AACPDM 2013 IC 37  Saturday

THE FRAMEWORK OF MOVEMENT and 
IMPLICATIONS FOR CLINICAL PRACTICE
IC 37
Saturday, October 19, 2013
1:30 – 3:30

Deborah Gaebler‐Spira, MD
Gay L. Girolami, PT, PhD

center of  body mass (COM)
Postural Control  a location of the net mass of all the
body segments in space  
involves the control of 
the body’s position 
in space in order to 
obtain stability and 
orientation

Stability – is the maintenance of the center of  body mass (COM) 
(Massion, 1998) within the base of  support during static or dynamic activities

center of pressure (COP)
measures the Functional Goals of Postural Control  
location of the vertical ground reaction vector at the surface of support 

• Postural orientation  • Postural equilibrium 
motion of the COP  measured in  the active alignment  the coordination of 
terms of sway area represents an  of the trunk and  movement strategies 
individual's control of the body sway 
head with respect to  to stabilize the 
or  preservation of stance stability  centre of body mass 
gravity, support  during both self‐
surfaces, the visual  initiated and 
surround and  externally triggered 
internal references disturbances of 
stability
Base of support BOS is the possible range of the center of pressure COP

Gaebler & Girolami 1
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

The purposes of that control are to
maintain equilibrium and orientation
in sitting and standing
Why this topic is important?

(Horak, 1992; Shumway‐Cook & Woollacott, 1993)

Cerebral Palsy What drives early postural control
“Cerebral palsy (CP) describes a group of disorders of • Combined reduction of equilibrium reactions
the development of movement and posture, causing
activity limitation, that are attributed to non- • Righting reflexes
progressive disturbances that occurred in the
developing fetal or infant brain. The motor disorders
• Bleck‐1987‐Of all the motor problems in CP 
of cerebral palsy are often accompanied by deficient equilibrium reactions interfere the 
disturbances of sensation, cognition, most with functional walking
communication, perception, musculoskeletal and/or
behaviour, and/or by a seizure disorder.”

Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N. 
definition and classification of cerebral palsy,
April 2005. Dev Med Child Neurol 2005;47(8):571‐6.

Contributors of Postural Control

Postural control
Mechanism
Musculoskeletal 
• is no longer  components
Internal  Sensory 
considered simply a  Representations Systems

summation of static  A complex 
reflexes but, rather, a  interaction of  Postural 
systems and higher  Sensory 
complex skill based 
level processes.
Neuromuscular
Synergies Control strategies

on the inter‐ action 
of dynamic  Anticipatory
Adaptive
Mechanisms
sensorimotor Mechanisms

processes
Adapted from Woollacott & Shumway‐Cook, 2001

Gaebler & Girolami 2
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

Precarious Balance
Postural Performance 
Vestibular System
Proprioception Postural Control • Biomechanical  constraints‐alignment and 
spasticity, weakness
• Movement strategies‐selective motor control , 
praxia
Vision
• Postural orientation‐righting, equilibrium
Alignment • Sensory environment‐visual, vestibular, 
proprioception
Strength • Experience‐developmental
• Cognitive resources

Head Control as Basis
“Sensory information from somatosensory,  • sensory organs for 
vestibular and visual systems is integrated,  visual and vestibular
and the relative weights placed on each of  • systems are embedded 
these inputs are dependent on the goals of  in the head, making 
the movement task and the environmental  6 Month – Typical Development
refined head control of 
context.” critical importance for 
both orientation and 
balance

Photos: www. Pathways.org
6 Month – Atypical Development

Vestibular systems Deficits of Sensory function
• during posturography
that sensory conditions  • Tactile, kinesthetic proprioceptive 
in which children must  information
rely primarily on  • Needed to determine starting position of 
vestibular cues cause  limb
instability and frequent 
falling in children with  • Correct errors for refinement of skills
spastic CP  • Neglect‐learned non‐use
• Liao et al. 1997, 2003; 

Gaebler & Girolami 3
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

Sensory
• Proprioception
• Position sense is altered 
and biased
• Subjects were asked to 
place at certain position
• Joint‐Position Sense and 
Kinesthesia in Cerebral 
Palsy
• Wingert et al

The amount of cognitive processing required 
for postural control depends both on the  Alignment
complexity of the postural task and on the 
capability of the subject’s postural control 
system. 

Walking prognosis in cerebral palsy: a 
Postural Balance in Children with  CP
Rose, et al 22‐year retrospective analysis
de Paz Junio, Burnett, Braga 
• force plate evaluation of postural  • A retrospective study was performed of 272 patients with 
• center of pressure 
balance can detect impairment of 
calculations of path length 
spasticity to determine criteria for the prognosis for 
specific components of postural  ambulation based on the ages at which children with 
per second, average radial  balance cerebral palsy attain important gross motor milestones. The 
displacement‐ sway  • 1/3 had deficits and the  majority  variables analyzed were age at last clinical assessment, 
excursion deficits were in radial  clinical type of cerebral palsy and ages at attainment of 
displacement gross motor milestones. Achievement of head balance 
before nine months was an important parameter for good 
prognosis for walking and, after 20 months of age, an 
indicator for poor prognosis. Sitting by 24 months indicated 
a favorable outcome, and motor control of crawling at 30 
months of age was a predictor for good prognosis. Based on 
these data, a chart for walking prognosis in children with 
cerebral palsy is presented.
Dev Med Child Neurology 1994 Feb;36(2):130‐4.

Gaebler & Girolami 4
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

• The control of posture involves many different 
underlying physiological systems that can be  Balance‐treatment options ‐ part two
affected by pathology or sub‐clinical 
constraints
• The effective rehabilitation of balance to 
improve mobility and to prevent falls requires 
a better understanding of the multiple 
mechanisms underlying postural control.

Efficacy and Effectiveness of Physical Therapy in 
Enhancing Postural Control in Children with Cerebral Virtual reality as a therapeutic modality for children 
Palsy with cerebral palsy
Susan R. Harris and Lori Roxborough

LAURIE SNIDER, ANNETTE MAJNEMER, & VASILIKI DARSAKLIS

• NEURAL PLASTICITYVOLUME 12, NO. 2‐3, 2005

• postural control / balance  improved during 
hippotherapy and THR

Gaebler & Girolami 5
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

Wiiagnostics
Studying balance and function in cerebral palsy 
using video games
Mickey Kopstein, Iris Valeris PHD
2013 RIC Summer Extern
Discussion
• Wii Fit is able to accurately measure 
parameters related to balance
• More sensitive than traditional measures
• Potential to monitor outcomes accurately at 
home
• Can diagnose specific problem areas and cater 
therapy to patient

Postural Control Mechanisms
Mechanism Typical time delay
Compensatory and Anticipatory  Anticipatory postural adjustments < 0 ms prior to 
Postural Control perturbation

Muscle and tendon elasticity 0 ms

Monosynaptic reflexes 30 ms

Polysynaptic reflexes 50 ms

Compensatory postural reactions 70 ms
(preprogrammed rxns)

Voluntary actions 150 ms & onwards

Adapted from Latash 2008

Main Mechanisms of Postural Control Timeline of APAs and CPAs

Anticipatory Postural Adjustments (APAs)  Reflex 
APA Responses CPA
– Muscle activity prior to the onset of voluntary 
movement / perturbation 
– Feedforward postural control
– Serve to counteract the predicted perturbation 

Compensatory Postural Adjustments (CPAs) 
– Occur after a perturbation 
– Triggered by sensory feedback signals – feedback 
postural control
– Serve to reorganize posture and maintain balance

‐ 150 ms 0 ms + 70 ms

Gaebler & Girolami 6
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

Postural Control Mechanisms
COMPENSATORY 
• CPAs:  balance training programs commonly 
incorporate CPA concept 
POSTURAL ADJUSTMENTS
(i.e., strengthening/strategies for recovering  balance, multi 
direction stepping exercises)

• APAs not well understood/established in terms 
children and clinical interventions 

Girolami & Shiratori CSM 2010

CPAs First Six Months
• A repertoire of variable, but direction specific 
postural adjustments are seen before 
independent sitting
– Minimal ability to adapt to the perturbation
DEVELOPMENT OF POSTURAL  – As early as 3‐4 months ability to balance flex/ext of 
CONTROL IN INFANTS AND  the neck for head control in supported sitting                 
Harbourne et al, 1987 
CHILDREN – Inconsistent ability to inhibit dorsal mms (NE, TE) 
prior to activation of ventral muscles in FW 
translation (BW sway)

 By 4 – 5 months First Six Months Semi‐Reclined Position in Treatment

successful grasping 
is accompanied by 
variable, direction specific 
patterns The semi‐reclined
 Infants able to adapt  position has been 
muscle activity relative to 
their position used to increase the
 Supine   Semi‐reclined sitting  activation of the neck
yields earlier activation of  flexors and develop
 Semi‐reclined neck flexors and extensors  improved strength and
than upright supported 
 Upright sitting sitting balance between neck
flexors and extensors
Van der Fits & Hadders‐Algra, 1998
Girolami & Campbell, 1994

Gaebler & Girolami 7
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

By 6 months  Six to Nine Months
• Infants can begin to select from a repertoire of   Able to adapt the magnitude of muscle activity in the 
direction specific patterns of muscle activation enbloc pattern to match the degree of perturbation
– Able to select patterns of muscle activity in 
response to the perturbation – forward vs.   Coincides with ability to sit independently 
backward
– Variation of responses decreases with age  Between 6 – 9 months infants increasingly choose the 
– Increased ability to inhibit dorsal mms (NE, Trunk  enbloc postural pattern from their repertoire esp. when 
Ext) prior to activation of ventral muscles in FW  risk of loss of balance is high
translation (BW sway)
– Experience increased body awareness shown by  Van der Fits & Hadders‐Algra, 1998, 1999b

ability to choose the best stabilization of the head 
for the movement paradigm
Van der Fits & Hadders‐Algra, 1998, 1999a

From Nine Months
 Consistent activation of direction specific muscles The postural response pattern is activated
 Ability to modulate response patterns is present by 9‐10  based on the direction of the perturbation
months in sitting 
 With respect to velocity of perturbation
– Backward translation of the support surface 
 With respect to the pelvic position
causes a forward weight shift resulting in 
 With respect to load
activation of the dorsal neck, trunk, lower 
extremity muscle groups.
 Fully developed CPAs in sitting at three years

– Forward translation of the support surface 
 Fully develop adult patterns in standing on translational 
surfaces between 7‐10 years  causes a backward weight shift resulting in 
Shumway‐Cook and Wollacott, 1985
activation of the ventral neck, trunk and lower 
extremity muscles
Girolami & Shiratori CSM 2010

Postural Strategies CPAs ‐ Muscle Sequencing

• Ankle Strategy – when perturbations are small, distal to 
proximal muscle activation is used to maintain posture • Based on the initial 
posture, there is a 
• Hip Strategy – when perturbations are large, causing  distinct sequence of 
changes in body geometry, proximal to distal muscle  muscle activity
activity is recruited  – Standing = distal 
proximal activation
• Stepping strategy – when the external perturbation is  – Sitting = cephalo‐caudal 
too great and limits of stability are exceeded, the  activation
individual takes a step to maintain Com within BOS

Horak & Nashner, 1986, Woollacott & Shumway‐Cook, 1990

Girolami & Shiratori CSM 2010 Girolami & Shiratori CSM 2010

Gaebler & Girolami 8
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

CPAs ‐ Acquisition CPA Training

• EMG activation during 
Three Trials platform translations  • Effect of balance training  • Effect of balance training 
causing backward sway on muscle activity used  on recovery of stability in 
• 27 month old – longer  in recovery of stability in  children with cerebral 
response time and  children with cerebral  palsy.
cocontraction palsy: a pilot study.
• 5 year old – greater trial  • Woollacott M, Shumway‐ • Shumway‐Cook A, 
variability Cook A, Hutchinson S, Ciol Hutchinson S, Kartin D, Price 
• 7 year old  ‐ direction  M, Price R, Kartin D R, Woollacott M
specific activation of 
Tibalis Anterior and  • Dev Med Child Neurol. 2005  • Dev Med Child Neurol. 2003 
Rectus Femoris Jul;47(7):455‐61. Sep;45(9):591‐602.
7 year old Adult

Woollacott & Shumway‐Cook, 1990
Girolami & Shiratori CSM 2010

Postural Control Anticipatory Postural Adjustments
Children with CP
• Greater and regular sway
• Delayed response to perturbations
• Center of pressure of studies‐
• Trouble fine tuning
• Cephalic caudal recruitment

76

APAs in Sitting
• Observed as early as 5 – 6 months prior to reaching 
Hadders‐Algra & Brogren, 1996

• Variable responses present at 8 ‐ 9 months during reaching in 
long sit
DEVELOPMENT OF APAS
Van der Fitts et al, 1999a, 1999b

• APAs reported at 9 months in infants sitting astride a knee a 
position that requires increased balance
Hofsten/Woollacott, 1989

• CNS can apparently accommodate for different postural tasks 
(long sit vs. short sit) as early as 9 months

Girolami & Shiratori CSM 2013

Gaebler & Girolami 9
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

Development of APAs – In Sitting APAs – In Sitting

• Anticipatory postural adjustments emerge as diffuse directionally  • Consistent APAs in sitting by 15 ‐ 18 months
specific patterns as early as 6 mo during sitting, reaching tasks  van der Fits et al, 1998
Van der Fitts et al, 1999a, 1999 

• Variably present at 8 ‐ 9 month during reaching in long sit • Muscle activity scales with loads when weighted bracelets 

Van der Fitts et al, 1999a, 1999
are placed on the arms of sitting children
van der Fits, Hadders‐Algra et al, , 1998

• APAs reported at 9 months in infants sitting astride a knee a 
position that requires increased balance  Refined APAs in sit were correlated with onset of independent 
Hofsten/Woollacott, 1989 walking 

• It appears the CNS can accommodate for different postural tasks 
 APAs in infants with CP were not consistent in sitting by 18 
(long sit and short sit) as early as 9 months months
van der Fits et al. 1998, 1999

Girolami & Shiratori CSM 2013

Development of APAs – In Sitting APAs in Standing

 APAs consistently present in sit by 15 ‐18 months   Direction specific APAs present as early as 13 months 
in infants and children with typical motor 
 Muscle activity scaled with load when weighted bracelets 
were placed in the wrists of the reaching children development
 APAs similar to adults in spatial features (dorso‐ventral  Cocontraction is present before APAs emerge
ordering), temporal characteristics (top‐down recruitment),  Barela and Jeka, 1999

and position dependency
Standing infants can scale APAs with loads
 Refined APAs in sit were correlated with onset of independent  Witherington et al, 2002
walking 
Anticipatory COP displacements in children prior to 
 APAs in infants with CP were not consistent in sitting by 18 
months standing reach tasks                  
Riach and Hayes, 1990 
Van der Fits et al. 1998, 1999

Girolami & Shiratori CSM 2013

The Development of APAs in Infancy
Development of APAs – In Standing
• Transition from reactive to anticipatory strategies  Drawer Pull Paradigm
to maintain standing balance seen in infants who have begun to 
master independent walking   Design
(@13.5 mo olds)                              • n= 34 infants 
Barela et al. 1999  • Age: 10‐17 months
• Pulling a cabinet drawer 
• APAs begin in stand ‐ 13 – 14 months  open
• Well developed by 16 – 17 months • EMG collected from the 
gastrocnemius and biceps 
Witherington et al 2002  brachii

Witherington et al. 2002

Girolami & Shiratori CSM 2013 84

Gaebler & Girolami 10
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

APAs – In Standing Development of APAs in Older Children

• Transition from reactive to anticipatory strategies  Unilateral arm raising task in standing (visual 
to maintain standing balance seen in infants who have begun to 
master independent walking  (@13.5 mo olds)                             
stimulus)
– Cocontraction is present before APAs emerge • Children 4 – 14 years  (n=32)
Barela et al. 1999 • Anticipatory changes in COP were present as 
early as 4 yrs. 
• Both AP and lateral COP changes observed
• APAs begin in stand ‐ 13 – 14 months 
• Younger children had longer reaction times and 
• Well developed by 16 – 17 months 
relied on lateral COP shifts during choice 
• Scale with magnitude of load
reaction time tasks
Witherington et al 2002
Raich and Hayes, 1990
Girolami & Shiratori CSM 2013

Impairments in
Summary of APA Development the sensory
musculoskeletal
• Based on the literature, development of CPAs precedes  & neurological
development of APAs at each developmental stage systems
Rely on only Decreased
one sensory awareness of
• Theory that internal representation of body in space is  system body and
necessary for APAs to emerge environment
DELAYED
Haas et al. 1989 DEVELOPMENT
of
ANTICIPATORY
• By age seven typically developing children demonstrate  POSTURAL
anticipatory mm activity and COP displacements similar  CONTROL Limited motor
plans &
to adults for bilateral, unilateral and reciprocal US  Poor or decreased
movements impaired
perception variability of
– Direction specificity movement
Decreased
– Sequencing exploration of
Girolami et al, 2010 the
environment
Girolami & Shiratori CSM 2013
88

Children with APA deficits Early APA Research

CP, Down syndrome, 
spina bifida, muscular 
Deltoid
dystrophy, hypotonia, 
toe walkers, orthopedic  Biceps Femoris
conditions, DCD,  Ipsilateral

sensory integration 
disorder, hearing  Biceps Femoris
Contralateral
impairment, autism 
spectrum disorders, 
learning disability, etc Belenkii, Gurfinkel, Pal’tsev 1967

Gaebler & Girolami 11
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

APAs depend on:

Primary Goals of APAs Direction of Perturbation/Mvt – Sagittal Plane

• Counteract COM displacement associated with the  Shoulder flexion Shoulder extension

forthcoming movement  (Bouisset and Zattara. 1997)

• Counteract the effect of inertial forces on body 
segments and minimizing changes in  body  Erector
Spinae
Rectus
Abdominis
geometry   (Pozzo et al. 2001) 
(ES)
Biceps
(RA)

Rectus
Femoris Femoris
(BF) (RF)
• Accelerate the COM in the direction of motion 
(Stapley et al., 1999, Commisaris et al 2001)

Shiratori and Latash 1999; Girolami et al 2010

APAs in children with CP: APA depends on:

Shoulder Flexion Direction of Perturbation/mvt (Children)
TD Hemi DI
Shoulder flex Shoulder ext

By age 7, typically developing 
children are able to generate 
directionally specific APAs

Time (ms)

Girolami et al 2011 93 Girolami et al , 2010

APAs depend on: Unilateral R Shoulder Flexion:

Direction of Perturbation – Transverse Plane

TASK:  R shoulder flexion‐L shoulder  right
RF 1000
right
RF

extension 1000
500

0 0
TD, 10  0 0

yo
200 200
• Trunk: ~symmetrical APAs 
BF 400 BF 400
between R/L
left
200 left 200
RF
RF

• LE: asymmetrical APAs between  100 100

R/L, especially in BF and SOL 0 0 Hemi,   0 0

500 16 yo,  500

BF 1000
GMFM88= BF
1000
97%
Shiratori and Aruin 2004 -0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4 -0.40 -0.2 0.0 0.2 0.4

97
96

Gaebler & Girolami 12
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

APAs depend on:

Difference between TD and CP Magnitude of the Perturbation
Arm movement (Horak et al 1984, Lee et al 1987)
• The pattern is present but the APA   Movement speed
amplitude is smaller  Inertial load

• APA onset delay observed for some children 
Loading (i.e., catching) (Lacquaniti and Maioli, 1990)
with CP
 Mass
 Mass/height for catching

Unloading
(i.e., dropping a bookbag) Aruin and Latash, 1995)
 Mass

98

APAs depend on: APA depends on:

Magnitude of perturbation--Catching Magnitude of predicted perturbation -- Catching

TASK: Catching 1.1 kg

TASK: Catching loads of 1.1 kg, 0.1 m

1.1 kg, 0.4 m load released from 1.1 kg, 0.4 m

different masses 2.2 kg, 0.4 m

different heights
 Dorsal LE/trunk
 Dorsal LE/trunk
muscle activity scales
muscle activity scales
with mass
with height
 Arm muscle activity
 Arm muscle activity
scales with mass
also scales with height

Shiratori and Latash, 2000

APAs depend on:

Loading Perturbation: CP Types of perturbation -- Unloading
100 ← Hemi, 11.5 yrs 100

50
RA
old, GMFCS I, 50
RA
TASK: release a 2.2 kg
GMFM88=
0 0
held in front of the body
0 0
96%
100

200
with quick shoulder
ES
200

300 ES
abduction
400

150

100
RF
400
RF
Decrease in muscle
activity in the dorsal
200
50
Di, 12 yrs old,
0 0
0 0
GMFCS II, → muscles (ES and BF)
500
GMFM88= 85% 100

prior to unloading
BF
1000 BF 200

1500
-0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4
-0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4

102

Gaebler & Girolami 13
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

Unloading Perturbation: CP APAs depend on:

Mechanical Stability
100
← Hemi, 11.5 yrs 100
TASK: Pull on a handle while
RA
50
old, GMFCS I, RA
supported or unsupported at the
50
GMFM88= shoulder
0
96% 0 0

100
200
 Unsupported: Prior to self
ES
200
ES initiated pull (biceps onset),
400
gastroc and hamstrings
400
400
RF
RF
activates
200 200

0 0 Di, 12 yrs old, 0 0  Supported: APAs decrease in

GMFCS II, → Gastroc
500 100
BF GMFM88= 85% BF
200
1000
-0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4
-0.4 -0.2 0.0 0.2 0.4

Cordo and Nashner 1982

104 105

APA depends on: APA depends on:

Mechanical Instability Perceptual Stability
TASK: unilateral shoulder
TASK: Unilateral shoulder
flexion while standing on
flexion while touching a
unstable surface
surface with a finger or
 APAs decrease on unstable grasping onto a stable
condition handle
(Forrest et al 1998, Slijper and Latash 1999)

 Same effect can be observed  APA decrease with

for load releases on tilt perceptual and
boards mechanical stable
(Gantchev & Dimitrova,1996)
conditions

 WHY? Modified from Slijper and Latash, 2000

WHY?
Slijper and Latash 1999
106

APA depends on:

APA depends on:
Fear of Falling (Perceptual Instability) Effective body weight-- Immersion
in Water

 TASK: Rising onto toes at TASK: Pull or push while

the edge/away from edge at standing in different levels
different heights of water
Biceps
 Fear of falling decreases brachii
↓ body weight ↓s APA
APAs and task performance
activity
Gastroc-
nemius

Dietz & Columbo, 1995

Adkin & Frank 2002

Gaebler & Girolami 14
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

Tasks/ Parameters for Designing Exercises

APAs modulate with:
 Direction of arm movement/ Direction of perturbation
 Direction of arm movement/ Direction of  Sagittal
perturbation  Transverse
 (Frontal and Mix)
 Sagittal
 Transverse
 Magnitude of the perturbation
 (Frontal and Mix)  Speed/inertial load

 Magnitude of the perturbation  Loading and unloading perturbation

 Speed/inertial load
 Effective body weight
 Water immersion
 Loading and unloading perturbation  Use of harness
 Temporary increase in weight
 Stability
 Mechanically unstable to stable
 Stability
 Mechanically unstable to stable
 Perceptually unstable or stable  Perceptually unstable or stable

111 112

APAs in Children with CP

Hypothesis
What do we know?
APAs decrease in PTs with postural control
 Decreased adaptability to task demands difficulties because
Tomita et al, 2011

 Incorrect estimation and generation of APAs can

 Decreased ability to generate mm activity increase instability Anson and Latash 1996
during APAs
Girolami, Shiratori, Aruin, 2011; Tomita et al, 2010  increase reliance on CPAs and less on APAs
Toussaint et al., 1998
 Different postural strategy (mm co-
 APAs are modulated with limits of stability
contraction) when generating APAs Manista and Ahmed 2012
Girolami et al, 2011; Tomita et al, 2010

 PTs with postural deficits likely have smaller limits of

 Changes in timing of muscle activity stability

Girolami et al, 2011

Girolami & Shiratori CSM 2013
114

APA and Learning

 Novice versus expert dancers
Mouchinino et al, 1992

Assessment Options
 Learning to generate APAs for novel
tasks in healthy adults
Ahmed and Wolpert 2009, Manista and Ahmed 2012

115

Gaebler & Girolami 15
AACPDM 2013 IC 37  Saturday

Segmental Assessment of Trunk Control 
(SATCo)
BESTest (Horak et al 2009)

Butler, Saavedra et al. Pediatr Phys Model summarizing 

Ther. 2010; 22(3): 246–257.
systems underlying 
postural control make 
up the sections of the 
Balance Evaluation 
Systems Test (BESTest)
Test form and directions for administration:
http://www.bestest.us/files/4413/6358/0759/BESTest.pdf

Mini Bestest: 
http://www.bestest.us/files/7413/6380/7277/MiniBEST_revised_final_3_8_13.pdf

POSTURE AND BALANCE
• Adkin AL, Frank JS, et al. Fear of falling modifies anticipatory postural control. Exp Brain Res. 
2002;143(2): 160‐70.
• Aruin AS, Forrest WR, et al. Anticipatory postural adjustments in conditions of postural instability. 
Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1998;109(4): 350‐9.
• Aruin A, Shiratori T. Anticipatory postural adjustments while sitting: the effects of different leg 
supports. Exp Brain Res. 2003:151(1): 46‐53.
• Barela JA, Jeka JJ, et al. The use of somatosensory information during the acquisition of 
independent upright stance. Infant Motor Behavior. 1999;22(1): 87‐102.
• Belen'kii VE, Gurfinkel VS, et al. Control elements of voluntary movements. Biofizika. 1967;12(1): 
135‐41.
• Bouisset S, Zattara M. Biomechanical study of the programming of anticipatory postural 
adjustments associated with voluntary movement. J Biomech. 1987:20(8): 735‐42.
• Burtner PA, Woollacott MH, Craft GL, Roncesvalles MN. The capacity to adapt to changing balance 
threats: a comparison of children with cerebral palsy and typically developing children. Dev 
Neurorehabil. 2007; 10(3):249‐60.
• Donker SF, Ledebt A, Roerdink M, Savelsbergh GJ, Beek PJ. Children with cerebral palsy exhibit 
greater and more regular postural sway than typically developing children. Exp Brain Res. 2008; 
184(3):363‐70.
• Haas  G, Diener HC, et al. Development of feedback and feedforward control of upright stance. 
Dev Med Child Neurol. 1989;31(4): 481‐8.
• Horak F B. Motor control models underlying neurologic rehabilitation of posture in children. Med 
Sport Sci 1992;36:21‐ 30.

Horak et al. Phys Ther. 2009 May; 89(5): 484–498

POSTURE AND BALANCE Cerebral Palsy
• Horak F. Clinical assessment of balance disorders. Gait & Posture. 1997; 6:76.‐84.
• Horak F, Wrisley DM, et al. The Balance Evaluation Systems Test (BESTest) to differentiate  • Brogren, E., M. Hadders‐Algra, et al. Postural control in children with spastic diplegia: muscle 
balance deficits. Phys Ther. 2009;89(5): 484‐98. activity during perturbations in sitting. Dev Med Child Neurol. 1996;38(5): 379‐88. 
• Liu W, Zaino C, et al. Anticipatory Postural Adjustments in Children with Cerebral Palsy and  • Brogren, E., M. Hadders‐Algra, et al. Postural control in sitting children with cerebral palsy. 
Children with Typical Development. Pediatr Phys Ther. 2007;19:188‐195. Neurosci Biobehav Rev. 1998;22(4): 591‐6. 
• Pozzo TM, Ouamer M, et al. Simulating mechanical consequences of voluntary movement upon  • Burtner, P. A., M. H. Woollacott, et al. Stance balance control with orthoses in a group of 
whole‐body equilibrium: the arm‐raising paradigm revisited. Biol Cybern. 2001;85(1): 39‐49. children with spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1999;41(11): 748‐57.
• Van Der Fits IB, Hadders‐Algra M. The development of postural response patterns during  • Burtner, P. A., M. H. Woollacott, et al. The capacity to adapt to changing balance threats: a 
reaching in healthy infants. Neurosci Biobehav Rev. 1998;22(4): 521‐6. comparison of children with cerebral palsy and typically developing children. Dev 
• Van der Fits IB, Otten E, et al. The development of postural adjustments during reaching in 6‐ to  Neurorehabil. 2007;10(3): 249‐60.
18‐month‐old infants. Evidence for two transitions. Exp Brain Res. 1999;126(4): 517‐28.
• Carlberg EB, Hadders‐Algra M. Postural dysfunction in children with cerebral palsy: Some 
• Westcott, S. L. and P. A. Burtner. Postural control in children: implications for pediatric practice. 
implications for therapeutic guidance. Neural Plast. 2005; 12(2‐3):221‐8.
Phys Occup Ther Pediatr. 2004;24(1‐2): 5‐55.
• Liao HF, Mao PJ, Hwang AW. Test‐retest reliability of balance tests in children with cerebral 
• Witherington D, von Hofsten C, Rosander K, Robinette A, Woollacott MW, Bertenthal BL. The  palsy. Dev Med Child Neurol. 2001; 43(3):180‐6.
Developmental of Anticipatory Postural Adjustments in Infancy. Infancy. 2002;3(4): 495‐517.
• Liao HF, Jeng SF, Lai JS, Cheng CK, Hu MH. The relationship between standing and waling 
• Woollacott M, Shumway‐Cook M, et al. Effect of balance training on muscle activity used in 
recovery of stability in children with cerebral palsy: a pilot study.  Dev Med Child Neurol.  function in children with spastic diplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997; 
2005;47(7): 455‐61. 39(2):106‐12.
• Woollacott, MH, Burtner P, et al. (1998). Development of postural responses during standing in  • Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, et al. Development and reliability of a system to classify 
healthy children and children with spastic diplegia. Neurosci Biobehav Rev. 1998; 22(4): 583‐9. gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997;39:214–223.

Gaebler & Girolami 16