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FISIOPATOLOGÍA
Prof. Prat
Otros tipos de edema
Con posterioridad a la descripción de Klatzo, otros autores han añadido otras formas
de edema que se distinguen de las mencionadas por sus mecanismos fisiopatológicos.
Estos otros tipos de edema han sido descritos de forma contradictoria en la literatura
creando una cierta confusión en los que a su definición se refiere
Descrito inicialmente por Fishman, este tipo de edema aparece en las hidrocefalias
cuando existe un aumento de la presión ventricular. Esta presión intraventricular
elevada, provoca un paso de LCR desde el ventrículo al intersticio periependimario,
con el consiguiente aumento volumétrico del tejido cerebral. Adiferencia del edema
vasogénico, el fluido edematoso tiene una composición similar a la del LCR y es por lo
tanto pobre en proteínas
Edema hidrostático
Edema osmótico
La presión intracraneal (PIC) está referida a una presión atmosférica, pero por
convención se considera a la PIC como la presión hidrostática del líquido
cefalorraquídeo medida a nivel intra-ventricular o en el espacio subaracnoideo
lumbar. Está demostrado que la presión tisular del parénquima cerebral es similar
aunque no exactamente igual a la del líquido cefalorraquídeo (LCR).
2. DEFINICIÓN
3. ETIOPATOGENIA (A)
Compensación y Descompensación.
4. FISIOPATOLOGÍA
4.1. Flujo sanguíneo cerebral y metabolismo cerebral
índice metabólico cerebral local (IM), siendo ambos muy heterogéneos; son cuatro
veces más altos en la sustancia gris que en la sustancia blanca, es así que el FSCL
en la sustancia gris es de 75 a 80 ml/100 gr/min y en la sustancia blanca es de 20
ml/100 gr/min.
La glucosa es el único substrato energético que el cerebro utiliza; los ácidos grasos
no atraviesan la Barrera Hematoencefálica (BHE). El consumo de glucosa por el
cerebro es de 10 mg/100 gr de cerebro y ésta corresponde a casi 75% de la
producción hepática, de ésta aproximadamente el 85% se convierte en CO2 por la
vía del ácido tricarboxílico (ATP), mientras que el 15% se transforma en ácido
láctico por glicólisis anaeróbica; el conocimiento de este proceso es importante para
comprender que en los casos en los que existe una disminución de la concentración
del O2, se producirá por esta vía la mayor cantidad de ácido láctico, el que
aumentará la Osmolaridad, determinando la formación de edema cerebral y
consecuentemente incremento del volumen Intracraneal (VIC) y con ello aumento
de la PIC con disminución del FSC; lo que disminuirá el aporte de O2, iniciando así
un círculo vicioso que constituye uno de los pilares en la producción de la HIC
(Diagrama N°1).
El cerebro necesita 12 mmol de ATP/min; la reserva normal de ATP y de creatinina
sólo llega a 8 mmol/min. Ante la ausencia de O2, la glicólisis anaeróbica puede
suministrar otros 15 mmol de ATP/min; ya que la glucosa y el glucógeno se
encuentran en cantidades muy bajas en el tejido cerebral, la glicólisis anaeró-bica
es insuficiente para proporcionar las demandas elevadas del cerebro. Esto
determina un compromiso del estado de conciencia, llegando a su pérdida cuando
la PO2 desciende a 20 ó 15 mmHg y a él llega en menos de 10 seg. quedando
interrumpido el FSC, lo que produce en pocos minutos lesión cerebral isquémica
irreversible.
FSC = PPC
RVC
RVC = K
r4
El cerebro bajo ciertas condiciones a pesar de las fluctuaciones de la PPC, puede
mantener un nivel constante del FSC, modificando la Resistencia Vascular Cerebral.
Esta capacidad se conoce como autorregulación cerebral pues es la respuesta
vascular que determinará vasodilatación ante presiones de perfusión cerebral (PPC)
bajas y vasoconstricción ante PPC altas. Son estos cambios compensatorios en el
diámetro de los vasos, secundarios a la presión transmural, los que mantienen el
flujo de un modo constante (Fenómeno de Baylis). La auto-rregulación cerebral
tiene límites de efectividad, es así que a una PPC de aproximadamente 60 mmHg el
flujo sanguíneo cerebral comienza a caer rápidamente dando lugar a un aporte
insuficiente de O2, y consecuentemente hipoxia e isquemia ce
rebral. De manera inversa una PPC de 150 mmHg o mayor hará que el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) aumente rápidamente, llevando a congestión vascular,
disrupción de la Barrera Hematoencefálica (BHE) y consecuentemente a edema
cerebral.
Los vasos cerebrales están provistos de una red de nervios vasomotores simpáticos
y parasimpáticos uniformemente distribuidos. El número de nervios disminuye con
la disminución del calibre de los vasos, a pesar de ello la densidad nerviosa es
constante. Está demostrado que esta inervación autonómica está asociada a la
acción de diversos neurotransmisores y neuropéptidos. Se sabe que los
neuropéptidos coexisten con la noroepinefrina en el nervio vasonervorum cerebral,
donde media la prolongada vasoconstricción cerebral.
Donde:
La hipercapnea induce vasodilatación cerebral, con incremento del VSC y con ello
eleva la PIC, ésta es la razón por la que debe evitarse la hipercapnea en los
cuadros clínicos donde se encuentra presente una PIC elevada.
Los cambios de la PaO2, en menor grado, también influyen en los cambios del FSC.
Las variaciones en las tensiones de O2 a concentraciones bajas causan
vasodilatación y aumento del FSC. Estos cambios aparecen con una PaO2 de
aproximadamente 50 mmHg, se duplican con 30 mmHg y llegan a su máxima
expresión con 20 mmHg; por debajo de él ocurren cambios en la glucólisis,
pasando ésta a la vía anaeróbica (ciclo de Krebs). El efecto vasodilatador es
probablemente secundario a la acidosis láctica, a pesar de que existen evidencias
de que el nucleósido adenosina sería el responsable de la vasodilatación hipóxica.
La Adenosina es reducida por reacciones de fosfo-rilación a nucleótidos, pudiendo
acumularse en condiciones de isquemia. Está demostrado que la Adenosina es un
potente vasodilatador cerebral provocando un aumento de FSC cuando la PPC es
baja.
Su importancia fue reportada por primera vez en Francia en el año de 1951 por
Guillaume y Janny. Posteriormente, Lundberg en 1960 presentó los resultados de
sus estudios, con lo cual se inició una serie de investigaciones al respecto,
determinando la existencia de distintas modalidades con este propósito.
• De Fibra Óptica
• Un sensor
El patrón normal de las curvas se asemeja a una curva de presión arterial algo
deprimida. La curva normalmente tiene tres o más picos identificados como P1, P2,
P3 (Esquema 2).
• Ondas B: Son oscilaciones agudas y rítmicas que duran de 0,5 a 2 minutos con
PIC que oscila entre 20 a 50 mmHg; aparecen antes de las ondas Plateau; se
presentan en pacientes en quienes la respiración se hace del tipo Cheyne-Stokes,
en estados de somnolencia y durante la fase REM del sueño.
6. TIPOS DE MONITORIZACIÓN
• Ondas B: Son oscilaciones agudas y rítmicas que duran de 0,5 a 2 minutos con
PIC que oscila entre 20 a 50 mmHg; aparecen antes de las ondas Plateau; se
presentan en pacientes en quienes la respiración se hace del tipo Cheyne-Stokes,
en estados de somnolencia y durante la fase REM del sueño.
6.2. Contraindicaciones
CIRCULACION CEREBRAL Y PRESION
INTRACRANEAL. FISIOPATOLOGIA
Asignatura de Neurocirugía curso
2010
1
18/02/2010
2
18/02/2010
3
18/02/2010
4
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BHE
1.
1 Pies de astrocitos
Pies de astrocitos
2. Membrana basal
3. Célula endotelial
4
4. H
Hematíes
tí
5. Núcleos de células endoteliales
6. Uniones estrechas interendot
5
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BHE
Capilar humano (Microscopio láser)
‐visión longitudinal
‐visión transversal:
‐uniones estrechas entre céls
i t h t él
endoteliales
6
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BHE
en todos los mamíferos
•Presente en todos los mamíferos
•Presente
•Desarrollada al nacer
•9ª 15ª semana postfecundación uniones
•9ª‐15ª semana postfecundación uniones
estrechas y pies astrocitarios
•Astrocitos inducen a céls endot a formar BHE
•Astrocitos inducen a céls endot a formar BHE
•Grado de efectividad óptimo depende de la
maduración
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BHE
capilar continua
•Red capilar continua
•Red
•Arteriolas penetrantes: vasos terminales
•Densidad capilar
bl
•Sustancia gris> Sust blanca
•+ densidad no implica + consumo O2
j ( )
•Flujo f(X) actividad neuronal tb
•Poros interendoteliales: 7Aº (65Aº resto órganos)
•No paso de iones ni proteinas
•Paso de H2O libre (Ley de Starling de grad de P)
•Paso de H O libre (Ley de Starling de grad de P)
•P hidrostática
•P osmótica
ói
•P oncótica
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BHE
Microscopía electrónica
‐red capilar continua
Microscopía electrónica
‐pericito y prolongaciones
en torno a vaso
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BHE fisiopatología
BHE fisiopatología
Liposolubilidad: etanol, diazepam paso rápido f(x) de FSC
•Liposolubilidad: etanol, diazepam paso rápido f(x) de FSC
•No liposolub.
•Transporte activo x prot: (x3 nºmitocondrias endot)
• glucosa
•Proteinas tb endocitosis
•H2O libre
•UTILIDAD TERAPÉUTICA: soluciones hiperosmolares
(manitol…) reducción de PIC
Gases: O
•Gases: O2 y CO
y CO2 2 difusión rápida
difusión rápida
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Edema cerebral
Edema cerebral
• Respuesta
Respuesta inespecífica a gran variedad de
inespecífica a gran variedad de
lesiones cerebrales
• Sin embargo: características bien definidas
Sin embargo: características bien definidas
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Edema citotóxico
Edema citotóxico
• Intracelular
• Etiología:
– Origen tóxico
Oi tó i
– Isquemia‐hipoxia
• Características
– Alteración estructural de la membrana celular
– Preservación de la permeabilidad de BHE
– Predomina en sustancia gris (más vulnerable a isq)
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Edema citotóxico
Edema citotóxico
• Fluido intracelular: pobre en prot
Fluido intracelular: pobre en prot
• Lesión tisular‐ grad osmótico –arrastre de H20
• Mecanismo
i
– Alteración de bomba Na+/K+
• Espacio extracelular disminuido
• Aumento de volumen celular
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Infarto ACM
Infarto ACM
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Edema vasogénico
Edema vasogénico
• Localización extracelular
Localización extracelular
• Alteración de permeabilidad de BHE
– Extravasación de H
E t ió d H20
• Tipos de alteración de BHE
– Localizada: abscesos cerebrales, tumores...
– Generalizada: afecta a toda la microcirculación
• Fluido acumulado: rico en proteínas
– Diferencias según grado de alt de BHE
g g
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Edema vasogénico
Edema vasogénico
• Afecta + a sust blanca
Afecta + a sust blanca
– Acúmulo separando fibras de sust blanca
• Edema difunde por sust blanca por
Edema difunde por sust blanca por
– estructura
– mayor tamaño de esp extracelular
• Propagación del edema. Factores:
– Presión hidrostática en capilar: f(x) de PAM
– Resistencia del tejido‐ dilatación de esp extracel
– Función directa de PAM
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Edema vasogénico
Edema vasogénico
• Mayor
Mayor o menor grado de edema depende de
o menor grado de edema depende de
PAM: objetivo de tratamiento en TCE
• Tejido edematoso
Tejido edematoso
– Aum H20 en astrocitos y aum su volumen
• 2ario a fagocitosis de prot extravasadas
2 i f it i d t t d
• Tejido edematoso sust blanca
– Fibras separadas
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Contusión cerebral
Contusión cerebral
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18/02/2010
Absceso
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Metástasis
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Edema intersticial (hidrocefálico)
• en
en hidrocefalias con aumento de la presión
hidrocefalias con aumento de la presión
ventricular
• paso de LCR desde el ventrículo al intersticio
paso de LCR desde el ventrículo al intersticio
periependimario
• Fluido edematoso: similar a LCR
Fl id d i il LCR
– Bajo en proteínas
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Hidrocefalia
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Edema hidrostático
Edema hidrostático
• Edema extracelular
Edema extracelular
• Sobrecarga hidrostática
• BHE intacta (no en vasogénico)
i ( é i )
• Paso de H20 a esp extracelular
• Etiología
– Alteración de la autorregulación
te ac ó de a auto egu ac ó
– Sobrecarga del circuito
– P.ej. Tras evacuar algunos hematomas y tumores
P ej Tras evacuar algunos hematomas y tumores
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Edema osmótico
• Normalmente:
Normalmente:
– osmolalidad tisular > osm plasmática
• Si disminuye osm plasmática
Si disminuye osm plasmática
– Ingesta masiva de agua
– SIADH
– Paso de H20 libre a esp extracelular
• BHE intacta
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Formas mixtas de edema
• En la práctica clínica: la norma
En la práctica clínica: la norma
• Una misma lesión:
– Coexistencia de diferentes formas de edema
C i t i d dif t f d d
– Diferentes estadios de evolución: distintas formas
de edema
de edema
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Mecanismos lesivos del
edema cerebral
d b l
• Provoca hipertensión intracraneal
Provoca hipertensión intracraneal
– Desplazamiento y herniación per se
– Potencia el efecto de masa de tumor, absceso…
Potencia el efecto de masa de tumor absceso
• Edema vasogénico
– Separación de capilares de células a nutrir
• Dificulta aporte de O2 y nutrientes
• O2 paso por difusión f(x) de cuadrado de distancia
O2 dif ió f( ) d d d d di t i
• Isquemia: Edema citotóxico
– Alt de BHE: paso de tóxicos que perpetúan edema
Alt de BHE: paso de tóxicos que perpetúan edema
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Mecanismos de resolución
del edema cerebral (vasogénico)
del edema cerebral (vasogénico)
• Potenciar
Potenciar o no dificultar los mecanismos de
o no dificultar los mecanismos de
resolución de edema
– drenaje del líquido edematoso hacia el sistema
drenaje del líquido edematoso hacia el sistema
ventricular (más importante y efectivo)
– fagocitosis del contenido proteináceo del edema
fagocitosis del contenido proteináceo del edema
por los astrocitos y/o neuronas
– Pinocitosis: cél endot transp prot a esp intravasc
Pinocitosis: cél endot transp prot a esp intravasc
• Fases tardías
– Cicatrización glial
Cicatrización glial
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Mecanismos de resolución
del edema cerebral (vasogénico)
( g )
• Punto de vista terapéutico
Punto de vista terapéutico
– Reducción de PIC favorece gradientes que
permiten mecanismos de resolución
permiten mecanismos de resolución
• Edema citotóxico (mecanismos):
Edema citotóxico (mecanismos):
– Limpieza de tejido edematoso
• Macrófagos
M óf
• Microglia
• No astrocitos
No astrocitos
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Célula microglial
g ((MC)) fagocitando
g un
proceso astrocítico (A) degenerado y una
terminación sináptica (PE)
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Introducción
• Presión
Presión Intracraneal (PIC) es el resultado de la
Intracraneal (PIC) es el resultado de la
relación dinámica entre el cráneo y su
contenido : 15mm Hg
contenido : 15mm Hg
• Contenido
– parénquima cerebral
é i b l
– volumen sanguíneo cerebral (VSC)
– volumen del líquido cefalorraquídeo (LCR)
l l lí f l í ( )
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Introducción
• Parénquima: 1100‐1200 g (cte)
Parénquima: 1100‐1200 g (cte)
• Componente Vascular: 150 cc
– Variable
– Autorregulación
• LCR: 150 cc
– potencial
terapéutico DVE
• Líquido intersticial
Líquido intersticial
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Introducción
• teoría de Monro y Kellie: VIC cte
teoría de Monro y Kellie: VIC cte
• Si PIC aumenta: respuesta de protección
– LCR a esp subaracnoideo
LCR b id
– Autorregulacion: FSC cte con cambios de PAM
• ARTERIOLAS
ARTERIOLAS reponden a cambios de PAM, O2, CO2, ac.
d bi d PAM O2 CO2
Láctico, ác. Pirúvico con:
– Vasoconstricción
– Vasodilatación
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Definición
• Hipertensión
Hipertensión Intracraneal: elevación sostenida
Intracraneal: elevación sostenida
de la Presión Intracraneal (PIC) >15mmHg
• Por la pérdida de los mecanismos
Por la pérdida de los mecanismos
compensatorios o ruptura del equilibrio
existente entre el cráneo y su contenido
existente entre el cráneo y su contenido
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Etiopatogenia
• Aumento de VIC= aum de PIC POR
Aumento de VIC= aum de PIC POR
– VOLUMEN CEREBRAL
• Parénquima
• Intersticio: edema
– VOLUMEN SANGUINEO
VOLUMEN SANGUINEO
– VOLUMEN DE LCR
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Etiopatogenia
• PIC puede aumentar por
PIC puede aumentar por
– Hipercapnia (pCO2<45mmHg)
– Hipoxemia (pO2<50mmHg)
Hipoxemia (pO2<50mmHg)
– Vasodilatación por drogas/fármacos
• Ac. Nicotínico, halotano, isoflurano…
Ac Nicotínico halotano isoflurano
– Valsalva,
– Posición corporal: dism retorno venoso HOB
Posición corporal: dism retorno venoso HOB
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Etiopatogenia
• Compensación de PIC
Compensación de PIC
– Componentes alteran sus volúmenes
– PIC<PAM = PPC adecuada
PIC<PAM = PPC adecuada
• Descompensación de PIC
D ió d PIC
– PIC elevada y PPC inadecuada
• Edema
• Herniación cerebral
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Fisiopatología
• Flujo
Flujo sanguíneo cerebral y metabolismo
sanguíneo cerebral y metabolismo
cerebral
• Regulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC)
Regulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC)
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Flujo sanguíneo cerebral y
metabolismo cerebral
• Componente
Componente vascular fundamental: mantiene
vascular fundamental: mantiene
FSC
• Cerebro: 2% peso corporal, 12‐15% de GC, y
Cerebro: 2% peso corporal 12 15% de GC y
20% de consumo de O2
• Consumo energético
C éi
– 60% síntesis, transporte y recaptación de NT
– 40% homeostasia cerebral
• FSC: no uniforme, en f(x) de actividad
– X4 en sust gris
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48
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Autorregulación
• Teoría miogénica
Teoría miogénica
– Contracción‐relajación según P intramural
– Respuesta rápida, en segundos
Respuesta rápida en segundos
– Control hipotalámico
• Teoría neurogénica
T í é i
– Red nerviosa simp/parasimp
– Parasimp: vasodilatación
– Simpático: vasoconstricción
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Autorregulación
• Teoría metabólica
Teoría metabólica
– +actividad neuronal +FSC para +O2
• Control químico
– CO2
• Hipocapnia: vasoconstricción
• Hipercapnia: vasodilatación
Hi i dil t ió
• HIPERVENTILACIÓN dism PIC pero Isquemia
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Autorregulación
• Control químico
Control químico
– CO2
• Hipocapnia:
Hipocapnia: vasoconstricción
vasoconstricción
• Hipercapnia: vasodilatación
p q
• HIPERVENTILACIÓN dism PIC pero Isquemia
– O2
• Dism, vasodilat por acidosis láctica y aum de FSC
• Viscosidad sanguínea
– Hto : alto dism FSC, bajo aum FSC
Hto : alto dism FSC bajo aum FSC
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Medición de la
presión intracraneal
• Patrón de la curva de PIC
Patrón de la curva de PIC
– Ondas de Part y Pvenosa por LCR y parénquima
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Medición de la
presión intracraneal
ió i l
• P1:
P1: Psistólica
Psistólica
• P2: P sobre LCR
• P3 onda dicrótica
P3 d di ó i
– Pdiastólica
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– En meseta
– Signo de mal pco
– PIC de 20‐50mmHg 5‐20´
– Deterioro neurológico
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– PIC 20‐50mmHg
– Antes de las ondas meseta
– Previas a deterioro
• C
– No significación clínica
g
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