Psicopatología I

TEMA 6: Trastornos disruptivos del control de los impulsos y de la

conducta

1. Introducción:

Los trastornos del control de los impulsos constituyen un grupo muy heterogéneo de
comportamientos que se caracterizan por la dificultad o imposibilidad de resistir el
impulso, el deseo o la tentación a realizar algún acto que resulta nocivo para el paciente
o para las personas que le rodean. Se trata de un conjunto de trastornos cuya base
fenomenológica fundamental es la impulsividad. Los impulsos que presenta el paciente
adquieren un carácter irresistible, lo que hace prácticamente imposible su control y,
por tanto, sucumbe a ellos.

Las características comunes que tradicionalmente han justificado la clasificación

diagnóstica de todos ellos en un mismo apartado son las siguientes:

1. Dificultad recurrente para controlar el impulso, deseo o tentación de llevar a cabo

algún acto que es dañino o perjudicial para el propio individuo o para los demás.

2. Sensación de tensión creciente en forma de malestar emocional inmediatamente

antes de ejecutar la acción.

3. Bienestar, gratificación o liberación en el momento de realizar la conducta. El acto es

egosintónico y responde al deseo consciente inmediato del paciente.

Esquirol (1838) había propuesto el concepto de monomanías instintivas para

denominar precisamente a los impulsos irresistibles, que no tenían un motivo aparente.
Kraepelin (1915) o Bleuler (1924) describían a principios del siglo XX los impulsos
patológicos o los impulsos reactivos.

2. Clasificación de los trastornos del control de impulsos:

La clasificación de este tipo de trastornos en el DSM-IV-TR y en la CIE-10 dista de estar

clara y resulta claramente insatisfactoria. El capítulo referido a los trastornos del
control de los impulsos sigue un criterio homogeneizador poco preciso, a modo de
cajón de sastre, en el que figuran trastornos tan variopintos como el juego patológico -
conceptualizado en la actualidad como una adicción sin drogas-, la tricotilomanía –un
claro hábito inadecuado- o la piromanía -un trastorno del control de los impulsos
propiamente dicho.

Por otra parte, algunos autores proponen una ubicación nosológica cercana al trastorno
obsesivo compulsivo. En concreto, debido a las similitudes fenomenológicas de las
conductas obsesivas e impulsivas, así como a la respuesta similar ante un mismo

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tratamiento, se propone la existencia de un posible espectro de trastornos impulsivos

compulsivos.

La diferencia entre el acto impulsivo y el acto compulsivo es la lucha interna para no

realizarlo en el compulsivo y la casi imposibilidad de no realizarlo en el impulsivo.

Compulsivo (denota repetitivo): el pensamiento compulsivo (rumiación) genera

malestar; no gratificación, como el acto impulsivo.

Compulsión: objetivo: reducción del malestar o ansiedad (sobreestimación del daño)

Impulsión (objetivo): obtención del placer, subestimando el daño.

Lo común: incapacidad de inhibir la conducta.

3. Hacía el DSM-V

El DSM-V ha efectuado cambios importantes para la categoría dedicada a a los

trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. Estos cambios
afectan a dos trastornos: el juego patológico y la tricotilomanía.

Por 1o que se refiere al juego patológico, la propuesta más destacable es que abandona
la categoría actual y pasa a formar parte de las adicciones.

El segundo cambio importante se refiere a la actual tricotilomanía. En primer lugar se

propone el cambio de nombre, ahora pasa a llamarse “trastorno por arrancamiento del
pelo”. Además, un aspecto importante es que se reclasifica este trastorno. En concreto,
se propone considerar su eliminación de la categoría actual y que pase a formar parte
de la categoría reservada a los trastornos de ansiedad y del espectro obsesivo
compulsivo.

El resto de los trastornos no presentan cambios en esta nueva edición con respecto a la
anterior. Así el DSM-V, recogerá estos trastornos en la categoría de los trastornos del
control de impulsos:

-Trastorno negativista-desafiante (F91.3).

- Trastorno explosivo intermitente (F63.81).

-Trastorno de la personalidad antisocial (F60.2).

-Piromanía (F63,1).

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- Cleptomanía (F63.2).

- Otro T.D.C.I especificado (F91.8).

- T.D.C.I no especificado (F91.9).

4. El juego patológico:

Hablar de juego patológico o ludopatía es hablar de juegos de azar. La pérdida de

control con respecto al juego se da en aquellos juegos que implican una apuesta
económica cuyo resultado final depende del azar, no de la habilidad personal.

La principal diferencia entre el juego adaptativo y el juego patológico radica en que este
último ha perdido su función social y recreativa, y el jugador es incapaz de controlar su
juego.

4.1. ¿Dónde se incluye el juego patológico en los diferentes sistemas de

clasificación?:

En el DSM-IV-TR en: Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros

apartados.

En la CIE-10, en: Trastornos de los hábitos y del control de los Impulsos.

En el DSM-V en: Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos,

subepígrafe: Trastornos no relacionados con sustancias.

4.2. Criterios del DSM-V para el Juego Patológico (F63.0):

A- Juego patológico problemático persistente y recurrente, que provoca un

deterioro o malestar clínicamente significativo y se manifiesta porque el individuo
presenta cuatro (o más) de los siguientes criterios durante un periodo de 12 meses:
Necesidad apostar cada vez más dinero para conseguir la excitación deseada, malestar
cuando se intenta reducir o abandonar el juego, intentos fracasos de abandonar o
reducir el juego, mente ocupada en apuestas, pasadas o futuras, apuesta cuando se
siente mal, intenta recuperar las pérdidas, miente sobre su conducta ludópata, pérdida
de relación, empleo, trabajo, etc, pide dinero a los demás.

B- Su comportamiento no se explica por episodio maníaco:

Especificar:

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Episódico: Cumpliendo los criterios diagnósticos, los síntomas se apaciguan durante

varios meses por lo menos entre periodos de juego patológico /Persistente:
Experimenta síntomas continuamente, cumpliendo los criterios diagnósticos durante
varios años.

Remisión inicial: Tras haber cumplido todos los criterios diagnósticos, no ha

cumplido ninguno de ellos en al menos 3 meses, sin llegar a los 12 meses/ Remisión
continuada: Si no ha cumplido ninguno en 12 meses o más.

Gravedad: Leve (cumple 4-5 criterios)/Moderado (cumple 6-7 criterios)/ Grave

(cumple 8-9 criterios)

4.3. Características clínicas:

Al margen de las controversias en cuanto a su clasificación, el jugador patológico se

caracteriza por una dependencia emocional del juego, una pérdida de control y una
interferencia negativa en el funcionamiento normal en la vida cotidiana.

4.4. Epidemiología y curso:

Los datos internacionales disponibles hasta la fecha muestran una tasa de prevalencia
en torno al 2% de la población adulta. Es un trastorno más frecuente en hombres que
en mujeres, aunque estas últimas son más reacias a buscar ayuda por la censura social.
El juego patológico se distribuye por todas las clases sociales y edades, aunque cada vez
son más los adolescentes que acuden a tratamiento por problemas de juego.

La experiencia clínica con ludópatas muestra que difícilmente se produce una remisión
sin ayuda clínica.

4.5. Comorbilidad:

La adicción al juego y las consecuencias que se derivan de ella provocan un aumento

importante de la sintomatología asociada al jugador. La tasa de prevalencia del
consumo abusivo de alcohol u otras drogas entre los jugadores patológicos es muy
elevada y los trastornos de la personalidad, sobre todo los referidos a la falta de control
de la impulsividad, están frecuentemente asociados a la ludopatía. En concreto, el
trastorno antisocial y el trastorno límite de la personalidad son los que aparecen con
más frecuencia en las muestras de jugadores patológicos.

4.6. Etiología:

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Modelo conductual: Se ha intentado explicar la conducta de juego a partir de los

programas de refuerzo (Brown, 1987). Al igual que ocurre con todas las conductas
adictivas, el juego está controlado en sus inicios por el refuerzo positivo. Sin embargo,
cuando se pierde el control, la conducta de juego pasa a estar controlada por el refuerzo
negativo: la evitación del malestar por no jugar o la angustia generada por las pérdidas
económicas, principalmente.

Modelo Psicofisiológico: Las teorías relacionadas con la activación psicofisiológica

proponen que el juego, y en especial el que comporta gran riesgo en las apuestas,
constituye un refuerzo en sí mismo, en tanto que procura un nivel óptimo de excitación,
especialmente en sujetos buscadores de sensaciones.

Modelo de ejecución conductual (McConaghy, Armstrong, Blaszcrynski y

Allcock, 1988): Se postula que cuando una conducta (en este caso el juego) se
convierte en habitual, se establece en los sujetos un mecanismo de ejecución
conductual. De este modo, si la conducta no se completa cuando el individuo es
estimulado para llevarla a cabo se produce un intenso malestar subjetivo. La
aversividad de esta situación fuerza al sujeto a completar la conducta, a pesar de las
consecuencias adversas.

Modelo cognitivo: Desde este enfoque se considera que las numerosas distorsiones
cognitivas presentes en los jugadores patológicos desempeñan un papel fundamental
en el desarrollo y mantenimiento de la ludopatía.

Modelo biológico: Estudios relacionados con la disminución en la neurotransmisión

serotoninergica (relacionada con la dificultad para el control de impulsos),
noradrenérgica (relacionada con los niveles de activación) y dopaminérgica
(relacionada con el aumento de las vías asociadas a los mecanismos de refuerzo).

4.7. Evaluación, diagnóstico y tratamiento:

En la actualidad existen distintas entrevistas y autoinformes que resultan de gran

ayuda en la evaluación clínica del juego patológico. De todos ellos, el más utilizado
hasta la fecha es el “Cuestionario de juego patológico de South Oaks”. En la versión
española, una puntuación igual o superior a cuatro indica la presencia del juego
patológico. Además, la puntuación obtenida constituye un reflejo de la gravedad de la
adicción al juego.

Además, es importante realizar una exploración y análisis global del sujeto: familia,
trabajo, economía, relaciones. Así como una evaluación de ideación suicida, niveles

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ansiedad depresión, autoestima y consumos de sustancias. Se debe tener en cuenta que

el sujeto puede mentir durante la exploración: negación de la enfermedad, por lo que
hablar con personas del entorno en ocasiones es recomendable.

Desde la perspectiva de los tratamientos basados en las pruebas destacan

especialmente las técnicas conductuales (control de estímulos y exposición en vivo con
prevención de respuesta) para la consecución de la abstinencia inicial del juego,
seguidas de una intervención más cognitiva, basada en los modelos de prevención de
recaídas, para el mantenimiento a largo plazo de la abstinencia inicial.

En algunos casos se ha mostrado útil el tratamiento farmacológico (ansiolíticos y

antidepresivos, fundamentalmente), cuando los pacientes presentan una
sintomatología asociada muy intensa.

5. Cleptomanía:

La cleptomanía es un trastorno que se caracteriza por la dificultad para resistir el

impulso de robar objetos que no son necesarios para el uso personal o con escaso valor
monetario. La principal diferencia con el robo normal radica en que en la cleptomanía
no existe una ganancia económica personal, sino que obedece a un impulso irresistible
que lleva al paciente a robar objetos a pesar de que tengan poco valor económico y de
que tenga medios para adquirirlos.

Desde una perspectiva clínica, la mayor parte de los pacientes cleptómanos

experimenta una sensación muy placentera, calificada por algunos como excitante,
durante el acto de robar, aunque, a pesar del placer o alivio de la tensión
experimentado durante el robo, posteriormente se sienten culpables y experimentan
vergüenza por su comportamiento. Esto hace que la cleptomanía permanezca oculta, y
sea un acto secreto, totalmente desconocido para los familiares y las personas cercanas
al paciente.

Desde una perspectiva clínica se debe ser muy cauto en la evaluación de los pacientes
cleptómanos. En muchas ocasiones los ladrones de tiendas o personas afectadas de
problemáticas antisociales pueden llegar a simular la presencia de cleptomanía para
evitar ser procesados.

Aunque hay muy pocos estudios, la cleptomanía parece presentar una cierta
comorbilidad con otros trastornos mentales como trastornos del estado del ánimo,
trastornos de ansiedad, la bulimia, el abuso de sustancias e incluso, con otros
trastornos de control de impulsos.

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En el estudio de Goldman (1991), una cita clásica de la prevalencia de la cleptomanía se

indica que 6 de cada 1.000 personas de la población general presentan un problema de
cleptomanía probablemente, los datos existentes tienden a infravalorar valorar la
presencia de dicho trastorno, ya que las personas que lo padecen difícilmente lo
reconocen, por sentirse avergonzadas. Donde parece haber un mayor consenso es en
que el trastornoo afecta con más frecuencia a mujeres que varones.

5.1. Cleptomanía según el DSM-V:

A. Fracaso recurrente para resistir el impulso de robar objetos que no son necesarios
para uso personal ni por su valor monetario.

B. Aumento de la sensación de tensión inmediatamente antes de cometer el robo.

C. Placer, gratificación o alivio en el momento de cometerlo.

D. El robo no se comete para expresar rabia ni venganza, ni en respuesta a un delirio o

una alucinación.

E. El robo no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un episodio maníaco o

un trastorno de la personalidad antisocial.

6. Piromanía:

La piromanía es un trastorno que se caracteriza por la provocación deliberada e

intencionada incendios, sin que exista un motivo aparente ni una ganancia personal o
económica secundaria.

Para establecer el diagnóstico de piromanía es importante descartar en la evaluación

clínica la presencia de motivaciones secundarias en la provocación de incendios
(ganancias económicas, actos de venganza, motivos ideológicos).Por definición, la
piromanía responde a la tensión y activación emocional previa al acto. Posteriormente,
la conducta se ve reforzada por el alivio y la sensación de liberación que se obtiene por
la provocación del incendio.

Como principales precipitantes de la conducta incendiaria, los pacientes señalaban el

estrés (66,7%), el aburrimiento (61,9%) y los sentimientos de inadecuación personal
(38,1%). Sin embargo, un 28,6% de los pacientes no identificaba ningún precipitante
específico de su conducta. Desde la perspectiva de la comorbilidad, la mayoría de los
pirómanos presentan trastornos del estado de ánimo, de ansiedad, abuso de sustancias
u otros trastornos del control de los impulsos.

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6.1. Piromanía según el DSM-V:

A. Provocación de incendios de forma deliberada e intencionada en más de una

ocasión.

B. Tensión o excitación afectiva antes de hacerlo.

C. Fascinación, interés, curiosidad o atracción por el fuego y su contexto

D. Placer, gratificación o alivio al provocar incendios o al presenciar o participar en sus

consecuencias.

E. No se provoca un incendio para obtener un beneficio económico, ni como expresión

de una ideología sociopolítica, ni para ocultar una actividad criminal, expresar rabia o
venganza, mejorar las condiciones de vida personales, ni en respuesta a un delirio
alucinación, etc.

F. La provocación de incendios no se explica mejor por un trastorno de la conducta, un

episodio maníaco o un trastorno de la personalidad antisocial.

7. Tricotilomanía:

La tricotilomanía es un trastorno que se caracteriza por la necesidad irresistible de

arrancarse el pelo propio. Asimismo, son frecuentes los actos rituales como morder el
pelo, jugar con él, meterlo en la boca o incluso comérselo (tricofagia).

Los pacientes con tricotilomanía no suelen sentir dolor cuando se arrancan el pelo.
Estudios recientes han encontrado dos tipos de pacientes con tricotilomanía, en
función del grado de conciencia existente durante el arrancamiento del pelo. Por una
parte, un grupo importante de pacientes se arranca el pelo de forma automática, sin ser
conscientes del acto. En estos casos, el arrancamiento se da habitualmente durante
actividades sedentarias, como, por ejemplo, ver la televisión, leer un libro o estudiar.
Sin embargo, en otros pacientes se observa que los actos de arrancamiento son más
conscientes, tienen un carácter más compulsivo y se producen como respuesta a
estados emocionales negativos (ansiedad, estrés, ira, etc.).

Desde una perspectiva clínica, la principal dificultad en la identificación de la

tricotilomanía es el diagnóstico diferencial con respecto a enfermedades
dermatológicas o problemas clínicos que puedan explicar la alopecia del paciente. La
tricotilomanía muestra tasas muy altas de comorbilidad con los trastornos del estado

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de ánimo, de ansiedad y el abuso de sustancias. Asimismo, se ha encontrado una cierta

asociación específica con el trastorno obsesivo compulsivo.

En el ámbito internacional se estima que la tasa de prevalencia en la población general

podría oscilar en torno al 0,6% de los casos. Sin embargo, en población infantil esta
tasa aumentaría hasta el 1-2%. El pronóstico varía en función de la edad de inicio. Los
casos de aparición temprana tienen mejor pronóstico y, en muchas ocasiones, el
trastorno desaparece con el curso evolutivo. Cuando aparece de forma tardía, tiende a
cronificarse.

En el DSM-IV-TR está clasificado dentro de “TT Control de impulsos no clasificados en

otros aparatados”, igual que en la CIE-10. En el DSM-V quedan encuadrados en otro
epígrafe (TOC y TT relacionados) porque no cumplen 2 criterios de los TT control de
impulsos: No siempre se da tensión creciente previa al arrancamiento en los sujetos, ni
tampoco experimentan bienestar o liberación después.

7.1. Tricoltilomanía según DSM-V:

A. Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su pérdida.

B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo.

C. Arrancarse el pelo causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,

laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

D. El hecho de arrancarse el pelo o la pérdida del mismo no se puede atribuir a otra

afección médica (p. ej., una afección dermatológica).

E. El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental (p. ej., intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto
como en el trastorno dismórfico corporal).

8. Trastorno explosivo intermitente:

El DSM-IV-TR define el trastorno explosivo intermitente como la aparición de

episodios aislados en los que el individuo no puede controlar los impulsos agresivos,
dando lugar a violencia o a destrucción de la propiedad. Solamente se establece el
diagnóstico de trastorno explosivo intermitente cuando la agresividad y los episodios
violentos no pueden explicarse mejor por otras patologías. Como consecuencia de ello,
así como de que se trata de sujetos más fácilmente ubicados en los sistemas de justicia
que en los servicios de salud mental, se reduce considerablemente la posibilidad de

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encontrar en el ámbito clínico pacientes afectados de un trastorno explosivo

intermitente “puro”.

Se da una elevada comorbilidad con los trastornos del estado de ánimo (aprox. 89% de
los casos) y con los trastornos de ansiedad (aprox. 37%). Además, la mayoría de los
casos informaba de fuertes sentimientos de irritabilidad y cólera en el momento de
llevar a cabo el acto agresivo.

Por tanto, se piensa que el trastorno explosivo intermitente es excepcional y que, al

igual que las conductas violentas en general, es más frecuente en varones. No obstante,
el estudio de las conductas violentas es muy complejo, y, por tanto, cualquier intento de
clasificar la violencia patológica es sumamente complicado.

8.1. El trastorno explosivo intermitente según el DSM-V:

A. Arrebatos recurrentes en el comportamiento que reflejan una falta de control de los

impulsos de agresividad, manifestada por una de las siguientes:

1. Agresión verbal (p. ej., berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas) o agresión
física contra la propiedad, los animales u otros individuos, en promedio dos veces por
semana, durante un periodo de tres meses. La agresión física no provoca daños ni
destrucción de la propiedad, ni provoca lesiones físicas a los animales ni a otros
individuos.

2. Tres arrebatos en el comportamiento que provoquen daños o destrucción de la

propiedad o agresión física con lesiones a animales u otros individuos, sucedidas en los
últimos doce meses.

B. La magnitud de la agresividad expresada durante los arrebatos recurrentes es

bastante desproporcionada con respecto a la provocación o cualquier factor estresante
psicosocial desencadenante.

C. Los arrebatos agresivos recurrentes no son premeditados (es decir, son impulsivos o
provocados por la ira) ni persiguen ningún objetivo tangible (p. ej., dinero, poder,
intimidación).

D. Los arrebatos agresivos recurrentes provocan un marcado malestar en el individuo,

alteran su rendimiento laboral o sus relaciones interpersonales, tienen consecuencias
económicas o legales.

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E. El individuo tiene una edad cronológica de seis años por lo menos (o un grado de
desarrollo equivalente).

F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental
(p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, etc.) En los niños de edades
comprendidas entre 6 y 18 años, a un comportamiento agresivo que forme parte de un
trastorno de adaptación no se le debe asignar este diagnóstico.

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