You are on page 1of 35

Laporan Kasus

Luka Bakar

PEMBIMBING:
dr. Mhd. Ali Sjahputra, Sp.BTKV

Disusun Oleh:

Maya Asharie Harahap 120100301


Yolanda Rahayu Simamora 120100273
Loreta Saphira 120100403
Rahmad Arifin Hasibuan 120100243
Rio Haholongan Siahaan 120100181
Seo Zih Siang 120100438
Clarisa Monica 120100173
Widya Margaret Sirait 120100174
Astri Gartika 120100265
Norlaly Sakinah 120100477
Darvendran Anbualagan 120100501
Sudirman 120100258

PROGRAM KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
2017
i

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
berkat dan rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan laporan kasus kami yang
berjudul “Vascular Injury”.
Penulisan laporan kasus ini merupakan salah satu syarat untuk menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan Profesi Dokter di Departemen
Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dosen
pembimbing, dr. Mhd. Ali Sjahputra, Sp.BTKV yang telah memberikan
bimbingan dalam penyusunan laporan kasus ini sehingga dapat selesai tepat pada
waktunya.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan yang telah disusun ini masih
jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun untuk laporan kasus ini. Akhir kata, semoga laporan kasus ini dapat
memberikan manfaat bagi pembaca dan semua pihak yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan di Indonesia.

Medan, Januari 2018

Penulis
ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................... i


DAFTAR ISI ................................................................................................... ii
BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................ 1
1.1 Pendahuluan ............................................................................. 1
1.2 Tujuan ....................................................................................... 2
1.3 Manfaat ..................................................................................... 2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 3
2.1 Sejarah dan Definisi ................................................................. 3
2.2 Epidemiologi ............................................................................ 4
2.3 Mekanisme Trauma .................................................................. 4
2.4 Modalitas Pemeriksaan ............................................................. 5
2.4.1 Indeks Arterial Pressure ............................................... 5
2.4.2 Pemeriksaan Imaging.................................................... 7
2.5 Diagnosis .................................................................................. 8
2.6 Penatalaksanaan ........................................................................ 10
2.7 Komplikasi ............................................................................... 10
BAB 3 STATUS ORANG SAKIT............................................................... 11
BAB 4 FOLLOW UP ................................................................................... 24
BAB 5 PEMBAHASAN ............................................................................... 26
BAB 6 KESIMPULAN ................................................................................ 31
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 32
1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Trauma masih menjadi masalah di dunia dan trauma vaskuler adalah bagian
yang penting didalam masalah tersebut. Sebagian besar dari trauma ini diakibatkan
oleh trauma tajam, baik akibat pisau maupun oleh penyebab lainnya dan trauma
tumpul yang dapat diakibatkan oleh kecelakaan lalulintas, terjatuh maupun crush
injury.1
Tujuan dari penanganan trauma vaskuler sama seperti trauma lainnya yaitu
life saving dan diikuti oleh limb salvage dan pemulihan fungsi. Kembalinya fungsi
juga ditentukan oleh trauma penyerta lainnya seperti trauma pada saraf-saraf perifer
dan tulang serta jaringan lunak lainnya. Pada kenyataannya kebanyakan trauma,
jarang tunggal, biasanya trauma yang terjadi kompleks/kombinasi dengan
melibatkan beberapa organ dan sistem.1,2
Kematian dan kesakitan pada trauma vaskuler bisa disebabkan oleh trauma
vaskuler itu sendiri dan juga bisa akibat trauma penyerta lainnya. Pada trauma
vaskuler keberhasilan yang dihitung dengan penurunan angka kematian dan
kesakitan berhubungan erat dengan rentang waktu antara lamanya cedera
berlangsung dan tindakan bedah yang dilakukan.2
Pada trauma vaskuler permasalahan yang terjadi adalah perdarahan dan
iskemik, bisa juga kedua hal ini berlangsung bersamaan. Jika timbul hipovolemia,
maka kondisi ini harus segera dikoreksi dengan penggantian cairan yang cukup dan
intervensi segera. Jika terlambat dilakukan intervensi bedah, waktu operasi yang
lama, dan membutuhkan transfusi masive, dapat timbul koagulopathy sistemik dan
kondisi kondisi yang berbahaya lainnya seperti hypothermia, hypoxemia, asidosis
dan hyperkalemia. Atas dasar alasan ini maka mengetahui lokasi cedera, etiologi,
perencanaan tindakan yang akan dilakukan dan mengetahui kemungkinan
komplikasi pasca operasi serta penyebab kematian yang mungkin timbul adalah hal
mutlak yang harus diketahui seorang dokter bedah. Seorang ahli bedah vaskuler
harus mampu menangani kerusakan dari arteri dan mencegah amputasi, yang pada
2

akhirnya akan mengurangi angka kesakitan dan kematian.3

1.2 Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk menyampaikan laporan
kasus mengenai trauma vaskuler. Penyusunan laporan kasus ini sekaligus untuk
memenuhi persyaratan kegiatan Program Profesi Dokter (P3D) di Departemen Ilmu
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

1.3 Manfaat
Makalah ini diharapkan dapat meningkatkan dan mengembangkan
kemampuan penulis maupun pembaca khususnya peserta P3D untuk
mengintegrasikan teori yang telah ada dengan aplikasi pada kasus yang akan
dijumpai di lapangan.
3

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sejarah dan Definisi


Pada masa lalu cedera pada pembuluh darah besar ditangani dengan
melakukan ligasi pada pembuluh darah besar tersebut. Teknik teknik tertentu mulai
dikembangkan pada abad ke 19 dan abad ke 20. Dalam dokumentasi , Hallowell
(1762) melakukan repair pembuluh darah, hal tersebut seperti yang dianjurkan
oleh Lambert tahun 1759. Pada tahun 1910 lebih dari 100 kasus dilakukan lateral
arterioraphy dan lebih dari 46 kasus dilakukan anastomosis end to end.1
Perkembangan penanganan trauma vaskuler berlangsung cepat berdasarkan
pengalaman yang diperoleh oleh dokter bedah selama Perang Korea pada tahun
1950-an. Pada masa ini terjadi perubahan besar pada penatalaksanaan trauma
vaskuler sehingga angka amputasi dapat ditekan sampai 13% dibandingkan dengan
49% pada masa perang dunia kedua. Pada masa Perang Vietnam angka ini masih
dikisaran 13%. Pada perang vietnam amputasi yang diakibatkan cedera arteri
brachialis sekitar 5%. Hanya 2% dari cedera arteri brachialis yang diligasi, tetapi
hampir 60% cedera arteri radialis dan 75% arteri ulnaris diligasi, karena sedikit
kemungkinan menimbulkan iskemia.1
Akhir akhir ini kejadian trauma vaskuler meningkat, hal ini disebabkan oleh
kecelakaan lalulintas, kekerasan dan penggunaan kateterisasi intra vaskuler.
Perkembangan yang pesat dari sektor transportasi saat ini memberikan kontribusi
yang sangat besar untuk timbulnya trauma vaskuler. Di Eropa dan diberbagai
tempat lain , penyebab terbanyak dari cedera vaskuler adalah akibat senjata api,1.2
Trauma vaskuler didefinisikan sebagai suatu kecederaan yang timbul
terhadap pembuluh darah yang disebabkan oleh laserasi, kontusio, pungsi atau
hancur dan tipe cedera yang lainnya. Gejalanya sangat bervariasi dan antaranya
ialah perdarahan, memar, pembengkakan, nyeri dan kebas-kebas. Trauma vaskuler
tidak termasuk kecederaan sekunder terhadap fungsi patologis atau penyakit seperti
atherosklerosis.1
4

2.2 Epidemiologi
Di Amerika Serikat, sekurang-kurangnya 2.6 juta orang dirawat di rumah
sakit setiap tahunnya karena trauma akibat kecelakaan. Kebanyakan pasien
berumur 25-44 tahun, namun laki-laki muda adalah kelompok dengan risiko
tertinggi karena mereka sering melakukan aktivitas yang juga berisiko tinggi.
Secara keseluruhan, risiko kematian yang disebabkan trauma akibat kecelakaan
adalah tujuh kali lipat lebih tinggi pada populasi pria daripada wanita. Penyebab
kematian karena kecelakaan di antaranya adalah kecelakaan kendaraan bermotor,
terjatuh, terbakar, tertembak, dan terkena benda tajam.2
Trauma vaskular perifer mencakup 80% dari total kasus trauma vaskular. Dan
kebanyakan dari trauma vaskular perifer tersebut terjadi pada ekstremitas bawah.
Kasus-kasus trauma vaskular tersebut terutama disebabkan oleh luka tembak
kecepatan tinggi (70-80%), luka tusuk (10-15%), dan luka tumpul (5-10%).4

2.3 Mekanisme trauma


Secara klasik, mekanisme trauma terbagi dua, yaitu trauma tajam dan tumpul.
Trauma tumpul pada jaringan yang disebabkan oleh kompresi lokal atau deselerasi
dengan kecepatan tinggi. Luka jaringan pada trauma tajam diakibatkan oleh
kehancuran dan separasi jaringan. Dengan memahami biomekanika dari trauma
yang spesifik akan memudahkan untuk melakukan evaluasi awal karena trauma
pada arteri berhubungan dengan beberapa faktor, yaitu tipe trauma, lokasi trauma,
konsekuensi hemodinamik, dan mekanisme trauma.2,3
Tingkat keparahan trauma berbanding lurus dengan jumlah energi kinetik
(KE) yang disalurkan kepada jaringan, yang merupakan fungsi dari massa (M) dan
kecepatan (V), dan dapat dirumuskan sebagai berikut: KE = M x V2/2. Rumus ini
berlaku baik untuk trauma tumpul maupun penetrasi. Perubahan pada kecepatan
berefek lebih siginifikan dibandingkan dengan perubahan pada massa.4
Kavitasi adalah sebuah fenomena yang terjadi ketika jaringan bergerak
menjauhi titik trauma yang disebabkan oleh bergeraknya tubuh, menghindari objek
penyebab trauma. Setelah terjadi trauma tumpul akan terbentuk kavitas jaringan
5

sementara yang disebabkan oleh deselerasi atau akselerasi yang cepat. Tegangan
ekstrim terjadi pada titik fiksasi anatomis selama pembentukan kavitas sementara
tersebut. Tekanan dapat terjadi baik sepanjang sumbu longitudinal (tegangan tensil
atau kompresi) dan sumbu transversal (teganan shear). Tekanan tersebut dapat
menyebabkan deformitas, robekan, dan fraktur jaringan. Sementara itu, trauma
penetrasi menyebabkan kavitasi sementara yang diakibatkan oleh penyaluran
energi kinetik dari alat proyektil ke jaringan yang bersangkutan. Hal ini dapat
diikuti oleh pembentukan kavitas permanen yang disebabkan oleh pemindahan
jaringan.5
Gejala klinis yang ditampilkan bergantung kepada tipe trauma arteri yang
dialami. Tipe trauma yang paling sering terjadi adalah laserasi parsial dan transeksi
komplit. Transeksi komplit dapat berakibat kepada retraksi dan trombosis pada
ujung proksimal dan distal pembuluh darah, yang dapat menyebabkan iskemia.
Sementara itu, laserasi parsial dapat menyebabkan perdarahan persisten atau
pembentukan pseudoaneurisma. Laserasi parsial, seperti halnya kontusio, dapat
dibarengi dengan flap intima, yang dapat berujung kepada trombosis. Kontusio
arteri kecil dengan intima flap yang terbatas dapat tidak menyebabkan penurunan
hemodinamik daerah distal, dan karena itu dapat tidak terdiagnosis. Hal ini disebut
sebagai trauma arteri occult atau minimal jika dilihat dari angiografi. Trauma ini
memiliki risiko trombosis yang kecil, dan seringkali dapat sembuh secara spontan.
Trauma arteri dan vena yang bersamaan dapat menyebabkan terbentuknya fistula
arteriovena.4,5

2.4 Modalitas Pemeriksaan


2.4.1 Indeks Arterial Pressure
Pemeriksaan indeks arterial pressure dinyatakan abnormal jika kecil dari 0,9.
Ini diukur dengan membandingkan tekanan sistolik ditempat yang cedera
dibandingkan dengan tempat yang normal dengan menggunakan Doppler,
keakuratannya mencapai 95%. Data terakhir menunjukkan bahwa sensitifitas
72.5%, spesifisitas 100%, positive predictive value 100%, negative predictive value
96%. Keterbatasan pemeriksaan ini jika terdapat cedera di proksimal tempat
6

pemeriksaan, pasien shock atau terdapat luka multipel. Beberapa pusat pelayanan
trauma telah menggunakan kriteria ini untuk menyingkirkan kemungkinan cedera
vaskuler pada penderita dengan pemeriksaan fisik normal, normal indeks arterial
pressure dan tanpa trauma diproksimalnya dan tanpa luka multipel.1,3,5

Tabel 2.1 Tipe trauma vaskular


Tipe Trauma Gejala Klinis
Laserasi parsial Pulsasi menurun, hematoma, perdarahan
Transeksi Hilangnya pulsasi distal, iskemia
Kontusio Awal : pemeriksaan dapat normal
Dapat progresif menjadi thrombosis
Kompresi eksternal Pulsasi menurun, pulsasi dapat menjadi
normal ketika fraktur diluruskan

Gambar 2.1 Tipe trauma vaskular


7

2.4.2 Pemeriksaa Imaging


Pasien pasien dengan soft signs memerlukan pemeriksaan lanjutan.
a. Ultrasonografi Duplex
Pada beberapa penelitian ternyata duplex ultrasonografi memiliki angka
sensitifitas 100% dan spesifisitas 97.3%. Kemungkinan negatif palsu mungkin
terjadi pada penderita luka tembak, trauma didaerah poplitea, atau didaerah
subklavikula, atau pada penderita dengan terpasang splint atau dressing.5 Alat ini
sangat bermanfaat ditangan ahli karena sangat akurat dan tepat karena angka
sensitifitas dan spesifisitasnya mendekati 100%. Keterbatasan alat ini karena sangat
tergantung kepada keahlian operator.1
Beberapa pusat trauma saat ini telah menggunakan modalitas ini untuk
menyingkirkan kemungkinan seseorang menderita cedera pembuluh darah jika,
pemeriksaan fisik normal dan duplex ultrasonografi normal.1

b. Arteriografi
Masih merupakan pemeriksaan baku emas dengan sensitifitas 99% dan
spesifisitas 97%, biasanya tidak dibutuhkan pada cedera arteri ekstremitas atas,
karena sebagian besar pasien mengalami cedera terbuka. Kadang kadang
dibutuhkan pemeriksaan arteriografi intra operative untuk menentukan lokasi
cedera arteri.1,2,3,5
Hampir semua pasien dengan hardsign tidak memerlukan pemeriksaan
arteriografi.5

c. CT Angiografi
Memberikann gambar dengan resolusi tinggi, dan dapat memberikan
gambaran detil kerusakan tulang dan jaringan lunak. Dari beberapa penelitian
ternyata angka sensitivitas dan spesifisitasnya sekitar 99% dan 87%. Beberapa
pusat trauma menyarankan penggunaan modalitas ini untuk menggantikan
pemeriksaan angiografi. Keakuratan sangat tinggi1,2,3
8

2.5 Diagnosis
Trauma vaskuler harus dicurigai pada setiap trauma yang terjadi pada daerah
yang secara anatomis dilalui pembuluh darah besar. Hal ini terjadi terutama pada
kejadian luka tusuk, luka tembak berkecepatan rendah, dan trauma tumpul yang
berhubungan dengan fraktur dan dislokasi. Keparahan trauma arteri bergantung
kepada derajat invasifnya trauma, mekanisme, tipe, dan lokasi trauma, serta durasi
iskemia.3,4
Gambaran klinis dari trauma arteri dapat berupa perdarahan luar, iskemia,
hematoma pulsatil, atau perdarahan dalam yang disertai tanda-tanda syok. Gejala
klinis paling sering pada trauma arteri ekstremitas adalah iskemia akut. Tanda-tanda
iskemia adalah nyeri terus-menerus, parestesia, paralisis, pucat, dan poikilotermia.
Pemeriksaan fisik yang lengkap, mencakup inspeksi, palpasi, dan auskultasi
biasanya cukup untuk mengidentifikasi adanya tanda-tanda akut iskemia. Adanya
trauma vaskular pada ekstremitas dapat diketahui dengan melihat tanda dan gejala
yang dialami pasien. Tanda dan gejala tersebut berupa hard sign dan soft sign4,5.

Tabel 2.2 Hard sign dan Soft sign


Hard Sign Soft Sign
Hilangnya pulsasi distal Berkurangnya pulsasi distal
Perdarahan pulsatil yang aktif Riwayat perdarahan sedang
Tanda-tanda iskemia Trauma pada daerah dekat PD utama
Thrill arteri dengan palpalsi manual Defisit neurologis
Bruit pada daerah cedera dan Hematoma sekitar lesi yang tidak
sekitarnya meluas
Hematoma yang meluas

Semua pasien trauma dengan mekanisme yang signifikan dan menunjukkan


gejala soft signs harus dilakukan evaluasi sirkulasi distal. Salah satu cara yang
praktis adalah dengan ABI (ankle-brachial index). Jika ABI< 1, hal tersebut
menandakan adanya trauma arteri. Adanya psudoaneurisma atau fistula arteriovena
harus dipikirkan pada kasus trauma penetrasi ekstremitas yang didapati hematoma
9

pulsatil dengan disertai bruit atau thrill.3,5


Adanya tanda trauma vaskular disertai fraktur terbuka merupakan suatu
indikasi harus dilakukan eksplorasi untuk menentukan adanya trauma vaskular.
Kesulitan untuk mendiagnosis adanya trauma vaskular sering terjadi pada
hematoma yang luas pada patah tulang tertutup. Tanda lain yang bisa menyertai
trauma vaskular adalah adanya defisit neurologis baik sensoris maupun motoris
seperti rasa baal dan penurunan kekuatan motoris pada ekstremitas. Aliran darah
yang tidak adekuat dapat menimbulkan hipoksia sehingga ekstremitas akan tampak
pucat dan dingin pada perabaan. Pengisian kapiler tidak menggambarkan keadaan
sirkulasi karena dapat berasal dari arteri kolateral, namun penting untuk
menentukan viabilitas jaringan.5,6
Diagnosis dapat menggunakan alat penunjang seperti pulse oxymetry, doppler
ultrasound atau duplex ultrasound untuk menentukan lesi vaskular, tapi belum
memberikan hasil yang memuaskan. Selain itu ada arteriografi intra-operatif yang
berguna dalam mengetahui hasil rekonstruksi secara langsung, apakah masih ada
lesi vaskular yang tertinggal.5
Arteriografi bukan prosedur rutin karena akan memperlama penanganan
sehingga akan menyebabkan iskemia pada ekstremitas lebih lama lagi. Arteriografi
dilakukan bila terdapat keraguan diagnosis pada reeksplorasi atau pasca operasi.
Arteriografi juga dianjurkan pada trauma luas untuk mengetahui lesi vaskular yang
multiple dan kondisi kolateral yang ada.3,4
Angiografi berguna untuk mengevaluasi luasnya trauma, sirkulasi distal, dan
perencanaan operasi. Akurasi angiografi cukup tinggi, yakni 92-98%. Alat ini
terutama berguna untuk mendiagnosis trauma arteri minimal yang dapat luput dari
pengamatan karena minimalnya gejala klinis yang ditampilkan. Indikasi untuk
melakukan angiografi di antaranya trauma tumpul yang signifikan pada ekstremitas
yang berhubungan dengan dislokasi dan fraktur, tanda-tanda iskemia atau ABI < 1,
trauma penetrasi multipel pada ekstremitas, dan adanya tanda defisit neurologis.
Berdasarkan laporan yang telah dipublikasikan, pasien dengan luka tembus maupun
tumpul yang pulsasi ektremitasnya tidak terganggu, dengan nilai ankle-brachial
indeks (ABI) yang ≥1, tidak memerlukan pemeriksaan angiografi namun tetap perlu
10

dilakukan pengawasan selama 12 – 24 jam.5,6


Pemeriksaan ultrasonografi Doppler dapat merekam pantulan gelombang
suara yang ditimbulkan oleh sel darah merah sehingga dapat menilai aliran darah.
Selain untuk diagnosis awal, pemeriksaan ini dapat menilai hasil sesudah
anastomosis arteri.7
Ultrasonografi color-flow duplex (CFD) telah disarankan sebagai pengganti
ataupun tambahan pemeriksaan arteriografi. Keuntungannya adalah sifatnya yang
noninvasif dan tidak menimbulkan nyeri. Alat ini portabel sehingga dapat dibawa
ke sampai tempat tidur pasien, unit gawat darurat, maupun ruang
operasi.pemeriksaan ulangan dan tindak lanjut dapat dilakukan dengan mudah
tanpa adanya angka kecacatan dan alat ini relatif lebih murah.

Gambar 2.2 Tampak ruptur total vascular

2.6 Penatalaksanaan
Pada dasarnya, semakin cepat tindakan semakin baik hasilnya. Bila ada
perdarahan yang banyak dan atau memancar yang akan membahayakan jiwa,
tentunya pertolongan pertama adalah menghentikan perdarahan sedangkan
tindakan definitif dilakukan setelah perdarahan berhenti. Perdarahan diatasi dengan
penekanan di atas daerah perdarahan. Pemasangan turniket tidak boleh dilakukan
karena dapat merusak sistem kolateral yang ikut terbendung.1,2
11

Berikut ini adalah algoritma diagnosa gangguan arteri:

Trauma Tusuk/ Tumpul


pd Ekstremitas

Perdarahan aktif,
Hematoma yang meluas
Iskemi berat

Ya Tidak

Arteriogram Intraoperatif Klasifikasi Resiko


Perbaikan vaskular

Tinggi Rendah
ABI ≤1 ABI ≥1
Pulsasi ↓ Pulsasi normal
Pulsasi ↓
Arteriografi

Normal Cedera Arteri Cedera


Minimal Arteri Berat

Observasi Observasi Operasi/


embolisasi
Gambar 2.3 Algoritma gangguan arteri

Golden period pada lesi vaskuler adalah 6-12 jam. Tanda-tanda iskemia yang
jelas terlihat umumnya pada kulit, tetapi sebenarnya otot dan saraf lebih tidak tahan
terhadap adanya iskemia.3
12

a. Penatalaksanaan non operatif


Penatalaksanaan cedera arteri minimal dan asimptomatik masih
kontroversial. Beberapa ahli bedah bersikeras bahwa semua cedera arteri yang
terdeteksi harus diperbaiki, sedangkan yang lain mengusulkan tindakan non
operatif bila terdapat kriteria klinis dan radiologis seperti low-velocity injury,
disrupsi dinding arteri yang minimal (< 5mm) pada kelainan intima dan
pseudoaneurisma, tidak ada perdarahan aktif, dan sirkulasi distal masih utuh.
Pendekatan ini dapat dilakukan pada arteri yang memiliki kolateral dan terutama
pada orang muda. Bila pendekatan non operatif yang digunakan, disarankan untuk
melakukan pencitraan vaskular untuk memantau penyembuhan atau stabilisasi. 1,2,3

b. Penatalaksanaan endovascular
Embolisasi transkateter dengan coil atau balon dapat digunakan untuk terapi
beberapa cedera arteri seperti fistula arteriovenosa aliran rendah, khususnya pada
lokasi anatomis yang jauh. Coil berguna untuk mengoklusi perdarahan dan fistula
arteriovenosa. Pendekatan endovaskular lainnya pada cedera ekstremitas adalah
dengan penggunaan teknologi stent-graft. Dengan kombinasi alat fiksasi seperti
stent dan graft, perbaikan endoluminal pada false aneurysm atau fistula
arteriovenosa besar dapat dimungkinkan.2,3

c. Penatalaksanaan Operasi
Penatalaksanaan operasi pada cedera arteri perifer memerlukan persiapan
seluruh ekstremitas yang cedera. Sebagai tambahan, ekstremitas atas atau bawah
kontralateral yang sehat harus ikut disertakan untuk mengantisipasi apabila
diperlukan autograft vena. Pada umumnya, insisi dilakukan secara longitudinal
langsung pada pembuluh darah yang cedera dan diekstensi ke arah proksimal atau
distal sesuai dengan kebutuhan.4
Kontrol arteri proksimal dan distal dilakukan sebelum eksposur pada cedera.
Arteri proksimal dikontrol dengan benang kasar yang melingkari arteri (seperti
jerat) atau bila perlu dengan menggunakan klem vaskuler. Hal ini juga dilakukan
pada arteri distal. Terkadang diperlukan pintasan sementara pada arteri yang
13

terputus (thromboresistent plastic tube) untuk mencegah iskemia selama operasi.


Debridemen, fasiotomi, fiksasi fraktur, neurorhaphy, reparasi vena dapat dilakukan
kemudian tanpa harus terburu-buru. Pemakaian heparin secara sistemik pada kasus
trauma memang berbahaya, namun pemberian heparin dosis kecil yang diberikan
langsung terutama ke bagian distal dapat mencegah terbentuknya trombus.4,5
Cara rekonstruksi arteri tergantung dari luas dan mekanisme trauma. Reparasi
cedera pembuluh darah dapat dilakukan dengan lateral suture patch angioplasty,
end-to-end anastomosis, interposition graft, dan bypass graft. Extra-anatomic
bypass graft berguna pada pasien dengan cedera jaringan lunak ekstensif atau
sepsis.5
Graft diperlukan untuk mencegah terjadinya penyempitan atau tegangan pada
anastomosis pembuluh darah apabila kehilangan arteri lebih dari 1.5 cm.. Pada
umumnya graft vena autogen lebih disenangi untuk mengatasi persoalan vaskuler.
Autograft vena pertama kali dilakukan untuk memperbaiki cedera arteri pada masa
perang Korea. Perkembangan bahan prostetik (ePTFE) memungkinkan penggunaan
rutin bahan prostetik sebagai pengganti autograft. Pengalaman membuktikan bahwa
ePTFE lebih tahan terhadap infeksi daripada bahan prostetik lainnya dan memiliki
tingkat patency yang lebih tinggi ketika digunakan pada posisi di atas lutut.6,7
Pada trauma vaskular yang disertai dengan kerusakan vena, dapat dilakukan
rekonstruksi tersendiri atau bersamaan dengan kerusakan sistem arteri. Sebaiknya
dilakukan penyambungan vena lebih dahulu setelah mengeluarkan thrombus yang
terjadi terutama pada vena utama, sedangkan vena yang kecil dapat diikat saja. Hal
ini dapat menolong untuk mengurangi edema pasca bedah dan menekan angka
amputasi pada penderita trauma vaskular dengan kerusakan jaringan lunak dan
tulang yang hebat serta membantu memperbaiki aliran arteri.8,9
Bila terjadi edema yang mengganggu di daerah ekstremitas, maka sebaiknya
dipertimbangkan untuk dilakukan fasiotomi. Dengan fasiotomi ini diharapkan
terjadinya perbaikan sirkulasi pada kapiler dan otot yang rusak kerena iskemia
akibat oklusi total (ruptur arteri dan trombus). Apabila tidak dilakukan fasiotomi,
iskemia dapat menimbulkan gangren. Pada oklusi parsial (robekan intima), bila
sirkulasi kolateral tidak adekuat maka perfusi yang tidak sempurna dan iskemia otot
14

menyebabkan meningginya tekanan kompartemen.10


Pada trauma vaskular yang disertai adanya fraktur tulang, dianjurkan batasan
waktu 12 jam setelah trauma. Bila lebih dari 12 jam dilakukan perbaikan arteri
terlebih dahulu. Untuk menangani fraktur ini terlebih dahulu dilakukan fiksasi
eksterna, terutama pada fraktur ekstremitas bawah karena pada ekstremitas bawah
biasanya disertai kerusakan jaringan lunak.11
Faktor terpenting yang menentukan prognosis dari terapi pada trauma
ekstremitas pada waktu dirawat adalah adanya trauma rusak remuk, perbaikan
vaskular yang terhambat dan fraktur tibia yang segmental. Pada trauma rusak remuk
biasanya terjadi kerusakan jaringan yang berat yang dengan cepat mengalami
nekrosis dan penderita akan kehilangan tungkai walaupun pembuluh darahnya
berfungsi dengan baik. Sedangkan fraktur tibia sebelah proksimal dan perbaikan
pembuluh darah dapat dengan cepat ditangani, maka hasilnya akan jauh lebih
memuaskan.11,12
Trauma tumpul memiliki hubungan yang dengan tingginya kegagalan graft
(35%), dan kegagalan graft menyebabkan harus dilakukannya amputasi. Faktor
resiko independen yang menyebabkan harus dilakukannya amputasi setelah
perbaikan arteri adalah oklusi bypass graft, cedera kombinasi di atas dan di bawah
lutut, dan transeksi arteri.1
Tujuan akhir dari rekonstruksi pada trauma vaskular adalah untuk
menurunkan angka amputasi. Untuk mencegah hal ini yang dapat kita lakukan
adalah:1
a. Secepat mungkin mengenal dan memberikan perawatan.
b. Arterigrafi preoperatif dan intraoperatif dipertimbangkan sebaik mungkin.
c. Mengerjakan trombektomi ke bagian proksimal dan distal.
d. Pemakaian heparin yang sepantasnya.
e. Mengutamakan vena autogen sebagai graf.

2.7 Komplikasi1,2,3,4
Komplikasi trauma vaskular dapat terjadi segera setelah dilakukan perbaikan
lesi pembuluh darah, atau lama setelah trauma berlalu tanpa tindakan yang adekuat.
15

Komplikasi yang dapat terjadi antara lain thrombosis, infeksi, stenosis, fistula
arteri-vena, dan aneurisma palsu. Trombosis, infeksi, dan stenosis merupakan
komplikasi yang dapat terjadi segera pasca operasi, sedangkan fistula arteri-vena
dan aneurisma palsu merupakan komplikasi lama.
Rekomstruksi pembuluh darah harus ditangani secara sungguh-sungguh dan
teliti sekali karena bila terjadi kesalahan teknis operasi karena ceroboh atau
penatalaksanaan pasca bedah yang kurang terarah, akan berakibat fatal bagi
kelangsungan hidup ekstremitas berupa amputasi, atau terjadi emboli paru.

a. Trombosis
Trombosis akut langsung pasca-rekonstruksi vascular adalah komplikasi
yang paling sering terjadi, tetapi bila dilakukan koreksi segera dapat memberikan
hasil yang memuaskan. Bila debridemen arteri kurang adekuat dan aproksimasi
intima kurang akurat pada waktu rekonstruksi dikerjakan, maka sangat mungkin
akan terjadi trombosis segera setelah anastomosis dilakukan. Untuk memperbaiki
kesinambungan pembuluh arteri, pemakaian graft vena autogen jauh lebih unggul
dari koreksi dengan jahitan lateral ataupun anastomosis ujung ke ujung, terutama
pada trauma yang luas. Beberapa kesalahan teknis yang dapat menyebabkan
terjadinya trombosis:
1) Debridemen arteri yang kurang adekuat dapat meninggalkan sisa-sisa
dinding arteri, dimana platelet dan trombin dapat lengket dan
menyebabkan trombosis.
2) Kerusakan arteri yang multipel. Angiografi intra-operatif sangat besar
artinya dalam kasus ini untuk melihat daerah anastomosis dan distal.
Kadang-kadang arus balik saja tidak cukup untuk menjadi pegangan
ada tidaknya lesi vaskular sebelah distal, karena aliran darah balik dapat
pula terjadi melalui kolateral. Akhir-akhir ini sering dianjurkan untuk
membuat arteriografi pra-operatif pada trauma luas.
3) Sisa trombus sebelah distal dapat pula menyebabkan trombosis pada
anastomosis yang tadinya berjalan dengan baik. Larutan heparin
dengan perbandingan 1:500 dapat dipakai untuk membilas daerah
16

anastomosis dan membersihkan sisa-sisa bekuan darah yang masih


lengket dan dapat pula dipakai untuk membilas ke arah distal agar arus
balik mengalir dengan lebih lancar. Untuk meyakinkan tidak ada
thrombus yang tertinggal dapat dilakukan dengan memasukkan kateter
balon Fogarthy sejauh mungkin ke distal dan secara hati-hati
mendorong trombus keluar. Bila persediaan ada, maka dianjurkan
memakai larutan trobolitik untuk menghancurkan thrombus yang masih
tersisa.
4) Trombosis juga terjadi pada anastomosis yang disebabkan oleh tarikan
yang berlebihan pada anastomosis. Stenosis berat akan terjadi pada
jahitan bila dinding pembuluh arteri tidak cukup untuk suatu jahitan
lateral. Hal ini juga dapat terjadi bila pembuluh arteri yang hilang cukup
banyak dimana anastomosis ujung ke ujung tetap dipaksakan.
Kehilangan arteri lebih dari 2 cm sudah cukup untuk melakukan graft
dengan interposisi vena autogen. Sebaliknya juga jangan sampai
terlampau panjang memakai vena sebagai graft karena akan terjadi
tekukan (kinking) yang dapat mengganggu aliran darah laminar.
5) Pada graft yang terpelintir dengan mudah dapat terjadi trombosis. Graft
sintesis biasanya sudah mempunyai garis hitam memanjang yang dapat
dipakai sebagai pegangan agar jangan terpelintir. Pada graft vena
autogen yang panjang garis ini dapat dibuat dengan benang hitam halus
yang dijelujur sepanjang graft itu dilapiskan adventisia.
Salah satu cara untuk menentukan apakan rekonstruksi arteri itu berhasil atau
tidak adalah dengan cara meraba pulsasi di sebelah distal. Namun kita harus
waspada, karena pulsasi sebelah distal ini belum menjamin suatu sukses dalam
jangka waktu panjang. Apabila pulsasi tidak teraba, sebagian besar dapat dikoreksi
dengan segera melakukan operasi kedua untuki melihat kemungkinan thrombosis,
terutama bila timbul tanda-tanda iskemia tungkai sebelah distal. Bila tanda-tanda
distal dapat bertahan biarpun ada trombosis, maka sebaiknya dipertimbangkan
untuk menunda operasi kedua sampai keadaan umum mengizinkan karena tindakan
operatif yang berulang kali akan lebih sering menderita komplikasi infeksi. Selain
17

itu, bila cukup waktu, maka akan terbentuk system kolateral baru.pemeriksaan
Doppler (Ultrasonic Sounding Device) dapat menolong menentukan ada tidaknya
aliran kolateral yang mengisi pembuluh arteri distal dari sumbatan.
Harus hati-hati menegakkan diagnosis spasme arteri pada kemungkinan
adanya trombosis, bahkan pemberian obat sympathetic blocks serig menambah
keragu-raguan dalam menangani kasus trauma vaskular. Hematoma di bawah
lapisan intima atau robekan pada intima sendiri akan terlihat sebagai spasme pada
inspeksi. Tetapi memang spasme arteri dapat terjadi bersama dengan trauma
vaskular, yang biasanya dapat diatasi dengan pemberian Papaverin hydroclorida
atau procain hydrochloride 1%.
Pada trombosis dengan sumbatan total arteri selama lebih dari 6 jam akan
menyebabkan kematian otot dan saraf yang akan diganti oleh jaringan ikat,
sehingga terjadi kontraktur, misalnya Volkmann ischemic contracture.

b. Infeksi
Peradangan yang menyebabkan pecahnya anastomosis pada rekonstruksi
trauma vaskular dapat menyebabkan perdarahan yang hebat dan sukar untuk diatasi.
Untuk membantu pencegahan terhadap infeksi, diagnosis trauma vaskular harus
cepat ditegakkan, pemberian antibiotik yang sesuai, debridement luka yang
adekuat, kesinambungan pembuluh vaskular harus secepat mungkin diusahakan
dan pemberian nutrisi yang baik secara sistemik penting untuk dilakukan.
Diperlukan observasi yang ketat selama fase pasca operasi. Pada kecelakaan dengan
luka terkontaminasi, maka semua benda asing sedapat mungkin dikeluarkan dan
kalau perlu luka dibilas dengan larutan antibiotik.
Operasi ulang tidak boleh dilakukan di daerah yang terkena infeksi. Tidak
saja karena tindakan koreksi ulang ini akan memberikan kegagalan langsung, tetapi
juga berbahaya untuk kelangsungan hidup pasien karena septikemi dan atau
eksanguinasi. Yang harus dipertimbangkan adalah ligasi dari arteri proksimal dan
distal dari daerah infeksi. Beberapa hal yang masih dapat dikerjakan pada daerah
infeksi ini adalah debridenen, transisi flap otot, membasahi daerah infeksi dengan
larutan antibiotic secara teratur dan terus-menerus serta pemberian antibiotic yang
18

terbaik. Infeksi adalah penyebab kedua dari kegagalan rekonstruksi arteri pada
trauma vaskular.

c. Stenosis
Penyebab terjadinya stenose (penyempitan):
1) Kesalahan teknik operasi, misalnya jahitan jelujur yang ditarik terlampau
ketat atau pada koreksi dengan jahitan lateral, tetapi bahan dinding pembuluh
tidak cukup. Dapat pula karena tertinggalnya sisa jaringan pembuluh yang
rusak. Bila lesi arteri tidak diperbaiki dengan sempurna dapat terjadi iskemia
relatif pada otot yang akhirnya mengakibatkan suatu klaudikasio intermitten.
2) Hiperplasia lapisan intima terjadi di jahitan anastomosis setelah beberapa
minggu atau bulan. Ini dapat dikoreksi dengan graft interposisi vena autogen.

d. Fistula arteri vena


Fistula arteri vena dapat disebabkan oleh trauma atau berupa suatu kelainan
bawaan. Biasanya fistula arteri vena traumatic disebabkan oleh cedera luka tembus
yang mengenai arteri dan vena yang berdekatan sehingga darah dapat langsung
mengalir dari arteri ke vena. Biarpun tidak sering kelainan ini dapat pula terbentuk
pada tindakan arteri yang kurang cermat di daerah yang kaya pembuluh darah.
Segera setelah terbentuk fistula antara arteri dan vena, darah arteri akan
mengalir melalui pintasan ini ke dalam vena, dan selanjutnya diteruskan ke jantung.
Ini menyebabkan menurunnya resistensi pembuluh darah perifer, tekanan diastole
akan menurun dan denyut jantung akan tambah cepat. Tekanan vena setempat akan
naik, sedangkan arus darah di tempat tersebut akan berkurang setelah beberapa
waktu. Pembuluh kolateral di daerah ini akan melebar serta arteri dan vena yang
terlibat juga akan melebar menyebabkan volume darah yang melalui pintasan ini
akan bertambah besar. Pembuluh vena melebar demikian rupa sehingga terbentuk
seperti varises. Hal ini bila berlangsung lama dapat menyebabkan payah jantung
karena curahnya yang bertambah.
Diagnosis fistula arteri vena tidak begitu sukar ditegakkan. Riwayat trauma
tajam, adanya pulsasi yang jelas disertai getaran pada perabaan dan pada auskultasi
19

terdengar bissng seperti bunyi mesin, semuanya ini menunjukkan adanya fistula
antara pembuluh arteri dengan pembuluh vena. Tanda lain yang mungkin timbul
sebelah distal dari fistula adalah klaudikasio intermitten, edema dan pelebaran vena
yang berkelok-kelok dan disertai warna kulit yang agak kebiruan.
Angiografi tidak diperlukan untuk diagnostik tetapi berguna untuk penentuan
lokasi pintasan yang akan dikoreksi. Waktu yang tepat untuk melakukan tindakan
operasi adalah segera setelah diagnostik ditegakkan. Prinsip dasar pada bedah
vaskular juga berlaku di sini, yaitu mencari dan melakukan jerat sementara pada
proksimal dan distal dari arteri dan vena yang terlibat, sebelum fistulnya dieksisi.
Bila mungkin pembuluh arterinya direkonstruksi dengan jahitan langsung atau graft
dengan vena autogen, sedangkan lesi pembuluh darah vena biasanya dapat dijahit
lateral langsung. Kelainan struktur dan hemodinamika yang terjadi pada fistula
arteri dan vena traumatic biasanya pasca operasi menjadi normal kembali.

e. Aneurisma palsu
Penyebab aneurisma palsu adalah luka tembus yang merusak ketiga lapisan
dinding pembuluh arteri secara menyamping (tangensial). Kadang-kadang
disebabkan oleh kesalahan pada prosedur diagnostik atau terapi, yaitu kerusakan
dinding arteri yang disebabkan oleh jarum atau kateter atau kecelakaan pada waktu
operasi hernia nukleus pulposus dan fraktur ganda tulang pada kecelakaan lalu
lintas. Biarpun jarang trauma tumpul juga dapat menyebabkan terjadinya aneurisma
palsu.
Aneurisma traumatik dapat terbentuk di daerah yang secara anatomik
mengandung banyak jaringan ikat kuat dan bersekat, yang dapat mengadakan
tamponade terhadap hematoma. Kemudian dengan tumbuhnya lapisan endotel baru
yang berasal dari pinggir luka lesi vaskular, maka terbentuklah rongga aneurisma
palsu.
Benjolan yang berdenyut adalah tanda yang paling nyata dari aneurisma
palsu. Biasanya ada riwayat luka tembus. Berbatas tidak begitu tegas karena
benjolan ini terletak di bawah jaringa fasia yang kuat. Biasanya akan teraba getaran
sistolik pada seluruh benjolan ini, kadang disangka abses atau suatu neoplasma.
20

Dapat pula terjadi bersamaan dengan fistula arteri-vena. Pemeriksaan angiografi


diperlukan bila ragu atau bila letak lesinya sukar dicapai pada pemeriksaan di
klinik. Pemeriksaan sonografi dapat pula menolong untuk menentukan besar serta
letak aneurisma palsu ini.
Dengan mencari dan mengikat sementara arteri proksimal dan distal dari lesi
ini, maka rekonstruksi arteri dapat dilakukan dengan leluasa. Kadang hanya
diperlukan beberapa jahitan lateral untuk menutup lesi arteri ini. Kemungkinan
penyembuhan secara spontan sangat kecil.

f. Sindrom Kompartemen
Sindroma kompartemen disebabkan oleh kenaikan tekanan internal pada
kompartemen fascia. Tekanan ini dapat menekan pembuluh darah dan syaraf tepi.
Perfusi menjadi kurang, serat syaraf rusak dan akhirnya terjadi iskemia atau bahkan
nekrosis otot. Sindrom kompartemen ditandai oleh 5 P yaitu pain, pulseless,
paresthesia, pallor, dan paralysis. Akibat dari sindroma kompartemen antara lain:
1) Kerusakan jaringan akibat hipoksemia
Sindroma kompartemen dengan peningkatan tekanan
intramuskuler (IM) dan kolaps aliran darah lokal sering terjadi pada
cedera dengan hematoma otot, cedera remuk (crushed injury), fraktur
atau amputasi. Bila tekanan perfusi (tekanan darah sistolik) rendah,
sedikit saja kenaikan tekanan IM dapat menyebabkan hipoperfusi lokal.
Pada pasien normotermik, shunting aliran darah mulai terjadi pada
tekanan sistolik sekitar 80mmHg. Sedang pada pasien hipotermik
shunting terjadi pada tekanan darah lebih tinggi.
2) Kerusakan akibat reperfusi
Jika hipoksemia lokal (tekanan IM tinggi, tekanan darah rendah)
berlangsung lebih dari 2 jam, reperfusi dapat menyebabkan kerusakan
pembuluh darah yang ekstensif. Pada kasus-kasus ekstremitas dengan
syok berkepanjangan, kerusakan akibat reperfusi sering lebih buruk
dibanding cedera primernya. Karena itu dekompresi harus dikerjakan
lebih awal.
21

BAB 3
STATUS ORANG SAKIT

Identitas Pasien
Nama : Ny. E
No. RM : 73.03.68
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 11/05/1977
Usia : 40 tahun
Alamat : Lingkungan III Mesra Perdamaian
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Masuk : 05/01/2018

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kanan dan menghitam
Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 1 minggu. Awalnya OS
mengalami KLL saat mengendarai sepeda motor dan
menabrak mobil dari samping. OS sebelumnya di rawat di
RS Bunda Thamrin dan 2 hari setelahnya kaki kanan
pasien dioperasi di Bunda Thamrin. 3 hari setelah operasi
kaki kanan pasien sebagian membiru kemudian
menghitam 3 hari setelahnya. Kemudian pasien di rujuk
ke RSUP HAM tanggal 5 Januari 2018.

RPT :-
RPO :-
22

STATUS PRESENS
Kesadaran : CM
TD : 110/70 mmHg
HR : 84 x/menit, reg
RR : 20 x/menit
Temp : 36,8 °C

STATUS LOKALISATA
Kepala : Mata : Palpebra anemis (-/-), Refleks cahaya (+/+), Pupil Isokor.
T/H/M : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Simetris fusiform, retraksi (-)
HR: 84 x/menit, regular, murmur (-/-)
RR: 20 x/menit, regular, ronchi (-/-)
Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Palpasi : soepel. Hepar/Lien tidak teraba.
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik (+)
Anogenital : Genital : Perempuan
Ekstremitas : Pols 84 x/menit, regular, P/V cukup, akral hangat, CRT < 3”,
edema (-/-), sianosis (-/-)
Kaki kanan : nekrosis
23

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (06-12-2017):
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Darah Lengkap
Hb 10,3 10,8-15,6
Ht 33 33 – 45
Leukosit 12,270 4,500 – 13,500
Trombosit 434,000 181,000 – 521,000

Diagnosis : Ulkus Nekrotik o/t (R) Leg

Tatalaksana :
1. IVFD Asering 20 gtt/menit
2. Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
3. Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
4. Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
5. Metronidazole syr 3x Cth I
Rencana Tindakan:
CT Angiografi
24

BAB 4
FOLLOW UP

5/01/2018
S Nyeri pada kaki kanan
O HD stabil
A Ulkus nekrotik o/t right leg
P IVFD Asering 20gtt/i
Inj Ceftriaxone 1g/12jam
Inj Ranitidine 50mg/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8jam
Rencana transfusi darah

06-07/01/2018
S Nyeri pada kaki kanan
O HD stabil
A Ulkus nekrotik o/t right leg
P IVFD Asering 20gtt/i
Inj Ceftriaxone 1g/12jam
Inj Ranitidine 50mg/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8jam
GV jika basah
Rencana CT-Angiografi
25

08-09/01/2018
S Nyeri pada kaki kanan
O HD stabil
A Ulkus nekrotik o/t right leg
P IVFD Asering 20gtt/i
Inj Ceftriaxone 1g/12jam
Inj Ranitidine 50mg/12jam
Inj Ketorolac 30mg/8jam
Konsul rawat bersama Ortopaedi
26

BAB 5
DISKUSI KASUS

No. Teori Kasus


1. Definisi
Trauma vaskuler adalah Pasien E, perempuan, 40 tahun,
suatu kecederaan yang timbul datang dengan keluhan nyeri dan
terhadap pembuluh darah yang kulit menghitam pada kaki kanan
disebabkan oleh laserasi, kontusio, yang dialami sejak 1 minggu
pungsi atau hancur dan tipe cedera SMRS. Riwayat kecelakaan (+)
yang lainnya. Trauma vaskuler tidak dialami pasien ± 2 minggu lalu,
termasuk kecederaan sekunder yang melibatkan trauma pada kaki.
terhadap fungsi patologis atau
penyakit seperti aterosklerosis.
2. Epidemiologi dan Etiologi
Kebanyakan pasien yang Pasien E, perempuan, berusia 40
berusia 25-44 tahun mengalami tahun, mengalami trauma vaskular
trauma akibat kecelakaan, namun perifer di ekstremitas bawah
laki-laki muda adalah kelompok karena mengalami trauma tumpul
dengan risiko tertinggi. Trauma akibat kecelakaan saat
vaskular perifer mencakup 80% dari mengendarai sepeda motor yang
total kasus trauma vaskular, dimana dialami ± 2 minggu lalu.
kebanyakan dari trauma vaskular
perifer tersebut terjadi pada
ekstremitas bawah. Kasus-kasus
trauma vaskular tersebut terutama
disebabkan oleh luka tembak
kecepatan tinggi (70-80%), luka
tusuk (10-15%), dan luka tumpul (5-
10%). 4
27

3. Diagnosis
a. Anamnesis  Anamnesis
Gejala klinis paling sering pada KU: Nyeri dan menghitam
trauma arteri ekstremitas adalah pada kaki kanan yang
iskemia akut. Tanda-tanda dialami ± 1 minggu ini.
iskemia adalah nyeri terus-  Pemeriksaan fisik
menerus, parestesia, paralisis, Kepala:
pucat, dan poikilotermia. - Mata : Palpebra anemis
b. Pemeriksaan Fisik (-/-), Refleks cahaya
Gambaran klinis dari trauma (+/+), Pupil Isokor.
arteri dapat berupa perdarahan - T/H/M : Dalam batas
luar, iskemia, hematoma pulsatil, normal
atau perdarahan dalam yang Leher: Pembesaran KGB (-)
disertai tanda-tanda syok. Tanda Thoraks:
dan gejala trauma vaskular pada - Inspeksi:
ekstremitas meliputi hard signs Simetris fusiform,
dan soft signs. retraksi (-)
Hard signs : - Palpasi: SF kanan = kiri
- Hilangnya pulsasi distal - Perkusi : Sonor pada
- Perdarahan pulsatil yang kedua lapangan paru
aktif - Auskultasi:
- Tanda-tanda iskemia HR: 84 x/menit, regular,
- Thrill arteri dengan palpalsi murmur (-/-)
manual RR: 20 x/menit, regular,
- Bruit pada daerah cedera dan SP : vesikuler, ST: (-/-)
sekitarnya
Abdomen:
- Hematoma yang meluas
- Inspeksi : distensi (-),
Soft signs :
colostomy (+)
- Berkurangnya pulsasi distal
- Palpasi: soepel, Hepar/
- Riwayat perdarahan sedang
Lien tidak teraba.
28

- Trauma pada daerah dekat - Perkusi : timpani


pembuluh darah utama - Auskultasi :
- Defisit neurologis normoperistaltik
- Hematoma sekitar lesi yang Genitalia : Perempuan,
tidak meluas normal
Semua pasien trauma dengan Ekstremitas :
mekanisme yang signifikan dan Pols 84 x/menit, regular, T/V
menunjukkan gejala soft signs cukup, akral hangat, CRT <
harus dilakukan evaluasi 3”, edema (-/-), sianosis (-/-),
sirkulasi distal. Salah satu cara perdarahan luar (-/-)
yang praktis adalah dengan ABI Kaki kanan : nekrosis
(ankle-brachial index). Jika ABI ABI =
< 1, hal tersebut menandakan
adanya trauma arteri.  Pemeriksaan Penunjang
c. Pemeriksaan penunjang Pasien direncanakan untuk
 Pulse oxymetry dilakukan pemeriksaan CT
 Doppler ultrasound, untuk Angiografi
menentukan lesi vaskular
 Arteriografi intra-operatif Hasil Laboratorium
 CT Angiografi, berguna 06/01/18 :
untuk mengevaluasi luas Hb/Ht/Leu/Plt :
trauma, sirkulasi distal, dan 10,3/33/12.270/434.000
menentukan perencanaan
operasi dengan akurasi
cukup tinggi, yakni 92-98%.
Prosedur ini berguna untuk
mendiagnosis trauma arteri
dengan gejala yang minimal.
29

4. Penatalaksanaan
Golden period pada lesi Tatalaksana yang diberikan :
vaskuler adalah 6-12 jam. Tanda-  IVFD Asering 20 gtt/menit
tanda iskemia yang jelas terlihat  Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
umumnya pada kulit, tetapi  Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
sebenarnya otot dan saraf lebih tidak  Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
tahan terhadap adanya iskemia.3  R/ CT Angiografi
d. Penatalaksanaan non operatif
Dilakukan jika terdapat kriteria
klinis dan radiologis seperti low-
velocity injury, disrupsi dinding
arteri yang minimal (< 5mm) pada
kelainan intima dan
pseudoaneurisma, tidak ada
perdarahan aktif, dan sirkulasi
distal masih utuh. Pendekatan ini
dapat dilakukan pada arteri yang
memiliki kolateral dan terutama
pada orang muda.
e. Penatalaksanaan endovaskular
Embolisasi transkateter dengan
coil atau balon dapat digunakan
untuk terapi beberapa cedera arteri
seperti fistula arteriovenosa aliran
rendah, khususnya pada lokasi
anatomis yang jauh.
c. Penatalaksanaan Operasi
Penatalaksanaan operasi pada
cedera arteri perifer memerlukan
persiapan seluruh ekstremitas yang
cedera. Sebagai tambahan,
30

ekstremitas atas atau bawah


kontralateral yang sehat harus ikut
disertakan untuk mengantisipasi
apabila diperlukan autograft vena.
31

BAB 6
KESIMPULAN

Pasien E, perempuan, 40 tahun, datang dengan keluhan nyeri dan kulit


menghitam pada kaki kanan yang dialami sejak 1 minggu SMRS. Berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien didagonsis
dengan trauma vaskular. Tatalaksana yang diberikan : IVFD Asering 20 gtt/menit,
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam, Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam, Inj. Ranitidine 50 mg/12
jam dan direncanakan untuk CT Angiografi.
32

DAFTAR PUSTAKA

1. Jusi HD. Dasar-dasar ilmu bedah vaskuler edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI; 2008. h.50-65.

2. Rich NM, Mattox KL, Hirshberg A. Vascular trauma, 2nd ed. USA: Elsevier
Saunders; 2004.

3. Dueck AD, Kucey DS. The management of vascular injuries in extremity


trauma. Current Orthopedics 2003; 17: 287-91.

4. Brohi K, 2002. Peripheral Vascular Trauma. Accesed From :


www.trauma.org/archive/vascular/PVT.

5. Fields C E, Latifi RI, Ivatury R R: Brachial and Forearm vessel Injuries:


Vascular Trauma Complex and Challenging Injuries,Part II.Surg Clin of
North Am 82:105 – 114,2002 Frykberg ER: Combined vascular and skeletal
trauma: Vascular Trauma : Trauma Org:2005: diakses dari
http://www.trauma.org/archive/vascular/vascskeletal.html

6. Levy RM, Alarcon RH, Frykberg ER: Peripheral Vascular Injuries : Trauma
manual, The Trauma and Acute Care Surgery,3 rd Edition. Lippincott
William & Wilkins 2008.

7. Dueck AD, Kucey DS: The Management of Vascular Injuries in Extremity


Trauma. Current Orthopedics 2003;17:287-291. Manthey DE, Nicks BA:
Penetrating Trauma to The Extremity: J Emerg Med 2008;34:187-193.

8. Management of Complex Extremity Trauma: American College of Surgeons


Committee on Trauma. Ad Hoc Committee On Outcomes 2005.

9. Marrero IC, Chaudhry N :Hand, Upper Extremity Vascular injury :


Treatment. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/artcle/1287360-
treatment.

10. Starnes BW, Arthurs ZM: Endovascular Management of Vascular Trauma.


Perspect Vasc Surg Endovasc Ther 2006; 18:114 – 124.

11. Tiwari A, Haq AI, Myint F, Hamilton G: Acute Compartement Syndromes.


Br J Surg 2002;89397 – 412.

12. Manthey DE, Nicks BA: Penetrating Trauma to The Extremity.J Emerg
Med;2008:34: 187- 193.