HOSPITAL SANTA ROSA

GUÍAS DE ATENCIÓN

DE ENFERMERÍA EN

EL

SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS

2009
 INDICE

Pág.
INTRODUCCION …………………………………………………………… 03

- GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA...................…………..04

- GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR.………………………………..08

GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA................14

- GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

SINDROME INFARTO MIOCARDIO AGUDO...................................20

- GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

NEUMONIA........................................................................................28

- GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

SHOCK SEPTICO...................................................………………....33

- GUIA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON

SHOCK HIPOVOLEMICO..................................................................44

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GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA
EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 INTRODUCCIÓN

Durante los años de trabajo en la unidad los cambios y mejoras se han dado en
la parte tecnológica de recursos humanos, mas no en el ordenamiento de los
lineamientos de trabajo.

Uno de los indicadores de evaluación de la calidad de los cuidados críticos es

contar con las Guías de consulta para los cuidados de enfermería de las
patologías mas comunes.

La ejecución y aplicación de las Guías de Atención y de los cuidados de

enfermería es una actividad continua, como es continuo el avance del
conocimiento y experiencia en nuestra práctica habitual.

Así lo entiende la enfermera de nuestro Servicio, es por ello que se ha

realizado de forma consensuada como referencia de la mejor práctica que hoy
por hoy se están aplicando, las guías como consulta de los cuidados de
enfermería, considerando que esto repercutirá en la mejor calidad de atención
de nuestro paciente critico.

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 GUIA DE ATENCIÒN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

I. DEFINICIÒN:

Es la incapacidad del corazón para proporcionar un gasto cardiaco

suficiente para cubrir las necesidades metabólicas del cuerpo.

II. OBJETIVO:

1.- Mejorar el reposo para aminorar la carga del trabajo del corazón.

2.- Mejorar la fuerza y eficacia de la contracción del miocardio mediante

la administración de fármacos.

3.- Eliminar el exceso volumétrico (tratamiento – dieta).

III. RECURSOS HUMANOS:

- Enfermera
- Técnico en enfermería

IV. RECURSOS MATERIALES

A.- Equipos.

- Monitor multiparámetros
- Bombas infusotas
- Bomba para nutrición enteral
- Electrocardiógrafo
- Desfibrilador

B.- Materiales

- Coche de paro
- Coche de curaciones
- Set de líneas para monitoreo invasivo
- Jeringas
- Soluciones coloides y cristaloides

V. INDICACIONES.

- Insuficiencia cardiaca congestiva

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 - Shock cardiogènico
- HTA

VI. CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES

- Edema pulmonar

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 DIAGNÒSTCO OBJETIVO INTERVENCIÒN HORA RESULTADOS

Disminución del gasto Paciente mejorará / - Monitoreo de funciones - Paciente con PA

cardiaco RC mantendrá un gasto vitales de 120-80 mmHg.
disminución de las cardiaco adecuado, - Asistencia en la - Paciente con FR
propiedades contráctiles colocación de CVC, línea de 16-20 x!.
del corazón EV por arterial y Swan Ganz. - Paciente con
taquicardia, disnea, - Administración de ausencia de
incremento de la PA, oxigeno complementario. disnea
Sat.O2 disminuido, - Administración de - Paciente con
fatiga, edema, vasodilatadores e ausencia de
ingurgitación yugular, inotrópicos ingurgitación
EKG alterado. - Control de AGA yugular.
- Exámenes de - EKG normal.
laboratorio: G-U-C, E+,
enzimas cardiacas.
- Rx de tórax
- EKG

Desequilibrio
hidroelectrolitico RC
falla de bomba EV por
edema, crépitos,
disnea, disminución de
la SatO2, ansiedad, E+
alterados.
- Colocación de sonda
Paciente mejorará / Fowley - Pacientes in
mantendrá el equilibrio - Control de diuresis edemas, sin
hidroelectrolitico. horaria crépitos.
- Mantener un BH- - Paciente con FR
- Vigilar volúmenes de 16-20 x!.
restringidos para los - Paciente SatO2
tratamientos mayor de 90

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 - Valorar la dieta. mmHg
- Vigilar los edemas. - Na y K normales.
- Administración de
diuréticos.
- Exámenes de
laboratorio.
- Control de Rx.

Intolerancia a la Paciente presentará - Mantener al paciente en - Paciente tolera la

actividad RC tolerancia a la actividad posición semifowler movilizaron
desequilibrio entre el física mínima. - Valorar patrón mínima
aporte y demanda de respiratorio. - Paciente con FR
oxigeno EV por - Auscultar los pulmones de 16-20 x!
polipnea, taquicardia, para detectar estertores - Paciente
fatiga. y sibilantes. mantiene SatO2
- Administrar apoyo mayor de
oxigena torio de acuerdo 90mmHg.
a SatO2.
- Movilización pasiva.

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 GUIA DE ATENCIÒN DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

I. DEFINICIÒN:

Denominado ICTUS. El ACV o apoplejía a la lesión neurológica aguda

que se produce como consecuencia de los procesos patológicos que
afectan a los vasos sanguíneos.

Clasificación:

El ACV se clasifica en dos grupos: isquémico y hemorrágico, que a su

vez se dividen en varios subgrupos. Dentro del ICTUS isquémico se
encuentra el accidente isquémico transitorio (AIT) y el infarto cerebral.

II. OBJETIVO:

1.- Valorar frecuentemente el estado general de paciente, tanto en el

aspecto neurológico (Glasgow), físico y psicológico.

2.- Contribuir con el restablecimiento de las funciones neuromusculares

del paciente.

3.- Evitar posibles complicaciones en el proceso de la enfermedad.

III. RECURSOS HUMANOS:

- Enfermera
- Técnico en enfermería

IV. RECURSOS MATERIALES

A.- Equipos.

- Monitor multiparámetros
- Bombas infusoras
- Bomba para nutrición enteral
- Linterna
- Martillo percusor
- Cama especializada
- Aspirador de secreciones
- Desfibrilador
- Ventilador mecánico (si fuera necesario)

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 B.- Materiales

- Coche de paro
- Cinta métrica
- Equipo para intubación
- Tubo de Mayo
- Útiles de aseo personal

V.- INDICACIONES.

- Pacientes con ACV

- Pacientes con neuropatías

VI.- CONTRAINDICACIONES / COMPLICACIONES

- Neumonía espirativa
- Úlceras por presión
- Desnutrición

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 DIAGNÒSTCO
Alteración de la
perfusión tisular
cerebral RC
insuficiencia del flujo
sanguíneo cerebral,
edema, isquemia EV por
escala de Glasgow
menor de 13 pts.
Cambios comporta
mentales, cambios en la
reacción pupilar,
Cambios en la Tº
corporal.
Patrón respiratorio
ineficaz RC disfunción
neuromuscular EV por
alteración en la
profundidad respiratoria,
disnea, aleteo nasal,
taquipnea, uso de
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OBJETIVO INTERVENCIÒN HORA RESULTADOS
Paciente mejorará / - Vigilancia neurológica. - Paciente queda
mantendrá buena - Monitoreo de funciones con buena
perfusión tisular vitales perfusión tisular
cerebral. - Asistencia en la cerebral.
colocación de CVC, línea - Paciente con
arterial. escala de
- Administración de Glasgow > 13
oxigeno complementario. ptos!.
- Administración de - Pupilas isocóricas
anticonvulsivantes, reactivas a la luz
vasodilatadores, - Paciente
sedantes, soluciones tranquilo
hiperosmolares - EKG normal.
- Mantener l cabecera en < - Tº DE 36.6º C.
30ª - PAM mayor de 90
- Colocación de sonda mmHg
fowley
preparación para control de
TAC
Paciente mejorará / - Monitoreo de funciones - Paciente con FR
mantendrá un patrón vitales. de 16-20 x!.
respiratorio adecuado. - Control de AGA. - Paciente sin
- Mantener la cabecera en disnea.
< 30º. - Paciente sin
- Conducta expectante aleteo nasal.
para intubación - Paciente SatO2
10
músculos accesorios.
Disminución de
saturación
Limpieza ineficaz de la
vía aérea RC aumento y
acumulación de
secreciones EV por
crépitos, sibilancias,
AGA alterado, Rx tórax
con infiltrado.
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA
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- Equipo para intubación mayor de 90
operativo. (Coche de mmHg
paro). .
- ventilador mecánico
Paciente mejorará / - Mantener la cama en < - Paciente
mantendrá la vía aérea de 30º para facilitar la mantiene la vía
permeable. respiración aérea permeable
- Valorar patrón con SatO2 >
respiratorio. 90mmHg
- Administrar O2 según - Paciente con FR
requerimiento de 16-20 x!
- Adm. nebulizaciones con - Ausencia de
suero fisiológico y crépitos y
agregados de acuerdo a sibilancias
indicación médica.. - AGA normal
- Administrar Xilocaina al - Rx de tórax con
2% s/e 3cc antes de menos infiltrados.
c/aspiración
- Aspiración de
secreciones de acuerdo
a demanda
- Control de SatO2 Y AGA
- Control de Rx de tórax.
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Riesgo de alteración del
estado nutricional por
defecto R/C limitación
de la deglución e
ingesta.
Riesgo de la alteración
de la integridad cutánea
RC disminución de la
movilidad
Valoración y aplicación
de la escala de Norton.
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Paciente mantendrá un - Colocación de sonda oro - Paciente tolera la
adecuado estado gástrica dieta.
nutricional - Coordinar con el servicio - Paciente
de nutrición mantiene
- Adm. nutrición continúa hidratación y
por SOG según turgencia de la
prescripción médica. piel.
- Control de residuo - Paciente no
gástrico, si es igual o > a presenta residuo
100cc suspender. gástrico
- Control de proteínas y
albúmina.
Paciente se mantendrá - Baño diario del paciente. - Paciente queda
con la piel íntegra. - Evitar arrugas en las con piel lubricada
sábanas e íntegra, sin
- Adm. ejercicios pasivos zonas de presión.
- Aplicar cremas
hidratantes y
humectantes sobre la
piel.
- Colocar aditamentos en
las prominencias óseas
- Adm. masoterapia.
- Revaloración de la
escala de Norton.
12
Riesgo de alteración en
el patrón de eliminación
intestinal por defecto
RC inmovilidad y
restricción hídrica
Paciente no presentará - Registrar por turno si el - Paciente realizo
estreñimiento. paciente ha defecado evacuación
(número y intestinal normal.
características)
- Revisar el aporte hídrico
- Adm. dieta rica en fibra.
- Administración de
ablandadores fecales
según indicación médica.

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GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA

I. DEFINICION:
Es un trastorno que se caracteriza por una insuficiencia respiratoria
aguda hipoxémica debida al edema pulmonar causado por el aumento
en la permeabilidad de la barrera alveolocapilar constituye la
manifestación más grave de una serie de respuestas al daño pulmonar
agudo; estas respuestas traducen las complicaciones de una reacción
sistémica más extensa a la inflamación o agresión agudas.

II. OBJETIVO:
- Mantener vías aéreas permeables.
- Favorecer el intercambio gaseoso.

III. RECURSOS HUMANOS:

Personal de Enfermería, (enfermera y técnico), técnico de radiología.

IV. RECURSOS MATERIALES:

- Monitor cardiaco
- Camilla
- porta sueros
- bombas de infusión parenteral,
- set de CVC,
- ropa estéril
- soluciones (cristaloides y coloides)
- buretas,
- equipo de venoclisis,
- broncodilatadores
- inhaladores,
- antibióticos,
- sedantes y analgésicos,
- jeringas descartables de diferentes medidas
- ventilador mecánico,
- filtro intercambiador calor humedad HME,
- frascos estériles para muestras
- medios para hemocultivos,
- sondas de aspiración,
- frascos de agua destilada,
- gasas estériles,
- guantes estériles,
- guantes no estériles,
- mandilones y mascarillas,
- Hoja de registro de enfermería.

V. INDICACIONES:
Esta guía esta indicada para uso con pacientes con SDRA, IRA I ó II.

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 Complicaciones:
• Agudas:
o Ruptura alveolar (neumotórax, neumomediastino,
enfisema intersticial)
o Infección sobreagregada
o Hemorragia pulmonar.
o Hemorragia intracraneana
• Crónicas:
o Displasia broncopulmonar

VI. PERSONA RESPONSABLE:

Enfermera especialista asistencial.

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Diagnóstico de Objetivos Intervenciones de Hora Resultado
Enfermería Enfermería esperado
1. Deterioro del intercambio El paciente -Monitorizar horariamente -El paciente presenta
gaseoso r/c desequilibrio de la presentará un parámetros ventilatorios. una adecuada
ventilación perfusión, aumento adecuado -Realice controles gasométricos dinámica ventilatoria y
de la permeabilidad, intercambio cada 6 a 12 h previa coordinación un adecuado
membranocapilar pulmonar, gaseoso. con el médico. intercambio gaseoso
cortocircuito intrapulmonar -Observe la dinámica ventilatoria. evidenciado con una
evidenciado por satO2 <90%, -Brinde cuidados de TET según FR entre 16-20,
valores de gases arteriales protocolo. pH 7.35 – 7.45
alterados pH <7.35 ó >7.45, -Valore signos de discordinación pO2 70 -100mmHg,
pO2<70mmHg, paciente VM. pCO2 35 -45 mmHg,
pCO2>45mmHg -Ausculte ACP en busca de ruidos satO2>90%, PaFi >
HCO3 <22 ó >26mmHg, adventicios. 300.
PaFi<300, diaforesis, cianosis -Inicie sedoanalgesia según lo
distal, llenado capilar>2”, prescrito por el médico intensivista.
alteración del estado de
conciencia.

2. Limpieza ineficaz de las El paciente -Aspire secreciones de TET y boca El paciente presenta
vías aéreas r/c presencia de presentará una según protocolo. una vía aérea
TET, reflejo tusígeno vía aérea -Realice cambios posturales para permeable evidencia
disminuído por efecto de permeable. facilitar el drenaje de secreciones. FR entre 16 – 20,
sedoanalgesia evidenciado -Vigile la humidificación de las vías pPico< 40,
por la presencia de aéreas. satO2>90%.
secreciones, taquipnea, -Realice terapia respiratoria.

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presión pico>40, taquicardia, -Notifique y registre características
satO2<90%. de secreciones.
-Tome muestra de secreción
bronquial previa coordinación con
el médico.

3. Alteración de la perfusión El paciente -Realice monitoreo hemodinámico El paciente presenta

tisular pulmonar r/c aumento mantendrá una a horario. una adecuada
de la postcarga, aumento de la adecuada -Monitorice PAM con línea arterial. perfusión tisular
resistencia vascular pulmonar perfusión tisular -Monitorice el trazado de EKG. evidenciado por
por la hipertensión pulmonar pulmonar. -Mantenga al paciente en posición PAM>70mmHg, PVC
evidenciado por taquicardia, semifowler. 8 -12, BH (-),Tº entre
hipotensión arterial, -Controle diuresis por hora. 36 – 37, llenado
hipotermia, edema, llenado -Procure balance hídrico negativo. capilar <2”.
capilar >2”. -Mantenga temperatura corporal
entre 36 -37°.
-Evalúe llenado capilar.

4. Desequilibrio nutricional por El paciente -Valore estado nutricional. El paciente tolera

defecto r/c NPO,
hipercatabolismo por stress,
motilidad intestinal alterada
evidenciado por RHA
disminuídos.
mantendrá su -Ausculte ruidos hidroaéreos. dieta y mantiene su
peso corporal. -Controle residuo gástrico. Realice peso.
gestión nutricional.
-Administre la dieta indicada por el
médico intensivita.
-Evalúe signos de desnutrición y
comunique al médico tratante.

5. Ansiedad r/c pérdida de la El paciente -Brinde apoyo psicológico El paciente se

integridad biológica, disminuirá su informando al paciente de su mostrará tranquilo y

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psicológica y social nivel de ubicación en la unidad, su estado colaborador con su
evidenciado por disnea, ansiedad. de salud y brinde seguridad tratamiento.
inquietud. psicológica.
-Facilite la visita de familiares que
le brinden apoyo psicológico.

6. Duelo anticipado r/c estado La familia -Brinde apoyo psicológico a la La familia se muestra
de salud crítico de paciente, controlará su familia. tranquila.
peligro de muerte de familiar nivel de -Conforte a la familia.
evidenciado por llanto, ansiedad. -Facilitar acceso a la información
expresiones de sufrimiento de por parte del médico.
familiares, ansiedad. -Solicitar nº telefónico de familiares.

7. Alto riesgo de lesión El paciente no -Movilice al paciente sólo lo El paciente no

(barotrauma) r/c peep alto. presentará estrictamente necesario. presenta signos de
signos de -Inicie sedoanalgesia y relajación barotrauma ni
barotrauma. según indicación del médico. alteración pulmonar
-Coloque sonda de aspiración de según Rx.
circuito cerrado.
-Realice control de gases
arteriales.
-Coordine control radiográfico.

8. Riesgo de deterioro de la El paciente -Valore estado de la piel. El paciente presenta

integridad cutánea r/c
inmovilización por efecto de la
sedoanalgesia, postración.
mantendrá la -Proteja prominencias óseas. la piel íntegra libre de
piel. -Realice cambio postural según escaras.
tolerancia.
-Brinde cuidados de la piel.
-Realice terapia con ejercicios
pasivos para la movilidad articular.

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VII. BIBLIOGRAFÍA:
Urden Linda, Lough Mary, Stacy Kathleen CUIDADOS INTENSIVOS
EN ENFERMERIA Edit. Harcourt OCEANO. España, 2003.

http://apuntesenfermeria2.iespana.es/2005_b/Apuntes_SindromedeDistr
esRespiratorioagudo.ppt

www.intox.org/databank/documents/treat/treats/trt05_s.htm Dr. A.
Jaeger, Director, Service de Reanimation Medicale et Centre Anti-
Poisons, Hospital Civil de Strasbourg, Straasbourg, France.

http://db.doyma.es/cgi- in/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?
pident=13088697
http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/1112/1/Insuficien
cia-Respiratoria-Sindrome-Distress-Respiratorio-del-Adulto-SDRA-
Apuntes-de-Neumologia-Apuntes-de-Medicina.html

NANDA INTERNACIONAL Diagnósticos Enfermeros: Definición y

clasificación 2007 – 2008 Edit. Elsier España 2007.

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 GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SINDROME
CORONARIO AGUDO: INFARTO MIOCARDIO AGUDO

I. DEFINICION:
Es el desequilibrio entre el aporte y la demanda de O2 del miocardio,
que se produce en forma brusca y por disminución o interrupción del
flujo coronario, puede ser ANGOR (Angina de pecho) o I.M.A. (Infarto
Agudo de Miocardio)

El IMA se debe a la obstrucción total de alguna de las arterias coronarias

o sus ramas. Si no se actúa inmediatamente, el territorio del miocardio
que no es irrigado, puede sufrir necrosis lo que impedirá un buen
funcionamiento del músculo cardiaco, si no se ha producido la muerte.

II. OBJETIVOS:

o Identificar las manifestaciones clínicas de enfermedades

cardiovasculares
o Explicar el tratamiento de enfermedades cardiovasculares.
o Priorizar las intervenciones de enfermería para tratar a los pacientes
con enfermedades cardiovasculares.

III. RECURSOS HUMANOS: Enfermera y Técnica de enfermería.

IV. RECURSOS MATERIALES:

o Monitor Cardiaco.
o Electrodos para monitoreo.
o Estetoscopio.
o Desfibrilador, gel.
o Coche de paro (con stock de medicamentos – amiodarona,
dobutamina, nitroglicerina, epinefrina, xilocaína, dinitrato de
isosorbida, morfina, norepinefrina, alteplase, etc.)
o Sets de líneas endovenosas para infusiones
o Oxímetro de pulso
o Equipo de intubación
o Aspirador
o Bombas de infusión.

V. INDICACIONES:

Pacientes con Dolor toráxico de perfil coronario, de comienzo brusco, en

reposo o desencadenado por esfuerzo físico o estrés emocional, que
dura varios minutos, mas de 20 sin ceder con reposo o nitritos en la
angina prolongada o IM A.
Puede asociarse a síntomas como náuseas, vómitos, diaforesis, disnea,
sensación de muerte, etc.

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
VI. CONTRAINDICACIONES/COMPLICACIONES:

Paro cardiorrespiratorio, lesión celular

VII. BIBLIOGRAFIA

“Cuidados Intensivos en Enfermería” - Urden, Lough y Stacy

Ed. Océano- Año 2003.

Dirección Internet:

http://www.fuden.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/proto
colo%2010.pdf

http://www.fac.org.ar/scvc/llave/guiafac/bono2/gurfinke.htm

http://www.blog-medico.com.ar/noticias-medicina/sindrome-coronario-
agudo.htm

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 DIAGNÒSTCO
Dolor Agudo R/C
isquemia cardiaca,
disbalance en el aporte
y la demanda de O2
del miocardio.
Evidenciado por:
-Fascie de dolor
-Escala 8/10
-FR=24 por minuto
-Ansiedad
-Referencia:”Me muero”
-PA=80/50mmHg
-FC=56 por minuto
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA
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OBJETIVO INTERVENCIÒN HORA RESULTADOS
Paciente referirá -Control de Funciones Vitales Disminución dolor, escala
disminución del dolor -Posición antálgica. 0/10.
. -Administración de Morfina -Paciente manifiesta que
indicada por médico: 2,5 a 5 mg dolor se redujo a un límite
EV stat y valorar efecto luego de tolerable o desapareció.
15 minutos. -PA, FR y FC retornan a
- Monitorear FC y PA por efecto límites basales:
de opioide. PA sist. 90 y 120 mmHg
-Administre O2 con CBN o PA diast. 60 y 90 mmHg
mascarilla. FR entre 16 y 20 por
-Control de pulsioximetría. minuto
-Toma de EKG 12 derivaciones FC entre 60 y 90 por
-Identifique cambios minuto
electrocardiográficos y notifique.
-Registro detallado de episodio de
dolor:
-Duración
-Localización
-Profundidad
-Frecuencia
-Intensidad
-Tipo
-Preparar insumos para realización
de trombolisis según protocolo.
22
 DIAGNÒSTCO
Dolor Agudo R/C
isquemia cardiaca,
disbalance en el aporte
y la demanda de O2
del miocardio.
Evidenciado por:
-Fascie de dolor
-Escala 8/10
-FR=24 por minuto
-Ansiedad
-Referencia:”Me muero”
-PA=80/50mmHg
-FC=56 por minuto
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA
EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
OBJETIVO INTERVENCIÒN HORA RESULTADOS
Paciente referirá -Control de Funciones Vitales Disminución dolor, escala
disminución del dolor -Posición antálgica. 0/10.
. -Administración de Morfina -Paciente manifiesta que
indicada por médico: 2,5 a 5 mg dolor se redujo a un límite
EV stat y valorar efecto luego de tolerable o desapareció.
15 minutos. -PA, FR y FC retornan a
- Monitorear FC y PA por efecto límites basales:
de opioide. PA sist. 90 y 120 mmHg
-Administre O2 con CBN o PA diast. 60 y 90 mmHg
mascarilla. FR entre 16 y 20 por
-Control de pulsioximetría. minuto
-Toma de EKG 12 derivaciones FC entre 60 y 90 por
-Identifique cambios minuto
electrocardiográficos y notifique.
-Registro detallado de episodio de
dolor:
-Duración
-Localización
-Profundidad
-Frecuencia
-Intensidad
-Tipo
-Preparar insumos para realización
de trombolisis según protocolo.
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 DIAGNÒSTCO
Alteración de la perfusión
tisular cardiopulmonar R/C
isquemia del miocardio.
Evidenciado por:
- CPK elevado > de 1200 U/ml
--Valor de Troponina > 0.01
ng/ml
-Diuresis menor a 30cc/hora
-Taquipnea.
-alteración del estado de
conciencia
-llenado capilar mayor a 2”
-arritmia
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA
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OBJETIVO INTERVENCIÒN HORA RESULTADOS
Paciente -Monitoreo de Funciones Vitales: Paciente conciente:
mantendrá una PA, FC, FR, Tº, PAM cada15’, -CPK menor de 160 U/ml
perfusión hística luego c/2h. -Valor CPK-Mb con
adecuada. -colocar 2 vías EV, en un mismo diferencia entre 5 y 10
brazo. microgramos, del anterior.
-Toma de EKG de ingreso y según -Valor de Troponina 0,01
protocolo. ng/ml
- Monitoreo de diuresis horario. -Diuresis mayor a 30
- realizar BHE cc/hora
-Coordinar Rx tórax portátil. -Placa de tórax normal.
-Coordinar con laboratorio la toma -llenado capilar menor a 2”
troponina, CPK CKMB, electrolitos, -FC sinusal, no arritmias.
AGA. - No sangrado evidente.
-Administración de:
• Aspirina 500 mg masticable
• Heparina 5000 UI vía EV
bolo
• Isorbide 5 mg S/L, luego 5
mg más a los 10’ hasta
ceder un poco el dolor.
• Clopidogrel 300 mg la 1ª
toma.
• Durante terapia trombolítica:
valore PA, FC, FR, PAM y
Tº
24
 • Previo toma de perfil de
coagulación.
• valore signos de sangrado
interno y externo.
• Tener preparado y equipado
el coche de paro, por
posible PCR por reperfusion
coronario.

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GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA
EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 DIAGNÒSTCO OBJETIVO INTERVENCIÒN HORA RESULTADOS

Intolerancia a la Paciente - Mantenga al paciente Restablecimiento de las actividades

actividad fisica R/C presentara en reposo absoluto 24 mínimas, no hay cansancio.
disbalance entre oferta y tolerancia horas.. No requiere apoyo de oxigeno
demanda de progresiva a la -Suspenda dieta por suplementario.
Oxigeno. actividad 24 horas, luego probar No dolor precordial cuando realiza
Evidenciado por: tolerancia oral, pequeñas actividades físicas.
-Arritmias - Administrar dieta rica No arritmias.
-Dolor en fibra, hipograsa e
-Taquipnea hiposódica.
-Falta de aire -Administrar
-Cansancio ablandador de heces.
-Mantenga el aporte de
O2 suplementario.
-Disminuir factores de
estrés (no ruidos, luz
poco intensa, no
carcajadas, etc).

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 DIAGNÒSTCO OBJETIVO INTERVENCIÒN HORA RESULTADOS
Ansiedad, miedo de Paciente referirá, -Personal debe identificarse ante el Paciente Informado sobre
Muerte inminente R/C evidenciara sentirse paciente. su enfermedad, la
dolor intenso, opresivo, menos ansioso. -Implemente medidas de confort, importancia del tratamiento,
falta de aire. mantener entorno tranquilo y cambios en el estilo de
desconocimiento a su silencioso, así como técnicas de vida(no vida sedentaria, no
enfermedad, relajación. comidas chatarras, etc)
-Fascie de -Oriente al paciente en cuanto al sereno, colaborador con su
incertidumbre. entorno y al equipo de la UCI. cuidado.
-problemas familiares -Considere la administración de - ingreso al SIS
-problemas económicos sedantes. - recibe visita de familiares
-estancia hospitalaria y -Explique de forma simple sobre FC= en valores casi
expresiones verbales de los cuidados y procedimientos. normales.
ansiedad. -Flexibilizar el horario de visita para T° = Afebril
visita de familiares.
-coordinar con asistenta social
para ingreso al SIS

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON NEUMONIA

I. DEFINICION
Es la inflamación aguda de los pulmones y/o su parénquima incluyendo
alvéolos. Pueden ser causadas por diversos agentes etiológicos:
Se clasifican en el lugar donde se adquiere: neumonía adquirida en la
comunidad, neumonía adquirida en el hospital.

II. OBJETIVO
Mantener permeabilidad de las vías aéreas
Mantener adecuado aporte de oxigeno

III. RECURSOS HUMANOS

ƒ Licenciada en Enfermería

IV. RECURSOS MATERIALES

ƒ Aspirador de secreciones
ƒ Dispositivas para oxigenoterapia
ƒ Dispensador de oxigeno
ƒ Guantes estériles
ƒ Sondas de aspiración
ƒ Material necesario para Ventilación Mecánica

V. INDICACIONES
No aplicable

VI. CONTRAINDICACIONES
ƒ Insuficiencia respiratoria
ƒ Hipoxemia
ƒ Paro cardiorrespiratorio

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO

ƒ Control de funciones vitales Frecuencia Cardiaca : 60-

ƒ Deterioro del Mantener adecuado frecuencia cardiaca, frecuencia 80 lat x min
intercambio gaseoso intercambio gaseoso respiratoria, saturación de Frecuencia Respiratoria: 16
R/C cambios en la oxigeno, presión arterial, – 20 x min
ventilación / perfusión temperatura.
AGA alterado Ph 7.4+-0.4
somnolencia. ƒ Administración de oxigeno si PO2: 80 – 100%
alteraciones saturación es menor a 90% PCO2: 35 – 45 mmhg
neuroconductuales HCO3 : 22-24 mmol/L
(inquietud, ƒ Si el oxigeno suplementario no
irritabilidad; es eficaz iniciar ventilación
0confusión) cianosis, mecánica con PEEP
disminución en la
saturación de ƒ Posicionar adecuadamente al
oxigeno, secreciones paciente: Enf. Pulmonar
traqueobronquiales unilateral el pulmón sano mas
baja y Enf Pulmonar bilateral
colocar pulmón derecho en
posición mas alta porque
representa un área mayor de V/P

ƒ Colaborara con el medico en la

administración de:
Sedantes
Agentes bloqueadores
analgésicos

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DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO

Paciente mantiene vías

ƒ Limpieza ineficaz de Mantener vía aérea ƒ Monitoreo de estado de aéreas permeables.
vías aéreas R/C permeable. conciencia Pulmones limpios a la
secreciones E/P ƒ Valoración de reflejo tusígeno auscultación ,
ruidos respiratorios, ƒ Mantener una hidratación frecuencia respiratoria
expectoración adecuada. normal en cuanto a ritmo y
ineficaz, taquicardia y ƒ Valorara características de profundidad
aumento de secreciones
frecuencia ƒ Verificar sistema de
respiratoria. humidificación en oxigenoterapia
y ventilador mecánico.
ƒ Ayudar a los ejercicios de
expectoración
ƒ Enseñar a toser al paciente
ƒ Colaborar con el medico en la
administración de :
Broncodilatadores y mucolíticos
ƒ Aspiración nasotraqueal
ƒ Fisioterapia respiratoria
ƒ Toma de muestra de secreción
bronquial, BK y AGA
ƒ Realizar nebulizaciones según
indicación
ƒ Realizar BHE

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DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO

Incapacidad para mantener Disminuir el trabajo de ƒ Participación en la aplicación de

la respiración espontánea
R/C fatiga de los músculos
respiratorios y/o disminución
de la expansión pulmonar
E/P disnea, falta de aire,
uso de músculos
accesorios, alteraciones en
el AGA, movimientos
toráxicos asimétricos,
patrón respiratorio (hipo
ventilación, hiperventilación
y taquipnea
los músculos presión de apoyo en el ventilador Paciente con frecuencia
respiratorios. mecánico, para ayudar a superar respiratoria de 16 – 20 por
el trabajo respiratorio minuto, no uso de
ƒ Control de AGA músculos accesorios,
ƒ Manejo nutricional para evitar el ausencia de disnea,
exceso de producción de dióxido saturación de oxigeno
de carbono mayor a 94%
ƒ Vigilar aspectos de comunicación
con el paciente
ƒ Coordinar acciones con
fisioterapista.
ƒ Manejo del dolor y la ansiedad
ƒ Promover el sueño del paciente
ƒ Posición semifowler

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DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO

ƒ Informar a la familia sobre Familiares se tornan más

Interrupción de los Procesos Mejorar los procesos estado de salud de paciente. tranquilos y colaboradores
Familiares R/C cambios en familiares paciente manifiesta tener
el estado de salud en un ƒ Fomentar vínculo paciente – apoyo familiar.
miembro de la familia E/P familia mediante la Participación activa de
preocupación familiar, facilitación de visitas. familiares en la
cambio de roles, falta de recuperación de su
apoyo familiar, pronostico, ƒ Coordinar con servicio social paciente.
días de hospitalización. apoyo para ingreso al SIS.
ƒ

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO

Hipertermia R/C Disminuir temperatura ƒ Control de temperatura Paciente mantiene

enfermedad infecciosa
pulmonar E/P temperatura
39°C, taquicardia,
hemograma con
leucocitosis, piel enrojecida
y seca
corporal ƒ Aplicación de medios físicos temperatura corporal
ƒ Administración de antipiréticos norma, frecuencia cardiaca
ƒ Toma de cultivos disminuye. piel hidratada.
ƒ Administración de antibióticos
ƒ Vigilar hidratación
ƒ Control de hemograma

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 GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
SHOCK SEPTICO

I. DEFINICION:
Llamamos shock al síndrome caracterizado por un estado de fallo
cardiocirculatorio, debido a una inadecuada perfusión sanguínea a nivel de
los distintos tejidos, que ocasiona reducción del flujo de sangre, oxígeno y
de nutrientes. Cuando esta reducción es marcada y sostenida, lleva a daño
progresivo celular, debido también a la acumulación de metabolitos y
productos de excreción, lo cual se traduce finalmente en una alteración
metabólica, disfunción, y muerte celular con destrucción de tejidos.

II. Objetivo:
- Mejorar la perfusión tisular, cardiocirculatoria.
- Evitar la alteración metabólica, disfunción y muerte celular.

III. RECURSOS HUMANOS:

Enfermera, personal técnico de enfermería,.
IV. RECURSOS MATERIALES:
-Monitor cardiaco,
- camilla,
-porta sueros,
-bombas de infusión parenteral,
-set de línea arterial,
-set de CVC, ropa estéril,
-soluciones (cristaloides y coloides),
- buretas, equipo de venoclisis,
- inotrópicos,
-antibióticos,
- sedantes, analgésicos,
- bolsa presurizadota,
- jeringas,
- ventilador mecánico con filtro bacteriológico,
- filtro HME,

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 -frascos estériles para muestras,
- medios para hemocultivos,
-sondas de aspiración de circuito cerrado.
-frascos de agua destilada,
-gasas estériles,
-guantes estériles, guantes no estériles,
- mandilones y mascarillas,
- Hoja de registro de enfermería.

V. INDICACIONES:
La guía está indicada para uso con pacientes con sepsis, sepsis severa,
shock séptico.

VI. COMPLICACIONES
- insuficiencia respiratoria,
- insuficiencia cardíaca
- CID (Coagulopatía intravascular diseminada)
- Falla Multiorgánica sistémica
VII. PERSONA RESPONSABLE:
Enfermera Especialista asistencial.

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
DIAGNÓSTICO DE OBJETIVOS Hora RESULTADO
ENFERMERÍA INTERVENCIONES DEENFERMERÍA ESPERADO

1. Déficit de volumen de El paciente ƒ Monitoreo hemodinámica El paciente queda

líquidos r/c distribución recuperará el ƒ Asistir en la colocación CVC, línea con:
anormal del volumen intra- volumen hídrico. arterial, Catéter swan Ganz. ƒ PAM >
Vascular, ƒ Administre fluidos como coloides y 60mmHg.
vaso dilatación vascular cristaloides. ƒ piel tibia.
periférica ,evidenciado por ƒ Controle PVC luego de cada ƒ mucosa oral
reposición de volumen. húmeda.
hipotensión arterial, piel fría,
ƒ Inicie infusión de inotrópicos ƒ flujo urinario
taquicardia,
indicados. >0.5/Kg/hora
PVC <8 cm de H2O, mucosa
ƒ Titule inotrópicos según PAM. ,
oral reseca, oliguria , orina
ƒ controle diuresis a horario.
colúrica.
ƒ Comprobar pulso y llenado capilar.
ƒ Vigile la aparición de edemas.
ƒ Reevaluar signos de deshidratación.

2. Alteración de la perfusión El paciente ƒ Monitorice hemodinámica. El paciente queda

cardiopulmonar, renal r/c mantendrá una ƒ Administre fluidos. con PAM

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GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA
EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
Resistencia vascular sistémica adecuada ƒ Inicie infusión de drogas >60mmHg, diuresis
disminuida evidenciada por perfusión tisular Inotrópicas y vasopresoras. 30cc/H.
hipotensión arterial, cardiopulmonar ƒ Controle PVC. No tiene signos de
permeabilidad capilar y renal. ƒ Mantenga PAM>60mmHg. cianosis distal.
aumentada y pérdida de ƒ Vigile P/A invasiva.

líquido extravascular, oliguria, ƒ Vigile diuresis a horario.

ƒ Realice BHE.
diuresis colúrica.

El paciente ƒ Monitorice patrón El paciente queda

3. Patrón respiratorio ineficaz mantendrá un oxigenatorio.ausculte ambos con SatO2 >90%,
r/c hipo- hiperventilación patrón campos pulmonares para frecuencia
evidenciado por fatiga de respiratorio verificar presencia de sibilantes, respiratoria :20, no
músculos respiratorios, satO2 eficaz. roncantes, uso de musculos
< 90mmHg. estridor,broncoespasmo, etc.. accesorios, no
ƒ Administar oxigenoterapia de cianosis, buen
acuerdo a requerimiento. llenado capilar.
ƒ Vigile SatO2.
ƒ Mantener al paciente posición
semifowler
ƒ Aspiración de secreciones de

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GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA
EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 acuerdo a requerimiento y
según protocolo.
ƒ Colaborar en los exámenes de
control radiográfico.
ƒ Brinde cuidados de TET según
protocolo.
ƒ Vigile signos de hipoxemia.
ƒ Preparar equipo para intubacion
y VM.
ƒ Preparar Coche paro.

Paciente mantiene
4. Deterioro del intercambio El paciente Vigile FR, ritmo y profundidad. valores de gases
gaseoso r/c alteración de la mantendrá un Control seriado de AGA previa arteriales dentro de
V/Q evidenciado por cianosis, adecuado coordinación con el médico. los rangos
gasometría arterial anormal intercambio Vigile coloración de la piel. normales pH 7.35 -
pH< 7.35 o >7.45,pO2<70, gaseoso. Observe signos de hipoxemia. 7.45,
pCO2<35 ó >45mmHg, HCO3 pO2>70mmhg,
<22 ó >26mmHg, PaFi <300, pCO2 35 -45
satO2<90%. mmHg, HCO3 22-

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 26 mmHg.
SatO2 >90%.
No presenta signos
de hipoxemia.

5. Gasto cardiaco disminuído El paciente Vigile ritmo, FC, arritmias y otros El paciente
r/c alteración del volumen de mantendrá un cambios en el EKG. mantiene
eyección, VS disminuido adecuado gasto Control de EKG diario. diuresis 30cc/H, un
evidenciado por taquicardia, cardiaco. Controle diuresis horaria. BH (-),
aumento o disminución de la Controle PVC. EKG normal,
PVC oliguria, presencia de Titule inotrópicos. llenado capilar <2”.
crepitantes, llenado capilar>2”, Vigile llenado capilar, cambios de color
pulsos periféricos débiles. en la piel.
Detecte crepitantes.
Palpar pulsos periféricos para detectar
presencia o ausencia, así como calidad
y simetría.
Valora llenado capilar.
6. Alteración de la excreción El paciente Controle diuresis horaria. El paciente
urinaria r/c afectación del mantendrá Vigile calidad de la orina y presencia mantiene un flujo

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
sistema renal. de sedimento, hematuria. urinario de
Administre diurético prescrito. 0.5/Kg/h, BH (-),
Coordine control de B.U.N. y creatinina orina de
sérica diario. características
Realice balance hídrico estricto. normales,
creatinina <1.0.

El paciente Manejo ambiental. El paciente queda

7. Termoregulación ineficaz
r/c proceso infeccioso.
Hemograma patológico
Cultivos Positivos
Hipotermia
Hipertermia.
presentara Monitorización de signos vitales. con Tº 36 - 37º.
temperatura Regulación hemodinámica.
corporal no > a Hipotermia:
37.5°c. Brinde abrigo y calor local.º
Coloque vendaje de MMII.
Hipertermia:
Aplique medios físicos si tiene fiebre.
Baño.
Administre antipirético prescrito.
Tome muestras para hemocultivo
según prescripción.
Administración de antibióticos en

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 horario

8. Alteración en la nutrición El paciente Después de estabilización Paciente mantiene

por defecto r/c NPO, recibirá un hemodinámica. y o mejora su
hipercatabolismo por stress, adecuado Colocar SNG y/o Nasoyeyunal. estado nutricional
motilidad intestinal alterada aporte Administre dieta hipocalórica y luego (peso ideal)
evidenciado por RHA nutricional de de 25 a 30 calorías por kilo de peso Conserva buena
disminuidos, absorción acuerdo a Evaluar y observar tolerancia oral así tolerancia a la
intestinal deficitaria y requerimiento y como registrarla. dieta.
utilización acelerada por la tolerancia. si en 5 días paciente no tolera dieta
situación de estrés Iniciar NPT PARCIAL O TOTAL.
Realizar la Evaluación Antropométrica
(estimación del peso real en pacientes
inmovilizados).
7. Hiperglicemia r/c estado El paciente Comunique al médico el resultado de El paciente queda
hipercatabólico y situación de mantendrá hiperglicemia. con glicemia >69 y
estrés glicemia dentro Controle glicemia cada2 horas y/o de < de 120 mg/dl
glucosa >a 150 mg/dl de los rangos acuerdo a indicación medica.
normales.
Administre insulina si lo requiere según

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 indicación médica.
Administre el aporte dietético
Monitoreo de hemoglucotes
Monitoreo de diuresis.
8. Déficit del autocuidado El paciente se Valoración inicial. El paciente queda
(higiene, alimentación, mantendrá Realizar el baño de esponja, limpio, con dieta
acicalamiento) r/c limitación limpio y asistido comodidad y confort. por SNG,
de la movilización por efecto en la Brinde ayuda en aseo personal según Tolerando.
de sedantes, vía aérea alimentación. estado de dependencia. no manchas de
artificial, postración, etc. Brinde cuidados y medidas preventivas presión,
para evitar UPP. limpio bien aliñado.,
Proteja las prominencias óseas con
parches hidrocoloides o guantes con
agua.
Realice cambios posturales cada 2
horas.
Mantenga postura corporal anatómica.

41
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA
EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
9. Alteración de la dinámica La familia se Preséntese con la familia. La familia se
familiar r/c llanto, ansiedad de mostrará Brinde confianza y seguridad. muestra
la familia, pronostico, estancia tranquila y Solicite un número telefónico para colaboradora y
hospitalaria, falta de dinero, colaboradora comunicarse con la familia. tranquila.
etc. con la Oriente sobre el área física y las Paciente ingresa al
terapeútica. medidas de protección a usar el la UCI. SIS.
Facilite las visitas en los horarios recibe apoyo de la
establecidos. iglesia o
Coordine con Servicio Social para parroquias.
ingreso al SIS.
Brinde apoyo emocional.

42
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA
EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
VIII. BIBLIOGRAFÍA:

www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000668.htm.
http://es.geocities.com/simplex59/shockseptico.html
http://www.aibarra.org/Guias/1-13.htm.
NANDA INTERNACIONAL Diagnósticos Enfermeros: Definición y
clasificación 2007 – 2008 Edit. Elsier España 2007.

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 GUIA DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON SHOCK
HIPOVOLEMICO

I. DEFINICION
Síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión
tisular, que conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción
orgánica y muerte.

II. OBJETIVO
Identificar y detener la fuente de la perdida de líquidos.
Reponer el volumen circulante

III. RECURSOS HUMANOS

Licenciada en Enfermería

IV. RECURSOS MATERIALES

o Monitor Cardiaco.
o Electrodos para monitoreo.
o Estetoscopio.
o Desfibrilador, Gel.
o Coche de paro
o Sets de líneas endovenosas para infusiones
o Oxímetro de pulso
o Equipo de intubación
o Aspirador
o Bombas de infusión:

V. INDICACIONES
No aplicable

VI. CONTRAINDICACIONES/COMPLICACIONES

El shock hipovolémico siempre es una emergencia médica, aunque hay

una variación amplia tanto en los síntomas como en los resultados,
dependiendo de la cantidad de sangre perdida, la tasa de pérdida, la
enfermedad o lesión subyacente causante de la pérdida y otros
factores.

En general, los pacientes con grados de shock más leves tienden a

reponerse mejor que aquellos con uno severo; sin embargo, en los
casos de shock hipovolémico severo, se puede producir la muerte aun
con atención médica inmediata. Las personas de edad avanzada
corren un riesgo mayor de tener pronósticos desalentadores a partir del
shock.

44
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA
EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 Complicaciones:

o Daño Renal
o Daño Cerebral

VII.BIBLIOGRAFIA
Urdey Lough Stacy. Cuidados intensivos de Enfermería. Ed. Haurcout
Brace 2da ed. Barcelona.
NANDA I. Diagnósticos Enfermeros: Definición y Clasificación 2007-
2008.

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO

Alteración de la Perfusión Paciente mejorará y ƒ Colocación de 02 vías de grueso Paciente estable hemo
tisular - cerebral- cardiaca- Mantendrá una calibre. dinámicamente, con escala
mesentérica -renal R/C perfusión tisular hística de Glasgow 12 -15, piel
hipoperfusión hística E/P adecuada ƒ Administración de grandes tibia normotérmica, PAM
piel fría, pálida, oligoanuria, volúmenes de líquidos mayor a 70 mmHg Flujo
taquicardia, hipotensión (cristaloides, coloides, sangre urinario de 35 cc/h, PVC
marcada, alteración de y hemoderivados) de 8 – 12 cc H2O, balance
conciencia, llenado capilar hídrico (+)
lento > a 2 “ ƒ Monitoreo de signos vitales y de Hb >7gr/dl
estado neurológico. llenado capilar 2”
ƒ Colocación de sonda foley

ƒ Control de diuresis horaria

ƒ Participación en la colocación de
catéter venoso central.

ƒ Medición de PVC

ƒ Realizar Balance Hídrico

ƒ Control seriado de hemograma y

hemoglobina

ƒ Participación en la corrección de
la causa de hipovolemia(análisis
de laboratorio prequirúrgicos,

46
GUIAS DE ATENCION DE ENFERMERIA
EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
 riesgo quirúrgico y autorización
para sala de operaciones)

ƒ Posición supina

ƒ Vigilar signos y síntomas de

sobrecarga hídrica y/o
hipotensión.

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DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO

Perfusión tisular Mantendrá perfusión ƒ Control y monitoreo de Paciente con frecuencia

cardiopulmonar inefectiva
R/C hipoventilación ,
deterioro de transporte de
oxigeno E/P taquicardia,
taquipnea hipotensión
arterial, hipotermia, llenado
capilar >2”
cardiopulmonar funciones vitales respiratoria de 18 a 24 por
adecuada min., no uso de músculos
ƒ Toma de EKG accesorios y saturación de
oxigeno mayor a 90%.
ƒ Administración de oxigeno PAM: 70 mmhg
según necesidad PVC 8 – 12 cm H2O
ƒ Control de AGA

ƒ Vigilancia de PAM , llenado

capilar

ƒ Posición supina

ƒ Preparación de ventilador
mecánico y coche de paro

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EN EL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS
DIAGNOSTICOS
Riesgo de Infección R/C
procedimientos invasivos.
EV CVC, Sonda NSG, Vía
periférica, Sonda Foley,
Toma de muestras para ex.
Auxiliares. Días de
permanencia en áreas
críticas.
Normotérmico.
Hemograma Normal
Leucocitos 5.000 a 10,000
mm3
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OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO
Paciente no presentara ƒ Uso de medidas de Paciente con temperatura
signos y síntomas de bioseguridad corporal de 36.5 – 37 °c.
infección. ƒ Aplicar medidas antisépticas No signos de flogosis, piel
durante los procedimientos. integra, sin zonas de
presión.
ƒ Vigilar temperatura corporal. Leucocitos de 5,000 a
10,000 mm3, Hb 12.2 – 16
ƒ Realizar limpieza y curación gr/dl.
de inserción cada 24 horas y Hematócrito 37-48 %
según necesidad.
ƒ Vigilar control de hemograma,
hematocrito y leucocitos.
ƒ Movilización según
estabilidad hemodinámica.
ƒ Vigilar vigencia de catéteres.
ƒ Administración de antibióticos
según indicación.
ƒ Toma de cultivos, según
indicación.
ƒ Recojo de resultados de
cultivos.
49
DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO
Ansiedad R/C amenaza a la Paciente referirá senrse ƒ Informar al paciente sobre su Paciente verbaliza sentirse
integridad biológica , menos ansioso. estado de salud. tranquilo, no taquicardia, no
psicológica y social E/P piel taquipnea.
fría, diaforesis, taquicardia, ƒ Fortalecer comunicación Paciente colaborador con
taquipnea, inquietud, terapéutica su tratamiento.
irritabilidad, no colabora con
tratamiento- ƒ Coordinar e instruir a paciente
sobre estrategias de
relajación

ƒ Fomentar vínculo paciente –

familia mediante la
facilitación de visitas.

DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES HORA RESULTADO ESPERADO

Interrupción de los Mejorar procesos ƒ Informar a la familia sobre

Procesos Familiares R/C
cambios en el estado de
salud en un miembro de la
familia E/P preocupación
familiar, cambio de roles,
falta de apoyo familiar,
económico, días de
hospitalización.
familiares estado de salud de paciente.
ƒ Fomentar vínculo paciente –
familia mediante la
facilitación de visitas.
ƒ Coordinar con servicio social
apoyo para mejorar situación
familiar
Paciente manifiesta tener
apoyo familiar y tranquilo
durante su hospitalización y
participación activa de
familiares.

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