Solicitud de

Carta Aval / Reembolsos

Sistema de Salud Autogestionado
Matanzas
Los Pijiguaos
Datos del Afiliado Titular
Apellidos y Nombres Cédula de Identidad No Personal
SALAZAR CEDEÑO CARLOS ALBERTO 8.466.406 30001920     
Gerencia / División / Superintendencia No Ext. / Teléfono Hab. / Celular
MANTENIMIENTO/INSTRUMENTACION 6037/9525902/04162073406   
Datos del Afiliado Beneficiario
Apellidos y Nombres Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Parentesco
     
SALAZAR CARLOS      8.466.406      04-04-62     
Diagnóstico Médico:      

Recuados a Consignar:

Carta Aval (original) Reembolsos Gastos Médicos (original y una fotocopia)

Informe médico amplio y detallado con diagnóstico preciso. I Informe médico amplio y detallado con diagnóstico preciso.

Presupuesto vigente emitido por el centro asistencial. Facturas de farmacias, recipe e indicaciones médicas.

Exámenes o estudios que confirmen el diagnóstico. Facturas de exámenes o estudios, orden médica y resultados.

En caso de accidente, carta narrativa de los hechos y/o En caso de accidente, carta narrativa de los hechos y/o informe
Informe de las autoridades competentes. de las autoridades competentes.

Otros. Recibos de honorarios médicos.

Otros.
Total Carta Aval / Reembolso Bs: 36.166,62    
Observaciones:

Firma Afiliado Titular Recibido Nombre:

Fecha: Firma No Personal Fecha

Solo para Uso de la División Seguros / Coordinación Seguros Bauxita
Cobertura: Ambulatoria Bs. Básica Bs. Exceso Bs.

Presupuesto: Inicial Bs. Final Bs. Diferencia Bs

Solicitud Autorizada: Solicitud no Autorizada:

Observaciones del Médico:

Nombre del Analista: Fecha: Nombre del Médico:

Firma Fecha

RH-072 (3) Original: División Seguros / Coordinación Seguros Bauxita