ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA An.A DENGAN DIAGNOSA TONSILOFARINGITIS AKUT

DI RUANG IGD ANAK RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:

TRI APRIANI.M

16.04.079

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

 STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROFESI NERS

2016-2017

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA An.A DENGAN DIAGNOSA TONSILOFARINGITIS AKUT
DI RUANG IGD ANAK RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

1. Identitas Pasien
Nama : An.A
Umur /tgl lahir : 2 tahun / 16-01-2015
Alamat : Jl. Biola 9
Jenis kelamin : Laki-laki
Diagnose medis : Tonsilolaringitis Akut
Pekerjaan : Belum bekerja
No RM : 706570
Tanggal Masuk : 01-08-2017
Tgl pengkajian : 01-08-2017
2. Tindakan Pra hospital
Sebelum masuk RS anak di kompres air hangat. Setelah demam 2 hari baru kemudian di
larikan ke RS.
3. Triage
a. Keluhan utama : Demam
b. Riwayat keluhan utama : Demam dialami sejak 2 hari yang lalu, ada riwayat kejang
1 kali sebelum di larikan ke RS.
c. TTV
 TD : 90/60 mmHg P : 24 kali/menit
N : 90 kali/menit S : 39,6oc
d. Berat badan : 13 kg
Tinggi badan : 87,7 cm
LILA :14 cm
Lingkar kepala : 41 cm
Lingkar dada : 50 cm
Lingkar perut : 42 cm
4. Pengkajian Primer
a. Airway
Look : Tidak terdapat sumbatan jalan napas
Listen : Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Feel : Ada Hembusan nafas
b. Breathing
Look : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru
Listen : Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
Feel : Frekuensi nafas :24 x/i, teratur, tidak ada penggunaan otot bantu nafas
c. Circulation
Look : Kulit tampak pucat, anak lemas
Listen : -
Feel : Frekuensi : 99x/menit, CRT 3 detik, irama teratur
d. Disability
Kesadaran penuh, GCS : E:4 V:5 M:6
e. Exposure :
Terjadi peningkatan suhu, S : 39,6oc
Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi
Setelah dilakukan (3740) Perawatan (3740) Perawatan demam, S : Ibu pasien mengatakan
tindakan demam, 16-30 menit : 16-30 menit : anaknya masih demam
keperawatan selama 1. Pantau suhu dan 1. Memantau suhu dan O :
1x24 jam, pasien tanda-tanda vital tanda-tanda vital 1. TTV :
akan menunjukkan: 2. Dorong konsumsi Hasil : TD : 90/60 mmHg
(0800) cairan TD : 90/60 mmHg N : 96 x/i
Termoregulasi: 3. Kompres hangat N : 90 x/i P : 24 x/i
4. Kolaborasi P : 24 x/i S : 39,2oc
1. (080001)
pemberian S : 39,6oc 2. Anak terasa
Tidak ada
antipiretik 2. Mendorong konsumsi demam
peningkatan
cairan A : Setelah dilakukan
suhu tubuh
Hasil : Ibu pasien tindakan keperawatan
2. (080012) Tidak
mengerti untuk 1x24 jam, pasien
terganggu
memberikan air hangat menunjukkan :
denyut nadi
untuk menurunkan (0800) Termoregulasi:
radial
demam
3. (080013) Tidak 1. (080001) Ada
3. Kompres hangat
terganggu peningkatan suhu
Hasil : Ibu pasien
tingkat tubuh
mengompres anaknya
pernafasan 2. (080012) Tidak
dengan air hangat
terganggu denyut
4. Pemberian antipiretik
nadi radial
Hasil : PCT 130 mg
3. (080013) Tidak
terganggu tingkat
pernafasan
P : Lanjutkan intervensi :
(3740) Perawatan demam,
16-30 menit :
1. Pantau suhu dan
tanda-tanda vital
2. Dorong konsumsi
cairan
3. Kompres hangat
4. Kolaborasi pemberian
antipiretik

5. Pengkajian Sekunder Head To Toe

a. Tonus/Aktifitas
Tonus otot
5 5
5 5
Aktivitas : Aktivitas pasien dibantu makan, mandi dan berpakaian
b. Kepala
Inpeksi : Rambut berwarna hitam, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba massa
c. Mata
Inspeksi : Tidak ada perdarahan subkujungtiva
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Hidung
Inspeksi : Tidak terdapat rinorhea dan edema
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Telinga
Inpeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
f. Mulut
Inspeksi : Tidak terdapat stomatitis.
g. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
h. Dada dan paru-paru
Inspeksi : Ada pengembangan dada, simetris antar kedua lapang paru, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas dada
Palpasi : Frekuensi nafas : 24x/i, teratur
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
i. Jantung
Perkusi : Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea paasteral kanan,
batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah intercostals 6 kiri
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
j. Abdomen
 Tidak ada pembesaran abdomen, peristaltic ada : 12 x/i
k. Genetalia
Tidak ada kelainan genetalia

l. Integumen
Warna kulit pucat, turgor kulit bagus, CRT 3 detik.
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap, tidak tampak clubbing
finger, jari tangan tampak pucat, terpasang infuse Dextrose 5% 12
tetes/menit. Nadi kuat.
Ekstremitas bawah : Simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.
Kekuatan otot
5 5
5 5
6 Fokus Anamnesis
A : Tidak ada alergi
M : Euthyrox
P : Hipertiroid
L : Tidak ada
E : Tidak ada

7 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : 25-07-2017
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 20.76 4.00-10.00 10^3/uL
RBC 3.99 4.00 – 6.00 10^6/uL
HGB 10.1 12.0 – 16.0 g/dL
HCT 32.9 37.0 - 48.0 %
MCV 82.5 80.0-97.0 fL
MCH 25.3 26.5 – 33.5 pg
MCHC 30.7 31.5 – 35.0 g/dL
 PLT 206 150-400 10^3/uL
RDW-SD 47.9 37.0-54.0 fL
RDW-CV 15.9 10.0-15.0 %
PDW 11.6 10.0-18.0 fL
MPV 10.3 6.50-11.0 fL
P-LCR 28.5 13.0-43.0 %
PCT 0.21 0.15-0.50 %
%
NRBC 0.0 0.00-99.9
NEU 16.57 52.0 – 75.0 %
LYM 2.83 20.0 – 40.0 %

MON 1.27 2.0 – 8.0 %

EOS 0.03 1.0 – 3.0 %
BAS 0.06 0.0 – 0.10 %

IG 0.16 0.0 – 72.0 %

Kesan : Leukositosis
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Kimia Darah
Glukosa
GDS 196 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 20 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.47 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 42 <38 U/L
SGPT 23 <41 U/L
Protein total 6.5 6.6-8.7 gr/dl
Albumin 3.7 3.5-5.0 gr/dl
Globulin 2.8 1.5-5 gr/dl
Elektrolit
Natrium 134 136-145 mmol/l
Kalium 4.9 3.5-5.1 mmol/l
 Klorida 103 97-111 mmol/l

8 Terapi Medical : Obat-obatan

Paracetamol 130 mg/8 jam/intravena
Ampicilin 325 mg /6 jam/ intravena
Euthyrox 25 mg/12 jam/oral (senin-kamis)
Euthyrox 50 mg/12 jam/oral (jum’at-sabtu)
Infuse Dextrose 5% 12 tetes /menit dibatasi
 ANALISA DATA
DATA MASALAH
Data Subjektif : Hipertermi
 Ibu pasien mengatakan anaknya masih Hal : 457
demam Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Data Objektif : Kelas 6 : Termoregulasi
 TTV : Kode Dx : 00007
TD : 90/60 mmHg Faktor berhubungan : Proses inflamasi
N : 96 x/i tonsil dan faring
P : 24 x/i
S : 39,2oc
 Anak terasa demam
 Leukositosis
Data Subjektif : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
 Ibu pasien mengatakan anaknya tidak
Hal : 177
nafsu makan
Domain 2 : Nutrisi
 Ibu pasien mengatakan anaknya tidak
Kelas 1 : Makan
menghabiskan makanannya
Kode Dx : 00002
Data Objektif :
Faktor berhubungan : Kurang asupan
 Nafsu makan anak menurun makanan
 Makan hanya 2 atau 3 sendok makan
saja
 Lidah anak kotor
 BB anak 13 kg
 Anak pucat

Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi b.d proses inflamasi tonsil dan faring
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kurang asupan makanan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawata

1 Hipertermi Setelah dilakukan tindakan keperawatan, pasien (3740) Perawatan demam, 16-30 meni
Hal : 457 akan menunjukkan: (0800) Termoregulasi: 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital
Domain 11 : 2. Dorong konsumsi cairan
1. (080001) Tidak ada peningkatan suhu
Keamanan/Perlindungan 3. Kompres hangat
tubuh
Kelas 6 : Termoregulasi 4. Kolaborasi pemberian antipiretik
2. (080012) Tidak terganggu denyut nadi
Kode Dx : 00007
radial
Faktor berhubungan :
3. (080013) Tidak terganggu tingkat
Proses inflamasi tonsil
pernafasan
dan faring
2 Ketidakseimbangan Setelah melakukan tindakan keperawatan, (1100) Manajemen nutrisi, 31-45 men
nutrisi kurang dari pasien akan menunjukkan : 1. Identifikasi adanya alergi atau tol
kebutuhan tubuh (1014) Nafsu makan : yang dimiliki pasien
Hal : 177 1. (101401) Tidak terganggu 2. Anjurkan keluaraga untuk memba
Domain 2 : Nutrisi hasrat/keinginan untuk makan posisi tegak/duduk, jika memung
Kelas 1 : Makan (1008) Status nutrisi : Asupan makanan dan 3. Anjurkan keluarga untuk membaw
Kode Dx : 00002 Cairan : favorit pasien, yang sesuai
Faktor berhubungan : 2. (100801) Asupan makanan secara oral (1260) Manajemen berat badan, 31-45
Kurang asupan makanan sepenuhnya adekuat 4. Hitung berat badan ideal pasien
3. (100803) Asupan cairan secara oral
sepenuhnya adekuat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Hari/Tgl Implementasi Hari/Tgl

Jam Jam
Hipertermi Rabu, (3740) Perawatan demam, 16-30 menit : Rabu, S : Ibu p
Hal : 457 02-08-2017 1. Memantau suhu dan tanda-tanda 02-08-2017 demam
Domain 11 : 08:00 Wita vital 08:30 Wita O:
Keamanan/Perlindungan Hasil : 1. T
Kelas 6 : Termoregulasi TD : 90/60 mmHg T
Kode Dx : 00007 N : 96 x/i N
Faktor berhubungan : P : 24 x/i P
Proses inflamasi tonsil S : 39,2oc S
dan faring 2. Mendorong konsumsi cairan 2. A
Hasil : Ibu pasien mengerti untuk A :
memberikan air hangat untuk keperaw
menurunkan demam menunju
3. Kompres hangat (0800) T
Hasil : Ibu pasien mengompres
1. (08
anaknya dengan air hangat
tub
4. Pemberian antipiretik
2. (080
Hasil : PCT 130 mg
radi
3. (080
pern
P : Lanj
(3740) P
1. Pan
 2. Dor
3. Kom
4. Kol
Ketidakseimbangan Rabu, (1100) Manajemen nutrisi, 31-45 menit : Rabu, S : Ibu m
nutrisi kurang dari 02-08-2017 1. Mengidentifikasi adanya alergi atau 02-08-2017 3 sendok
kebutuhan tubuh 08:31 Wita toleransi makanan yang dimiliki 09:00 Wita O : BB :
Hal : 177 pasien A:
Domain 2 : Nutrisi Hasil : Pantangan makan krupuk Setelah
Kelas 1 : Makan 2. Menganjurkan keluaraga untuk pasien m
Kode Dx : 00002 membantu anak pada posisi (1014) N
Faktor berhubungan : tegak/duduk, jika memungkinkan 1. (
Kurang asupan makanan Hasil : Ibu mengetahui untuk h
membantu anak posisi duduk (1008) S
3. Menganjurkan keluarga untuk dan Cair
membawa makanan favorit pasien, 2. (
yang sesuai o
Hasil : Ibu memberikan biskuit yang 3. (
disukai anak tapi di batasi a
(1260) Manajemen berat badan , 31-45 P : Perta
menit : (1100) M
4. Menghitung berat badan ideal pasien 1. An
Hasil : BB : 13 kg ana
me
2. An
ma
(1260) M
menit :
3. Hit