1.

DUREREA

Definiţie
Asociaţia Internaţională de Studiu a Durerii defineşte durerea ca fiind “o experienţă senzorială
şi emoţională asociată cu o leziune tisulară existentă sau potenţială, sau descrisă în termenii
legaţi de această leziune”.

Durerea poate fi inclusă în cinci categorii:

1.Acută: o reacţie normală şi legată de timp la traumă sau stimuli “nocivi”,
inclusiv durerea apărută în urma procedurilor medicale şi condiţiilor
medicale acute. Leziunea tisulară joacă un rol cheie.
2.Durerea care progresează către durere cronică, dar această progresie poate
fi oprită (durere subacută). Tranziţia de la acut la cronic înseamnă timpul
dintre vindecare tisulară (1-2 luni) şi sfârşitul celor 6 luni, care momentan
defineşte durerea cronică. Nocicepţia şi modificările neuroplastice stau la
baza acesteia.
3.Durere recurentă – ciclicitate
4.Durerea cronică necanceroasă. Apare în cazul modificărilor slab adaptate la
nivel de SNC. Cauza durerii continue pare a fi glia hiperreactivă. Nu există
tratament specific şi trebuie recunoscută ca şi o entitate separată de boală.
5.Durerea canceroasă –apare în orice stadiu şi în cazul supravieţuitorilor este
efectul secundar al tratamentului curativ. Pacienţii care suferă de durere
canceroasă au opţiuni diferite de tratament şi necesar diferit faţă de cei care
suferă de durere cronică necanceroasă.
Evaluarea durerii
Evaluarea durerii este obligatorie în perioada postoperatorie (intensitate, eficacitatea
tratamentului şi efecte secundare). Se efectuează în repaus şi la mobilizare (kinetoterapie,
tuse, prima mobilizare) în mod instantaneu şi ne-retrospectiv.
Scorurile de evaluare sunt unidimensionale şi pacientul evaluează intensitatea durerii.
1.Scala Vizuală Analogă (VAS)
Este alcătuită dintr-o scală negradată pentru pacient şi una gradată pentru clinician. Pacientul
este rugat să poziţioneze cursorul între două puncte, astfel permiţând cuantificarea durerii de
clinician.
2.Scală Numerică de Apreciere a Durerii (NPR)
Pacientul dă o notă durerii de la 0 la 10.
0 = fără durere; 10 = durere insuportabilă; 5 = durere moderată
3.Scala Verbală Simplă (SVS)
0 = fără durere; 1 = durere uşoară; 2 = durere moderată; 3 = durere severă
Pentru cazurile pediatrice şi pacienţii geriatrici mai puţin cooperanţi există o scală de
evaluarea a expresiei faciale
Pentru evaluarea durerii în context comportamental există scala DoLoPLUS, prea complexă
pentru utilizarea de rutină. Forma simplificată este următoarea:

Level 1 –pacient calm, fără manifestări verbale sau comportamentale de durere;

Level 2 -fără manifestări verbale sau comportamentale de durere;

Level 3 –manifestări de durere extremă –agitaţie extremă, plâns, imobilitate sau poziţii
antalgice.
Sedare –scoruri

1
În cazul utilizării opioizilor în tratamentul durerii, fără a tine cont de modul de administrare,
nivelul de sedare necesită monitorizare. Eşuarea în atingerea scopurilor unei sedări corecte
poate determina sechele importante şi este asociată cu apariţia evenimentelor adverse,
prognostic rezervat şi prelungirea şederii în TI.

Scara simplificată de sedare

0: alert
1: somn intermitent, răspuns instant
2: somn cu răspuns scurt la stimul verbal
3: somn cu răspuns scurt la stimul tactil.

2
2.ANESTEZIA GENERALA

Definiţie Anestezia este metoda terapeutică prin care se obţine pierderea temporară a
sensibilităţii pe baza unor reacţii complet reversibile, datorată administrării unor substanţe
chimice sau aplicării unor agenţi fizici. Anestezia generala se obtine prin administrarea
narcoticelor pe cale inhalatorie sau intravenoasa. Dupa ce a patruns in organism, anestezicul
este vehiculat catre celula nervoasa. Centrii corticali sunt primii prinsi in procesul de narcoza
apoi narcoticul cuprinde intreaga scoarta cerebrala.

ANESTEZIA 4 componente distincte:

1. ANALGEZIA - lipsa durerii este obligatorie. - asigură confortul bolnavului

2. AMNEZIA - HIPNOZA este, în principiu, o componentă facultativă a anesteziei,

nefiind obligatoriu ca bolnavul să doarmă în timpul operaţiei.

3. RELAXAREA MUSCULARĂ este componentă facultativă care răspunde

necesităţilor actului chirurgical, fiind condiţionată de sediul şi amploarea operaţiei.

- asigură confortul chirurgului, care poate opera optim , în condiţii de imobilitate a bolnavului

4. ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI GENERALE a pacientului reflecta starea de

echilibru dinamic, complex si armonios al organismului si este o componentă
obligatorie care cuprinde toate mijloacele de urmărire (monitorizare) şi toate măsurile
de terapie intensivă pre-, intra- şi postoperatorii care se impun pentru realizarea
maximă a securităţii bolnavului.

Substantele anestezice folosite in anestezia generala:

a) Administrate intravenos:- hipnoticele si curarizantele – barbituricele;

- tranchilizante – Diazepam;
- decurarizante – Miostinul;
- opioizi – Morfina.

b) Administrate prin inhalatie:

- lichide volatile – Eterul, Halotanul;
- narcotice gazoase – protoxid de azot, ciclopentan.
Aceste gaze sunt imbogatite cu oxigen si ajung la pacient prin intermediul sistemului
respirator.
Sistemele de ventilatie ale bolnavului pot fi:
-Deschise: care folosesc oxigenul din atmosfera si-l imbogatesc cu diverse substante;
-Semi-deschise: la care pacientul inspira un amestec gazos din aparat si expira in aerul
atmosferic;
-Inchise: la care pacientul inspira si expira in aparatul de anestezie.

Tehnicile de realizare a anesteziei generale sunt:

3
a) prin inhalatie;
b) pe cale intravenoasa;
c) cu intubatie orotraheala (IOT).
Etapele anesteziei generale
Inducţia anesteziei – este perioada de tranziţie de la starea de conştienţă la cea de
inconştienţă cu instituirea suportul ventilator şi menţinerea stabilităţii hemodinamice.

Are următoarele etape:

Montarea unei linii venoase;

Iniţierea monitorizării parametrilor hemodinamici şi respiratori;
Inducţia propriu-zisă;
– Oxigenare prealabilă pe mască;
– Administrarea unui hipnotic – obţinerea hipnozei;
– Administrarea unui relaxant muscular – obţinerea relaxării musculare;
– Administrarea unui opioid – obţinerea analgeziei;
Menţinerea anesteziei – este perioadă în care:
– se continuă administrarea drogurilor anestezice inhalatorii şi/sau intravenoase;
– se ventilează bolnavul în regim controlat;
– se asigură monitorizarea hemodinamică, respiratorie, bloc neuro-muscular, profunzime
anestezie, parametri sanguini;
– Este perioada în care se desfăşoară intervenţia chirurgcală.
Trezirea din anestezie – este perioada în care pacientului îi revine starea de conştienţă şi
respiraţia spontană, în condiţii de stabilitate hemodinamică. În această perioadă se sistează
administrarea gazelor anestezice, se administrează doar oxigen şi, în condiţiile de siguranţă, se
deconectează de aparatul de anestezie şi apoi se detubează.

Indicatiile majore ale anesteziei generale sunt la:

- nou-nascut, pediatrie, interventii chirurgicale laborioase, bolnavi psihici, interventii la

care anestezia locala nu este posibila sau este contraindicata.

Complicatiile anesteziei generale sunt legate fie de pacient, fie de aparatura anestezica:

- Incidente legate de pacient: hiperreflectivitate vagala, varsaturi, apnee, tuse, sughit,

pierderea venei, imposibilitatea de a intuba, luxatia dentara, hipoxia, hipercapnia, inundatia
traheobronsica, pneumotoraxul, HTA, tulburari de ritm, hipertermie maligna.

- Incidente legate de aparatura anestezica: lipsa de oxigen, perturbari in functionalitatea

circuitului anestezic, defectarea laringoscopului, cutarea sau detasarea sondei de intubatie,
compresia unui tub, oprirea aparatului de ventilatie artificiala, blocarea valvelor s.a.

4
3.ANESTEZIA PLEXALA:

Soluţia anestezica difuzeaza, fiind depusa pe suprafaţa periostului, la apexul dintelui. Aceasta
metoda are o eficienta maxima doar in regiunile in care corticala este subţire si are o structura
spongioasa: la maxilar pe toata întinderea sa cu excepţia primului molar datorita crestei
zigomato-alveolare care este mai compacta, iar la mandibula doar la nivelul dinţilor frontali.
Indicaţia de electie este la copii si tineri, pentru interventii de natura dento- alveolara limitata
la 1-2 dinţi: rezectii apicale, epulite, extirpări de chisturi.\

Tehnica

Maxilar: Pentru incisivul central, punctia vestibulara se efectueaza in mucoasa mobila, prin
frenul buzei superioare, direcţia acului fiind din partea opusa. Pentru incisivul lateral si canin
soluţia anestezica este depusa deasupra apexului dinţilor tinta, supraperiostal. Pentru
premolari, anestezia plexala este suficienta si eficienta, asigurand linişte operatorie pe o
perioada de pana la 60 de minute. Punctia se efectueaza in mucoasa mobila, la fata distala a
caninului. Acul are bizoul îndreptat spre planul osos, si se injecteaza soluţie in „evantai".
Uneori, rădăcină mezio- vestibulara a primului molar nu este anesteziata si, de aceea cateva
picaturi de anestezic depuse la apexul acestei rădăcini insensibilizează aceasta regiune.
Mandibula: Pentru grupul incisivo- canin se practica anestezia transfrenulara.
Anestezia intrapapilara si intraligamentara: Indicaţiile acestei tehnici sunt foarte restrânse si
se aplica in: extractii dentare la pacienţii cu probleme de coagulare a sângelui, hemofilici. In
cazul anesteziei intrapapilare, direcţia acului este una perpendiculara, si se inteapa papila
gingivala interdentara, mezial si distal de dintele extras. Anestezia intraseptala poate deveni
riscanta ducând la necroza septului osos. Anestezia intraligamentara este indicata pentru
tratamentele stomatologice conservatoare.

5
4.ANESTEZILE LOCOREGIONALE.
DEFINIŢIE Anestezia regională este constituită din totalitatea tehnicilor ce interceptează
impulsul nociceptiv la nivel de receptor, de transmitere (nerv/plex nervos) sau medular.

ANESTEZILE LOCOREGIONALE Necesită monitorizare standard sau - dacă patologia

asociată o impune - monitorizare invazivă.O cale venoasă este absolut esenţială şi se
recomandă a se institui înaintea oricărei proceduri anestezice.\

Principalele tehnici de anestezie regională

anestezia de contact

anestezia regională prin infiltraţie

blocajele regionale centrale

anestezia subarahnoidiană = rahianestezia

anestezia epidurală = peridurală

4. RAHIANESTEZIA

Rahianestezia consta in injectarea unei cantitati reduse de anestezic in lichidul cefalorahidian

(LCR)de la nivelul maduveii spinarii.
Rahianestezia este indicata in interventiile de durata relativ limitata (60-90 minute) in
chirurgia: abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor, membrelor inferioare.

Tehnica:Anestezicul local + aditiv(glucoza 33%, opioide, adrenalina) injectat in spatiul

subarahnoidian.(Ac de 22 sau 27G)

Straturile prin care trece acul:

1.Tegument;
2.T. celular subcutanat;
3.Lig. interspinos;
4.Lig. galben;
5.Spatiul peridural(virtual);
6.Duramater( ofera senzatia de depasire a unei rezistente elastice);
LCR-ul(trebuie sa fie asemanator „apei de stanca”).
7. Dupa ce se depaseste duramater se scoate acul si se vizualizeaza LCR-ul apoi se
injecteaza anestezicul.(Cel mai frecv. se injecteaza sub L1 la adult si sub L3 la copil)

Avantaje-Timp scurt de efectuare;

- Timp scurt de instalare a blocului;

- Calitate optima de analgezie si relaxare musculara;
- Tehn. simpla;
- Obiectivarea manevrei prin scurgerea LCR.

6
Dezavantaje

-Durata limitata a blocului;

-Risc de cefalee;
-Lipsa analgeziei postoperatorie.

PROTOCOL RAHIANESTEZIE

MATERIALE NECESARE mască, bonetă/ dezinfectant pentru tegumente / câmpuri sterile

ac spinal 24-25G ac introductor 19G

seringă de 5 ml pentru soluţia anestezică

seringă de 2ml pentru anestezicul local al tegumentului/ ace/ anestezic local de uz spinal/
xilină 1%

Indicatiile si contraindicatiile rahianesteziei

Indicatii: interventii in etajul abdominal inferior,pe membrele inferioare,perineu

Contraindicatii: Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovolemici, casectici, la cei cu

deformari ale coloanei, in caz de leziuni ale SNC, maduvei, sechele de poliomelita, miastenie,
tratament cu anticuagulante, pacienti necooperanti.

-hipotensiune arteriala
-stop cardiorespirator
-insuficienta respiratorie
-sechele neurologice.

7
 5. ANESTEZIA PERIDURALA(EPIDURALA) IN DOZA UNICA

Este anestezia care se obtine prin introducerea substantei anestezice in spatiul

peridural.Spatiul peridural se gaseste intre duramater spinal si peretele canalului vertebral de
la gaura occipitala pana la extremitatea inferioara a canalului sacrat.

Spatiul peridural contine: tesut celulo-adipos,radacinile nervilor spinali,artere,vene si

limfatice.

In spatiul peridural exista o presiune negativa.

A.Indicatii generale

-urologie;
-ginecologie;
-ortopedie;
-chirurgie plastic;
-chirurgie vasculara;
-chirurgie abdominala submezocolica.
B.Indicatii particulare
-in obstretica:analgezia la nastere,in operatia cezariana;
-indicatii legate de varsta;
-obezitate;
-insuficienta respiratorie.
C.Indicatii terapeutice
-analgezie la bolnavi arteritici;
-analgezie la bolnavii neoplazici;
-analgezie la nevralgiile radiculare;
-analgezie la leziuni traumatice ale membrelor inferioare;
-analgezie in fracturile multiple de coasta.
D.Indicatii diagnostic
-pentru a diferentia o leziune organica de una functional.

E.Contraindicatii

-varste extreme;
-refuzul bolnavului;
-scolioze;
-alergii la substanta anestezica.
Anestezia peridurala este considerata superioara anesteziei generale din cauza toxicitatii
mici,asigura analgezie buna,relaxare moderata,sangerare minima.Pe etajul abdominal superior
este mai putin indicata deoarece se pot produce accidente legate de tehnica,executiei ei
necesitand un nivel mai inalt.

In anestezia peridurala difuziunea substantei anestezice este foarte importanta cum se

efectueaza.Pentru analgezia unei perechi de nervi rahidieni este necesar 1-2 ml de substanta

8
anestezica.La varstnici,aterosclerotici cantitatea de anestezic se reduce deoarece si canalul
rahidian este micsorat.

Anestezia se produce asupra nervului rahidian mixt,dupa unirea celor doua radacini.

Pregatiri bolnavului pentru anestezie se face la fel ca si la rahianestezie.

Avantajele anesteziei peridurale

-se poate obtine o anestezie segmentara;

-nu produce cefalee postoperatorie;
-durata anesteziei este mai mare decat la rahianestezie;
-bolnavul se poate mobiliza mai repede;
-ingrijirea postoperatorie nu necesita masuri speciala decat cele de rutina.
Dezavantajele anesteziei peridurale-tehnica anestezica este mai dificila si necesita o mare
experienta din partea medicului anestezist;

-relaxarea musculara este mai slaba decat la rahianestezie;

-cantitatea de anestezic local folosit este mai mare,iar riscul toxicitatii creste la lezarea
unui vas de sange din spatiul peridural.
Tehnica La nivel lombar sau toracal inferior,deoarece aici spatiul este mai larg(4-5 mm) si
riscul de perforare a duramaterului este mai mic.
Pozitia bolnavului la fel ca si la rahianestezie,pozitie sezanda si decubit lateral.

Dupa ce s-a efectuat preanestezia si s-a asezat bolnavul in pozitie specifica se pregateste trusa
de peridurala.-se efectueaza asepsia pielii;-se aplica campurile sterile;

-se efectueaza anestezia locala intradermica si intramusculara;

-se trece la efectuarea punctiei cu acul special Tuohy;
-se strapunge ligamentul intraspinos-supraspinos-ligamentul galben-spatiul peridural.

9
6.SOCUL

Socul-este o grava tulburare(o reactie complexa) a intregului organism aparuta la actiunea

unui agent cu evolutie acuta si fazica manifestata hemodiamic si metabolic.Axul patogenic al
socului este suferinta de O2 la nivelul tesuturilor (hipoxia tisulara).Factorii principali cauzatori
ai starii de soc sunt:socul prin insuficienta cardio-respiratorie acuta, hemoragiile,
traumatismele, arsurile, electrocutarea, deshidratarile masive, infarctul miocardic acut,
tamponada cardiaca, embolia pulmonara masiva, septicemiile si unele cauze neuroendocrine.

CLASIFICAREA STADIALA

SOCUL HEMORAGIC-se intalneste mai rar in forma pura, de obicei se asociaza cu

elemente de soc traumatic sau septic.

Modificarile fizio-patologice ale socului hemoragic sunt:

-scaderea volumului sanguin;

-scaderea presiunii sanguine;
-scaderea fluxului sanguin;
-scaderea consumului de O2.

SOCUL TRAUMATIC
Se deosebeste de socul hemoragic prin faptul ca nu este insotit (in mod obligatoriu) de o
pierdere de masa sanguina.

Variantele socului traumatic:

a) socul de strivire; b) operator si anestezic; c) prin suflu; d) de garou.

a) Socul de strivire- este intalnit in urma cataclismelor naturale. Sindromul apare in urma
compresiunilor (strivirilor) prelungite cu distrugerea masei musculare. Dupa inlaturarea fortei
de compresiune se instaleaza un edem voluminos si in 24 de ore apare socul hipovolemic. In
urina apar cilindri de hemoglobina libera, bolnavul devine palid-cianotic, prezinta transpiratii
profunde.

b) Socul operator si anestezic. Pentru prevenirea unor astfel de socuri se impune o evaluare
completa si corecta preoperatorie a functiilor: pulmonare si renale, cardiovasculare, hepatice.
Este absolut necesar sa fie cunoscut mecanismul de actiune si efectele adverse a substantelor
folosite in anestezie.

c) Socul prin suflu este rezultatul actiunii asupra corpului omenesc a unei mase de aer cu
viteze foarte mari, care produce o actiune de compresiune si decompresiune cu maxima
putere. Se pot produce: leziuni pulmonare, abdominale, de tip nervos (come).

d) Socul de garou: ori de cate ori se impune aplicarea unui garou in scop hemostatic, este
necesar sa se noteze exact ora si minutele cand a fost aplicat pentru a nu declansa starea de
soc.

10
SOCUL SEPTIC

Este mai frecvent intalnit la bolnavii inaintati in varsta, cu rezistenta generala a organismului
diminuata. Aparitia in organism a unui focar septic major poate altera homeostazia.

In general socul septic este rar observat la bolnavii sub 40ani (cu exceptia socului post-
abortum si postpartum).

Tabloul clinic este reprezentat de temperatura foarte ridicata (30grade-40grade C), tahicardie,
cu puls filiform (100-120p/min), hipotensiune (maxima sub 80mm Hg), frisoane, transpiratii,
tegumente reci palide, uneori icterice, tulburari neuropsihice, varsaturi, diaree, oligoanurie.

Este esential ca diagnosticul de soc septic sa fie stabilit cat mai precoce pentru a exista sanse
ca terapia sa fie eficienta.

SOCUL ARSURILOR

Arsura produce alterarea profunda a permeabilitatii capilare care are drept consecinta apariia
unei zone de edem. Aceasta zona este cu atat mai intinsa cu cat tesutul conjunctiv lax permite
aceste fenomene. Flictenele care apar in arsura de gr II sunt expresia edemului. Se produce o
sechestrare a masei volemice. La nivelul suprafetelor afectate, rezultate in urma arsurilor, se
produce o pierdere de lichide din masa circulanta si spatiile interstitiale.

Pierderea volemica are in arsuri un caracter particular deoarece se pierde mai mult plasma
decat eritrocite, de unde aparitia unei hemoconcentratii si cresterea vascozitatii sanguine.

Tulburarile de irigatii si hipoxia induc tulburari metabolice- acidoza. Tardiv persistenta

pierderilor hemoplastice in zonele crude, denutritia si tulburarile metabolice sunt agravate de
infectia inevitabila (socul septic). In evolutia unei arsuri socul poate aparea in 2 perioade: in
primele 3 zile (soc hipovolemic) si la 3-2saptamani de la patrunderea arsurii (soc septic
suprapus arsurilor grave).

SOCUL ANAFILACTIC

Este un eveniment dramatic, care poate aparea dupa introducerea in organism a oricarei
substante, dar mai ales a proteinelor.Simptomatologia socului anafilactic este brutala, foarte
bogata si consta in: hipotensiune brutala, obstructie bronsica cu criza astmatica, edem
laringian, urticarie (edem Quincke), fenomene neurologice, gastrointestinale, miocardita
alergica.

SOCUL CARDIOGEN

Este un soc secundar unei afectiuni moicardice majore (IM acut) care evolueaza dupa regulile
patogenice ale socului clasic. El reprezinta o insuficienta de pompa a inimii avand consecinta
imediata scaderea debitului sistolic.

Elementele clinice definitorii sunt: scaderea presiunii arteriale sistolice sub 85mm Hg,
tahicardie, aritmie, reducerea perfuziei sanguine, tulburari ale starii de constienta, tegumente
reci, umede, cianotice.
11
7.DIABETUL ZAHARAT

Reprezinta cea mai frecventa endocrinopatie(5% din populatia globala).

Diabetul afecteaza 5-10% din cei din grupa de varsta 60-80 ani.

Problemele terapeutice pe care le ridica diabeticul de tip 1 si 2 difera:

Diabetul 1 este o boala autoimuna afectand copii,adolescenti si adulti tineri iar diabetul 2
perturbarea abilitatii de a utiliza insulina,afectand adulti in varsta.Diabeticii sunt expusi de 4-5
ori mai mult riscului de insuficienta cardiaca si suferinta coronariana.

Concomitenta cardiopatiei ischemice creste mortalitatea diabeticului operat.Orice

diabetic trebuie considerat ca suferind de cardiopatie ischemica .

Infarctul miocardic apare de doua ori mai frecvent la diabetic,el reprezinta principala cauza de
deces la diabeticul in varsta.Incidenta hipertensiunii arteriale este dubla la diabetic in raport
cu populatia generala.

Datorita celor expuse betablocantele sunt piatra de temelie a tratarii diabeticului cel
putin in perioada perioperatorie.

Factorii majori de risc la diabeticul operat sunt hipoglicemia-hiperglicemia si decompensarea

organelor preafectate de catre diabet.

Prioritatile anesteziei sunt evitarea hipoglicemiei acceptand o hiperglicemie usoara ce

poate fi corectata gradual postoperator.

Nu este atat de importanta schema tratamentului cu insulina cat monitorizarea glicemiei.

Principala preocupare intraoperatorie la diabetic este evitarea hipoglicemiei. Glicemia

va fi strict si frecvent monitorizata intra si postoperator.

De frica hipoglicemiei aceasta se mentine intraoperator intre 120-180 mg% .Nu se

admite scaderea glicemiei sub 100mg%. Pacientii se deosebesc foarte mult in ceea ce
priveste variatia nivelului de glicemie.

Cheia succesului terapeutic este masurarea frecventa a glicemiei.in diabetul de tip 1

determinarile perioperatorii se vor face oral.In diabetul de tip 2 determinarile se vor face la 2-
3 ore.Hipoglicemia inseamna o glciemie <50 mg%.Creierul este extrem de sensibil la
hipoglicemie.In caz de hipoglicemie se administreaza glucoza 50%.Hiperglicemia este un
factor de risc.Mentinerea normoglicemiei scade in terapia intensiva morbiditatea si
mortalitatea,complicatiile cardiace si infectia plagilor.

Vorbim despre riscurile hiperglicemiei perioperatorii la >180mg%.Hiperglicemia

perturba major sistemul imun.

12
Diabeticii pot dezvolta in aceste conditii infectii cu germeni ce la indivizii obisnuiti sunt rar
patogeni.Controlul infectiei postoperatorii la diabetic inseamna controlul glicemiei.

Indiferent de natura interventiei chirurgicale daca aceasta are risc septic se va trece la
tratament cu insulina pentru a controla strans glicemia.

Diabeticul ajuns intr-un mediu chirurgical sau de terapie intensiva se poate confrunta cu doua
complicatii cu potential letal:coma hiperosmolara noncetozica si cetoacidoza diabetica.

Riscul interventiilor chirurgicale pe arterele coronare creste la diabetic cu 50%.

Diabetul se complica cu 4 patologii cardio-vasculare:

-Hipertensiunea arteriala;
-Coronaropatie;
-Alterarea functiei ventriculare;
-Neuropatie cardiaca autonoma.

Pacientul diabetic este un pacient cu risc de regurgitatie la intubatie.

Stresul chirurgical poate revela manifestari clinice ignorate de catre pacientul diabetic.

Problemele intraanestezice sunt:

- Controlul glicemiei;
- Intubatia dificila;
- Riscul regurgitatiei;
- Instabilitatea hemodinamica;
- Stopul respirator postoperator.

13
 8.HEMOSTAZA FIZIOLOGICA(SPONTANA)

Definitie: hemostaza fiziologica este un mecanism de aparare locala, declansat cand un

traumatism, o interventie chirurgicala sau o alta stare patologica distruge endoteliul vascular,
astfel incat sangele vine in contact cu tesutul conjunctiv subendotelial. Acest mecanism are
rol in oprirea sangerarii la nivelul vaselor de calibru mic, prin formarea unui dop
fibrinoplachetar.

ETAPELE HEMOSTAZEI

1.Timpul parietal - ansamblul fenomenelor prin care lumenul vasului lezat se micşorează,
reducând sau oprind hemoragia pentru moment.

2.Timpul trombocitar - reprezentat de formarea trombusului alb cu rol de a închide ferm vasul
deja contractat.

3.Timpul plasmatic - cuprinde ansamblul fenomenelor de coagulare ce se desfăşoară în decurs

de 2-3 min. de la producerea leziunii.

3.Hemostaza definitivă - apare după cca 7 zile, când după distrugerea trombusului de fibrină
prin fibrinoliză, spaţiile create sunt ocupate de fibroblaşti cu rol de a închide vasul lezat.

HEMOSTAZA FIZIOLOGICĂPoate fi :

primară = imediată, apare în 2-3 min, mai puţin eficace

definitivă = secundară, poate dura 4-8-9 minute

1. HEMOSTAZA PRIMARĂ - se desfăşoară cu participarea vaselor afectate şi a plachetelor

sanguine = timp vasculo-plachetar

2. HEMOSTAZA DEFINITIVĂ - are doi timpi :

timp plasmatic : 4-9 minute.

timp trombodinamic : începe la 30 minute şi poate ajunge la 10-20 ore.
Timpul plachetar.
Trombocitul: “piticul morfologic”, “gigantul fiziologic”, nu aderă la endoteliu N, intervine în
hemostaza primară.
aderare – adeziune •activare •agregare •aglutinare.

HEMOSTAZA SECUNDARĂ

Ia start odată cu cea primară, are :

–un timp plasmatic = coagularea

–trombodinamic = reajustarea cheagului

14
Coagularea se realizează prin transf. unei proteine plasmatice - fibrinogenul din stare solubilă
în fibrină insolubilă, orgnizată în reţea, constituind armătura cheagului.

Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :

1) Formarea protrombinei= complexul activator al prot

2) Formarea trombinei
3) Formarea fibrinei

Factorii implicaţi sunt :1) fc. plachetari, 2) fc. tisulari, 3). fc plasmatici

•Schema clasică a coagulării îi aparţine lui Morawitz:

TROMBOPLASTIN + C

FAZA I PROTROMBINĂ —TROMBINĂ

FAZA II FIBRINOGEN — >FIBRINĂ

15
9.RAPORTUL VOLEMIE-HOMEOSTAZIE

Singele este alcatuit din plasma si elemente figurate (H,L,T); impreuna cu limfa, L.interstitial
si L. transcelulare alcatuieste Mediul Intern. Mentinerea constanta a parametrilor fiziologici ai
acestuia este definita drept homeostazie (homeios = aceeasi, stasis=stare), conform definitiilor
date de Claude Bernard (1865) si mai tirziu de Kanore(1939).

Homeostazia este azi considerata prezenta la toate nivelele la care materia vie e organizata in
sisteme: celular, tisular, organic, organism, populatie, biocenoza, ecosistem. Singele,ca sistem
fizic e compus din faza dispersata (elem.figurate) si faza dispersanta, plasma, care se separa
prin centrifugare. Volumul sanguin este alcatuit din volumul plasmatic si cel globular.
Volumul globular exprimat procentual este hematocritul -Ht. Determinarea Vol.Sangh, se
face prin metoda dilutiei. Primele determinari au fost facute la condamnati prin decapitare .

Volemia la un adult este de 5L, adica 65-70mL/kgc. Diferenta dintre sexe, la adulti este de
aproximativ 1L in favoarea sexului masculin. Diferentele se datoreaza h.sexuali, in ceea ce
priveste Ht, c% de Hb, si procentului de tes.adipos, mai slab vascularizat

La copiii nou nascuti (NN) la termen, vol sangh/Greut corp. este de 80- 100mL/Kgc,
dat.vol.eritrocitar mai mare. La prematuri, volemia e si mai mare, de 108mL/kgc,dat.
vol.plasmatic crescut. Determ.vol.sangh.se face cel mai corect prin det.simultana a vol.plasm
si a vol glob. Det. VP se face prin adm iv de coloranti (alb.Evans=sol.T1824,albastru
Chicago, rosu Congo) care se leaga de albuminele plasm. Vol.globular sau corpuscular se det
prin injectare de hematii marcate cu Cr51, P32, Tc99, Determinarea simultana a VP si a VG
se numeste metoda. dublului marker.

Determinarea Hematocritului se face pe singe venos recoltat pe anticoagulant in tuburi

capilare cu pereti grosi, prin centrifugare, la 3000turatii/min. Hematiile, cu densitatea de 1090
sedimenteaza la baza tubului, iar plasma deasupra coloanei celulare. La limita de separare
dintre ele se detaseaza un strat albicios de limfo-monocite si trombocite, a caror densitate este
intre cea a hematiilor si cea a plasmei. Pentru determinarea corecta a Ht, este necesara
aplicarea unor factori de corectie ce tin de anticoaglantele folosite si de plasma sechestrata in
urma centrifugarii intre elementele figurate din singele venos folosit.

La nou-nascut (NN), Ht are o valoare mai mare, de 56%, datorita numarului crescut de
hematii si datorita unei usoare deshidratari specifice acestuia. Ht. venos de 45% este putin mai
mare fata de cel arterial, 42%, datorita transferurilor hidroelectrolitice de la nivelul
segmentului capilar. Valoarea Ht variaza si in functie de organul in care este determinat: la
nivel splenic, Ht este de 70%, la nivelul capilarelor sinusoidale care “filtreaza” eritrocitele. La
nivelul capilarelor si venulelor, Ht este mai mic, datorita curgerii axiale a singelui, iar la nivel
tisular, este mai mic fata de Ht arterial si venos. Ht intregului organism este media valorilor
Ht din toate tesuturile si organele. Astfel,Ht somatic este de 35%. Raportul dintre Ht somatic
si Ht venos se numeste Factor celular si este subunitar: 0,91 la adult si 0,87 la NN. Ht este
direct proportional cu nr de hematii/mmcub de singe, daca volumul eritrocitar mediu (VEM)
este normal (80-94 microni cubi). Ht creste in poliglobulii (pletora globulara), insotita si de
hipervolemie. In plasmoragii, volemia scade, dar Ht creste datorita hemoconcentratiei. Ht
scade in anemii, cu volemie normala sau scazuta, in hiperhidratari (hidremii) situatie in care
volumul globular este normal, dar Ht scade datorita hemodilutiei. In cazul hemoragiilor acute,
inaintea declansarii mecanismelor compensatorii pentru corectarea hipovolemiei prin
intravazarea lichidului interstitial, Ht este normal, dar volumul globular este scazut.

16
17