características adenoma de colon y su impacto en el riesgo de futuros adenomas

avanzados y cáncer colorrectal

Abstracto

OBJETIVO

Para revisar la evidencia sobre la asociación entre características adenoma de colon específicas y el riesgo de futuros neoplasia de
colon [adenomas y cáncer colorrectal (CRC)].

MÉTODOS

Se realizó una búsqueda en la literatura utilizando la Biblioteca Nacional de Medicina a través de PubMed desde 01/01/2003 hasta
05/30/2015. Los términos específicos Encabezamientos Medical Subject (colon, pólipos de colon, pólipos adenomatosos, epidemiología,
historia natural, de crecimiento, de detección de cáncer, la colonoscopia, CRC) se usaron en conjunción con los encabezamientos de
materia / palabras clave (Vigilancia, adenoma, vigilancia polipectomía, y adenoma serrado ). Definimos adenomas no avanzados como
1-2 adenomas cada <10 mm en tamaño y adenomas avanzados como cualquier adenoma ≥ 10 mm de tamaño o con> 25% histología
vellosa o displasia de alto grado. Un criterio de valoración combinado de neoplasia avanzada incluye adenomas avanzada y CRC
invasivo.

RESULTADOS

La estrategia de búsqueda identificó 592 artículos candidatos de los cuales 8 cumplieron los criterios de inclusión y fueron relevantes
para la evaluación de la histología (grado bajo vs displasia de alto grado, características vellosas) y el tamaño del adenoma. Seis de
estos estudios cumplieron el umbral indicador de calidad aceptada para la tasa de detección de adenomas en general> 25% entre los
pacientes del estudio. Hemos encontrado 254 artículos de los cuales 7 cumplieron los criterios de inclusión para la evaluación de
múltiples adenomas. Por último, nuestra búsqueda reveló 222 artículos candidatos de los cuales 6 cumplieron con los criterios de
inclusión para la evaluación de los pólipos serrados. Nuestra revisión encontró que las características vellosas, displasia de alto grado,
de mayor tamaño adenoma, y que tienen ≥ 3 adenomas al inicio del estudio se asociaron con un mayor riesgo de futuras neoplasia de
colon en algunos pero no todos los estudios. pólipos serrados en el colon proximal están asociados con un mayor riesgo de futuro
neoplasia colónica, comparable a tener un adenoma avanzado de línea de base.

CONCLUSIÓN

Los datos sobre las características de adenoma y el riesgo de futuros adenomas y CRC son convincente hasta ahora de un tamaño
modesto efecto absoluto. Las investigaciones futuras deberían refinar esta estratificación del riesgo.

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más común y la segunda causa principal de muerte por cáncer entre hombres y m ujeres
en los Estados Unidos [ 1 ]. La probabilidad vida de desarrollar CRC es de aproximadamente 5%, con 90 por ciento de los casos que se
producen después de los 50. En 2016, se estima que 134500 personas serán diagnosticados con CRC y 49.200 morirán de la
enfermedad [ 1 ].

La gran mayoría de CRCs surgen de un tipo-histológicamente específica de pólipo de colon, el adenoma, que se forma como resultado
de una mutación esporádica en la poliposis coli vía o desajuste de reparación del ADN adenomatosos y, por definición, contiene
displasia de bajo grado. Durante muchos años, una minoría de los adenomas puede crecer en tamaño y el progreso de la displasia de
bajo grado de displasia de alto grado, a carcinoma- in situ a un carcinoma invasivo. Más recientemente, los adenomas serrados (llamado
así por el patrón de “dientes de sierra” en las criptas) han sido identificados como que representa aproximadamente el 20% -30% de los
CCR. En esta revisión, vamos a utilizar el término “adenoma” para describir los pólipos de colon adenomatosos y dentados y pólipos
serrados “” para especificar los pólipos con histología de sierra.

La colonoscopia es la modalidad más ampliamente utilizado para la detección de CCR [ 2, 3 ]. Ventajas de la colonoscopia incluyen la
capacidad de endoscopistas tanto para identificar y eliminar adenomas, lo que disminuye el riesgo de posterior CRC [ 4 ]. Por definición,
“la colonoscopia de cribado” se produce en pacientes sin antecedentes de adenomas y “colonoscopia” ocurre a intervalos fijos
(generalmente 3-5 años) en pacientes con antecedentes de adenomas para estudiar para los nuevos adenomas [ 5 ].Es importante
entender la evidencia existente sobre la cual se hacen recomendaciones de vigilancia colonoscopia para ayudar a informar a hacer con
los pacientes que han co-mórbida condiciones o esperanza de vida limitada de decisiones compartida [ 6 ]. Esta revisión se centrará en
la asociación entre las características específicas de adenoma y futuras neoplasia de colon.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizaron búsquedas en la Biblioteca Nacional de Medicina a través de PubMed de artículos desde 01/01/2003 hasta 05/30/2015. No
se realizaron búsquedas antes de 2003 debido a los avances tecnológicos en la óptica de la colonoscopia en 2002, lo que mejoró
considerablemente la precisión diagnóstica de la colonoscopia; los datos anteriores a 2003 no se consideraron relevantes para las
estimaciones actuales de riesgo de CCR después de la colonoscopia. Se utilizaron los siguientes filtros: idioma Inglés, humana, edad>
18, ensayo clínico, multicéntrico, prospectivo observacional, meta-análisis. Se han usado términos MESH específicos: Colon, pólipos de
colon, pólipos adenomatosos, epidemiología, historia natural, el crecimiento, la detección del cáncer,, cáncer colorrectal
colonoscopia. Los términos MESH se utilizan conjuntamente con los encabezamientos de materia / palabras clave: Vigilancia, adenoma,
vigilancia polipectomía, y adenoma serrado. Se excluyeron los comentarios, directrices, editoriales, de casos y controles, series o
informes de la sección transversal y la caja.

Se excluyeron los estudios de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, la historia personal del CRC, o antecedentes familiares
de síndromes genéticos CRC. Se revisaron todos los resúmenes de relevancia. artículos completos de los resúmenes relevantes fueron
revisados con la calidad de las pruebas calificado por los tres autores utilizando el sistema de puntuación de la American Heart
Association basada en la evidencia para el nivel de evidencia de la siguiente manera: A: Datos derivados de múltiples ensayos clínicos
aleatorios (ECA); B: Los datos derivados de un único ensayo aleatorio o estudios no aleatorizados; C: la opinión de consenso de
expertos. También se evaluaron las bibliografías de todos los artículos incluidos para artículos adicionales por un solo autor [histología y
tamaño (AHC), múltiples adenomas y pólipos serrados (HKR)] entonces revisado por los tres autores de consenso.

Definimos adenomas no avanzados como 1-2 adenomas cada menos de 10 mm de tamaño [ 5 ]. Definimos adenomas avanzados como
cualquier adenoma ≥ 10 mm de tamaño o con> 25% histología vellosa o displasia de alto grado [ 5 ]. Un criterio de valoración combinado
de neoplasia avanzada incluye adenomas avanzada y CRC invasivo.

RESULTADOS

Histología (de bajo grado vs displasia de alto grado, características vellosas)

La estrategia de búsqueda identificó 592 artículos candidatos (figura (Figura 1),1 ), de los cuales 64 eran relevantes. Se excluyeron 56
basado en el diseño del estudio o ausencia de resultado o predictores primaria pertinente, dejando 8 estudios (tabla (Tabla 1).1 ). Seis
de estos estudios cumplieron los umbral aceptado calidad indicador de tasa de detección de adenoma general (ADR)> 25% entre los
pacientes del estudio [ 7 ], incluyendo un estudio que describe explícitamente que ADR fue> 25% para cada endoscopista individuo en
estudio [ 8 ]. ADR fue sólo 22% en el estudio de Bonithon-Kopp et [al 9 ] y el análisis meta por Saini et al [ 10 ] no presente información
sobre ADR.

Una pequeña a moderada asociación entre la histología adenoma y el riesgo de futuros adenomas avanzados y CRC de significado
variable se encuentra entre los 8 estudios.Cuatro estudios [ 11 - 14 ], incluyendo un proyecto puesta en común de 8 ECA prospectivos
(nivel de evidencia A), encontraron que la histología vellosa fue un factor significativo de riesgo de futuro neoplasia avanzada (OR
ajustada = 1,3; 95% CI: 01/01 hasta 01/05) [ 14 ]. De nota, el riesgo relativo (RR) en el estudio de Lieberman (6,1, IC 95%: 2,5 a 14,7) es
mayor en comparación con los otros estudios debido a que el comparador fue sujetos sin cualquier neoplasia, en contraste con los
sujetos con adenomas sin histología vellosa utilizado en los otros estudios. Además, Lieberman estudió Asuntos población de Veteranos
(VA), que se sabe que tienen una mayor tasa de adenomas de línea de base en comparación con los pacientes no-VA [ 12 ]. Un estudio
de cohorte prospectivo de 1086 pacientes con una mediana de 10,5 años de seguimiento encontró que la histología vellosa dentro de un
adenoma aumentó el riesgo relativo de cualquier adenoma futuro (1,8; IC del 95%: 1,2-2,6) (nivel de evidencia B) [ 15 ]. Una primaria
RCT [ 9 ], un metanálisis de 5 estudios [ 10 ], y un estudio de cohorte prospectivo [ 8 ] no encontraron ninguna asociación de la histología
de las vellosidades con neoplasia futuro (nivel de evidencia B).

Del mismo modo, los hallazgos histológicos de la displasia de alto grado tenían una pequeña y variable de asociación con el riesgo de
neoplasia avanzada. El meta-análisis por Saini et al [ 10 ] encontró un aumento RR de 1,8 (95% CI: 1.1 a 3.2) [ 10 ], mientras que el
primario RCT [ 9 proyecto], la puesta en común [ 14 ], y el estudio de registro prospectivo [ 13 ] no encontró ninguna asociación (nivel de
evidencia A). Un estudio de cohorte prospectivo encontrado que en comparación con una población de control externo, los pacientes con
displasia de alto grado al inicio del estudio tenían un SIR elevado de CRC de 2,8 (95% CI: 0,3 a 10,2) en comparación con el grupo de
referencia sin displasia de alto grado (SIR 0,52 ; IC del 95%: 0,3 a 0,95) [ 15 ]. En el estudio prospectivo de Lieberman de 1193 VA
pacientes, se encontró un RR de neoplasia avanzada de 6,8 (IC del 95%: 2.6-18.1) en comparación con aquellos que no tienen la
neoplasia al inicio del estudio [ 12 ].

En resumen, la histología vellosa dentro de un adenoma puede tener una pequeña asociación con futuro neoplasia avanzada, sin
embargo esto no fue visto de manera uniforme en todos los estudios. En comparación con los que no tienen adenomas al inicio del
estudio, los adenomas con displasia de alto grado se asocian con un mayor riesgo de neoplasia avanzada futuro; Sin embargo, en
comparación con tener adenomas que no contienen displasia de alto grado, la asociación con neoplasias avanzadas futuro es pequeña y
variable en función del estudio.

tamaño

Se utilizó la misma estrategia de búsqueda para el estudio histológico para evaluar el impacto del tamaño adenoma en el riesgo de
neoplasia de colon futuro, la búsqueda de los mismos 8 estudios (tabla (Tabla 22 ) [ 8 - 15 ]. | Grandes adenoma al inicio del estudio
aumentó el riesgo de futuros neoplasia avanzada. en proyecto puesta en común de Martínez de 8 ECA prospectivos, el riesgo de
neoplasia avanzada aumentó para cada aumento de la categoría de tamaño (nivel de evidencia a). Cuando adenomas <5 mm se
consideraron el grupo de referencia, aquellos con adenomas 10-19 mm y adenomas ≥ 20 mm tenían un RR de 2,3 (IC 95%: 1.8 a 2.8) y
3.0 (95% CI: 2,2 a 4,0), respectivamente [ 14 ]. del mismo modo, otros cuatro estudios prospectivos encontrado que adenomas ≥ 10 mm
imparten un mayor RR de los futuros neoplasia avanzada que van de 1,7 (95% CI: 01/02 hasta 02/03) a 3,0 (95% CI: 1.8 a 5.1) y 6.4
(95% CI: 2,7 a 14,9) (nivel de evidencia B) [ 8 , 12 , 13 ]. por otra parte, el metanálisis de estudios de 5 Saini y un ECA primario, el
ensayo europeo de Intervención de fibra de calcio (en el que 552 pacientes con rese adenomas Cted aleatorizados a calcio y fibra
soluble fueron sometidos a una colonoscopia de vigilancia a los 3 años) no mostraron ninguna asociación entre el tamaño de adenoma y
futuro neoplasia avanzada (nivel de evidencia B) [ 9 , 10 ]. Un estudio prospectivo de Bertario de 1086 pacientes no mostró una
asociación entre el tamaño del pólipo ≥ 10 mm y SIR de neoplasia avanzada (nivel de evidencia B) [ 15 ].

En resumen, el tamaño adenoma ≥ 10 mm parece estar asociada con futuro neoplasia avanzada y la magnitud de los aumentos de
riesgo de adenomas grandes geq 20 mm de tamaño.
adenomas múltiples

La estrategia de búsqueda reveló 254 artículos de los cuales 7 cumplieron los criterios de inclusión (Figura (Figura 1).1 ). Van Heijningen
et al [ 13 ] observó que entre 2990 colonoscopias consecutivos en los Países Bajos, hubo un aumento del riesgo de adenomas
avanzados en los exámenes de vigilancia en función de número de adenomas en la colonoscopia de cribado inicial (Tabla (Tabla 33 )
[ 13 ]. Uso de los participantes con un adenoma como grupo de referencia, los que tienen 2, 3, 4 y ≥ 5 adenomas en la colonoscopia
basal tenido (IC del 95%: 1.1 a 2.4) 1.6, (IC del 95%: 1.3 a 3.4) 2.1, 2.0 (95% CI : 0,9 a 4,6) y 3,3 (95% CI: 1.7-6.6) veces el riesgo
relativo de futuro adenomas avanzados, respectivamente (nivel de evidencia B) [ 13 ] Lieberman et al [. 12 ] evaluaron 1193 Veterans
someterse a una colonoscopia de vigilancia 5 años después de . colonoscopia referencia comparado con los que estaban en la línea de
base libre de neoplasia, los pacientes con 1-2 pequeños adenomas y 3 o adenomas tenía un RR de adenoma avanzado en el
seguimiento de (IC del 95%: 0,83 a 4,4) 1,9 y 5,0 (95 % CI: 2,1 a 12,0), respectivamente, el último de los cuales era comparable con el
riesgo de tener un único adenoma avanzado al inicio del estudio (EVID nivel ENCE A).

Bonithon-Kopp et [al 9 ] encontró que en el ensayo europeo de Intervención de fibra de calcio, los pacientes con ≥ 3 adenomas tuvieron
una HR de 5,5 (IC del 95%: 2.4 a 12.6) de desarrollar adenomas avanzados en la colonoscopia de tres años, pero sólo si uno del
adenomas era proximal - si todos los adenomas fueron distal, no hubo un incremento en el riesgo de adenomas avanzados (0,83; IC del
95%: 0,18 a 3,9) (nivel de evidencia a) [ 9]. Análisis de los datos de colonoscopia de vigilancia 4 año desde la Polyp Prevention Trial ( n =
1905) encontraron que en comparación con tener un adenoma no avanzada, los individuos con 2 o ≥ 3 adenomas tenían un RR para
neoplasia avanzada de CI 1,38 (95%: 0.92- 2,1) y 1,84 (95% CI: 01/02 hasta 02/08), respectivamente [ 11 ].Finalmente, un meta-análisis
de la literatura más antigua encontró que aquellos con ≥ 3 adenomas en el índice colonoscopia eran más propensos a tener adenomas
avanzados recurrentes que eran pacientes con 1 a 2 adenomas (RR = 2,5; IC 95%: 1,1 a 6,0) (evidencia nivel B) [ 10 ]. En resumen,
estos datos sugieren que el número de adenoma puede conferir un riesgo de futuras neoplasia comparables al tamaño adenoma y como
veremos a continuación puede verse influida además por la calidad de la actuación de la colonoscopia.

pólipos serrados

Nuestra búsqueda reveló 222 artículos candidatos de los cuales 6 cumplieron con los criterios de inclusión (Figura (Figura 1).1 ). Cuatro
eran estudios principalmente transversales, que evaluaron la presencia de adenomas concurrentes y dos evaluaron la correlación con
futuro neoplasia (Tabla (Table4).4 ). En un estudio de 10199 sujetos, que tiene un gran pólipo dentada ≥ 1 cm (LSP) se asoció con un
aumento de las probabilidades de neoplasia avanzada concurrente (OR ajustada = 4,0, IC 95%: 2.8 a 5.7) y CRC (OR ajustada = 3,3; IC
del 95%: 2,2 a 5,0) en comparación con los que estaban libres de neoplasia (nivel de evidencia B) [ 16 ]. Álvarez et al [ 17 ] informaron
de que en 5059 pacientes asignados al azar a someterse a una colonoscopia de cribado vs prueba de heces, LSP se asociaron con
proximal concurrente (OR = 4,2, IC 95%: 1.7 a 10.2) y distal (OR = 2,6; 95% CI: 01.05 a 04.06) neoplasia avanzada. Varios otros
estudios corroboran la relación entre LSP proximales y concurrentes adenomas avanzados [ 18 , 19 ].

Con respecto a las lesiones futuras, un análisis secundario de un gran estudio aleatorizado sigmoidoscopia flexible de Noruega, que
incluía una mediana de seguimiento de 10,9 años ofrece algunas ideas (nivel de evidencia A) [ 20 ]. Habiendo un LSP se asoció con un
mayor riesgo de futuro CRC (OR ajustada = 3,3, IC 95%: 1.3 a 8.6), comparable a tener una línea de base adenoma
avanzado. Curiosamente, ninguno de los otros pólipos serrados dejado in situ desarrollado CRC en que el tumor, lo que sugiere que los
pólipos serrados podría ser un marcador de la carcinogénesis de campo en lugar de una lesión precursora [ 20 ]. Schreiner et al [ 21 ]
encontraron que los pacientes con pólipos serrados no displásicas proximales seguidos durante mediana de 5,5 años tuvo un aumento
de las probabilidades para las futuras adenomas de 3,1 (IC 95%: 1.6-6.2) en comparación con aquellos que fueron pólipo libre al inicio
del estudio ( nivel de evidencia B). Por lo tanto, si bien es claro que ciertos pólipos serrados puede progresar a CRC, los que están del
lado derecho y / o ≥ 1 cm se asocian con futuro neoplasia y son un marcador de adenomas concurrentes y necesitan ser considerados
como equivalentes a un adenoma de una perspectiva de vigilancia.

DISCUSIÓN

Nuestra revisión encontró que las características histológicas específicas de adenomas (es decir ., Displasia de alto grado y
características vellosas) se asocian con un pequeño riesgo de futuros adenomas avanzados aunque los datos no fue consistente entre
los estudios (grado de evidencia B). En particular, las características de las vellosidades no conferían una asociación constante o
significativo, lo que sugiere que puede no ser un factor de riesgo importante para las futuras adenomas avanzados. Datos fue aún más
incompatible para el tamaño adenoma, aunque la asociación lineal entre el tamaño y el riesgo es convincente (evidencia B). Tamaño sí
mismo es difícil de determinar de forma fiable a causa de la falta de un método estandarizado para estimar el tamaño de adenoma y la
variabilidad entre observadores entre la estimación del tamaño endoscópicamente así como las diferencias en las estimaciones entre
endoscópicos y patología mediciones [ 22 ,23 ]. Uso de un fórceps de biopsia abiertas como un estándar de referencia para la medición
durante la colonoscopia fue exacta al milímetro sólo el 37% del tiempo [ 24 ].La variabilidad en la estimación del tamaño de los
adenomas es preocupante, dado que una diferencia de 1 mm en tamaño puede cambiar de vigilancia por 2 años. En un estudio
prospectivo usando tamaño en la patología como estándar de oro, endoscopistas mis-tamaño pólipos 63% del tiempo, lo que lleva a la
vigilancia inapropiado Intervalos de 35% del tiempo [ 25 ]. Basándose en los informes de patología para estimaciones de tamaño es un
reto, dado que los pólipos se quitan a menudo poco sistemática y pueden fragmentarse durante la recuperación. Por lo tanto, la precisión
de las estimaciones del tamaño para determinar los intervalos de vigilancia debe considerarse con cautela.

Tener ≥ 3 adenomas en la línea base se asocia con un mayor riesgo de futuro neoplasia colónica (nivel de evidencia B), en particular si
al menos un adenoma se encuentra en el colon proximal, aunque se necesita más datos de apoyo. Los resultados de nuestro estudio
eco de los del estudio seminal prospectivo aleatorizado Nacional Polyp [ 26 ], en el que múltiples adenomas (≥ 3; OR = 6,9, IC 95%: 2,6
a 18,3) y adenomas grandes (OR = 2,2; 95% CI : 0,6-7,8) se asociaron con los futuros adenomas avanzados en la vigilancia. En ese
estudio, sin embargo, sólo multiplicidad fue un factor significativo de riesgo ( P <0,001). El riesgo conferido por características vellosas o
displasia de alto grado al inicio del estudio no se incluyó.

Corriente de los Estados Unidos y directrices europeas recomiendan repetir la colonoscopia en 3 años para los pacientes con ≥ 3
adenomas o cualquier adenoma ≥ tamaño de 10 mm o con displasia de alto grado o características vellosas en comparación con 5-10
años para aquellos con 1-2 pequeños adenomas (Tabla (Tabla 55 ) [ 5 , 27 ]. Las directrices británicas no tienen en cuenta la histología
avanzada y recomiendan a principios de seguimiento a 1 año para aquellos con al menos 5 adenomas pequeños o 3 adenomas si uno
es ≥ 10 mm de tamaño [ 28 ]. actual nivel de evidencia B demuestra un mayor riesgo de neoplasia de colon futuro sobre la base de tener
un gran pólipo dentada (O van desde 3/3-4/2) y apoya la vigilancia anterior a los 3 años según lo recomendado por las directrices en
este grupo [ 5 , 28 ]. La recomendaciones para la vigilancia de los pólipos serrados son idénticos a los adenomas [ 5 ]. Si bien las
directrices de vigilancia pueden basarse principalmente en las características de adenoma y el riesgo de neoplasia futuro, sino que
también pueden estar influidos por la economía nacional y la cultura local en torno a popu detección y vigilancia, que puede variar según
el país y el continente mento de base.

La forma en que diferencias muy pequeñas en tamaño adenoma y número ( por ejemplo., 2 vs 3 adenomas) pueden afectar a la
sincronización de la vigilancia recomendada (de 3 a 5 años) hace hincapié en la importancia de la calidad de la colonoscopia
realizada. Tasa de detección Adenoma (ADR) se considera la métrica de calidad más importante en la realización de colonoscopia, ya
que es una medida sustituta cerca de las tasas de CRC de intervalo y se puede medir factible [ 7 , 29 ]. Otras métricas de calidad
importantes incluyen las tasas de intubación cecal y la calidad de la preparación intestinal, ambos de los cuales impacto ADR [ 7 ]. Un
estudio de simulación reciente demostró que ADR se correlaciona con un riesgo de por vida inferior de CRC sin un aumento en el costo,
por lo tanto lo que subraya aún más la importancia de la calidad colonoscopia [ 30 ]. Como ADR mejora general ya sea desde la óptica
mejoradas endoscopio o técnicas de adyuvantes ( por ejemplo ., Formación de imágenes de banda estrecha, tapas, anillos) [31 ], puede
necesitar ser reevaluado la asociación entre los hallazgos neoplasia de colon de línea de base y el riesgo de futuras neoplasia.

Nuestra opinión tiene ciertas limitaciones. No nos ocupamos de los efectos de otros factores además de características adenoma en
riesgo de CCR, que están más allá del alcance de este artículo. Sin embargo, desde CRC implica la interacción de los genes y el medio
ambiente, otros factores como los antecedentes familiares, la edad, el tabaquismo, la diabetes, la obesidad y tienen el potencial de
afectar el riesgo de neoplasia recurrente.De hecho, la puntuación de riesgo NIH mira a una variedad de estos factores, aunque su
capacidad predictiva ha sido modesto [ 32 ]. Asimismo, no consideramos la ubicación (proximal versus distal) de adenomas en esta
revisión. La ubicación puede impartir un riesgo neoplásico diferencial, con lesiones proximales que augura un mayor riesgo de
recurrencia, y merece una mayor clarificación en términos de bases biológicas y estrategias clínicas. La duración del seguimiento para la
mayoría de los estudios varió de 2 a 5,5 años, lo que no permitan la evaluación de los resultados a largo plazo. Sin embargo, este marco
de tiempo está en línea con recomendaciones de las guías de vigilancia actual y proporciona un período de seguimiento adecuado para
la evaluación del riesgo de neoplasia recurrente. Por último, los datos existentes no se pueden comparar explícitamente el riesgo de
futuros adenomas avanzados en la vigilancia según las múltiples factores de riesgo diferentes al mismo tiempo, probablemente debido a
las limitaciones del tamaño de la muestra y la pérdida de poder con las comparaciones de subgrupos. Sin embargo, si hay varios
factores de riesgo independientes fueron identificados ( por ejemplo ., La multiplicidad y tamaño), y luego tener los mismo tiempo
aumentaría el riesgo global del individuo de los futuros adenomas avanzados.

Las investigaciones futuras deberían seguir evaluando el riesgo de CCR en base a múltiples factores que incorporan información
colonoscopia serie. Unos pocos estudios han intentado predecir el riesgo de futuros neoplasia basado en 2 o más exámenes
[ 11 ,33 ]. Además, se necesitan otros biomarcadores del riesgo de CCR. Desde la carcinogénesis colorrectal implica ambos factores de
riesgo genéticos y exógenos de los cuales aproximadamente la mitad son modificables ( es decir ., La obesidad y fumar) [34 ], la
evaluación de riesgo a nivel de la mucosa del colon donde la interacción entre la genética y medio ambiente juega a nivel local puede
proporcionar un enfoque novedoso.Mientras que hay una gran cantidad de biomarcadores candidatos de la carcinogénesis de campo
( por ejemplo ., Alteraciones moleculares como la metilación, la expresión génica, microRNA en el epitelio rectal normal), el adenoma es
actualmente el único predictor de riesgo que es lo suficientemente robusto y práctico para su uso en Práctica clinica. La investigación
futura también debe explorar el impacto de la esperanza de vida en la colonoscopia de vigilancia para guiar a los médicos que se deben
sopesar los riesgos y beneficios para los pacientes individuales.

En conclusión, la corriente de los Estados Equipo de Trabajo Multi-Sociedad Unidos en las recomendaciones de CRC para llevar a cabo
la vigilancia colonoscopia a los 3-5 años después de la línea de base adenomas y pólipos serrados aparecen debidamente adaptados al
riesgo de futuras neoplasia. Los datos sobre el tamaño adenoma, multiplicidad adenoma y pólipos serrados en términos de riesgo para
futuros adenomas y CRC son convincentes, sin embargo, el tamaño del efecto absoluto es relativamente modesto. Las investigaciones
futuras deberían identificar los métodos de estratificación del riesgo de un paciente de CCR en base a exámenes de colonoscopia en
serie y podría incluir escalas de riesgo compuestos y biomarcadores.
Gestión de pólipos de colon malignos: Estado actual y controversias
Abstracto

El cáncer de colon sigue siendo un problema clínico importante en todo el mundo y en los Estados Unidos es el tercer cáncer más
común diagnosticado en hombres y mujeres.En general se acepta que la mayoría de los tumores malignos del colon surgen de
precursoras de pólipos adenomatosos. Esta progresión paso a paso de epitelio normal a carcinoma, a menudo con intervenir displasia,
se produce como resultado de secuencial múltiple, se heredan mutaciones algunos genéticos, mientras que otros se adquieren.Pólipos
malignos se definen por la presencia de células cancerosas que invaden a través de la muscularis mucosa hasta la submucosa
subyacente (T1). Pueden aparecer benigna endoscópicamente pero la presencia de invasión maligna histológicamente plantea un
escenario clínico difícil ya menudo controvertido. Se debe hacer inicialmente se centró en la evaluación endoscópica de estas
lesiones. Pólipos adecuados deben ser resecados en bloque , si es posible, para facilitar la evaluación exhaustiva por patología. En
estos casos, se debe prestar la debida atención a los riesgos de cáncer residual en la pared del intestino o en los ganglios linfáticos
circundantes. Si la resección no es factible por vía endoscópica, a continuación, estos pacientes deben ser referidos para la resección
quirúrgica. Esta revisión se discuten las características de pronóstico importantes de pólipos malignos que afectarán más profundamente
este perfil de riesgo. Además, vamos a discutir las estrategias eficaces para su gestión global.

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal sigue siendo una entidad clínica reto en todo el mundo y en los Estados Unidos es la tercera causa más común de
muerte por cáncer en hombres y mujeres. Afortunadamente, la incidencia de cáncer colorrectal está disminuyendo, debido en gran parte
a los programas educativos y de detección más prevalentes diseñados para detectar cánceres tempranos y sus pólipos precursores
[ 1 ]. Es ampliamente aceptado que más del 95% de los cánceres colorrectales surgen de pólipos adenomatosos, que generalmente se
definen como lesiones benignas con epitelio displásico que tienen potencial variable para malignidad. Esta secuencia adenoma-
carcinoma está bien descrito y es a menudo un proceso indolente que pueden tardar muchos años en manifestarse plenamente después
de una acumulación gradual de alteraciones genéticas [ 2 , 3 ].

Los pólipos de colon MALIGNAS

Mientras que los pólipos adenomatosos pueden albergar displasia de alto grado y otra histología no invasiva, pólipos malignos se
definen por la invasión de adenocarcinoma a través de la mucosa muscular pero limitadas a la submucosa (pT1). Estos pólipos
representan hasta el 12% de los pólipos en serie polipectomía y la incidencia está aumentando con programas de detección más
eficaces empleando colonoscopia [ 2 ], que es una herramienta fundamental en la prevención del cáncer colorrectal y el tratamiento de
algunos pólipos avanzados. Aproximadamente el 80% -90% de los adenomas están a menos de 1 cm y, por lo tanto, más fácilmente
susceptibles de completar la escisión con polipectomía trampa convencional (pólipos pedunculados especialmente). Sin embargo, el
tratamiento de lesiones más grandes puede ser más difícil y requieren técnicas más avanzadas, tales como la resección endoscópica de
la mucosa (EMR) o disección endoscópica submucosa (ESD), que están siendo utilizados con creciente frecuencia en centros
especializados. Estas técnicas ofrecen la oportunidad para la escisión completa en lugar de un enfoque fragmentado. Este es un primer
paso crítico en la gestión global de los pólipos malignos debido a una escisión completa facilita un examen histológico más
completa. Por desgracia, este no es el típico presentación en la práctica clínica de rutina.Más comúnmente, un paciente se presenta
para evaluación después de un pólipo resecado, pensado para tener una apariencia benigna en la endoscopia, se encontró que tenía un
enfoque invasivo de adenocarcinoma en la revisión patológica final. Este escenario menudo puede llegar a ser más complicada si el sitio
polipectomía no está marcado en la endoscopia inicial. Esto limita endoscópicos re-evaluación, si es necesario, y hace poco fiable la
identificación adecuada del segmento afectado de cáncer de colon, si la resección definitiva se considera apropiado. El médico de
consulta se deja entonces con la difícil tarea de la estratificación del riesgo-pesando el riesgo de la enfermedad residual o recurrente, el
riesgo de metástasis de los ganglios linfáticos y el equilibrio de ellos contra riesgo operatorio del paciente. El análisis del conjunto
existente de los datos demuestra que esto sigue siendo un tema controvertido que por lo general requiere un enfoque
multidisciplinario. Esta revisión se discuten las características de pronóstico importantes de pólipos malignos que afectarán más
profundamente este perfil de riesgo.Además, vamos a discutir las estrategias eficaces para su gestión global.

CLASIFICACIÓN PÓLIPO y evaluación del riesgo

Tamaño y morfología

Los pólipos se caracterizaron inicialmente por vía endoscópica por su tamaño y morfología, que son dos características importantes que
pueden predecir la malignidad subyacente y, finalmente, cómo deben guiar pólipos avanzados son gestionados.Morfológicamente, los
pólipos se pueden clasificar ampliamente como sea pedunculado o sésil. Pólipos pedunculados son aquellos unido a la mucosa del
colon por un tallo de longitud variable, mientras que los pólipos sésiles crecen en un patrón más aplanada sobre la mucosa con menos
separación del epitelio adenomatosa de las capas subyacentes de la pared del intestino [ 4 ]. Estos últimos son a menudo, como es
comprensible, más difícil de eliminar por completo con polipectomía trampa convencional, dependiendo de su ubicación dentro del colon
y su tamaño. Los estudios han demostrado que estos pólipos ≤ 5 mm tienen riesgo insignificante de malignidad y por lo tanto son más
susceptibles de técnicas estándar para la extracción endoscópica. El uso de un registro prospectivo de pólipos colorrectales, Nusko et al
[ 5 ] realizó un análisis multivariado de 11188 adenomas detectados en la colonoscopia. De los 5027 adenoma <5 mm analizados,
ninguno contenía carcinoma invasivo. Los pólipos más grandes entre 1,5 y 3,5 cm tienen mayor potencial maligno que van desde 19% -
43% y deben abordarse con más cautela [ 5 , 6 ].

En última instancia, la evaluación endoscópica de los pólipos puede ser un proceso subjetivo que puede variar entre los
endoscopistas. Afortunadamente, como resolución de imagen ha mejorado, también ha habido una mejora apreciable en la capacidad de
caracterizar mejor el aspecto endoscópico de estas lesiones polipoides. Los usos de la imagen de banda estrecha y cromoendoscopia
han demostrado ser adyuvantes eficaces en este proceso. Formación de imágenes de banda estrecha utiliza la luz en longitudes de
onda específicas, que mejora la visualización de la superficie de la mucosa y de los vasos asociados. En conjunción con la imagen de
rutina, cromoendoscopia utiliza tintes especiales que manchan la mucosa y proporciona contraste entre tejido normal y anormal
[ 7 , 8 ]. El uso de estos conceptos, los sistemas de clasificación a cielo de París y Kudo evaluar aún más el grado de contornos
irregulares, ulceraciones, y los patrones de pozo (utilizando cromoendoscopia de aumento) para estratificar el riesgo de malignidad
subyacente [ 9 ]. Mientras que pueden ser útiles, estas clasificaciones todavía no están bien estandarizados a nivel mundial, lo que
puede conducir a la variabilidad entre observadores marcada [ 10 ].

Profundidad de la invasión

Histológicamente, los pólipos se clasifican por varios factores, pero quizás la característica más importante es la profundidad de la
invasión. En 1985, Haggitt et al [ 11] propuso un sistema de clasificación de pólipos pediculados y sésiles en base a la profundidad de la
invasión de adenocarcinoma. De acuerdo con este sistema de clasificación, los pólipos pedunculados pueden clasificarse como niveles
0-4. Nivel 0 indica células cancerosas que están limitados a la mucosa pero que no penetran a través de la muscularis mucosa
(carcinoma in situ o carcinoma intramucoso). Los niveles 1 a 3 se refieren a sólo pólipos pedunculados. El nivel 1 indica las células
cancerosas invaden a través de la mucosa muscular en la submucosa, pero limitado a la cabeza del pólipo.Cuando las células
cancerosas invaden en el nivel del cuello (la unión de la cabeza y el tallo) del pólipo, esto denota nivel 2. Nivel 3 indica las células
cancerosas de invadir cualquier parte del tallo y el nivel 4 significa células cancerosas invasoras en el submucosa de la pared intestinal
por debajo del tallo del pólipo pero por encima de la muscularis propria. Todos los pólipos sésiles con cualquier grado de invasión se
definieron como nivel 4 (Figura (Figura 1).1 ). En este estudio de la señal, encontraron que el nivel 4 invasión se asoció con factores
pronósticos adversos estadísticamente significativas [ 4, 6 , 11 ]. Estos resultados fueron confirmados en estudios
posteriores. Nivatvongs et al [12 ] informaron de una serie de 151 pacientes sometidos a colectomía por pólipos con carcinoma invasivo
para determinar la incidencia de metástasis de ganglios linfáticos basado en profundidad de la invasión. Ellos encontraron que 10% de
los pacientes con pólipos sésiles malignas tenía evidencia de metástasis de ganglios linfáticos. En general, la incidencia de metástasis
en los ganglios linfáticos en pacientes con pólipos pedunculados fue del 6%; sin embargo, cuando el nivel de invasión alcanza el nivel 4
de la incidencia aumentó a 27% [ 12 ].

A principios de 1990 Kudo et al [ 13 ] y Kikuchi et al [ 14 ] clasifica además la invasión submucosa de adenocarcinoma en los pólipos
sésiles en tres niveles (Figura (Figura 2):2 ): Sm1 a la invasión en el tercio superior de la submucosa ; SM2-invasión en el tercio medio
de la submucosa; SM3-invasión en el tercio inferior de la submucosa.

Esta distinción aparentemente sutil ha demostrado ser bastante significativo, como estudio adicional ha demostrado que la penetración
de las células cancerosas en el tercio inferior de la submucosa (Sm3) de las lesiones sésiles se asocia con un mayor riesgo de
diseminación linfática (hasta 23%) [ 15 ]. Sin embargo, el uso de este sistema de clasificación puede ser un reto para los patólogos si el
espécimen resecado endoscópicamente no incluye una porción significativa de la submucosa o parte de la muscular propia, que definiría
la frontera más profunda de la submucosa. Otros han modificado este sistema de clasificación en términos más prácticos mediante la
medición del grado de invasión de la submucosa de la mucosa muscular [ 16 ]. Los resultados de una reciente revisión sistemática y
meta-análisis de 23 estudios de este tema demostraron que una profundidad de la submucosa invasión> 1 mm se asoció
significativamente con la metástasis de los ganglios linfáticos [ 17 ].

margen de resección polipectomía

El margen requerido de una resección polipectomía es todavía un tema de mucho debate debido al riesgo de recurrencia luminal. Esto
va desde 0% a 2% en los pólipos malignos con un margen de resección mayor que 1 mm. Sin embargo, cuando está implicado el
margen de resección, o <1 mm, el porcentaje de rangos de recaída entre 21% y 33%.Posteriormente, muchos autores creen que un
margen de resección de ≥ 2 mm es ideal [2 ]. En 2012, Butte et al [ 18 ] informaron de una serie de colectomías realizó siguiendo
polipectomía en 143 pacientes con invasión submucosa claro o sospechoso. Encontraron enfermedad invasiva residual en 11% de las
muestras colectomía. Análisis de estado de los márgenes en la polipectomía reveló que 16% de los pacientes tenían enfermedad
invasiva residual en la pared del colon si el margen polipectomía fue <1 mm y el 21% tenían enfermedad invasiva residual si el margen
era indeterminado. Ninguno de los pacientes con un margen polipectomía ≥ 1 mm tenía la enfermedad invasiva residual. La tasa global
de metástasis de los ganglios linfáticos en este estudio fue de 7% [ 18 ].

Otros predictores patológicos

Además de la profundidad de la invasión y el margen de estado, adenocarcinomas invasivos también pueden clasificarse por los
hallazgos histológicos distintos, a saber arquitectura tumor en ciernes, grado de diferenciación, o la presencia de invasión
linfovascular. Estas son algunas de las características patológicas más comúnmente estudiados, que pueden ser de importancia
pronóstica importante que en última instancia puede influir en la gestión.

En comparación con adenocarcinomas (bien diferenciado), Grado 3 Grado 1 (mal diferenciado) cánceres se han demostrado que se
asocia con resultados adversos. Del mismo modo, la presencia de invasión linfovascular se ha asociado significativamente con el
aumento de los ganglios linfáticos metástasis [ 2 , 19 , 20 ].

Gemación tumoral se refiere a pequeños grupos de células de cáncer no diferenciadas delante del frente invasivo de la lesión. Si bien
esto no es un parámetro patológico examinado rutinariamente, existe una creciente evidencia de que la evaluación cuantitativa de
gemación tumor refleja agresividad clínica de los cánceres de colon. Esto también ha sido demostrado por algunos como una pobre
función de pronóstico [ 20 - 22 de ].

ADMINISTRACIÓN

Aunque el diagnóstico de adenocarcinoma invasivo en los pólipos se basa en última instancia en el examen histológico, el manejo clínico
global de los pólipos malignos debe comenzar con su evaluación inicial en el momento de la endoscopia-basa en el tamaño y la
morfología. Aquellos sospechosos de invasión submucosa o no se considere susceptible de extracción endoscópica debe ser sometida a
resección quirúrgica definitiva.Es importante que el sitio de pólipos estar marcado para facilitar la identificación en el momento de la
cirugía.
Más grandes, pólipos sésiles deben ser referidos a los endoscopistas avanzadas para ser considerados para EMR o ESD con el objetivo
final de la resección completa, intacta para la evaluación histológica. Resección endoscópica de la mucosa fue desarrollado para la
eliminación de pólipos sésiles confinados a la mucosa y la submucosa y se utiliza típicamente para la escisión completa de las lesiones
hasta 2 cm. Existen varias técnicas para EMR que se han descrito incluyendo cap- y EMR ligadura asistida; sin embargo, se emplea más
comúnmente EMR asistida por inyección. Normalmente, esto implica una inyección inicial de la submucosa de solución salina, u otros
injectates adecuados, lo que eleva la lesión identificada y facilita su retirada de las capas más profundas con una trampa de
electrocauterización [ 23 , 24 ]. La incapacidad para levantar un pólipo con inyección submucosa anuncia la posibilidad de invasión más
profunda por tumores malignos, e indica aptitud para el manejo endoscópico. La disección endoscópica submucosa se emplea
generalmente para las lesiones GI más grandes, pero no ha sido ampliamente adoptado para pólipos colorrectales avanzados. Al igual
que en EMR, EDS inicialmente implica la elevación de solución salina del pólipo; sin embargo, esto es seguido por una incisión de la
mucosa y submucosa disección con cuchillos electroquirúrgicos endoscópicos especializados [ 23 , 25 ]. Estas técnicas son más
técnicamente difícil y están asociados con un riesgo ligeramente mayor de complicaciones graves (hemorragia y perforación). De nuevo,
es de suma importancia que el sitio polipectomía endoscópica estar marcado de manera que la zona puede ser reevaluado para la
vigilancia o se puede identificar si es necesaria la cirugía.

Con base en las características de pronóstico mencionados anteriormente, la gestión de los pólipos malignos que han sido extirpados
anteriormente depende del riesgo de la enfermedad residual en la pared del colon, el riesgo de metástasis de los ganglios linfáticos, y el
estado médico general del paciente (Figura (Figura 3).3 ). Pólipos de alto riesgo se caracterizan por una pobre diferenciación, la
presencia de invasión linfovascular, invasión submucosa profunda (> 1 mm), el margen de <1 mm, y la resección fragmentaria
(incapacidad de evaluar completamente el margen de resección). Estos pacientes deben ser referidos para la resección segmentaria
oncológica definitiva, si es médicamente apto para la cirugía [ 26 ]. La colectomía se puede llevar a cabo en la técnica abierta tradicional
o con un abordaje laparoscópico. La laparoscopia proporciona los beneficios de menor dolor postoperatorio, recuperación más rápida de
la función intestinal después de la operación, estancias hospitalarias más cortas, la mejora de la estética, y a principios de retorno a las
actividades normales sin comprometer resultados oncológicos [ 26 , 27 ].Pólipos de bajo riesgo se caracterizan por la falta de estas
características de mal pronóstico y, de ser extirpado completamente, se pueden gestionar de manera adecuada con polipectomía
convencional y una vigilancia adecuada.

Usando esta estratificación de riesgo, Choi et al [ 22 ] informaron de una serie de 87 pacientes que se siguieron prospectivamente
después de la resección endoscópica de un pólipo maligno. Entre los 30 pacientes de alto riesgo que optaron por resección quirúrgica,
se encontró que 20% de tener ganglios linfáticos metástasis. Veinte pacientes con características de alto riesgo optado por la vigilancia o
tenían factores prohibitivos para la cirugía radical. De estos pacientes, 3 (15%) tuvieron una recurrencia. Hubo 30 pacientes sin factores
de riesgo, y ninguno desarrollaron metástasis de ganglios linfáticos o el cáncer recurrente después de optar por la cirugía o la vigilancia
[ 22 ].

VIGILANCIA

Los Estados Multi-Task Force Sociedad Unidas sobre el cáncer colorrectal y otras organizaciones internacionales han establecido
directrices claras sobre la vigilancia de la colonoscopia después de la polipectomía en función del tamaño y el número de pólipos
adenomatosos extirpado [ 8 , 28 ]. Sin embargo, actualmente no existe una norma establecida para la vigilancia después de la extracción
endoscópica de los pólipos malignos en los pacientes que no se someten a cirugía. La mayoría de los autores sugieren inicial de
seguimiento de la endoscopia en 3-6 meses, pero la duración de la vigilancia posterior varía [ 8 , 10 ]. No parece ser una función de la
TC de rutina debido a su baja sensibilidad.

CONCLUSIÓN

La gestión de los pólipos malignos puede ser difícil ya menudo requiere un enfoque multidisciplinario. Se debe hacer hincapié en la
evaluación endoscópica inicial adecuado de estos pólipos y apropiada, la resección completa utilizando polipectomía trampa
convencional o técnicas más avanzadas, tales como la resección endoscópica de la mucosa. Después de polipectomía éxito,
independientemente de la técnica, el análisis de decisión apropiada debe ser aplicado a esos pólipos considerados “maligno”. Los
pacientes con pólipos que son preocupantes para malignidad durante la endoscopia o pólipos resecados con características de alto
riesgo (márgenes de resección positivos o indeterminados, margen <1 mm, la invasión linfovascular, pobre diferenciación, invasión Sm3,
o en ciernes tumorales) deben ser referidos para consulta para segmental colectomía, si médicamente apto, como la incidencia de
metástasis de ganglio linfático es alta. Del mismo modo, la vigilancia apropiado después de la polipectomía es crítica para mitigar el
riesgo de la enfermedad recurrente o metacrónico. Mediante la comprensión de los factores de riesgo asociados con metástasis en los
ganglios linfáticos en base a las características anatómicas e histológicas de los pólipos, nosotros, como los médicos, puede ayudar a
estratificar el riesgo de nuestros pacientes y tomar decisiones racionales, seguras e informadas para la cirugía.