Angina de Pecho...

VI CONGRESO PANAMERICANO DE MEDICINA DE URGENCIA
“Si yo llegara a urgencias

con Angina de Pecho”
Dr Efraín Gaxiola
Instituto Cardiovascular de
Guadalajara
México
www.reeme.arizona.edu
Qué ocurrió con
Bill Clinton?
Porqué me presentaría a Urgencias?
1.- Porque inicio por primera vez con angina

2.- Porque mi dolor anginoso ha empeorado
3.- Porque mi angina previa ya no responde igual al tratamiento
que he llevado
4.- Porque he tenido dolor prolongado que no se quitó con
NTG o nitratos sublinguales
5.- Porque tuve angina en reposo o de mínimos esfuerzos
6.- Porque con el dolor he tenido falta de aire, mareos,

Todo esto es igual a ANGINA INESTABLE!!!
palpitaciones…
Qué es lo que realmente representa que
ICG yo pudiera tener Angina Inestable?
1.- Necesariamente tener una placa

ateroesclerosa que se “rompió”
2.- La posibilidad ELEVADA de muerte o

infarto en los siguientes 30 días a 6
meses
Muerte
ICG Sin Súbita
Síntomas
Ruptura de placa Infarto con Onda
ateroesclerosa Q
Síndrome
Coronario Agudo Angina Inestable
/ IAM NoQ
Consecuencias de la Ruptura de una placa ateroesclerosa
Angina Inestable
Infarto No Q
Espasmo Agregado
Dolor en Reposo
Microinfarto (CK-MB,
Trop + sin onda Q en
ECG)
Circulation 1998;17:1195-1206 ICG
Caminos que puede seguir una Placa “Rota”
1.- Obstrucción Parcial

Dinámica: a) Angina Inestable
b) Infarto No Q
2.- Obstrucción Total: Infarto

3.- Estabilización Transmural o de onda Q
con incremento de
la Estenosis
Circulation 1998;17:1195-1206
ICG
Consecuencias de la Placa “Rota” en Síndromes Isquémicos
ICG Coronarios Agudos (1)
Taponamiento
Embolismo Microvascular
Espasmo/Edema
Microvascular
Agregados
Plaquetarios
Placa “Activa”
Espasmo Agregado
Arteria Epicárdica Microcirculación
Obstrucción Intermitente
~EG~
Consecuencias de la Placa “Rota” en Síndromes Isquémicos
ICG Coronarios Agudos (2)
Taponamiento Microinfartos con elevación CK-MB o

Microvascular Troponinas
Espasmo/Edema Isquemia: Reposo o Cambio presentación
Microvascular angina; cambios ECG
Agregados Isquemia y deterioro en flujo de sangre
Plaquetarios microcirculación
Infarto Transmural MUERTE
~EG~
Riesgo de Eventos Cardiovasculares en SCA
ICG
Tasa
Tasadede%%Muerte/Infarto
Muerte/Infarto
aa30
30días
días aa66meses
meses
GUSTO -II
GUSTO-II 9.5%
9.5% 13.6%
13.6%
ESSENCE
ESSENCE 7.7%
7.7% 10.3%
10.3%
PRISM
PRISMPLUS
PLUS 11.9%
11.9% 15.4%
15.4%
PURSUIT
PURSUIT 15.7%
15.7% 18.9%
18.9%
PARAGON
PARAGON 11.7%
11.7% 18.2%
18.2%
VANQWISH
VANQWISH 10.3%
10.3% 24.0%
24.0%
GUSTO
GUSTOIV IV 8.0%
8.0% 16.4%
16.4%
Causas de Angina Inestable
Obstrucción
Trombosis
Mecánica
Troponinas
Fibrinógeno CPK-MB
Fibrinopéptido Mioglobina
Péptido
Obstrucción
MVO2
Dinámica
Inflamación/ PCR
Infección IL-6, IL-18,
Amiloide A,
ICAM-1, VCAM-1
Braunwald. Circ 1998;98:2219-22
ICG www.reeme.arizona.edu
El Reconocimiento de Ruptura de Placa
ICG
Proceso Trombótico
Oportunidad única para controlar la enfermedad

coronaria activa antes de que desarrolle daño
miocárdico IRREVERSIBLE!!
Nueva Nomenclatura-Definición: Síndromes
ICG
Isquémicos Coronarios Agudos (SICA)
Sin elevación del ST Con elevación del ST

Enzimas Cardíacas Enzimas Cardíacas
(CK-MB, Troponinas) (CK-MB, Troponinas)
(-) (+) (+)
1) Angina 1) IAM Sin Onda Q 1) IAM con onda Q

Inestable
2) Infarto No Transmural 2) Infarto Transmural
2) SICA SESST o Subendocárdico
3) IAM CESST
3) IAM SESST
~EG~
“Si yo llegara a urgencias con Angina de
Pecho”
Me gustaría que los médicos que me atiendan apliquen la
medicina basada en evidencias, los lineamientos de los
expertos!!
Me gustaría que los médicos que me atiendan apliquen la
medicina basada en evidencias, los lineamientos de los
expertos!!
…
…La Lamortalidad
mortalidades
esmenor
menor
en
enpts
ptscon
conangina
anginainestable
inestable
tratados
tratadospor
pormédicos
médicosque
que
aplican
aplicanlos
loslineamientos
lineamientos de
de
manejo
manejodedeSíndromes
Síndromes
Coronarios
CoronariosAgudos
Agudos….….
CRUSADE
CRUSADEJAMA
JAMA2004;292:2096-2104
2004;292:2096-2104
Que me sometan a una evaluación inicial rápida…!!!!
ICG
••Historia
HistoriaClínica
Clínica
••Exploración
ExploraciónFísica
Física
••Estratificación
Estratificaciónde
deRiesgo
Riesgo
♦♦Biomarcadores
Biomarcadores(Troponinas
(Troponinasy/oy/oCPK -MB)
CPK-MB)
Otros:
Otros:PCR,
PCR,Péptido
PéptidoNatriurético,
Natriurético,GB,
GB,
Mioglobina,
Mioglobina,IL,
IL,etc
etc
♦♦Electrocardiograma
Electrocardiograma
♥♥Clasificación AHCPR
Clasificación AHCPRBraunwald
Braunwald1994
1994
♥♥Escore
EscorededeRiesgo
RiesgoTIMI
TIMI
Es importante
estratificar y
dar el
“tratamiento”
de acuerdo a la
forma de
presentación de
la angina
inestable
ICG
Clasificación de la severidad de la angina de la Sociedad Cardiovascular

Canadiense (SCC)
Clase Actividad que provoca angina Limitación de la
actividad normal
I La actividad física habitual (caminar, subir escaleras) Ninguna
no causa angina. Ésta solo aparece con ejercicio
extenuante o prolongado
II Caminar mas de dos cuadras en terreno plano o Ligera
subir más de un piso de escaleras a paso normal
III Caminar una cuadra o subir un piso de escalera a Marcada
paso normal
IV Mínima o en reposo Severa
~EG~
Riesgo Alto
Estratificación de Riesgo de Angina Inestable
ICG • Angor en evolución
Riesgo Intermedio > 20 min
• Angor de reposo
• Edema Pulmonar
Riesgo Bajo resuelto
• Incremento en • Angor de reposo > 20 • Produce o Empeora
duración, intensidad y min cede con NTG Insuf Mitral
frecuencia
• Cambios dinámicos • Angor reposo con
• Angor con umbral onda T
cambios dinámicos
más bajo
• Angor Nocturno segm ST ≥ 0.1 mV
• Angor inicio 2 sem-2
• Angor 2 sem previas
meses • Angor con S2 o
(CCSC III/IV)
• ECG sin cambio Estertores
• Onda Q o depresión ST
AHCPR Braunwald 1994 ≥ 0.1 mV deriv múltiples • Angor con Hipotensión
~EG~ • Edad > 65 años
www.reeme.arizona.edu • CK-MB, Troponinas
Clasificación de Braunwald para Angina Inestable
ICG
CLASE DEFINICION MUERTE O
IM A 1AÑO
Severidad de Angina
Clase I Angina severa o acelerada de reciente comienzo; sin 7.3%
angina de reposo
Clase II Angina de reposo en el último mes, pero sin ningún 10.3%
episodio en las últimas 48 hrs (angina en reposo,
subaguda)
Clase III Angina en reposo en las últimas 48 hrs 10.8%
Circunstancias Clínicas de Presentación
A (Angina Se desarrolla en presencia de una condición 14.1%
Secundaria) extracardiaca que intensifica la isquemia miocárdica
B (Angina Se desarrolla en ausencia de una condición 8.5%
Primaria) extracardiaca
C (Angina Se desarrolla dentro de dos semanas posinfarto 18.5%
Posinfarto) miocárdico agudo
~EG~
Braunwald E: Circulation 1989; 2: 410-14.
Valor Pronóstico del ECG en pts con Angina Inestable
ICG
12
Mortalidad a 42 días (%)
10
0
ECG Cambios Elev ST Depresión ST
Sin cambios Onda T ≥ 0.1mV ≥ 0.1mV
< 30 min
TIMI IIIb: Circulation 1994;89:1545-56 ~EG~
• Hombre de 66 años de edad
ICG
• DM 8 años de evolución Tx HGO
• Angina de Reciente Inicio (7 días)
• Dolor en Reposo que cede con NTG Sublingual
~EG~
Cateterismo Cardíaco
Catéter
Arteria
Descendente Anterior
Arteria
Circunfleja
Arteria
Coronaria Derecha
ARTERIA CIRCUNFLEJA (Rama de la Coronaria Izquierda)
Sin Obstrucción Con Obstrucción
ARTERIA CORONARIA DERECHA
Sin obtrucciones Con obstrucciones
Angioplastía Coronaria (1)
www.reeme.arizona.edu ICG
ICG
STENT CORONARIO
STENT
Implantación de Stent
Lesión crítica en el tercio medio de la arteria
descendente anterior
Posicionando Stent Directo a la DA
Se desinfla y retira el balón.
Inflado del stent en la DA
Angiografía final
Stent
• Hombre de 68 años de edad
- Hipertenso de 15 años de evolución
ICG - Angina prolongada 4 días antes del ingreso
- Angina de reposo una noche antes del ingreso
Troponina POSITIVA
~EG~
Troponina T y Troponina I para Estratificación de Riesgo en
ICG Angina Inestable
Dolor Torácico en Urgencias AI/IAM NoQ
(%Muerte/IAM a 30 días) (%Mortalidad a 42 días)
Troponina I negativa 0.3% 8

0%
Troponina T negativa 1.1%
6
20
Troponina I positiva 18.7%
Troponina T positiva 22% 4
40
2
0
0 5 10 15 20 25 30 0-0.4 .4-1 1-2 2-5 5-9 >9
Troponina I (ng/mL)
Días
Hamm et al: NEJM 1997;337:1648-53 Antam et al: NEJM Oct 1996
~EG~
HallazgosAngiográficos
Hallazgos AngiográficosenenAngina
AnginaInestable:
Inestable:
TroponinaTT(+)
Troponina (+) vs
vsTroponina
TroponinaTT(-)
(-)
117 pts: Angor Inestable Braunwald IIIB (en reposo 48 hrs previas)
sometidos a arteriografía coronaria
Troponina T (+) Troponina T (-) P
(n=37) (n=80)
Enf. 3 vasos 46% 26% 0.001
Enf. Tronco CI 16% 5% 0.04
Trombo Visible 22% 4% 0.006
Estenosis 84% 65% 0.004
Eventos Cardíacos
a 1 año 19% 0% 0.0001
Jurlander: Am J Cardiol 2000;85:810-14
CK-MB para Estratificación de Riesgo en Angina Inestable
ICG
Mortalidad a 30 días Mortalidad a 6 meses

12
11
10
10
p=<0.001 8.3
8.2 7.5
8
6.7
6.2
6 5.1
4.0 3.3 4.3
4
1.8
2
0
Niveles Normal >1-2 >2-3 >3-5 >5-10 >10
CK-MB n=3500 1524 732 848 820 826
Asociación entre mortalidad y elevación CK-MB en PURSUIT
~EG~
Alexander. JAMA 2000;283:347-53
Angina Inestable con Troponina Positiva
ICG
~EG~
Score de Riesgo TIMI para Angina Inestable/Infarto No Q
ICG
HISTORIA PUNTOS
♥ Edad ≥65 años 1
♥ ≥3 Factores de Riesgo 1
(Hx Fam, HTA, HiperCT, DM, Tab (+)
♥ Ateroesclerosis Coronaria 1
(Conocida con estenosis ≥50%)
♥ Uso de Aspirina 7 días previos 1
PRESENTACIÓN
♥ Angina Severa Reciente ≤24 h 1
♥ Troponinas/CK MB (+) 1
♥ Desviación ST ≥0.5 mm 1
Score de Riesgo = Total de Puntos (0-7) ~EG~
Escore de Riesgo TIMI para Angina Inestable/Infarto No Q
ICG
Riesgo de Eventos Cardíacos a 14 días en el Estudio TIMI 11B

Puntos Muerte Muerte, IM
o Infarto o Revasc Urg
0/1 3%
www.reeme.arizona.edu 5%
2 3% 8%
3 5% 13%
4 7% 20%
5 12% 26%
6/7 19% 41%
JAMA 2000;284:835-42 ~EG~

Score de Riesgo TIMI para Angina Inestable/Infarto No Q
ICG
Puntos Totales Nivel de Riesgo
0-2 Puntos BAJO
3-4 Puntos INTERMEDIO
5-7 Puntos ALTO
* Cateterismo cardíaco en Escore ≥ 3 puntos

~EG~
Caso Clínico:
ICG - Paciente de 72 años de edad

- Diabético de 12 años de evolución, hipertenso de 15 años de
evolución y portador de hipercolesterolemia
- Angioplastía previa 8 meses antes del ingreso
- Dolor precordial en reposo 18 hrs antes
- Electrocardiograma Normal y Enzimas Cardíacas Normales
HISTORIA PUNTOS
PRESENTACIÓN
~EG~
Caso Clínico:

HISTORIA PUNTOS
PRESENTACIÓN
~EG~
Caso Clínico:

HISTORIA PUNTOS
PRESENTACIÓN
~EG~
Caso Clínico:

HISTORIA PUNTOS
PRESENTACIÓN
~EG~
Caso Clínico:

HISTORIA PUNTOS
PRESENTACIÓN
~EG~
Caso Clínico:

HISTORIA PUNTOS
PRESENTACIÓN
~EG~
Caso Clínico:

HISTORIA PUNTOS
♥ Uso de Aspirina 7 días previos 1 Puntaje TIMI = 5
PRESENTACIÓN
~EG~
ICG
~EG~
ICG
~EG~
ICG
~EG~
ICG
~EG~
Si yo tuviera angina de Riesgo Bajo para
Eventos Cardiovasculares….
Mi tratamiento inicial sería con:

♥ Aspirina y Clopidogrel
♥ Heparina No Fraccionada o Heparina de
Bajo Peso Molecular
♥ Terapia Anti-isquémica (Nitratos)
♥ Betabloqueadores si no tengo
contraindicaciones
♥ Estatinas
Más Estratificación de Riesgo No Invasiva para

decidir internamiento o egreso hospitalario!!!
ICG
Si después de estratificarme soy de riesgo bajo…
Riesgo Bajo
ECG (-), Marcadores (-),
Score TIMI: 0-2
Tratamiento Farmacológico
Ingreso Hospital Monitoreo ECG 6-8 hrs

Estratificación
+
Repetir enzimas 6-8 hrs
(-)
Cateterismo
Pruebas de Estrés 1) DC Dx
(en ese momento o
2) Cateterismo
sigs 24-48 hrs)
Task Force ACC/AHA 2002; ESC 2002

ICG
ICG
Tratamiento de SICA SESST (1)
Objetivos:
1) Liberar dolor con analgésicos y antiisquémicos
2) Prevenir Infarto y Muerte mediante estabilización del
proceso trombótico con terapia antitrombótica
Medidas Generales:
1) Hospitalizar pacientes con dolor en reposo y/o cambios
electrocardiográficos las 48 hrs previas (Angina con riesgo
intermedio y alto)
2) Reposo en cama con monitoreo ECG para detectar
arritmias e isquemia
3) Ambiente tranquilo para minimizar estrés
4) Oxígeno principalmente si hay dolor en reposo
~EG~
ICG
Analgésicos: Morfínicos: disminuyen dolor y ansiedad,
producen venodilatación ligera, hipotensión ligera y
disminución de la FC, disminuyen consumo de oxígeno.
(Tradol, Nubaín, Dolac, etc)
Aspirina: todos los pacientes, 1 o 2 aspirinas VO al ingreso
(sin capa entérica), continuar 1/2 o una tab diaria
Heparina: : Bolo IV 60 a 70 U/Kg (máx. 5000 U) seguido de
infusión de 12 a 15 U/Kg/hr (máximo 1000 U/hr), el TTP debe
llevarse a 1.5-2.5 veces sobre el testigo control (50-70 segs).
durante 2 a 5 días. Checar TTP 6 hrs después del bolo o cada
ajuste de dosis
Preparación: 25,000 U en 250 cc de solución, 10ml/hr
(1000U=10 ml)
Heparina Bajo Peso Molecular: Clexane 1 mg/kg SC c/12 hr ~EG~
ICG
Betabloqueadores: Todos los Pts, si no hay contraindicaciones.

- Disminuyen FC, TA, contractilidad y consumo de oxígeno
- Mantener FC entre 50 y 60 latidos/min
Nitratos: Para manejo del dolor e isquemia miocárdica
- Administración inmediata oral, sublingual o spray
- Si persiste dolor: nitroglicerina IV 50 mg en 250 ml Sol Gluc 5%,
iniciar 5 a 10 mcgr/min (1.5 ml/hr o 5 microgotas/min) y aumentar
dosis-respuesta (mantener TAS >90-100 mmHg), por 24-36hrs y
después VO o parche
Calcioantagonistas: cuando persiste dolor a pesar de NTG y BB o
en sospecha de espasmo coronario
- No usar en falla ventricular izquierda o edema pulmonar
- No usar nifedipina (se sugiere nicardipina, diltiazem, amlodipina,
etc)
~EG~
Mis justificaciones para el Tratamiento
Inicial ?
ICG
Terapia Antiplaquetaria Oral en Angina Inestable
Eventos
Estudio N Tiempo ASA Placebo
Lewis et al 1266 3 meses 5% 10.1%
Cairns et al 278 24 meses 12.2% 25.9%
Théroux et al 239 6 días 3.3% 13.6%
Wallentin et al 796 3 meses 6.5% 17.1%
♥ Aspirina es mejor que placebo en todos los casos
♥ Reduce eventos hasta en un 50%-70%
comparado con placebo
PT 1999 ICG
Heparina (No fraccionada o de Bajo Peso Molecular) más
Aspirina vs Aspirina sola en Angina Inestable
Estudio N Muerte Heparina ASA

Infarto y ASA
Théroux 1988 243 5 días 1.6% 3.3%
RISK 1990 399 5 días 1.4% 3.7%
ATACS 1994 214 5 días 3.8% 8.3%
Gurfinkel 1995 284 5 días 2.9% 9.6%
FRISC 1996 1506 6 días 1.8% 4.8%
TOTAL 2646 4.6% 7.5%

ICG
Aspirina más Heparina es mejor que Aspirina Sola
Heparina de Bajo Peso Molecular vs Heparina No Fraccionada
en Angina Inestable: Muerte e Infarto
Estudio N Tiempo Tratados Control RR (IC 95%)

FRISC Dalteparina 1506 6 días 1.8% 4.8%
vs Placebo 40 días 8.0% 10.7%
FRIC Dalteparina 1482 6 días 3.9% 3.6%
vs Heparina 45 días 7.1% 7.1%
ESSENCE Enoxaparina 3171 14 días 1.1% 1.3%
vs Heparina 30 días 6.2% 7.7%
TIMI 11B Enoxaparina 3910 14 días 5.7% 6.8%
vs Heparina
FRAXIS Nadroparina 2302 3 meses 7.9% 8.9%
vs Heparina
Heparina de bajo Peso Molecular ha sido superior a
Heparina No Fraccionada en el Tx de Angina Inestable ICG
Clopidogrel in Unstable Angina to prevent Recurrent ischemic
Events (CURE)
ICG Objetivos del Estudio
Evaluar si clopidogrel más aspirina es superior a aspirina

sola en pacientes con síndrome coronario agudo sin
elevación del segmento ST.
Objetivos:
a) Muerte cardiovascular, Infarto, EVC
b) Los de arriba más isquemia refractaria
NEJM 2001;345:494-502
Lancet 2001;358:527-33 ~EG~
ICG
CURE: Criterios de Inclusión
Síntomas isquémicos de angina inestable o infarto del miocardio

sin elevación del segmento ST
Todos los Pts tratados con terapia estándar: Heparina,
betabloqueadores, estatinas, inhibidores ECA, etc)
Aleatorizados dentro de las primeras hrs de inicio del dolor
torácico
y al menos uno de los siguientes:
– ECG con evidencia de isquemia
– elevación de enzimas cardíacas o troponinas (dos veces el
límite de referencia)
~EG~
ICG
CURE – Resultados Principales
% de pacientes con eventos isquémicos recurrentes*
14
11.4%
*Muerte cardiovascular, Infarto, EVC
12
9.3%
10
8
20% RRR
6 p=0.00009
n=12,562
4
Aspirina
Clopidogrel + Aspirina
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Meses de seguimiento
N Eng J Med 2001;345(7):494-502 ~EG~
PCI CURE: Subgrupo de Pts del estudio CURE que fueron llevados a
Angioplastía
ICG
Tasa Acumulada de Eventos
Objetivo Primario: Muerte

Cardiovascular, Infarto,
0.08
Revascularizaciones 6.4%
Urgentes ASA+Placebo
0.06
4.5%
0.04
ASA+Clopidogrel
0.02
RR 0.70
95% CI 0.50-0.97
P=0.03
0.0
5 10 15 20 25 30
Días posteriores a ACTP ~EG~
Mehta SR et al. Lancet 2001:358:527-33
Beneficio de Clopidogrel/Aspirina en Pacientes con Síndrome Coronario
Agudo Independientemente del Grupo de Riesgo: CURE
P<.04 P<.03 P<.004
25
Muerte CV, IAM, EVC
20.7
20
15.9
15
Placebo
11.4
9.8 Clopidogrel
10
5.7 4.1
5
0
Budaj et al. Circ 2002;106:1622-26
Escore TIMI Bajo Intermedio Alto
NNT 63 63 21
Mensajes del estudio CURE y PCI-CURE (1)
ICG
El estudio CURE establece las bases para el uso
de aspirina y clopidogrel en pts con síndromes
coronarios agudos y en pts que serán sometidos
a intervención coronaria percutánea
Se muestra además el beneficio a largo plazo al

administrarlo durante un tiempo promedio de 9
meses
La dosis es de 300 a 600 mg en “bolo” seguido de 75 mg/día. En caso

de angioplastía, la administración debe ser al menos 6-24 hrs antes
~EG~
Mensajes del estudio CURE (2)
ICG
Pts sometidos a cirugía de revascularización

coronaria tuvieron más hemorragias
postoperatorias con aspirina y clopidogrel
Soluciones:
1) Suspender los medicamentos 5-7 días antes de
la Qx
2) En sospecha de enf. Multivascular y si el pte
va a cateterismo en las sigs 24-36 hrs, esperar
y no administrar clopidogrel….
una opción es usar antagonistas de la
Glucoproteína IIb/IIIa tipo Tirtofibán
~EG~
Si en la estratificación soy de riesgo elevado…
ICG
Aspirina, Clopidogrel, Heparina/HBPM (IIa Enox),

Beta-Bloqueadores, Nitratos
Riesgo Alto - Isquemia Recurrente (Clínica o

Trop +, Δ´s ST, *TRS ≥ 3, ECG)
ICC, Revasc Previa, Diabetes - Angina Post-Infarto
- Inestabilidad Hemodinámica en
período de observación
Estrategia - Arritmias Ventriculares Graves
– Patrón ECG que impida evaluar
Invasiva cambios en el ST
Este sí es Riesgo Alto!!
Bloqueadores
GP IIb/IIIa
~EG~
* TRS: TIMI Risk Score www.reeme.arizona.edu
En caso de que por mi estratificación de riesgo necesite
cateterismo cardíaco, sé que hay dos estrategias:
Cuándo! ICG
ICG
ICG
Toma de Decisiones en Síndrome Coronario Agudo
Estrategias en la realización de cateterismo
Invasiva de “Rutina” Invasiva “Conservadora”

Invasiva “Temprana” Invasiva “Selectiva”
Invasiva “Agresiva”
Tratamiento
Cateterismo en todos los farmacológico de primera
pacientes admitidos con intención con
SCA cateterismo/ICP solo en
aquellos con isquemia
recurrente, intratable o
provocada en pruebas de
estrés
Estrategia Invasiva de Rutina vs Estrategia Conservadora en Angina
Inestable / Infarto No Q
ISAR-COOL
RITA-3
VANQWISH
VINO
MATE
TRUCS
TIMI IIIB
TACTICS
TIMI 18
FRISC II
Conservadora Invasiva
# Pts: 920 1674 7018
Circulation 2003;107:2640 ICG

Epinefrina Colágena
ADP Trombina
Heparina
AA
Clipidogrel !! www.reeme.arizona.edu
Aspirina
Plaqueta Inhibidores de
TX Sintetasa
TxA2
Antagonistas del
Receptor de TX
AGREGACIÓN
GP II b / III a PLAQUETARIA ~EG~
Arch Intern Med 2000; 160: 25-37
Inhibición Plaquetaria por Antagonistas GP IIb/IIIa
ICG
Sin Inhibición Con Inhibición

Se necesita >80% para efecto clínico
Plaqueta
Fibrinógeno Siempre con Heparina/ASA, clopidogrel ~EG~

Los bloqueadores de la Glucoproteína IIb/IIIa pueden utilizarse de
ICG dos maneras en pts con SICA SESST
1.- Para tratamiento farmacológico antitrombótico

exclusivamente: asociado a aspirina, clopidogrel y
heparina (PRISM-PLUS)
2.- Para tratamiento adjunto al Intervencionismo

Coronario Percutánea (Angioplastía con o sin
Implantación de Stent) también asociado a aspirina,
clopidogrel y heparina (TACTICS TIMI-18)
~EG~
Hemorragias en el estudio PRISM-PLUS
Tirofibán + Heparina Heparina P

(n=773) (n=797)
Hemorragia Mayor 1.4% 0.8% NS
Hemorragia Cerebral 0.0% 0.0% NS
Hemorragia Menor 10.5% 8.0% NS
Transfusiones 4.0% 2.8% NS
Plaquetas ≤90,000 1.9% 0.8% NS
El uso de Tirofibán NO se asoció a mayor incidencia de

Hemorragias, Transfusiones o Trombocitopenia
NEJM 1998;338:1488-97
TACTICS-TIMI 18: Diseño del Estudio
ICP/ Qx
Invasión
Angio
Temprana
Tx Médico
AI/ ASA, Hep,
IAMNoQ Tirofiban Objetivos
Troponina Invasión
Basal Conservadora Tx Médico P de E
+isquemia
Dolor Cat/ ICP/ Qx

Torácico Aleatorizar
-24 Hora 4- 48 108 6
hrs 0 hrs hrs meses
NEJM 2001;344:1879-87
Objetivo Primario
Muerte, Infarto, Rehospitalizaciones por SICA a 6 Meses

33 %
20 19.4%
16 15.9%
% Pacientes
12
10.5
O.R 0.78
8 95% CI (0.62, 0.97)
p=0.025
4 7.4
O.R 0.67 CONS
0 P=0.009 INV
0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (meses)
ICG
Score de Riesgo TIMI Angina Inestable:
Eventos a 6 meses en TACTICS
OR=0.55
CONS INV CI (0.33, 0.91)
Muerte/IAM/Rehosp SICA (%)
35 OR=0.75 30.6
30 CI (0.57, 1.00)
25
20.3 19.5
20 16.1
15 11.8 12.8
10
5 25% 45%
0
Bajo 0-2 Intermed. 3-4 Alto 5-7
NEJM 2001;344:1879-87 Score de Riesgo TIMI
% of Pts: 25% 60% 15%
ICG
Troponina T: Eventos a 6 meses en TACTICS
Muerte, Infarto, Rehosp SICAs a 6 Meses
CONS INV
* OR=0.52
30
24.2
*p<0.001
25 p=NS
Interacción
(%)
20 16.9 P<0.001
14.5 14.3
15
10
5 48%
N= 414 396 463 495
0
NEJM 2001;344:1879-87
TnT - TnT +
Valores TnT = 0.01 ng/ml (54% of Pts TnT +)
ICG
Mortalidad en Pts sometidos a Intervención Coronaria Percutánea:
Meta-análisis con Bloq. GP 2b3a en Angina Inestable
88
Placebo
Placebo
P=0.1
77 Bloq.
Bloq.2b3a
2b3a
6.7%
Mortalidad
en 70% Pts
66
5.5% diabéticos
P=0.002
55
4.0%
44
33 PRISM
PRISM-PLUS
22 PARAGON A
1.2%
PARAGON B
11
PURSUIT
00 GUSTO IV
N=1,279 N=5,179
ICP No-ICP
EG
EG
Roffi et al: Circulation 2001;104:2767-71
Bloqueadores de la GP IIb/IIIa en
Angina Inestable/Infarto No-Q
MUERTE / INFARTO / REVASCULARIZACIONES A 30 DIAS

Todos los Eventos Reducción
Estudio # Pts Agente Placebo Agente Relativa
PRISM 3231 Tirofibán 5.9% 3.8% 18%
PRISM-PLUS 1815 Tirofibán 17.9% 12.9%* 27%
PARAGON 2282 Lamifiban 11.7% 10.6% 9%
PURSUIT 10498 Eptifiibatide 15.7% 14.2%* 10%
GUSTO IV 18276 Abciximab 8.0% 8.7% 7%
*p<0.05 (vs placebo)
Recomendaciones para el Uso de Bloqueadores GP IIb/IIIa en
Angina Inestable / IAM No-Q
Lineamientos ACC/AHA 2002
Clase 1: Los antagonistas de receptores GP IIb/IIIa deben
ser administrados asociados a ASA y Heparina No
Fraccionada en pts con isquemia recurrente ó con
características clínicas de riesgo alto y en quienes se planea
intervención coronaria percutánea (ICP).
Eptifibatide y Tirofibán están aprobados para este uso
(Nivel de evidencia: A)
Abciximab no está recomendado para el tratamiento
farmacológico exclusivo pero puede usarse en quien se planea
llevar a intervención percutánea en la ssigis 12-24 hrs
JACC sept 2002;36:970-1062 ICG

Y cuándo el paciente no puede ser
llevado rápidamente a una sala de
hemodinámica?
Bloqueadores 2b3a antes y posterior a Intervención Coronaria
ICG Percutánea
Pacientes incluídos en CAPTURE (Abciximab), PURSUIT
(Eptifibatide) y PRISM-PLUS (Tirofibán)
10 Control P=0.001
muerte/IAM No fatal (%)
P=0.001
8 Bloq GP IIb/IIIa
Incidencia de
8.0%
6
4.3% 4.9%
4
2.9%
2
0
+24 h +48 h +72 h +24 h +48 h
Inicio Bloq GP IIb/IIIa/Placebo Intervención Percutánea/ACTP
Beneficio a expensas de disminuir infartos No Q
Boersma E, et al: Circ 1999;100:2045-48
Muerte/Infarto en Hospitales Comunitarios:
PRISM-PLUS
18 17.4
18
16
* p<0.04 vs
16
14
14
13.8 * Heparina sola
% Pts 12 10.8
12
10 * 10.3
10 Heparina
7.1 Heparina
88 Tirofibán/Hep
66 * Tirofibán/Hep
3.9
44
22
00
7días
7días 30días
30 días 180
180días
días
En Hospitales sin Sala de Hemodinámica, Tirofibán disminuye

eventos significativamente en comparación con Heparina Sola
Théroux: Eur Heart J 1998;19:50
ICG
Recomendaciones actuales para realizar cateterismo e intervención en
pts con SICA SESST (1)
♦ Angina recurrente/isquemia en reposo o con bajo nivel de

actividades a pesar de terapia anti-isquémica óptima.
♦ CK-MB, Troponina T o I elevadas.
♦ Depresión del segmento ST nuevo o presumiblemente
nuevo.
♦ Angina/isquemia recurrente con síntomas de ICC, galope
por tercer ruido, edema pulmonar, estertores de
coingestión pulmonar, ó insuficiencia mitral de novo o en
deterioro.
http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable.pdf
Eur Heart J 2002; 23: 1809-1840. ICG
Recomendaciones actuales para realizar cateterismo e intervención en
pts con SICA SESST (2)
♦ Hallazgos de alto riesgo en las pruebas no invasivas de

estrés.
♦ Función sistólica VI deprimida (Ejemplo, FE <0.40 en
estudios no-invasivos).
♦ Inestabilidad hemodinámica.
♦ Taquicardia ventricular sostenida.
♦ ICP en los últimos 6 meses.
♦ CRC previa
http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable.pdf
Eur Heart J 2002; 23: 1809-1840. ICG
Manejando dosis adecuadas de anticoagulantes,
tirofibán no implica un riesgo significativo de
hemorragias…!!!
El bolo tradicional de tirofibán es de 10 mcgr/kg en 3 minutos
para Angioplastía y en 30 minutos para tratamiento
farmacológico de angina inestable(Infarto No Q…
La tendencia actual es usar bolos mayores de hasta 25

mcgrs/kg!!!
Sin aumentar el riesgo de hemorragias y con efecto
antiplaquetario mayor y más rápido
Determinación de Inhibición Plaquetaria
Medición de inhibición
plaquetaria:
% Inhibición: 90-95% !!!
ICG
Estudio TENACITY
Pts
Pts de
de Riesgo
Riesgo Intermedio/Alto
Intermedio/Alto
sometidos
sometidos aa ICP
ICP
Aspirina
Aspirina yy Clopidogrel
Clopidogrel
Agrastat
Agrastat Bolo
Bolo 25
25 µg/kg
µg/kg ++ Abciximab
Abciximab Bolo
Bolo ee
inf
inf 0.15
0.15 µg/kg/min
µg/kg/min xx 12
12 hr
hr Infusión
Infusión Tradicional
Tradicional
Heparina
Heparina Bivalirudina
Bivalirudina Heparina
Heparina Bivalirudina
Bivalirudina
Objetivo: Demostrar que un bolo incrementado de tirofibán (25 mcgr/kg)

es no-inferior a Abciximab en disminución de eventos isquémicos en
pts sometidos a ICP
ICG
Registro Multicéntrico Mexicano
Registro Nacional de Bolo Incrementado de Tirofibán
Pts
Ptsprogramados
programadosaaImplantación
Implantación
de
deStent
StentCoronario
Coronario
ASA,
ASA,Clopidogrel
Clopidogrel
Tirofibán
Tirofibán Tirofibán
Tirofibán
Bolo
BoloIV
IV25
25µg/kg;
µg/kg; Bolo
BoloIV
IV10
10µg/kg;
µg/kg;
Inf
Inf 0.15
0.15mcgr/kg/min
mcgr/kg/minxx12 12hrs
hrs Inf
Inf 0.15
0.15mcgr/kg/min
mcgr/kg/minxx12 12hrs
hrs
Medición
Mediciónde
de%
%Inhibición
Inhibiciónplaquetaria
plaquetariayydeterminación
determinaciónde
dehs-CRP
hs-CRP
Determinación
Determinaciónde
deTroponinas,
Troponinas,CK-MB
CK-MBantes
antesyy8,16
8,16yy24
24hrs
hrspost
postICP
ICP
Objetivo
ObjetivoPrimario:
Primario:SEGURIDAD
SEGURIDAD
“Si yo llegara a urgencias con Angina de Pecho”
Que NO me traten como si fuera un médico…!!!
No me importaría, es más, exigiría que me

estudiaran tan rápido como si tuviera un infarto
agudo en evolución…
Que me realicen estratificación de riesgo

inmediatamente con historia clínica,
electrocardiograma y marcadores de necrosis
miocárdica
Conclusiones…
“…Todos los medicamentos necesarios en el

manejo de SICAs pueden y deben iniciarse en el
departamento de urgencias…”
CRUSADE 2002
¾ Registro en 400 hospitales de USA; 30,311 pts
¾ Diseñado para evaluar la adherencia a las recomendaciones del
Colego Americano y Asociación del Corazón de USA (ACC/AHA) en el
manejo de pts con Angina Inestable/IAM No Q
CRITERIOS
CRITERIOSDE
DEINCLUSION
INCLUSION
SSíntomas
íntomas Isqu émicos con
Isquémicos conduraci ón ≥≥10
duración 10min
minen
enlas
las24
24hrs
hrs
previas
previasyyalmenos
almenosuno
unodedelos
lossiguientes
siguientespuntos:
puntos:
••Cambios
Cambiosdin ámicos en
dinámicos enelelsegmento
segmentoST:
ST:
--Depresi ón del
Depresión delsegmento
segmentoST ST
--Elevación transitoria
Elevación transitoriadel
delST
ST0.6
0.6––11mm
mm
••Marcadores
MarcadoresCard íacos Positivos:
Cardíacos Positivos:
--CK -MB or
CK-MB orTroponinas
TroponinasTTooIIpor
porarriba
arribade
deVNR
VNR
--Elevación Troponinas
Elevación TroponinasCualitativas
Cualitativas
CRUSADE 2002
Tratamiento en las Primeras 24 hrs de Hospitalización
100
93%
90 83% 77%
80
70
60
50
40 35%
30
20
10
0
Antiplaquetarios Cualquier Cualquier Cualquiera
Orales Anticoagulante Inhibidor GP Beta
IIb/IIIa BLoqueador
JAMA 2004;292:2096-2104 www.reeme.arizona.edu
CRUSADE 2002
Tratamiento al momento del Egreso
90
80 89%
70
81% 77%
60
50 59%
40
51%
30
20
10
0 Aspirina Clopidogrel Beta bloq Inihidor ECA Hipolipemiente
(n=19,956) (n=12,017) (n=17,920) (n=10,609) (n=11,303)

% Mortalidad en CRUSADE
CRUSADE Q3 2002 (n=30,311)
Mortalidad En hospital
7
6.5%
6
5
4.7%
4
Mortalidad a 7 días
3
1.8% 1.9%
2
0
PURSUIT PRISM-PLUS + Tn or ST + Tn
(n=9,461) (n=1,915)

Si tuviera Riesgo Bajo….

- No desarrollan isquemia clínica

ni ECG en período de Riesgo Bajo
observación 6-12 hr ECG (-), Marcadores (-),
- Biomarcadores de necrosis TRS 0-2
negativos en una segunda
evaluación (6-12 hr más tarde)
Pruebas de Estrés Estrategia
– Confirmar o D/C Dx Conservadora
Cardiopatía Isquémica
– Riesgo de Eventos Futuros
EGRESO HOSP/CATETERISMO
* TRS: TIMI Risk Score
Si tuviera Riesgo Alto….

Riesgo Alto - Isquemia Recurrente (Clínica o

Trop +, Δ´s ST, *TRS ≥ 3, ECG)
ICC, Revasc Previa - Angina Post-Infarto
- Inestabilidad Hemodinámica en
período de observación
Estrategia - Arritmias Ventriculares Graves
– Diabetes Mellitus
Invasiva – Patrón ECG que impida evaluar
cambios en el ST
Bloqueadores
GP IIb/IIIa Task Force ACC/AHA 2002; ESC 2002
* TRS: TIMI Risk Score www.reeme.arizona.edu ICG

ICG
Gracias por su Atención…!!!
www.reeme.arizona.edu ~EG~

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VI CONGRESO PANAMERICANO DE MEDICINA DE URGENCIA

“Si yo llegara a urgencias

1.- Porque inicio por primera vez con angina

6.- Porque con el dolor he tenido falta de aire, mareos,

1.- Necesariamente tener una placa

2.- La posibilidad ELEVADA de muerte o

1.- Obstrucción Parcial

2.- Obstrucción Total: Infarto

Taponamiento Microinfartos con elevación CK-MB o

Infarto Transmural MUERTE

Oportunidad única para controlar la enfermedad

Sin elevación del ST Con elevación del ST

(-) (+) (+)

1) Angina 1) IAM Sin Onda Q 1) IAM con onda Q

Clasificación de la severidad de la angina de la Sociedad Cardiovascular

Sin Obstrucción Con Obstrucción

Sin obtrucciones Con obstrucciones

Troponina I negativa 0.3% 8

Mortalidad a 30 días Mortalidad a 6 meses

Riesgo de Eventos Cardíacos a 14 días en el Estudio TIMI 11B

JAMA 2000;284:835-42 ~EG~

Puntos Totales Nivel de Riesgo

0-2 Puntos BAJO

3-4 Puntos INTERMEDIO

5-7 Puntos ALTO

* Cateterismo cardíaco en Escore ≥ 3 puntos

ICG - Paciente de 72 años de edad

ICG - Paciente de 72 años de edad

ICG - Paciente de 72 años de edad

ICG - Paciente de 72 años de edad

ICG - Paciente de 72 años de edad

ICG - Paciente de 72 años de edad

ICG - Paciente de 72 años de edad

Mi tratamiento inicial sería con:

Más Estratificación de Riesgo No Invasiva para

Ingreso Hospital Monitoreo ECG 6-8 hrs

Task Force ACC/AHA 2002; ESC 2002

Betabloqueadores: Todos los Pts, si no hay contraindicaciones.

Estudio N Muerte Heparina ASA

TOTAL 2646 4.6% 7.5%

Estudio N Tiempo Tratados Control RR (IC 95%)

Evaluar si clopidogrel más aspirina es superior a aspirina

Síntomas isquémicos de angina inestable o infarto del miocardio

Objetivo Primario: Muerte

Se muestra además el beneficio a largo plazo al

La dosis es de 300 a 600 mg en “bolo” seguido de 75 mg/día. En caso

Pts sometidos a cirugía de revascularización

Aspirina, Clopidogrel, Heparina/HBPM (IIa Enox),

Riesgo Alto - Isquemia Recurrente (Clínica o

Estrategias en la realización de cateterismo

Invasiva de “Rutina” Invasiva “Conservadora”

# Pts: 920 1674 7018

Circulation 2003;107:2640 ICG

Sin Inhibición Con Inhibición

Fibrinógeno Siempre con Heparina/ASA, clopidogrel ~EG~

1.- Para tratamiento farmacológico antitrombótico

2.- Para tratamiento adjunto al Intervencionismo

Tirofibán + Heparina Heparina P

El uso de Tirofibán NO se asoció a mayor incidencia de

Dolor Cat/ ICP/ Qx

Muerte, Infarto, Rehospitalizaciones por SICA a 6 Meses

MUERTE / INFARTO / REVASCULARIZACIONES A 30 DIAS

JACC sept 2002;36:970-1062 ICG

En Hospitales sin Sala de Hemodinámica, Tirofibán disminuye