UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CARRERA DE MÉDICO CIRUJANO

HGZ. IMSS NO. 29

HISTORIA CLÍNICA

URGENCIAS

Nombre del Alumno: Mata Pérez Rodrigo Alonso

Semestre 17/02

FECHA DE ENTREGA: 24/Marzo/2017.

Historia clínica
 Ficha de identificación.

Nombre del paciente: Hurtado Viuda de López Esperanza Género: Femenino

Edad: 82 años Fecha de nacimiento: 6 septiembre 1934

No. de Afiliación: 45977703214F1934OR

Servicio: Urgencinas Cama: 17_

Domicilio: Valle de la Purísima #69. Valle de Aragón segunda sección, Ecatepec, Edo. de Méx.

Lugar de Nacimiento: Edo. de México

Escolaridad: Primaria Estado civil: Viuda.

Ocupación: Sin ocupación, en edad productiva se desmepeñaba como limpiadora con uso de
químicos.

Teléfono: 57260566

Religión: Católica

Persona(s) responsable(s): Angélica Hurtado Trujillo

Parentesco: Hija

Tipo de Interrogatorio: Indirecto

Elaboró: Mata Pérez Rodrigo Alonso, estudiante de medicina

Fecha de elaboración: 10/octubre/2016

Antecedentes Heredo- Familiares.

 Padre: Finado a los 85 años por complicaciones de la Diabetes Mellitus Tipo 2.

 Madre: Finada a los 83 años por paro cardiaco.
 4 Primas de familia materna finadas por Infarto Agudo al Miocardio.

Antecedentes Personales No Patológicos.

 Hábitos alimenticios
Come tres veces al día en su, los alimentos son preparados en casa los cuales se lavan y cuecen
a la perfección según sea el caso.

Cuadro de Alimentos por semana:

Tipo de Alimento No. Por Semana Observaciones

Leche 0- 1 Toma una taza al día.

Huevo 2 Come 2 porciones.

Carne 3 Porción del tamaño del puño de su mano..

Pollo 2 Dos alas o una pierna.

Pescado 1/2 1 filete o un pescado mediano.

Verduras 7 Una porción de su puño cerrado

Frutas 7 Una pieza

Granos y cereales 1 Endulzado, con bajo contenido en fibra.

Pan 7 Una pieza de pan dulce

Tortilla 7 Dos piezas

Se valora que la dieta es adecuada tanto en calidad como en cantidad

 Habitación.
Habita en una zona urbana, la casa es propia. Está hecha de concreto, piso de loseta y techo
de losa. Cuenta con dos plantas de 4 cuartos sin contar baño. La iluminación y ventilación
a través de las ventanas es adecuada. Tiene baño propio. La casa cuenta con todos los
servicios: drenaje, agua potable, luz eléctrica y gas.
Actualmente habitan 4 integrantes, no se detectaron evidencias de que se habite en
hacinamiento o promiscuidad. Zoonosis negativa

 Hábitos higiénicos individuales.

Baño: Refiere bañarse cada tercer día, con cambios de ropa interior y exterior diario.

Lavado de manos: Se lava las manos con agua y jabón de tocador después de ir al baño y antes
de comer. Corta sus uñas una vez cada 2 semanas.

Cepillado de dientes: 2 veces al día. No usa hilo dental ni enjuague bucal.

Ropa de cama: Una vez cada mes y medio cambia las sábanas, colchas, cobijas y fundas de su
cama y se lavan.

Higiene de la vivienda: Cada tercer día se hace limpieza del hogar.

 Uso de tiempo libre.

Sentada en la sala, observa la televisión.

 Hábitos de sueño. (Ritmo Circadiano)

Duerme alrededor de 12 horas. Su horario de sueño es de 9:00 p.m. a 9:00 a.m.

 Otros:
 Inmunizaciones: Refiere tener el esquema completo.
 Tipo de sangre: Desconocido.
 Tatuajes: Tatuajes interrogados y negados.

Antecedentes Personales Patológicos.

•Enfermedades congénitas: Interrogadas y negadas.

 Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas.

 Toxicológicos.
Alcoholismo: Negado

Tabaquismo: Negado

Drogadicción: Refiere no haber ingerido o utilizado alguna otra sustancia tóxica.

 Quirúrgicos.
Interrogados y negados.
 Traumáticos.
Interrogados y negados.
 Transfusionales.
Positivo, hace 1 mes transfusión de 2 paquetes globulares y 2 concentrados plaquetarios.

 Alérgicos
Ninguna

 Hospitalizaciones previas:
Hace 3 años por insuficiencia cardiaca.

Hace 1 mes por sangrado de ulcera gástrica y gastritis erosiva causando anemia.

 Enfermedades de relevancia.
EPOC diagnosticado hace 1 mes.

 Infecto-contagiosos.
Interrogados y negados.

 Crónico degenerativas.
Diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial negadas.
Desgaste articular de 30 años de evolución.

Antecedentes Personales Gineco-obstétricos.

Edad de la menarca se desconoce. Fecha de última menstruación a los 48 años. Ciclos

menstruales regulares, con una duración de 5 días cada 30 días y de cantidad moderada, con
ligera dismenorrea. Inicio de vida sexual activa se desconoce. Refiere una pareja sexual.
Salpingoplasia como método de planificación familiar. Fecha de última citología cervical
interrogada y negada. G: 7, P: 7, C: 0, A: 0
 Padecimiento Actual
Paciente femenina de 82 años de edad, que inicia su padecimiento actual el
13/03/17 a la 1 AM por presentar nauseas, debilidad generalizada y disnea
paroxística nocturna, así como la presencia de acrocianosis. Posteriormente a las 3
horas presenta vómito de contenido alimentario con disnea en reposo por lo que es
llevada al servicio de urgencias.
Actualmente se encuentra cursando sus primeras horas de estancia hospitalaria, la
paciente se refiere muy débil encontrándose en espera de RX de tórax y estudios
complementarios.

Interrogatorio Por Aparatos y Sistemas

Síntomas generales: Astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso; niega fiebre.

Sistema Cardiovascular: Edema leve. Sin Dolor precordial, , cianosis presente en extremidades
inferiores y labios, síncope interrogado y negado.

Sistema Respiratorio: Actualmente niega dolor torácico, con disnea de pequeños esfuerzos,
sin rinorrea, rinolalia, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis y sibilancias audibles a
distancia.

Sistema Digestivo: Niega Distención abdominal. Niega alteraciones en la masticación,

sialorrea, asialia, disfagia, halitosis, rumiasis, regurgitación, náuseas, vómitos, pirosis, erofagia,
hematemesis, rectorragía, esteatorrea, diarrea.

Sistema Genitourinario: Sin dolor vesical e incontinencia urinaria. Niega disuria, hematuria,
piuria, coluria.

Sistema Genital femenino: Niega prurito, leucorrea, hemorragias transvaginales,

perturbaciones y alteraciones sexuales.

Sistema Endocrino: Sin Intolerancia al frio o al calor, hipo o hiperactividad, aumento del
volumen del cuello, polidipsia, poliuria, polifagia, interrogados y negados.

Sistema Linfohemático: Petequias, hematomas, equimosis, epistaxis interrogados y negadas.

SISTEMA NERVIOSO: Niega cefalea, parestesias, mareos, parálisis, movimientos anormales,

alteraciones en la marcha y vértigo, alteraciones de la audición, visión, olfato, gusto, y tacto,
mareo, sensación de líquido en el oído.

MUSCULOESQUELETICO: Con artralgias, mialgias, dolor óseo, alteraciones en la marcha,

hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación del movimiento y sin deformidades.

Sistema Tegumentario: Presencia de prurito, alteraciones en unas, lesiones primarias y

secundarias, lesiones en la piel interrogadas y negadas.

ESFERA Psíquica: Niega tristeza, euforia, con hipersomnia, niega terrores nocturnos, ideaciones
(alucinaciones, delirantes obsesivas y suicidas), miedo exagerado en situaciones comunes,
irritabilidad y apatía.
Diagnósticos previos: EPOC, Insuficiencia cardiaca, Ulcera gástrica.

Terapéutica previa: Desconoce

Exploración Física

 Signos vitales y Antropometría.

Signos Vitales:

Frecuencia Presión Temperatura Frecuencia SAT. O2

Cardiaca Arterial Respiratoria

132 x minuto 140/65 mmHg. 36.0 C°. 22 x minuto 92%

Parámetros Antropométricos:

Peso Talla IMC

68 kg. 1.50 m. 27.11

 Inspección General:

Sexo aparentemente femenino, edad aparente de acuerdo a la cronológica, íntegra y bien

conformada, somnolienta, poco cooperadora, orientada, con actitud libremente escogida, sin
facies características y sin movimientos anormales.

 Exploración por aparatos y sistemas:

Cabeza: Cráneo normocéfalo sin exostosis ni endostosis, cabello con buena implantación, color
gris aperlado, con destellos rubios y fino, en abundante cantidad. Cara: Simetría facial con
adecuado tono y fuerza muscular, cejas simétricas abundantes, ojos simétricos, conjuntiva de
coloración pálido con pupilas fotoreactivas y ausencia de ptosis palpebral, apertura palpebral
simétrica con buena dirección, movimientos oculopalpebrales bien coordinados. Pestañas
superiores e inferiores presentes con implantación normal. Nariz perfilada central, permeable y
ausencia de secreciones. Boca normognósica, ausencia de queilitis angular, no presenta aftas
bucales, lengua con papilas bien distribuidas con úvula bien centrada, con buena distribución de
los dientes, mucosa bucal con datos de deshidratación. Nariz: simétrica y permeable. Boca:
labios simétricos con deshidratación y una coloración pálida de las mucosas; arcada detal
completa; piso de la boca sin alteraciones, lengua móvil y simétrica. Oído: pabellón auricular
simétrico, bien implantado y conformados, sin secreción ni inflamación.

 Cuello: Forma cilíndrica, simétrico, volumen y movilidad sin alteraciones. Se palpa el pulso
carotídeo y submaxilar sin complicaciones y sin dolor, sin datos de regurgitación yugular.
Ganglios no dolorosos a la palpación. Tráquea central y sin adenomegalias palpables a la
exploración.

 Tórax y pulmones: Tórax en tonel, sin presencia de deformidades o cambios en coloración

o volumen. A la palpación se encuentran movimientos de amplexión y amplexación
levemente limitados. Expansión pulmonar con entrada y salida de aire levemente
restringida. A la percusión se halla timpanismo sin llegar a la claridad pulmonar. A la
auscultación, campos pulmonares hipoventilados con disminución del murmullo vesicular,
sin estertores, no sibilancias, vibraciones vocales normales. Ruidos cardiacos arítmicos de
buen tono e intensidad, sin presencia de soplos. Se palpa choque de la punta en el 5to
espacio intercostal. Glándulas mamarias sin adenopatías ni nódulos con adecuada
coloración e implantación de los pezones; en la cara posterior hay simetría de hombros y
escapulas, y sensibilidad a palpación superficial y profunda.

 Abdomen: Depresivo, ligeramente doloroso a la palpación superficial o profunda, globoso a

expensas de panículo adiposo, sin cambios de coloración y sin datos de irritación peritoneal,
no visceromegalias. Bazo no se encuentra aumentado de tamaño y riñones no se logran
palpar, sin presencia de hepatomegalia. A la percusión submatidez. Peristalsis presente.

 Genitales: Con adecuada distribución de vello, resto no se explora.

 Miembros torácicos: Extremidades integras simétricas, edema +, adecuada hidratación y

coloración, llenado capilar de 2 segundos sin lesiones interdigitales, y sensibilidad
superficial y profunda.

 Miembros Pélvicos: Extremidades integras simétricas, con un estado de la superficie con

adecuado estado de superficie, hidratación, coloración y llenado capilar de 2 segundos sin
lesiones interdigitales, sin edema, reflejos osteotendinosos normales, presencia de arcos de
movimiento, fuerza y tono muscular normales y sensibilidad superficial y profunda.

 Exploración Neurológica: La paciente está orientada en sus tres esferas sin presencia de
temblores, paresias, parestesias y convulsiones.

 Sistema Tegumentario: Escasa hidratación con presencia de palidez en mucosas y

tegumentos.

Exámenes de laboratorio y gabinete:

  Laboratorio: Al momento de realizar la presente historia clínica no se encontraban
disponibles los datos de laboratorio de la paciente.
 Electrocardiograma: Será detallado en la hoja anexa con el ECG correspondiente.

Pirámide Diagnóstica:

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO: Corazón y Pulmón.

DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO: Cavidad torácica.

DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO:

EPOC.

La respuesta inflamatoria exagerada a la inhalación de partículas o gases (fundamentalmente al

humo del tabaco, en el caso de la paciente podría estar relacionado al uso de químicos que usaba
en su trabajo para limpiar plata de rosarios.), más allá de una respuesta inflamatoria normal de
protección, es un evento característico de la EPOC que provoca lesiones pulmonares en
fumadores susceptibles. La lesión de la célula epitelial bronquial y la activación de los
macrófagos causan la liberación de los factores quimiotácticos que reclutan a los neutrófilos de
la circulación. Los macrófagos y neutrófilos liberan entonces unas proteasas que afectarán a la
metaloproteinasas de la matriz (MMP) y a la elastasa de los neutrófilos (NE) provocando
alteraciones en el tejido conjuntivo.

La proteólisis, la fibrosis y el remodelado de las vías aéreas pequeñas son las características
prominentes de la patología del enfisema. La célula endotelial vascular, los neumocitos y los
mastocitos pueden contribuir también en la patogenia de la EPOC.

La complicación más grave del EPOC es el Cor Pulmonale.

Cor Pulmonale.

1.La hipoventilación en los alvéolos pulmonares secundaria a la pérdida de la capacidad retráctil

del pulmón y por el aumento del volumen residual. A esto se agrega la obstrucción bronquial
por broncoespasmo.

2.El aumento de la resistencia periférica ocasionada por la reducción anotómica del lecho
capilar, la disminución funcional del calibre de los vasos y al aumento de la viscosidad sanguínea.

El cor pulmonale es el resultado de estos procesos que conducen a la aparición de hipertensión

pulmonar. La HTP tiende a perpetuarse sin importar el mecanismo inicial que la produjo
(anatómico, vasomotor o ambos); se producen cambios anatómicos (hipertrofia muscular,
hiperplasia de la íntima y trombosis), que condicionan una disminución continua del diámetro
de pequeñas arterias y arteriolas, con la consiguiente restricción del lecho vascular pulmonar
que se encuentra alterado por la hipoxia, poliglobulia y acidosis que acompañan la patología
pulmonar, origen de la HTP
DIAGNÓSTICO SINTOMÁTICO: Astenia, adinamia, anorexia, disnea.

DIAGNÓSTICO SIGNOLÓGICO: Acrocianosis, hipertensión, taquicardia.

DIAGNÓSTICO SINDROMÁTICO: Síndrome

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: Multifactorial

a) Alcoholismo

b)Hepatitis Crónica

c) Trastornos Metabólicos

Hemocromatosis

Esteatohepatitis no alcohólica

Déficit de a-1-antitripsina

Fibrosis quística

d) Trastornos Biliares

Colangitis esclerosante

Cirrosis Biliar Primaria

Cirrosis biliar secundaria

Atresia de vías biliares

Obstrucción biliar intrahepática

Obstrucción biliar extrahepática

e) Drogas hepatotóxicas:

Arsénicos, Cloruro de vinilo, Metotrexato, Metildopa, Nitrofurantoina, Fenobribrato, sulfas,

clotrimoxazol, Medicamentos (Amiodarona y paracetamol), tetracloruro de carbono,
Dimetilnitrosamina y Antitiroideos.

f) Trastornos vasculares

- Trombosis de la vena porta

- Insuficiencia cardiaca derecha

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• Neumoconiosis, infarto agudo al miocardio, fibrosis quística.

DX DEFINITIVO: EPOC de larga duración no estadificado por falta de pruebas de laboratorio,

probablemente complicado con Cor pulmonale, ocasionando fibrilación auricular.

Pronóstico:

Estrictamente reservado a la evolución y apego a los cuidados y tratamiento.

Plan:

1. Se debe de permanecer a la paciente en reposo físico, con monitoreo continuo de signos

vitales.
2. Vigilancia médica y de enfermería constante
3. Dieta pobre en sal.
4. Soluciones parenterales y oxígeno suplementario según lo requiera.
5. Se utilizan fármacos para tratar la enfermedad subyacente: por ejemplo,
anticoagulantes si hay un trombo embolismo o broncodilatadores en una bronquitis
crónica.

Tratamiento para aliviar los síntomas que provoca el fallo del ventrículo derecho: para
la acumulación de líquidos se utilizan diuréticos; fármacos para mejorar la función del
ventrículo y para disminuir la presión de la arteria pulmonar y sistémica
(vasodilatadores).

6. Toma de gasometría arterial, radiografía de tórax.