1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN AOP /
AP (Asesmen Pasien)
Std DOKUMEN +/- KETERANGAN
AP.1 Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Dokumen:
 Hasil asesmen pada rekam medis
AP.1.1 Acuan:
 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
 KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
 Asesmen pasien rawat inap
 Asesmen pasien rawat jalan
AP.1.2 Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
 Rekam medis rawat jalan
 Rekam medis rawat inap
AP.1.3 Acuan:
UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
 Rekam medis rawat jalan
 Rekam medis rawat inap
AP.1.3.1 Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
 Rekam medis gawat darurat
 2

AP.1.4 Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis
AP.1.4.1 Dokumen:
Rekam medis
AP.1.5 Dokumen:
Rekam medis
AP.1.5.1 Dokumen:
Rekam medis
AP.1.6 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
Dokumen:
 Hasil asesmen di rekam medis
 Bukti konsultasi
AP.1.7 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri
Dokumen:
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
medis
 Bukti konsultasi
AP.1.8 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
tambahan
Dokumen:
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
medis
AP.1.9 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
terminal
Dokumen:
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
medis
AP.1.10 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
 Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di
rekam medis
AP.1.11 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana
pemulangan pasien
Dokumen:
 Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di
rekam medis
AP.2 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
Rekam medis
AP.3 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
 3

Dokumen:
Rekam medis
AP.4 Dokumen:
Rekam medis
AP.4.1 Dokumen:
Rekam medis

Ambang / Penilaian Nyeri Berdasar PQRST

1. P : Provokatif / Paliatif

Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah karena terkena ruda paksa / benturan..?
Akibat penyayatan..? dll.

2. Q : Qualitas / Quantitas

Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..? Ex :
Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll.

3. R : Region / Radiasi

Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan / ditemukan..? Apakah juga menyebar ke
daerah lain / area penyebarannya..?

4. S : Skala Seviritas

Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS ( Baca : Cara Mengukur GCS (Glasgow's Coma
Scale) ) untuk gangguan kesadaran, skala nyeri / ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan

5. T : Timing

Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa sering keluhan nyeri
tersebut dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap..? Acut atau
Kronis..?

TAT / pisiologi

Cito permintaan pemeriksaan. Segaera

pengertian reagen esensial , alur permintaan reagensia oleh Instalasi Laboratorium Patologi Klinik ke
Bagian Penunjang Medik RSUD .