TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Cambios fisiológicos del embarazo

1. El vaso de la embarazada tiene como base una dilatación, determinada por: ON, PC/TXA2, Prostanoides,
Progesterona (no estrógenos), refractariedad del sistema renina angiotensina y la disminución de la RVP
2. Volumen plasmático ↑ 40-50%
3. Volumen globular ↑ 15%
4. Aumento del flujo plasmático renal N: 80-120 y pasa a ser de 120-160
5. Disminución de la Cr 0,6-0,8
Mayor de 2,2 es dañina para la embarazada
6. Proteínas aumentan en orina por aumento en el flujo plasmático, ya que las proteínas se filtran, se reabsorben
y se secretan.
Fiebre, embarazo y ejercicio, son causas de proteinuria fisiológica. Lo normal es que sea menor de 300mg/24
hrs
7. Glucosuria aumenta un 8%
8. Aminoaciduria aumenta
9. Aumenta Gasto cardiaco
10. CRF Capacidad residual funcional, disminuye 18%

Fisiopatología

 Disminución de la luz
 Disminución Presión oncótica (por perdida de proteínas)
 Disminución Vol. Intravascular
 Disminución de la diuresis
 Disminución de la calciuria por el bajo flujo renal plasmático
 Disminución de las proteínas: No es por disminución del volumen, sino por daño de la
 Aumenta la P hidrostática
 Aumento del ácido úrico: Porque se filtra, se secreta parcialmente y se reabsorbe selectivamente. No es un
marcador de severidad pero si un marcador temprano. Este disminuye un 25% al principio del embarazo, y
después va a aumentar.
 Todo lo anterior aumenta el riesgo de edema pulmonar
 MBG con alteración de la carga eléctrica y con lesiones estructurales

¿Cuándo inicia la Preeclampsia? Al inicio del embarazo, que se diagnostica con la TA

Alteración endotelial: Alteración del ON

Perdida refractariedad
Aumento SFLT1
Disminución de los Factores de crecimiento placentarios
Disminución de la PC y aumento del TXA2
Detritos placentarios

ON en el embarazo promedio: Aumenta

Dos condiciones en cuanto al ON

 Disminución de la producción de ON
 Bloqueo o competencia por los receptores de ON. Infecciones que producen PE? IVU y periodontitis (acción a
nivel mitocondrial. Radicales libres que compiten con ON)

Ppal causa de muerte en la embarazada con PE: Hemorragia cerebral 75%

Ppal causa de muerte en embarazadas
- Países industrializados: PE
- Países en vía de desarrollo: Hemorragia postparto

Definición PE: Gestante mayor de 20 semanas o menor de 20 semanas con SAAF, trisomía (porque aumenta el SFLT1-
factor soluble de la tirosin quinasa, genes de trombofilia, mutación enzimática del ON endotelial), embarazo múltiple,
enfermedad renal, trombofilia, que tengan una TA mayor o igual a 140/90 o una TAM mayor de 90.

¿Principal causa de HTA en embarazo? Hipertensión de bata blanca, por lo cual se debe repetir la toma de la TA en 20
min.

¿Por encima de cuantos perímetros debe cambiarse el brazalete del tensiómetro?

La proteinuria no es una condición sin equanum para el diagnóstico de PE, ni tampoco es un criterio de severidad, pero
está más grave el que más proteinuria tenga.

Factores de Riesgo para PE

Alto riesgo: Se considera con 1 solo factor
 Enfermedad inmunológica: Síndrome Anticuerpo Anti fosfolípido – Lupus
 Enfermedad Renal crónica
 Hipertensión Crónica
 Diabetes Mellitus Tipo 1 o 2
 Antecedentes de PE o HT en embarazos Previos
 Trombofilia

Riesgo bajo:
 IMC > 35kg/m2 en la primera consulta
 Antecedentes Familiares de PE  Componente Genético  polimorfismo del Gen angiotensinogeno T235,
Trisomías 13
 Edad > 40 años
 Primigestante
 Embarazo Múltiple
 Intergenesico > 10 años

Conducta
1. Diagnostico
2. Estudio
3. Estabilizar
4. Evaluar
Criterios

 TA mayor 140/110
 Proteinuria
 Trombocitopenia menor 100.000
 Cr ≥1,1 o que doble
 Enzimas hepáticas alteradas: transaminasas del doble del valor
 Dolor en hipocondrio derecho o epigastralgia por agregación de los sinusoides hepáticos que causan necrosis
periportal y distención de la capsula de Gleeson
 Síntomas vasculares: Cefalea, visión borrosa, acufenos, tinitus, se explican por pérdida de la autorregulación
cerebral, por vasoconstricción, aumento de la presión hidrostática y extravasación de líquido al espacio
intersticial que lleva a edema cerebral.
 Edema pulmonar
También definen severidad, pero con TA mayor o igual de 160/110

HTA crónica

Antecedente de HTA
Antes de la semana 20
O que dura más de 6 semanas
HTA gestacional: Hipertensión pura

HTA crónica con PE sobreagregada: SEVERA

Deterioro de las cifras tensionales

No control

Aumento de la proteinuria: que doble un valor previo o mas de 1gr en 24hrs

Aumento del ácido úrico

Casos clínicos

1. 18 años, 19 SDG, TA 140/90, proteinuria de 800mg, lo demás normal

Fondo de ojo normal
Retoma de TA: normal
Doppler: Normal
Cr: 0,9
Parcial de orina: Cilindros granulosos y hemáticos
Eco renal normal
ANAS y ANCAS +
C3 y C4 consumidos
Dx: LUPUS
PE temprana o nefropatía lúpica.

2. Llega paciente al CPN con cifras tensionales de 140/90, 37SDG, proteinuria negativa, los demás paraclínicos
normales
Dx: Hipertension gestacional
Conducta: Terminar embarazo

3. Paciente con 28SDG, con TA 140/90, como diferencio una HTA previa de una PE

HTA previa PE
 Fondo de ojo alterado  Menor edad
 TA diferencial es más amplia  Proteinuria masiva
 Disminución de la calciuria  Aumento del ácido úrico
 Antecedente personal  Lesión endotelial
 Antecedente familiar
 Ca++ normal o aumentado

Proteinuria patológica en el embarazo

Relación mayor a 0,3 o 0,4 en embarazo general

Más de 1 + cruz o más de 30mg en una muestra ocasional
Más de 300mg en 24hrs

Perfil toxémico
 1. Cuadro hemático
 Plaquetopenia menor de 150.000, la principal causa de Plaquetopenia en el embarazo es el embarazo
mismo por un fenómeno dilucional, al igual que se produce la anemia fisiológica del embarazo.
 Aumento del Hto más de 42 es severo
 Anemia hemolítica

2. Hemolisis LDH mayor al valor de referencia

3. Haptoglobina: Disminuida menor de 1
4. Pruebas hepáticas: mayor del doble del valor de referencia
5. Cr mayor 1,1 mg/dl
6. Ácido úrico
7. Pruebas de bienestar fetal

Caso clínico: Paciente 20 años, EG 35,3 semanas con TA 140/110 que a las 4 hrs sigue igual. Relación 0,4, ácido úrico
de 7, plaquetas en 150.000, lo demás normal
Dx: PE severa, por la TAS

En síndrome de HELLP el 30% son normotensas y el 30% se presenta posparto

Estabilizar

Antihipertensivos
Solo usados en PE severa dependiendo de la TA que debe ser mayor de 160/110 o más de 150/100 si tiene una
patología de base

1. Labetalol: Es un alfa 1 selectico que disminuye la RVP, produce vasodilatación y disminuye la TA sin aumento
del consumo de oxigeno
P: Amp 100 mg/ 20cc
D: 20mg
100  20cc entonces 100/ 20= 5; entonces por 1cc=5mg

2. Sulfato de magnesio: Es un vasodilatador suave que actúa sobre el receptor N-metil-D-aspartato, disminuye
entrada de calcio en las células hipoxicas, aumenta flujo plasmático renal, produce sedación, disminuye
radicales y citoquinas proinflamatorias y en la placa neuromuscular produce un síndrome miastenoide.

P: Amp 2gr/10cc
Diluir 5 ampollas en 500cc
Dosis inicial:
Dosis de mantenimiento:

Uso hasta 24-48 hrs posparto

Control de diuresis, ROT, FR, diuresis.
Tener gluconato de CA++

Disminuye el riesgo de convulsión en un 50%

Causas de producción de una nueva convulsión: Por malas concentraciones del fármaco, porque es una
convulsión nueva o por hemorragia cerebral.

LEV 1cc/Kg/hr (80-120 cc/hr)

Terminar el embarazo: En toda condición de severidad después de estabilizar o a término en condiciones no severas

Lo más importante en el manejo de la PE es la clasificación del estadio

Eclampsia:
- Convulsión
- Alteraciones del estado de conciencia
- Alteraciones del sensorio

Prevención

Primaria: evitar que haya exposición al principal factor de riesgo:

1 en este caso planificar.
2 Disminución en el peso
3 Tratamiento a la enfermedad de base.
4 Facilitar la tolerancia inmunológica: sexo no protegido con métodos de barrera, para crear tolerancia a los
antígenos paternos.

Secundaria: prevenir las complicaciones.

Factores de riesgo:

Alto
 Trastorno hipertensivo en el anterior embarazo
 Hipertensión crónica
 Enfermedad renal
 Trombofilia
 Diabetes tipo 1 o 2
 Enfermedad inmunológica SAF
 Doppler alterado entre la semana 12 y 14 que indique que hay una alteración en la invasión placentaria, un
aumento de la resistencia y una disminución de la impedancia.

Bajo
 Edad mayor de 40 años
 IMC ≥35
 Periodo intergenésico ≥10 años
 Primigestante
 Antecedente familiar
 Embarazo múltiple

Cualquier paciente con antecedente de riego alto entre la 12 y la 16 semana debe iniciarse aspirina 100 mg no más
allá de las 16 semanas de gestación.

El sulfato de magnesio disminuye el riesgo de convulsión de un 50-60%. Las pacientes pueden convulsionar de nuevo
porque:

1 La concentración no sea la adecuada

2 Tenga una hemorragia cerebral
3 Tenga una enfermedad convulsiva de base.

Calcio 14 semanas mínimo 1200 mg de calcio. El calcio esta disminuido en la mujer embarazada porque:

1 Hay un fenómeno dilucional

2 Aumenta la paratohormona
3 Aumenta la renina- angiotensina
4 Aumenta el calcio intracelular lo que origina vasoconstricción
Mecanismo de acción del calcio

Calcio L arginiga calmodulina

Aumenta la sintetasa de ON

Aumento de ON, ATP GMP VO

Se les da calcio a todas las mujeres, excepto a las que tenga el calcio aumentado que son las mujeres de los países
industrializados

Productos que contiene calcio

 Leche y sus derivados
 Brócoli
 Atún
 Lentejas
 Terciaria

Ácido fólico solo es útil en las pacientes que necesitan aumentar la homocisteina

Dejar de fumar al inicio del embarazo

HBPM
Ejercicio de bajo impacto
Controlar las infecciones

Evolución de la TA durante el embarazo

Generalmente hay una disminución de la TA diastólica hacia la mitad del embarazo. Entonces tenemos una paciente
con 120/80, esa paciente no es pre eclamptica, pero no está haciendo los cambios fisiológicos del embarazo

El peso
19-25 inicial
Aumento entre el percentil 10 y 90
No más de 2 kg por mes
La escala de ATALAH que utiliza el IMC

Cuando una paciente sube más de 2 Kg por mes, debe hacerse:

 Proteína en tira reactiva

 Curva de tolerancia
 Parcial de orina
 Acido urico
 Nutrición
Entonces el seguimiento de debe realizar con:
 TA
 Peso
 Urocultivo: ya que las IVU van a ocasionar un aumento de los radicales libres que originan estrés oxidativo y
competencia con el óxido nítrico y va a haber una vasoconstricción.

Diagnóstico temprano

Tamizaje: Doppler de arterias uterinas (RCIU y PE)

Factores de riesgo
Peso
Antecedente personal o familiar
Polimorfismo del angiotensinogeno T235
Síndrome metabólico
Síndrome de ovario poliquístico
Diabetes
IVU a repetición
Hipertiroidismo

Preguntas

1. G3 P2, 34 SDG, consulta por disminución de movimientos fetales, TA 150/90

Sin síntomas vasomotores

Hemograma Plaquetas 151.000
Hto: 38
Relación proteinuria/creatinuria
Ácido úrico 4,2 mg/dL
Creatinina 0,7
GOT 100 GPT 120
LDH normal
Pruebas de bienestar fetal: normales

Dx: preeclamsia severa

1. Esteroides: maduración pulmonar ECN HIV

2. Sulfato de magnesio
3. Estabilizar
4. Desembarazar

Siempre, las pacientes con PE, se les deben tomar unos estudios posteriores al parto

1. Trombofilias
2. Lupus
3. SAF
4. Enfermedad renal

Prueba rápida para sífilis (+) (Treponemica)

No se sabe tiempo de evolución: 3 dosis de penicilina benzatinica 2,400.000 unidades a la madre, a la pareja y al hijo.
2. 60 kg, en trabajo de parto, VIH (+) prueba rápida de 4ta generación, sin control prenatal

AZT
Ampolla 200mg/20ml

Dar 2 mg/kg en la primera hora

Después dar 1mg/kg/h en las siguientes horas hasta el parto

No hay Todas en las

En trabajo
carga
de parto
viral
CESÁREA próximas 3
horas

Dar 120 mg + 60 mg + 60 mg = 240 mg

Efavirenz

Inhibir la lactancia