse con mucus, pus o sangre,
además que el examen físico a nivel
rectal y anal es importante para
evidenciar complicaciones anales como
fisuras, fistulas, estenosis, etc.
La endoscopia baja es el Gold estándar
para el diagnóstico junto con el
histopatológico y en cuanto a pruebas
serológicas tenemos a los anticuerpos
o antiSaccharomyces cerevisiae (ASCA).
Dentro del tratamiento los de elección en
cuanto a corticoides es la Budesonida
por su acción local, sin embargo en el
Ecuador no se tiene este fármaco por lo
que la alternativa es la Prednisona.
En cuanto a los inmunosupresores el
metotrexate si hay en nuestro país y se
puede iniciar con este medicamento con
el paciente presente corticodependencia
o corticorefractariedad.
En los fármacos biológicos el infliximab
es el que mayor se usa con evidencia en
ensayos clínicos de su mayor eficacia y
seguridad.
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