PERBANDINGAN JARUM SPINAL JENIS QUINCKE DAN PENCIL

POINT SERTA HUBUNGANNYA DENGAN POSTDURAL

PUNCTURE HEADACHE (PDPH)

PENDAHULUAN

Pungsi Dural adalah prosedur invasif yang biasa dilakukan untuk berbagai indikasi
seperti anestesi spinal, pungsi lumbal diagnostik, myelography dan kemoterapi
intratekal. Namun, pungsi dural yang tidak disengaja juga dapat terjadi saat melakukan anestesi
epidural untuk berbagai indikasi, termasuk pereda nyeri pasca operasi dan persalinan . Meskipun
penyebab paling sering dari nyeri kepala yang diinduksi anestesi adalah PDPH, namun bisa
karena penyebab lain. Literatur menunjukkan bahwa PDPH telah berkorelasi dengan banyak
alasan lain selain pungsi dural tetapi ada hubungan jelas antara pungsi dural dan PDPH.1

SEJARAH

Anestesi spinal berkembang pada akhir 1800-an. Pada tahun 1891, Wynter dan Quincke aspirasi
cairan serebrospinal dari ruang subarachnoid untuk pengobatan peningkatan tekanan intrakranial
yang berhubungan dengan meningitis TB. PDPH pertama kali dijelaskan oleh August Bier pada
tahun 1898. Pada bulan Agustus 1898, Karl August Bier, seorang ahli bedah Jerman,
menyuntikkan kokain 10-15 mg ke dalam ruang subarachnoid pada 7 pasien, dirinya sendiri, dan
asistennya. Dr Bier menggambarkan nyeri kepala sebagai perasaan tekanan yang sangat tinggi di
kepala, disertai pusing ringan. Dia lebih jauh menjelaskan bahwa semua gejala itu biasa hilang
saat pasien diletakkan pada posisi horizontal, kemudian muncul kembali saat berdiri tegak. Dr
Bier menduga bahwa sakit kepala disebabkan hilangnya CSS. Mengurangi ukuran jarum dan
pengembangan dalam desainnya telah menyebabkan penurunan signifikan pada kejadian PDPH.2

INSIDENSI

Kejadian PDPH adalah 66% pada tahun 1898. Kejadian yang sangat tinggi ini sangat mungkin
terjadi karena ukuran jarum besar, bevel sedang dan jarum spinal tipe cutting. Literatur terbaru
menunjukkan insiden keseluruhan PDPH setelah pungsi dural bervariasi 0,1-36%, insiden
tertinggi 36% ditemukan setelah pungsi lumbal diagnostik menggunakan jarum Quincke 20-
22 gauge. Ahli anestesi telah aktif dalam mencoba untuk mengurangi
timbulnya PDPH. Mengurangi ukuran jarum spinal telah memberi dampak langsung pada
kejadian PDPH. Insidensinya adalah ~40% dengan jarum 22g, 25% dengan jarum 25G, 2-12%
dengan jarum Quincke 26G dan <2% dengan jarum 29G atau yang lebih kecil.3

Pengenalan jarum spinal atraumatik (pencil point) oleh Whitacre dan Hart pada tahun 1951 lebih
menurunkan kejadian PDPH. Berbagai modifikasi jarum sejak saat itu
seperti jarum Sprotte dan Atraucan, menunjukkan penurunan lebih lanjut kejadian PDPH.4
PATOFISIOLOGI
Laporan pertama PDPH dilaporkan hampir seabad yang lalu namun mekanisme pasti PDPH
masih belum sepenuhnya dipahami. Hilangnya CSS secara berlebihan melalui pungsi dural,
sehingga terjadi hipotensi intrakranial menjadi penyebab utama PDPH dan merupakan
mekanisme yang diusulkan pada tahun 1902. Kejadian bocornya CSS dapat diketahui
menggunakan cisternigrafi radionuklida , mielografi radionuklida , studi manometrik, dan
visualisasi langsung epiduroskopi pada laminektomi . Pada orang dewasa tekanan subarachnoid
5-15 cm H2O, berkurang menjadi 4 cm H2O atau kurang saat terjadi kebocoran. Tingkat
kehilangan CSS melalui lubang dural lebih besar dari produksi CSS (0,35ml/menit). Sebagian
besar penelitian mendukung "teori kebocoran" ini, sebagai penjelasan untuk PDPH. Menurut
teori ini, kebocoran CSS melalui lubang dural menyebabkan penurunan tekanan dan volume
CSS, diikuti oleh gaya gravitasi yang menghasilkan daya tarik pada struktur sensitif nyeri di
sekitar otak, sehingga menyebabkan nyeri kepala. Namun sebenarnya mekanisme nyeri kepala
ini belum jelas. Terdapat beberapa kontradiksi studi, dimana pada PDPH yang dilakukan
kompresi vena jugularis (bertujuan untuk meningkatkan tekanan intrakranial) justru
meningkatkan keparahan PDPH. Kafein dan teofilin intravena merupakan antagonis adenosin
dan konstriktor serebrovaskular, justru meringankan PDPH sampai 70% kasus. Jika CSS
tekanan rendah adalah alasan penyebab PDPH, maka konstriksi serebrovaskular seharusnya
meningkatkan keparahan PDPH bukan meringankannya.5

Saat hilangnya CSS, terjadi kompensasi vasodilatasi intrakranial untuk mengembalikan volume
intrakranial. Nyeri kepala berdenyut dan ortostatik merupakan gejala penting vasodilatasi
serebral dan kongesti darah intrakranial, sehingga mendukung hipotesis bahwa hilangnya CSS
menyebabkan kompensasi vasodilatasi serebral yang menghasilkan PDPH.5

MANIFESTASI KLINIS

Nyeri kepala dan nyeri punggung merupakan gejala utama. Nyeri kepala secara khas terletak di
daerah frontal dan oksipital menyebar ke leher dan bahu, diperparah oleh postur tubuh tegak dan
berkurang saat berbaring. Dapat terjadi kekakuan leher. Nyeri itu diperparah dengan gerakan
leher. Nyeri kepala mungkin disertai dengan mual, muntah, tinnitus, vertigo, parestesi kulit
kepala, dan nyeri tungkai. Gangguan visual seperti diplopia, penglihatan kabur atau
kebutaan telah dilaporkan. Kelumpuhan saraf kranial juga dapat terjadi. Gejala biasanya dimulai
dalam 48 jam pada 66% kasus dan dalam 3 hari pada >90% kasus. Pada sebagian besar kasus,
gejala menghilang secara spontan dalam beberapa hari sampai seminggu, walaupun pada
penelitian lain PDPH dapat bertahan selama beberapa bulan atau tahun.5

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis PDPH sering terjadi pada pasien dengan riwayat pungsi dural dan ditandai dengan
adanya nyeri kepala postural yang berat. Namun, diagnosis PDPH seharusnya dibuat setelah
penyebab nyeri kepala lainnya disingkirkan. Tension headache, migraine headache, tumor otak,
hematom subdural, perdarahan subarachnoid, thrombosis vena kortikal, meningitis, dan
pneumocephalus harus disingkirkan terlebih dahulu sebelum menegakkan diagnosis PDPH.6

KOMPLIKASI

Komplikasi yang paling serius meski jarang terjadi adalah terjadinya kelumpuhan saraf kranial
transien, hampir semua saraf kranial dapat terlibat. Kejadian kelumpuhan saraf kranial adalah 1-
3,7 per 100.000 kasus. Saraf abdusen lebih rentan terkena, karena relatif terfiksasi saat masuk
sinus kavernosus dan melekat pada pons. Saraf ini kemungkinan besar akan teregang saat terjadi
kebocoran CSS.7

Kebutaan dilaporkan terjadi pada pasien post partum hari pertama dan sembuh dalam waktu 48
jam. Kasus hematoma subdural atau hemotoma serebral juga telah dilaporkan dalam
literatur. Penurunan volume CSS bisa menyebabkan otak kendur, dengan daya tarik pada
pembuluh darah yang halus, menyebabkan pecah dan kemudian membentuk hematoma.7

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi PDPH

1. Karakteristik populasi pasien

2. Karakteristik jarum yang digunakan

3. Teknik pungsi

1. Karakteristik Populasi Pasien

Usia

Usia pasien 20-40 tahun paling rentan sedangkan kejadian terendah terjadi setelah dekade ke-
5. Insiden PDPH yang lebih rendah pada lansia disebabkan karena penurunan elastisitas struktur
kranial, yang terjadi karena proses penuaan, dan berkurangnya sensitivitas nyeri. Pada
pasien dengan usia <10 tahun, PDPH memiliki insidensi yang lebih rendah dibandingkan dengan
orang dewasa. Hal ini terjadi karena tekanan CSS yang lebih rendah pada bayi dan anak-anak
daripada orang dewasa, selain itu tekanan hidrostatik yang lebih rendah di regio lumbar pada
anak-anak saat posisi tegak.8

Jenis Kelamin

Wanita memiliki insidensi PDPH yang lebih tinggi. Vandane dan Dripps melaporkan bahwa
wanita mengalami kejadian PDPH 14 % dibandingkan dengan pria yaitu 7%. Kang, et al juga
memiliki kemiripan hasil penelitian, kejadian PDPH pada wanita (13,4%) dibandingkan dengan
laki-laki (5,7%).7
2. Karakteristik Jarum yang Digunakan

Ukuran dan desain jarum

Ada korelasi langsung antara ukuran jarum dan risiko PDPH. Jarum yang lebih besar
menghasilkan perforasi dural yang lebih besar dan risiko tinggi PDPH. Terdapat bukti bahwa
ukuran dan desain ujung jarum memiliki dampak langsung pada
kejadian PDPH. Sebuah meta analisis dari 450 artikel menunjukkan penurunan PDPH bila
menggunakan jarum ukuran lebih kecil dan jarum spinal noncutting. Jarum pencil point atau
blunt tip seperti jarum whitacre dikaitkan dengan tingkat PDPH yang lebih rendah karena
jarumnya kurang traumatis
terhadap serat longitudinal dari dura , sehingga
menyebabkan kebocoran CSS yang
rendah. Lambert et al melaporkan tingkat PDPH
dengan jarum whitacre 25G sebesar 1,2%
dibandingkan dengan jarum cutting 27G sebesar
2,7%. Penelitian lain menunjukkan kejadian
PDPH yang lebih rendah secara signifikan ,
8,5% vs 3% pada jarum quincke 25G vs
jarum whitacre 25G. Cesarini et al melaporkan
bahwa tidak terdapat kasus PDPH dengan jarum
sprotte 24G, dan 14,5% kasus dengan
jarum quincke 25G pada pasien yang menerima
anestesi spinal untuk operasi
caesar. Meskipun jarum spinal ukuran 29G atau
lebih kecil memiliki insidensi PDPH yang
rendah, namun secara teknis sulit untuk
menggunakannya dan memiliki risiko
kegagalan yang tinggi. Pemilihan ukuran jarum yang tepat harus dilakukan untuk mengurangi
risiko PDPH dan kegagalan teknis. Jarum 25G, 26G dan 27G adalah ukuran jarum yang optimal
untuk anestesi spinal.7,9

Deformasi Ujung Jarum

Kontak antara jarum spinal dengan tulang saat insersi menyebabkan perforasi dural yang lebih
besar dan dapat meningkatkan risiko PDPH. Jarum spinal tipe cutting lebih cenderung
menyebabkan deformasi saat kontak dengan tulang.7,10

3. Teknik Pungsi

Posisi bevel jarum saat menusuk dura , sudut insersi dan jumlah tusukan adalah faktor penting
saat melakukan pungsi dura. Posisi bevel jarum spinal harus sejajar dengan aksis tulang belakang
sehingga mengurangi trauma dural dibandingkan dengan dimasukkan tegak lurus. Fink dan
Walker melaporkan bahwa dura terdiri dari serat kolagen dan serat elastis transversal dan
longitudinal. Insersi jarum dengan bevel sejajar aksis tulang belakang dapat mengurangi kurang
ketegangan pada lubang dural. Empat belas dari 20 wanita (70%) mengalami PDPH pada
kelompok insersi tegak lurus dan 5 dari 21 wanita (24%) menderita PDPH pada kelompok insersi
longitudinal.4,7

Pada penelitian in vitro, dilaporkan bahwa insersi jarum pada sudut akut menyebabkan terjadinya
penurunan kebocoran CSS. Secara teoritis, penetrasi dengan sudut miring
menciptakan katup flap yang cenderung menyegel perforasi dura. Studi prospektif menyebutkan
bahwa dari 8.034 pasien anestesi spinal menunjukkan peningkatan kejadian PDPH jika dilakukan
tusukan dural berulang.4,7

Manajemen

PDPH biasanya sembuh dengan sendirinya dan berlangsung selama beberapa

hari. Namun pengobatan dini dapat diberikan. Pilihan pengobatan bervariasi yaitu tindakan
konservatif, terapi farmakologis, dan pendekatan invasif.1,5,9

Tindakan konservatif

Psikologis

Pasien dengan PDPH dapat merasa sedih, marah hingga panik. Sehingga penting untuk
menjelaskan tentang risiko dan komplikasi termasuk nyeri kepala sebelum dilakukan
tindakan. Pasien obstetri diharapkan bisa bahagia dan dapat merawat bayinya. Mereka berisiko
tinggi mengalami depresi. Konseling yang tepat harus dilakukan, untuk menentukan pilihan
terapeutik.7

Bedrest

Pasien dianjurkan untuk berbaring dalam posisi nyaman. Posisi tengkurap dianjurkan karena
meningkatkan tekanan intraabdominal yang akan ditransmisikan ke ruang epidural
dan meringankan nyeri kepala. Namun, posisi tengkurap sangat tidak nyaman. Jawalekar SR et
al menganjurkan posisi lateral horizontal yang menyebabkan berkurangnya tekanan
pada dural dibandingkan dengan terlentang, dan hasilnya dapat mengurangi kebocoran CSS.6,7

Hidrasi

Pasien PDPH tidak boleh mengalami dehidrasi. Berikan cairan oral , jika tidak bisa,
cairan intravena harus diberikan.6

Abdominal Binder

Abdominal binder dapat meningkatkan tekanan intra abdomen yang dikirim ke ruang epidural
dan bisa meringankan nyeri kepala. Namun sangat tidak nyaman dan hanya sedikit yang
merekomendasikannya.4,9
Terapi Farmakologis

Tujuan pengelolaan farmakologi adalah mengurangi nyeri kepala, mengganti CSS yang hilang,
menutup tempat tusukan dan mengontrol vasodilatasi serebral.5

Analgesik

Analgesik sederhana seperti parasetamol dan NSAID mungkin membantu. Karena kebanyakan
pasien post operasi, opioid dapat mengurangi nyeri kepala yang dialami.9

Kafein

Kafein, stimulan saraf pusat, menghasilkan vasokonstriksi serebral dan dengan demikian
mengurangi aliran darah serebral . Penelitian oleh Sechzer dan Abel melaporkan bahwa kafein
natrium benzoat 500mg secara intravena dapat meredakan PDPH dibandingkan dengan
plasebo. Camann et al. mengamati bahwa kafein 300mg oral juga dapat diberikan untuk
meredakan PDPH. Kafein murah, mudah didapat dan risiko rendah. Tersedia dalam bentuk oral
maupun intravena. Bentuk oral terserap dengan baik dengan kadar puncak yang dicapai dalam
30 menit. Kafein melintasi sawar darah otak dan waktu paruhnya 3-7,5 jam, sehingga
memungkinkan jadwal pemberian dosis yang jarang. Kafein oral maupun intravena berhasil
dalam mengobati PDPH, dapat digunakan sebagai pilihan pertama untuk terapi
konservatif. Rekomendasi dosis kafein untuk pengobatan PDPH adalah 300-500 mg oral
atau intra vena sekali atau dua kali sehari. Secangkir kopi berisi 50-100 mg kafein dan soft
drink mengandung 35-50 mg. Namun, dosis terapeutik berkaitan dengan kejadian toksisitas
sistem saraf pusat dan atrial fibrilasi.8,9

Obat-obatan lainnya

Teofilin adalah vasokonstriktor serebral dan lebih efektif dibandingkan plasebo. Sumatriptan ,
agonis reseptor 5-HT1D meningkatkan vasokonstriksi serebral. Obat ini dianjurkan untuk terapi
migrain dan baru-baru ini untuk PDPH. Carp et al melaporkan pemberian sumatriptan 6 mg pada
6 pasien dengan PDPH mengalami resolusi nyeri kepala dalam empat jam. Obat ini mahal
dan perlu diberikan secara subkutan. Infus hormon adrenocorticotrophic (ACTH)
dengan dosis 1,5 μg/kg dilaporkan mengurangi PDPH pada beberapa kasus.1,7,8
 Tabel 1. Terapi Farmakologis pada PDPH8

Pengelolaan Intervensi PDPH

Epidural blood patch (EBP)

Teorinya adalah darah yang disuntikkan ke dalam ruang epidural, akan menggumpal dan
menutup perforasi, mencegah kebocoran CSS lebih lanjut. Disebabkan oleh tingkat keberhasilan
yang tinggi dan komplikasi yang rendah, EBP adalah terapi yang dapat diandalkan pada pasien
dengan PDPH. Pasien diposisikan dalam posisi lateral, kemudian menyuntikkan darah
dengan jarum tuohy ke ruang intervertebralis . Dengan mempertahankan sterilitas, beri 30 ml
darah yang diambil dari lengan pasien dan disuntikkan perlahan melalui jarum tuohy . Jika
pasien mulai mengeluh nyeri dermatomal, prosedur harus dihentikan Meski tidak ada konsensus
mengenai volume, kebanyakan praktisi menyuntikkan 20-30ml darah dan memberikan
keberhasilan. Setelah prosedurnya, pasien diminta berada dalam posisi berbaring selama 2
jam lalu dibiarkan berjalan. Adanya demam, infeksi di punggung, koagulopati atau penolakan
pasien adalah kontraindikasi.8,9

Setelah injeksi, darah menyebar baik secara kaudal maupun sefalik terlepas dari arah jarum bevel
tuohy . Penekanan darah pada ruang tekal menyebabkan peningkatan tekanan subarachnoid. Efek
ini berlangsung selama 3 jam dan segera mengurangi gejala. Setelah 7-13 jam, terdapat resolusi
gumpalan yang tebal di bagian dorsal sakus thecal . Tingkat keberhasilannya 70-80%, jika
dilakukan setelah 24 jam pungsi dural. Jika prosedur ini gagal pada saat pertama kali,
mengulangi EBP memiliki tingkat keberhasilan yang sama.7

Epidural saline

Injeksi lumbal dengan 20 ml saline dapat meringankan nyeri sementara karena tekanan CSS
meningkat dan menurunkan traksi intrakranial. Beberapa dilaporkan berhasil memanfaatkan
infus saline selama 24 jam untuk mengobati pasien PDPH dengan gagal EBP.6

Epidural dekstran

Pemberian injeksi 30-40 ml dekstran 40 atau gelatin melalui epidural juga efektif mengatasi
PDPH.7

Operasi

Ini adalah pilihan terakhir. Kebocoran CSS yang persisten, tidak responsif terhadap terapi
lainnya, dapat dilakukan penutupan dengan operasi.8

KESIMPULAN

PDPH biasanya sembuh sendiri dan tidak fatal, namun sifat posturalnya mencegah pasien
melakukan kegiatan rutin. Sehingga memperpanjang waktu tinggal di rumah sakit dan juga
biaya. PDPH dikaitkan dengan gangguan pendengaran dan penglihatan, mual, muntah dan
kelumpuhan saraf kranial. Pasien ini membutuhkan dukungan psikologis dan tindakan
terapeutik. Tindakan pencegahan untuk menurunkan kejadian PDPH seperti jarum ukuran lebih
kecil, jarum atraumatik dan arah jarum paralel harus selalu diperhatikan

Tersedia berbagai tindakan farmakologis dan intervensi. Epidural blood patch memiliki tingkat
kesembuhan tertinggi. Bedah penutupan robekan dural adalah pilihan terakhir.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Erturk, E., Kutanis, D. Post Dural Puncture Headache. Int J Anest Res. 2016 ; 4(11) :
348-51.
2. Malarvizhi, A.C., Ranjini, S.S. Incidence of Postdural Puncture Headache (PDPH) Using
25G Pencil-point and 25G Quincke Spinal Needles in Patients Undergoing Cesarean
Section – A Prospective Observational Study. Int J Cont Med Res. 2016 ; 3(12) : 3441-4.
3. Xu, H. et al. Comparison of cutting and pencil-point spinal needle in spinal anesthesia
regarding postdural puncture headache : A meta-analysis. Medicine. 2017 ; 96(14) : 1-9.
4. Jabbari, A., et al. Post spinal puncture headache, an old problem and new concepts :
review of articles about predisposing factors. Caspian J Intern Med. 2013 ; 4(1) : 595-
602.
5. Nguyen, D.T., Walters, R.R. Standardizing Management of Post-Dural Puncture
Headache in Obstetric Patients : A Literature Review. Open Journal of Anesthesiology.
2014 ; 4 : 244-53.
6. Kwak, K.H. Postdural puncture headache. Korean J Anestesiol. 2017 ; 70(2) : 136-43.
7. Deo et al. Post Dural Puncture Headache. J Chit Med Coll. 2013 ; 3(3) : 5-10.
8. Kracoff, S.L., Kotlovker, V. Post Dural Puncture Headache – Review and Suggested
New Treatment. Open Journal of Anesthesiology. 2016 ; 6 : 148-63.
9. Kristiningrum, E. Terapi Post-dural Puncture Headache. CDK-223. 2014 ; 41(12) : 907-
10.
10. Syed, S. et al. Comparison of post-dural puncture headache-incidence and severity in
obstetric patients after spinal anesthesia for caesarean section with 25G and 27G quincke
needle. Int J Res Med Sci. 2017 ; 5(2) : 596-600.