8 AGNOSIAS ESPACIALES

«Nuestros ojos no nos engañan (...) sólo en la magnitud de los cuerpos en sí

mismos, sino también en las relaciones que los cuerpos tienen entre sí.»
Malebrance, La búsqueda de la verdad

Intervenir en el mundo que nos rodea implica poder conocer los parámetros es-
paciales de los objetos (volumen, dirección, movimiento) y sus relaciones es-
paciales, pero también implica saber movilizar nuestro cuerpo en el seno de un
espacio real ya conocido o explorado, gracias a la lectura, en un mapa, de las
relaciones topográficas. Gracias a Hecaen (1972), podemos distinguir los pro-
blemas de la percepción espacial y los trastornos de la manipulación y de la
memoria de los datos espaciales y topográficos.

TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN ESPACIAL

Desorientación visual de Holmes y Horrax
Reagrupa los problemas de la localización de objetos aislados. El enfermo pue-
de declarar que los objetos parecen demasiado grandes, demasiado pequeños,
demasiado curvos, demasiado próximos o demasiado alejados, o a veces el
trastorno es percibido de forma confusa («Las cosas no son como deberían»
Critchley, 1960). De esta manera, los sujetos no pueden indicar, en un grupo de
objetos, el más lejano o el más cercano, el que está más a la derecha o el que
está más a la izquierda, el más largo o el más corto; les resulta difícil señalar
con el dedo hacia un estímulo o seguir un objeto en movimiento. Pueden tener
dificultades para denominar los objetos en el espacio y sus problemas pueden
limitarse a un hemicampo visual, incluso en ausencia de hemianopsia. Las difi-
cultades pueden predominar en el espacio próximo. La visión estereoscópica
puede estar alterada, sabiendo que es necesario distinguir la percepción y la
profundidad real de los objetos en el espacio y la percepción del relieve relacio-
nado con la visión binocular. La percepción del movimiento puede estar aboli-
da, pero esta abolición puede ser aislada.
Los déficits de los juicios de dirección de líneas pueden objetivarse presen-
tando al sujeto pares de líneas de dirección diferente y pedirle que elija las dos
líneas con la misma dirección en una disposición dispersada y dispuesta en
abanico (Benton, 1978, fig. 8.1).
Los trastornos de la percepción espacial están relacionados con las lesiones
posteriores de los hemisferios cerebrales, particularmente del lado derecho.
Las alteraciones de la rotación mental designan la incapacidad para imagi-
nar y, por lo tanto, para designar, en una prueba de elección múltiple, cómo
evoluciona la representación de una figura cuando gira en torno a su eje. El
tiempo de reacción de los sujetos «normales» para juzgar la rotación es mayor
cuanto más elevado sea el valor del ángulo de rotación. Estas alteraciones pue-
den observarse tanto después de una lesión izquierda como después de una le-
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 Agnosias espaciales 119

Fig. 8.1. Ejemplo extraído del test de juicio de dirección de líneas de Benton (1978).

sión derecha, aunque parece que el hemisferio derecho asegura la transforma-

ción de las imágenes mentales, mientras que el izquierdo permite la evocación
de las imágenes a partir del almacén mnésico.

Ataxia y agnosia del espejo

Durante su infancia y en la edad adulta, el ser humano adquiere progresiva-
mente adaptaciones visomotoras necesarias para reconocer lo que se ve en un
espejo, incluido su propio cuerpo, y para actuar sobre el objeto «real», obser-
vando el objeto «virtual». De este modo, el individuo puede afeitarse, peinarse
o maquillarse mirándose y guiando su acción en un espejo. La ataxia del espejo
y la agnosia del espejo se caracterizan por la incapacidad de alcanzar un objeto
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real mirando en un espejo su imagen virtual.

La ataxia del espejo se caracteriza, en sus formas graves, por el hecho de
que el paciente, a quien se le pide que atrape un objeto real mirando su imagen
virtual en un espejo, dirige espontáneamente su mano hacia el objeto virtual,
sin poder corregirse de manera autónoma. No obstante, el sujeto puede dirigir
su mano hacia el objeto real después de que el examinador le haya indicado la
dirección del movimiento a través del espejo, aunque esta ayuda no corrige los
errores direccionales, tanto con el brazo contralateral como con el brazo homo-
lateral. El trastorno no es de naturaleza agnósica, puesto que el objeto real es
correctamente distinguido de su imagen virtual. Las formas leves se caracteri-
zan por errores direccionales y hacen que el sujeto dirija su brazo hacia el obje-
to, y no hacia la imagen virtual. No existe trastorno en la prueba de juicio de la
dirección de líneas de Benton (fig. 8.1).
La agnosia del espejo se caracteriza por la incapacidad de distinguir el espa-
cio real del espacio virtual visto en un espejo: así, el objeto es localizado en o
detrás del espejo, y una de las dos manos se dirige hacia el espejo cuando se le
pide coger el objeto. El sujeto dirige a veces su mano hacia el objeto real, lo que
suele suceder más con la mano ipsolateral a la lesión que con la mano contrala-
teral. Existen alteraciones en las pruebas que evalúan las capacidades de rota-
ción mental (Peters et al., 1995) y en el test de juicio de líneas. Las lesiones
120 Neuropsicología

afectan a uno u otro lóbulo parietal y, si son bilaterales, se expresan con una
mayor severidad en el hemicuerpo contralateral.
En las ataxias del espejo, las lesiones se localizan entre la parte posterior de
la porción inferior del giro poscentral y el giro supramarginal, así como en lo
profundo de la cisura intraparietal anterior. En las agnosias del espejo, las le-
siones afectan a la confluencia temporoparietooccipital y a las proximidades
del surco temporal superior (Binkofski et al., 1999).

TRASTORNOS DEL MANEJO DE LOS DATOS

ESPACIALES Y DE LA ORIENTACIÓN
TOPOGRÁFICA
Negligencia espacial unilateral
La negligencia espacial unilateral (v. pág. 124) es una alteración del tratamien-
to de los datos espaciales cuya existencia puede dar cuenta, por sí misma, de
los problemas del manejo de los datos espaciales (cómo orientarse en un plano)
o de la memoria topográfica (cómo caminar en una ciudad, según un itinerario
definido). Pero estas dificultades pueden existir intrínsecamente fuera de toda
heminegligencia. Además, como subrayan Hecaen y cols. (1956), estos proble-
mas no son puramente agnósicos: comprometen también la acción sobre el es-
pacio y se asocian estrechamente con alteraciones visoconstructivas, agrafias,
alexias, acalculias espaciales o asomatognosias, para provocar «un síndrome
apractognósico del cruce posterior del hemisferio menor».

Planotopocinesia de Pierre Marie

Descrita por Pierre Marie en 1924, y designada por Hecaen y cols. (1972) con
el nombre de pérdida de las nociones topográficas, se caracteriza por la incapa-
cidad para orientarse en un plano. La podemos buscar estudiando los resulta-
dos de los sujetos en:
– La localización de las ciudades en un mapa mudo.
– La indicación en un plano de un itinerario habitual (en carretera, en auto-
bús o en metro, en función del contexto de la vida del sujeto) y comparándolo
con sus capacidades de verbalización: se nombran las calles, las estaciones de
metro o las paradas del autobús, pero sus relaciones espaciales están desorgani-
zadas y el sujeto se pierde en el plano.
– La búsqueda y el aprendizaje de un itinerario sobre el plano de una ciudad
imaginaria.
– El aprendizaje de un laberinto.
Estos problemas están selectivamente relacionados con las lesiones posterio-
res del hemisferio derecho, pero su interpretación debe ser prudente. En efecto,
las alteraciones del aprendizaje de un laberinto o del reconocimiento y aprendiza-
je de un itinerario pueden derivarse de mecanismos múltiples (planotopocinesia),
pero también agnosia espacial unilateral con las mismas lesiones posteriores del
hemisferio derecho, alteración mnésica que perturba el aprendizaje de las relacio-
 Agnosias espaciales 121

nes espaciales en lesiones hipocámpicas derechas, indistinción derecha-izquier-

da con lesiones parietales izquierdas, o alteraciones de las capacidades de progra-
mación secuencial con lesiones frontales. La dificultad de orientarse en un plano
se asocia frecuentemente a una acalculia espacial y a problemas en el vestir.

Pérdida de memoria topográfica o desorientación espacial

A veces se reagrupa con la planotopocinesia (que la acompaña frecuentemente)
bajo el nombre de déficit de la orientación topográfica. También se designa con
el nombre de desorientación topográfica, desorientación contextual y desorien-
tación espacial. Se manifiesta por la incapacidad de reconocer lugares familia-
res (agnosia contextual) y de orientarse en ellos (casa, barrio, ciudad); estos en-
fermos son incapaces de aprender a orientarse en un lugar nuevo como el
hospital. Las calles, las casas, los edificios, las paradas de autobús o las estacio-
nes de metro se reconocen como tales, pero pierden su valor de identidad de
puntos de orientación topográficos. En este problema, se han querido discernir
dos variedades. La primera es de orden agnósico: el sujeto, a pesar de ser apto
para clasificar categorialmente los edificios (iglesia, inmueble, etc.) o los mue-
bles que estructuran su habitación (armario, cómoda, etc.), ya no los reconoce;
se trata, entonces, de una agnosia de los lugares familiares, que afecta también a
las calles o las plazas que le son extrañas y diferentes y que se pueden parecer a
la prosopagnosia, a veces asociada. La segunda variedad es una amnesia topo-
gráfica, con abolición de la capacidad de utilizar el contexto para orientarse en
él. En efecto, esta distinción entre una variedad agnósica y una variedad amné-
sica de desorientación topográfica aparece clínicamente difícil. Con frecuen-
cia, los pacientes se encuentran ante la imposibilidad de describir verbalmente
los lugares familiares como un itinerario o una casa; cuando pueden hacerlo, a
menudo se trata de la puesta en marcha de una memoria puramente verbal (dar
el nombre de las habitaciones de su casa, señalar la existencia de una escalera,
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enumerar las estaciones de metro o los nombres de las calles, etc.). Se pierden
incluso en sus propias casas, mostrando serias dificultades para encontrar la
puerta de la cocina, del salón o del baño por aproximaciones sucesivas.
Frecuentemente, existen alteraciones asociadas: hemianopsia, a veces de un
cuadrante o del campo visual izquierdo, acromatopsia, prosopagnosia, apraxia
constructiva, apraxia del vestido, agrafias, alexias y acalculias de tipo espacial.
Cuando la desorientación topográfica se entremezcla con una agnosia espacial
unilateral, la desorganización espacial es masiva.
Las lesiones son bilaterales o unilaterales y, en esos casos, se otorga una fun-
ción preponderante a la región occipital del hemisferio derecho y al giro parahi-
pocámpico derecho, al igual que a la sustancia blanca adyacente al territorio de
la arteria cerebral posterior. Esta topografía lesiva puede apoyar tanto la hipóte-
sis de un trastorno agnósico (lóbulo occipital) como la de un déficit mnésico
(giro parahipocámpico), concibiendo la desorientación espacial como una alte-
ración de los mecanismos de aprendizaje y del recuerdo de las informaciones vi-
suales, que estructuran geográficamente el contexto dentro del cual se desplaza
el ser humano. Sea cual sea la explicación, lo más sorprendente es el carácter ex-
tremadamente especializado de las alteraciones, puesto que una desorientación
espacial puede existir en ausencia de una planotopocinesia y sin alteraciones ele-
mentales de la memorización espacial, como el aprendizaje de un laberinto.
122 Neuropsicología

Tentativa de síntesis y clasificación de la «desorientación

topográfica»
Aguirre y d’Esposito (1999) proponen distinguir cuatro aspectos clínicos y
neuroanatómicos de la desorientación topográfica:

– La desorientación egocéntrica (v. anteriormente, La desorientación visual

de Holmes y Horrax), en la que existen dificultades para localizar los objetos
en relación con su cuerpo; las descripciones de itinerarios son pobres e inexac-
tas, mientras que las capacidades de reconocimiento visual del contexto están
intactas. Este síndrome de desorientación en el espacio egocéntrico correspon-
de a lesiones bilaterales o derechas del lóbulo parietal posterior.
– La desorientación direccional, que presenta alteraciones de las represen-
taciones espaciales excéntricas. A pesar de que el reconocimiento de los puntos
de orientación en el contexto está intacto y de que no hay desorientación ego-
céntrica, existe una incapacidad de deducir las informaciones direccionales ne-
cesarias para definir el trayecto que hay que recorrer. Así, un paciente de Taka-
hashi (Takahashi et al., 1997), taxista, ya no sabía qué dirección tomar para
llegar a su destino, mientras que el contexto (inmuebles, paisajes, etc.) era per-
fectamente reconocido. Existe una incapacidad para describir las posiciones de
los lugares conocidos así como para dibujar un itinerario. Este síndrome de
desorientación direccional correspondería a lesiones de la región cingular pos-
terior (derecha), en la que se ha evidenciado, en un ratón, un pequeño conjunto
de células activadas cuando el animal debía mantener una tarea de orientación
en su contexto (Chen et al., 1994). Una lesión del tálamo derecho dorsomedial
y lateral también podría provocar el mismo trastorno (Kawahara et al., 1986).
– La agnosia topográfica o agnosia de los puntos de orientación topográfi-
cos sería una variedad de la «pérdida de la memoria topográfica» (v. anterior-
mente), en la que existe una incapacidad para utilizar esos puntos de orienta-
ción del contexto para orientarse en él. En efecto, la memoria topográfica, en el
sentido estricto del término, es buena: el sujeto puede típicamente dibujar ma-
pas e itinerarios de lugares familiares, puede describir su casa o monumentos
conocidos, pero es incapaz de reconocerlos en fotografías o cuando se encuen-
tra ante ellos. Un detalle como el número señalado en la fachada puede permi-
tir al sujeto identificar su domicilio. Así, los individuos no pueden orientarse
en lugares conocidos ni aprender a orientarse en lugares nuevos. Sin embargo,
son aptos para poner en marcha conductas vicarias; saber que es necesario girar
a la derecha o a la izquierda en un semáforo determinado, guiarse leyendo los
nombres de las calles e identificando los números. En suma, se trataría de una
agnosia visual especializada en las informaciones topográficas dadas por los
elementos, proporcionados o no por el entorno. Las lesiones, lateralizadas a la
derecha o bilaterales, afectan selectivamente a la parte media del lóbulo occipi-
tal y, sobre todo, al giro lingual por debajo de la cisura calcarina, como por
ejemplo, en un infarto de la arteria cerebral posterior derecha.
– La desorientación topográfica anterógrada no afecta a la orientación en
lugares conocidos, pero el sujeto no puede aprender a orientarse en lugares
nuevos. Sin embargo, las informaciones distintas a las topográficas pueden
memorizarse y el sujeto puede desarrollar comportamientos compensatorios o
vicarios, ayudándose de indicios como las inscripciones de las puertas o los
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nombres de las calles. Las lesiones afectan al giro parahipocámpico derecho e

inducen una amnesia especializada, mostrando así el papel del córtex parahipo-
cámpico en la adquisición de las informaciones topográficas. Las lesiones limi-
tadas al hipocampo y unilaterales no provocan amnesia topográfica, mientras
que las lesiones bilaterales de los hipocampos producen una desorientación an-
terógrada incluida en las alteraciones mnésicas plurisectoriales de la memoria
episódica que caracterizan a las amnesias hipocámpicas.

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