Tema 38 Enfoque diagnóstico y terapéutico de la halitosis en odontología Medicina Bucal.

Curso 2012-2013
 

Tema 38 Enfoque diagnóstico y terapéutico de la halitosis en odontología

Halitosis ("mal aliento") es un término médico usado para describir cualquier olor desagradable en el aire
exhalado por la boca o la nariz. El término deriva del latín halitos (aire espirado) y del griego osis (alteración
patológica).

En los Estados Unidos, la halitosis fue destacada como la tercera razón más común de consultas al dentista,
después de la caries dental y la enfermedad periodontal. Aunque muchas personas asocian el mal aliento con
la expresión de un problema físico, la mayoría de los afectados se molesta más con sus consecuencias
sociales. De hecho, la conciencia de los que sufren de halitosis suele causar importantes efectos psicológicos.
El espectro de efectos varía desde un pequeño impacto hasta un trastorno total de la vida del paciente.

Desde el punto de vista médico, en 1874 la halitosis fue descrita por primera vez como una entidad clínica
(Howe). Sin embargo, fue durante estas últimas tres décadas cuando se asistió a un gran crecimiento en la
publicación de trabajos científicos y las causas de halitosis se han perfilado cada vez con más claridad. Como
señal del interés creciente y de la importancia atribuida por parte de la comunidad científica, fueron creadas
la ISBOR – International Society for Breath and Odor Research (www.isbor.net) y la IABR – International
Association for Breath Research (www.iabr.li), en 1.995 y 2.005 respectivamente, en las cuales el Instituto
del Aliento participa. En 2.007, conjuntamente, crearon una revista científica específicamente dedicada a la
publicación de trabajos sobre halitosis, el Journal of Breath Research.

CLASIFICACIÓN.

La halitosis suele ser clasificada en dos grupos dependiendo de si esta es o no percibida.

1. Halitosis Genuina. Es la halitosis percibida, es decir un mal olor obvio y superior al socialmente
aceptable. Puede ser identificada tanto por pruebas organolépticas como por exámenes físico
químicos. Dentro de esta diferenciamos:

a. Halitosis Persistente. Consiste en una halitosis crónica que obedece a una causa
determinada y que puede repercutir en la vida del individuo. Su tratamiento requiere un
diagnóstico y tratamiento específicos. Puede tener un origen oral o extraoral.

b. Halitosis Transitoria. Es fisiológica y ocasional. Es autolimitada y generalmente originada

en el dorso de la lengua. Incluye a la halitosis matinal: debida a la reducción del flujo salival
durante el sueño y al ayuno prolongado. Ocurre también con la ingesta de ciertos alimentos
tales como el ajo y la cebolla.

2. Pseudohalitosis. No existe halitosis percibida pero el paciente cree que la tiene en base a su
autopercepción.

3. Halitofobia. Es un trastorno obsesivo. El paciente cree que la padece aún después de haber sido
erradicada tras un tratamiento, si se trataba de una halitosis genuina, o de haber sido informado
por tercero que no la padece, en el caso de pacientes con pseudohalitosis.

PREVALENCIA

Los estudios epidemiológicos que ofrecen un mayor nivel de evidencia, son aquellos que recurren a más de
un método: autopercepción, pruebas organolépticas, medición de CSVs (Compuestos Sulfurados Volátiles)
o cromatografía gaseosa . En nuestro entorno la prevalencia es alrededor del 30%, afectando de igual forma
a mujeres y hombres, sin predilección por la edad ni el nivel socioeconómico.

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ETIOPATOGENIA.

Sustancias químicas asociadas al mal olor. Los compuestos volátiles presentes en el aire espirado pueden
ser distribuidos en tres grupos principales:

1. Compuestos Orgánicos Volátiles (COVs) de origen sistémico

Los COVs en circulación en sangre que poseen la capacidad de pasar al aire exterior, ya sea a través de los
alvéolos pulmonares o a través de la excreción por las glándulas salivales. El aire que es exhalado
generalmente incluye diversos tipos de compuestos químicos, orgánicos (hidrocarbonatos, alcoholes,
cetonas, aldehídos, esteres, alcanos, etc.), inorgánicos (óxido nítrico, oxigeno molecular, dióxido de carbono,
etc.), e inclusive compuestos no volátiles en el aire expirado condensado (isoprostanos, citocinas,
leucotrienos, peróxido de hidrogeno, etc.). De forma indirecta, estos compuestos también pueden tener un
origen externo, ya sean absorbidos como contaminantes a través de la piel, o a través de la ingestión de
alimentos o medicamentos, o también por inhalación. También en esto caso, son metabolizados en el
organismo y excretados por la espiración.

El aire proveniente de los pulmones puede también contener compuestos volátiles asociados a patologías,
pudiendo ser considerados biomarcadores.

Biomarcadores Patologías asociadas

Acetona Diabetes melitos y cuadros de acetonemia
Nitratos y cianuro Infección por Helicobacter pylori
Disulfuro de hidrogeno y limoneno Enfermedad hepática y cirrosis biliar primaria
Ácidos alifáticos C2-C5 y metilmercaptano Cirrosis descompensada del hígado
Dimetilamina y trimetilamina Uremias e insuficiencia renal

2. Compuestos Orgánicos Volátiles (COVs) de origen extra-sistémico

Estos COVs pueden tener o no origen bacteriano, pero generalmente están más relacionados con fenómenos
de necrosis y putrefacción. Su origen es variado y puede incluir órganos o regiones distintas que comunican
de algún modo con el trayecto de la espiración, como el aparato respiratorio superior, la boca y el tubo
digestivo.

Los COVs más comunes, relacionados con la halitosis, son los fenoles indol y escatol, las proteínas
putrescina e cadaverina, y el hidrocarboneto metano. Son productos habituales de la acción de bacterias
putrefactivas sobre los compuestos proteicos propios del organismo humano, originados por procesos de
reducción, desaminación o descarboxilación.

3. Compuestos Sulfurados Volátiles (CSVs)

Los compuestos sulfurados volátiles (CSVs) son aquellos que contienen azufre en su composición. Son los
hallados principalmente en los casos de halitosis, pudiendo tener origen sistémico o extra-sistémico. Los más
frecuentes son el sulfuro de hidrogeno (H2S), el metilmercaptano (CH3SH) y el dimetilsulfuro (CH3)2S. El
análisis del aire espirado por cromatografía gaseosa ha demostrado que los dos primeros son los CSVs
responsables del 90% del olor de la boca.

Estas substancias son formadas a partir de la putrefacción de materia orgánica o de la degradación de

compuestos protéicos, durante la metabolización de los aminoácidos metionina y cisteína. La principal
fuente intraoral de estos compuestos proviene de las actividades putrefactivas de bacterias presentes en la

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saliva, encías, dorso de la lengua y mucosas. El dorso de la lengua fue considerado la principal región donde
se producen CSVs, tanto en individuos sin enfermedad periodontal como en enfermos. En la boca, el
metilmercaptano está más asociado a la enfermedad periodontal.

Los principales substratos bacterianos son los aminoácidos que contienen azufre: cisteína, cistina y
metionina. Estos son los hallados en su forma libre en las secreciones salivales, fluido crevicular, o como
resultado de la proteólisis de diversas proteínas en la saliva. Las células epiteliales, resultantes de la
descamación de los diferentes epitelios de la cavidad oral, y los leucocitos, son también una fuente
importante de esos substratos. La producción y emanación de CSVs aparentemente dependen de una serie de
factores (cerca de 74) tales como el tipo de flora bacteriana (mayor prevalencia de bacterias anaerobias
Gram-negativas), de las condiciones físico-químicas (pH salivar alcalino, baja presión parcial de oxigeno y
reducido potencial de oxidación-reducción), y el substrato global disponible en la saliva, fluido crevicular y,
en menor medida, proveniente de la dieta.

Causas de Halitosis

La mayoría de los pacientes (60%) que demandan tratamiento posee halitosis con origen oral. Las causas
extraorales (aparato respiratorio, tubo digestivo, sistémico) son responsables por alrededor del 17% de los
casos. El 23 % restante tienen pseudohalitosis: los pacientes poseen autopercepción de halitosis cuando en la
verdad no existen COVs o CSVs por encima del umbral normal.

1. Boca: Mala higiene; saburra lingual; enfermedades periodontales; hiposalivación y/o

xerostomía; noma; caries muy extensas; abscesos; alveolitis seca; pericoronaritis; retenciones
alimentarias interdentales; sangrado gingival; exposición pulpar; restauraciones desbordantes;
estomatitis; heridas quirúrgicas; candidiasis; prótesis porosas; piercings linguales; quiste
dentígero; miasis; histiocitosis; escorbuto; leucemia; neoplasias.
2. Aparato respiratorio: Rinosinusitis; respiración bucal; obstrucción nasal; rinorrea posterior;
desviación del septo nasal; adenoiditis; amigdalitis; amigdalitis caseosa; presencia de cuerpo
extraño; ocena; abscesos nasofaríngeo y retrofaríngeo, carcinomas de laringe; bronquitis;
bronquiectasias; neumonías; abscesos pulmonares; carcinomas de pulmón.
3. Tubo digestivo: Divertículo faríngeoesofágico o de Zenker; reflujo gastroesofágico; neoplasias,
gastritis; úlceras; presencia de Helicobacter pylori; hernia de hiato, vómitos, presencia de cuerpo
extraño en la faringe, eructaciones, enfermedad inflamatoria intestinal.
4. Sistémico, nutrición y hábitos: Alimentos odorantes (ajo y otros); tabaco; medicamentos
odorantes; deshidratación; estados febriles; absorción por la piel o mucosas; hipoglicemia (ayuno
prolongado; dietas pobres en carbohidratos); alteraciones intestinales, hepáticas y renales varias;
diabetes; trimetilaminuria.
5. Psicológico y neurológico: Halitofobia; estrés; disgeusia; síndrome de referencia olfativa.

DIAGNÓSTICO

Clínica. Existen diversos signos y síntomas que son característicos de algunas de las patologías que se
manifiestan a través de la halitosis. Algunos ejemplos son:

• Estomatología: sangrado gingival, presencia de saburra lingual, sensación de boca seca, gusto
desagradable
• Otorrinolaringología: obstrucción nasal y situaciones relacionadas, ocurrencia de cáseos
• Gastroenterología: sensación de ardor en la garganta, estreñimiento persistente

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Métodos de diagnóstico. Existen varios métodos que sugieren o confirman la presencia de halitosis. El
diagnóstico más sólido utiliza una combinación de dos o más de estos métodos:

1. Autopercepción: Reconocimiento e interpretación por parte de una persona de un estímulo

olfativo negativo en relación al olor del propio aire espirado. Es un método poco fiable pues las
personas que sufren de mal aliento en muchos casos no lo saben.
2. Pruebas organolépticas olfativas: Medición del olor bucal de una persona usando el olfato de
jueces/evaluadores humanos. Es también un método poco fiable debido a la susceptibilidad de
los resultados de factores fisiológicos y psicológicos (expectativas, grado de atención, entre
otros).
3. Medición de los gases del aliento. Análisis objetivo del aire espirado con recurso a aparatos de
análisis de gases específicos. Pueden ser monitores de gases sulfurados o aparatos de
cromatografía gaseosa.
4. Pruebas de laboratorio: Diversidad de técnicas específicas que apuran la presencia de
compuestos de aliento de forma indirecta, como las pruebas BANA, sensores químicos, prueba
de la β-galactosidasa, prueba de la incubación salival, monitorización del amonio, método de la
ninhidrina, Polimerase Chain Reaction (PCR), entre otras.

Impacto en la calidad de vida

Diversos indicadores físicos y la percepción del paciente sobre su estado de la salud influencian la calidad de
vida. Las personas que clasifican su salud oral de insatisfactoria son personas menos felices y presentan una
menor autoestima. Varios instrumentos de medida, a saber ‘oral health related quality of life measures’
(OHQoL), preconizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), han sido desarrollados para
evaluar hasta que punto los diversos problemas bucodentales afectan la función física y psicosocial, y la
satisfacción con la vida. El instrumento más utilizado hasta la fecha es el Oral Health Impact Profile (OHIP-
49).

TRATAMIENTO

El tratamiento de la halitosis varía dependiendo de las causas. No existe un agente terapéutico que solucione
todos los tipos de halitosis, así que es esencial realizar un diagnóstico que revele su origen. Los tratamientos
para la halitosis suelen ser encuadrados en tres filosofías distintas:

1. Tratamiento cosmético /enmascarador

Es el tratamiento más generalizado. La conciencia de un aliento incómodo lleva a que las

personas recurran a todos los medios para enmascararlo, especialmente chicles con un olor fuerte
(menta, canela, etc.), aerosoles, enjuagues y antisépticos bucales variados, regaliz, entre otros.
Lo que sucede, en última instancia, es la anulación del mal olor por otro que se sobrepone, más
fuerte y agradable, durante un periodo corto de tiempo. En algunas personas, esta preocupación
se convierte en una práctica diaria y continuada, pudiendo derivar con el tiempo en una manía.

2. Tratamiento preventivo

Incluye hábitos de higiene oral (uso de la seda dental, etc.), dietéticos (evitar a ingesta de
alimentos con olor fuerte, etc.) y medicamentos (uso de enjuagues frecuentes con agua
oxigenada, etc.).

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3. Tratamiento intervencionista

Para este tratamiento es fundamental realizar un diagnóstico preciso sobre el origen de la

halitosis, con el fin de poder intervenir sobre las causas, sean locales o sistémicas. Un
diagnóstico adecuado requiere la utilización de tecnología específica como la cromatografía
gaseosa y las pruebas microbiológicas (y la aplicación de otros exámenes cuando sea preciso).
La remisión de la halitosis resultará de la remoción de la condición desencadenante o
reequilibrio de la función que determina la producción de los compuestos volátiles causantes del
olor.

En el caso de las halitosis verdaderas o genuinas, después de haber sido realizado el diagnóstico
etiológico, los tratamientos incluyen generalmente la profilaxis, eliminación de focos infecciosos
y la prescripción de agentes químicos adecuados (con un soporte de evidencia elevado) teniendo
en consideración la causa. En el caso de pacientes con pseudohalitosis, el objetivo del
tratamiento es que el paciente empiece a disociar las sensaciones de mal gusto, disturbios
digestivos y las presunciones a partir de reacciones de terceros, de la creencia de padecer
halitosis genuina. En el caso de los pacientes halitofobicos, debe de ser realizado un tratamiento
con enfoque multidisciplinar con un psicólogo, con recurso a psicoterapia cognitiva.

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