Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
PENDAHULUAN
Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang
sangat erat ikatannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim
dan sel trofoblas yang terikat erat dalam matriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi
Dalam keadaan normal selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah
dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan. Bila ketuban pecah dini
terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu disebut ketuban pecah dini pada kehamilan
prematur. Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban
pecah dini 1.
Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetri yang berkaitan
dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis,
yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan menyebabkan infeksi ibu 1.
Penyebab KPD ini pada sebagian besar kasus tidak diketahui banyak penelitian yang
telah dilakukan oleh beberapa dokter menunjukan infeksi sebagai penyebabnya. Faktor lain
yang mempengaruhinya adalah kondisi sosial ekonomi rendah yang berhubungan dengan
kualitas perawatan antenatal, penyakit menular seksual misalnya chlamydia trachomatis, dan
nesceria gonorrhea. Selain itu infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban,
fisiologi selaput ketuban /amnion yang abnormal, servik yang inkompetensia, serta trauma
oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisposisi atau penyebab terjadinya ketuban
pecah dini. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual dan pemeriksaan dalam.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
membran janin paling dalam dan berdampingan dengan cairan amnion. Sktuktur
avaskular khusus ini memiliki peran penting dalam kehamilan pada manusia. Amnion
adalah jaringan yang menentukan hampir semua kekuatan regang membran janin.
membungkus janin dan cairan ketuban. Selaput ini licin, tipis, ulet, dan transparan.
Selaput amnion melekat erat pada korion (sekalipun dapat dikupas dengan mudah).
Selaput ini menutupi permukaan fetal plasenta sampai pada insersio tali pusat dan
kemudian berlanjut sebagai pembungkus tali pusat yang tegak lurus hingga umbilikus
janin. Sedangkan korion merupakan membran eksternal yang berwarna putih dan
terbentuk dari vili-vili sel telur yang berhubungan dengan desidua kapsularis. Selaput
ini berlanjut dengan tepi plasenta dan melekat pada lapisan uterus 3.
2
Gambar 2.1 Selaput amnion dan korion
2. Cairan Amnion
a. Volume cairan amnion
Cairan yang normalnya jernih dan menumpuk di dalam rongga amnion ini
menjelang aterm, saat terjadi penurunan volume cairan amnion pada banyak
kehamilan normal.
Tabel 2.1 Cairan amnion yang lazim 2
agak keruh, serta mempunyai bau yang khas, agak amis dan manis. Cairan ini
dengan berat jenis 1.008, terdiri atas 98% air. Sisanya terdiri atas garam anorganik
serta bahan organik dan bila diteliti benar, terdapat rambut lanugo, sel-sel epitel dan
3
verniks kaseosa. Protein ditemukan rata-rata 2,6% g per liter, sebagian besar sebagai
albumin 1.
Keadaan normal cairan amnion antara lain pada usia kehamilan cukup bulan
volume 1000-1500 cc, keadaan jernih agak keruh, steril, bau khas, agak manis dan
amis, terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organik
(protein terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, verniks kaseosa, dan sel-sel
2.1 DEFINISI
Ketuban pecah dini adalah ketuban pecah, 1 jam kemudian tidak diikuti tanda-tanda
awal persalinan 5.
2.2 EPIDEMIOLOGI
Ketuban pecah dini dapat terjadi pada kehamilan aterm, preterm, dan pada
midtrimester kehamilan. Frekuensi kejadiannya yaitu 8%, 1% –3% dan kurang dari 1
%. Secara umum, insiden dari KPD terjadi sekitar 7 –12 % 6. Menurut EASTMAN
insidensi ketuban pecah dini ini kira-kira 12 % dari semua kehamilan 7 sedangkan
4
2.3 ETIOLOGI
Penyebab KPD masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti.
namunfaktor mana yang berperat sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor
meningkatnya enzim proteolitik. Masa interval sejak ketuban pecah sampai terjadi
kontraksi disebut fase laten. Makin panjang fase laten, makin tinggi kemungkinan
meningkat.
b. Serviks inkompeten menyebabkan dinding ketuban paling bawah mendapatkan
lebih tipis yang akan menyebabkan selaput ketuban pecah sebelum tanda-tanda
inpartu.
e. Overdistensi uterus pada hidramnion, kehamilan ganda dan sefalopelvik
disproporsi.
terjadi pada kasus anensefalus, atresia esophagus, gemeli dan ibu yang mengalami
diabetes mellitus gestasional (DMG). Ibu dengan DMG akan melahirkan bayi
dengan berat badan berlebihan pada semua usia kehamilan sehingga kadar cairan
amnion juga akan berlebih (Saifuddin, 2002). Kehamilan ganda adalah kehamilan
5
f. Kelainan letak yaitu letak lintang sungsang
g. Usia ibu yang lebih tua mungkin menyebabkan ketuban kurang kuat daripada ibu
muda.
2.4 PATOFISIOLOGI
Mekanisme Ketuban Pecah Dini 1
Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus
dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi
Perubahan struktur, jumlah sel dan katabolisme kolagen menyebabkan aktifitas kolagen
berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah. Faktor resiko untuk terjadinya
pada degenerasi proteolitik dari matriks ektraseluller dari membran janin. Aktfitas
komponen sel dari membran fetal dan juga peningkatan dari enzim protease tertentu.
Kekuatan membran fetal adalah dari matriks ekstraselular amnion. Kolagen amnion
6
interstitial terutama tipe I dan III yang dihasilkan oleh sel mesenkim juga penting
dalam remodeling tissue dan degradasi dari kolagen. MMP-2, MMP-3 dan MMP-9
ditemukan dengan konsentrasi yang tinggi pada kehamilan dengan ketuban pecah
dini. Aktivitas MMP ini diregulasi oleh tissue inhibitor of matrix metalloproteinases
(TIMPs). TIMPs ini pula ditemukan rendah dalam cairan amnion pada wanita dengan
ketuban pecah dini. Peningkatan enzim protease dan penurunan dari inhibitor
mendukung teori bahwa enzim-enzim ini mempengaruhi kekuatan dari membran fetal.
apoptosis di membran fetal pada ketuban pecah dini berbanding dengan membran
pada kehamilan yang normal. Banyak penelitian yang mengatakan bahwa ketuban
pecah dini terjadi karena gabungan aktivasi aktivitas degradasi kolagen dan kematian
2.5 DIAGNOSIS
penunjang 6.
Anamnesis
Dari anamnesis bisa menegakkan 90% dari diagnosis. Kadangkala cairan seperti urin
dan vaginal discharge bisa dianggap cairan amnion. Penderita merasa basah pada vagina
atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba- tiba dari jalan lahir.
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
7
Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila
ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan
lebih jelas.
Pemeriksaan inspekulo
seperti vaginal toucher dapat meningkatkan risiko infeksi. Cairan yang keluar dari
vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH-nya. Yang dinilai adalah :
a. Keadaan umum dari serviks, juga dinilai dilatasi dan pendataran dari serviks.
Dilihat juga dari prolaps dari tali pusat atau ekstremitas bayi. Bau dari amnion
melihat pooling.
c. Cairan amnion dikonfirmasikan dengan menggunakan nitrazine test. Kertas
nitrazin akan berubah menjadi biru jika pH cairan diatas 6.0 –6.5. Sekret vagina
perubahan warna. Tes nitrazin ini bisa memberikan hasil positif palsu bila
trichomoniasis.
d. Mikroskopis (tes pakis). Jika dengan pooling dan tes nitrazin masih samar dapat
posterior. Cairan di swab kemudian dikeringkan di atas gelas objek dan dilihat
Streptococcus.
8
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemerksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan alpha-fetoprotein (AFP). Konsentrasinya tinggi di dalam cairan
kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit
anamnesis dari pasien bisa membantu diagnosis tetapi bukan menegakkan diagnosis
rupturnya membran fetal. Selain itu dinilai Amniotic Fluid Index (AFI), presentasi
kehamilan ganda, janin yang tidak normal atau melokalisasi kantong cairan amnion
2.7 PENATALAKSANAAN 5
a. KPD dengan kehamilan aterm
Diberikan antibiotik
Observasi suhu rektal tidak meningkat,
Ditunggu 24 jam, bila belum ada tanda-tanda inpartu dilakukan terminasi
Bila saat datang sudah lebih dari 24 jam,
Tidak ada tanda-tanda inpartu, dilakukan terminasi
b. KPD dengan kehamilan prematur
1. EFW > 1500 gram
Ampiciline 1gr/hr tiap 6 jam, im/iv selama 2 hari dan gentamycine 60-80 mg
tiap 12 jam selama 2 hari
Kortikosteroid untuk merangsang maturasi paru. (Betamethasone 12mg iv, 2
x selang 24 jam)
Observasi 2 x 24 jam, kalau belum ada tanda-tanda inpartu segera terminasi
9
Observasi suhu rektal tiap 3 jam, bila ada kecenderungan meningkat >
37.6oC segera terminasi
2. EFW < 1500 gram
Observasi 2 x 24 jam
Observasi suhu rektal tiap 3 jam
Pemberian antibiotik (Ampiciline 1gr/hr tiap 6 jam, im/iv selama 2 hari dan
gentamycine 60-80 mg tiap 12 jam selama 2 hari) / kortikosteroid
(Betamethasone 12mg iv, 2 x selang 24 jam)
Bila suhu rektal meningkat > 37.6oC, segera terminasi
Bila 2 x 24 jam cairan tidak keluar
USG: Bagaimana jumlah air ketuban
- Bila jumlah air ketuban cukup, dilanjutkan perawatan diruangan s/d
5 hari
- Bila jumlah air ketuban minimal segera terminasi
Bila 2 x 24 jam cairan ketuban tetap keluar, segera terminasi
Bila konservatif, sebelum pulang penderita diberi nasehat:
- Segera kembali ke RS bila ada tanda-tanda demam, atau keluar cairan
lagi
- Tidak boleh koitus
- Tidak boleh manipulasi vagina
Terminasi Persalinan yang dimaksudkan diatas adalah
1. Induksi persalinan dengan memakai drip oxytocin (5u/500cc D5%), bila
persyaratan klinis memenuhi
2. Sektio Sesar : bila persyaratan untuk drip oxytoxin tidak terpenuhi (ada
kontra indikasi), atau drip oxytocin gagal.
2.8 KOMPLIKASI
Komplikasi yang timbul akibat ketuban pecah dini bergantung pada usia
kehamilan. Dapat terjadi infeksi maternal maupun neonatal, persalinan prematur,
hipoksia karena kompresi tali pusat, deformitas janin, meningkatnya insiden secsio
sesarea, atau gagalnya persalinan normal 1.
a. Infeksi
10
Resiko infeksi pada ibu dan anak meningkat pada kasus ketuban pecah dini. Pada
ibu terjadi korioamnionitis. Pada bayi dapat terjadi septikemia, pneumonia,
omfalitis. Umumnya terjadi korioamnionitis sebelum janin terinfeksi.
b. Persalinan prematur
Setelah ketuban pecah biasanya segera disusul oleh persalinan. Periode laten
tergantung umur kehamilan. Pada kehamilan aterm 90% terjadi dalam 24 jam
setelah ketuban pecah. Pada kehamilan 28-34 minggu 50% persalinan dalam 24
jam. Pada kehamilan kurang dari 26 minggu persalinan terjadi dalam 1 minggu.
c. Hipoksia dan Afiksia
Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat
sehingga terjadi afiksia atau hipoksia. Terdapat hubungan antara terjadinya gawat
janin dan derajad oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, janin semakin
gawat.
d. Sindrom Deformitas Janin
Ketuban pecah dini yang terjadi terlalu dini menyebabkan pertumbuhan janin
terhambat, kelainan disebabkan kompresi muka dan anggota badan serta hipoplasi
pulmonar.
2.9 PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada usia kandungan, keadaan ibu dan serta adanya
infeksi atau tidak. Pada usia kehamilan lebih muda, midtrimister (13-26 minggu)
memiliki prognosis yang buruk. Kelangsungan hidup bervariasi dengan usia
kehamilan saat diagnosis (dari 12% ketika terdiagnosa pada 16-19 minggu, sebanyak
60% didiagnosis pada 25-26 minggu). Pada kehamilan dengan infeksi prognosis
memburuk, sehingga bila bayi selamat dan dilahirkan memerlukan penanganan yang
intensif. Apabila KPD terjadi setelah usia masuk ke dalam aterm maka prognosisnya
lebih baik terutama bila tidak terdapatnya infeksi, sehingga terkadang paska aterm
sering digunakan induksi untuk membantu persalinan 12,13.
11
DAFTAR PUSTAKA
12
11. Parry Samuel et al,1998. Premature Rupture of The Fetal Membranes. New England
Journal Medicine, pp : 663 –670
12. Manuaba IBG, 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit ECG. h 456-60
13. The Medscape Journal of Medicine. 2011. “Premature Rupture of Membrane”. Diunduh
dari emedicine.medscape.com, 25 Agustus 2014
13