UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA

CASO CLINICO

Paciente Castro Guzmán Mariela de 30 años de edad con:

Diagnóstico inicial de: embarazo de 39 semanas de embarazo más miastenia.

Diagnóstico final: Post cesárea más con Rn único vivo.

Ingresa al servicio de Centro Obstétrico el día lunes 30 de mayo del 2016.

Datos: HCU: no conocido

Pct. Castro Guzmán Mariela # De cama:

Edad: 30 años Diagnóstico: Post cesárea más con Rn único vivo.

Estado civil: casada Signos vitales:

Religión: Católico Tensión arterial: 115/83 Respiratoria: 20xmin saturación de oxigeno: 94%
frecuencia cardiaca: 103 x min temperatura: 36.6° C
Antecedentes personales: no refiere

Situación actual del paciente: paciente con diagnóstico de pos cesárea, al momento se encuentra orientada en tiempo espacio y persona, afebril facies pálidas,
mucosas orales semihúmedas, mamas productivas, abdomen suave depresible, con herida quirúrgica cubierta con apósito limpio y seco, útero tónico contraído
en 0+1, loquios hemáticos en moderada cantidad, escala de bromage 2, sonda vesical permeable por la cual elimina 200ml, características: orina normales, vía
periférica permeable al momento administrando solución salina más 10UI de Oxitocina. Recién nacido en alojamiento conjunto con buen reflejo de succión y
tono muscular.

Priorización de problemas:

 Paciente refiere dolor a nivel de herida quirúrgica

 Paciente con malestar general
 Escalofríos
 Nauseas
 Inquieta al momento del manejo a RN.
 UNIVERSIDAD TÉCNICA DEL NORTE FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA

HOSPITAL LUIS GABRIEL DAVILA

PLAN DE CIUDADOS
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
III Gineco. Centro Obs. CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC
ESCALA DE PUNTUACION
DOMINIO 12 confort INDICADORES
RESULTADO MEDICION DIANA
CLASE 1 confort físico Nivel del dolor (2102) INICIA Aumentar

CODIGO DEL DX. Dolor agudo (00132) 1 grave

2 4
Dolor referido
2 sustancial
Relacionado con: desequilibrio en la 3 5
Expresiones faciales de dolor
ventilación-perfusión DOMINIO.-(V) salud 3 moderado
Manifestado por: observación de evidencias percibida
4 leve
del dolor, expresa dolor, postura para evitar
dolor. 5 ninguno
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC
CLASE: control de inmovilidad CLASE: control de riesgos
CAMPO: fisiológico básico CAMPO: seguridad
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA administración de analgésicos (2210) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA disminución de la ansiedad (5820)
 Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor
antes de medicar al paciente.  Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
 Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y  Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se
frecuencia del analgésico prescrito han de experimentar
 Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los  Escuchar con atención.
analgésicos para optimizar la respuesta del paciente.  Crear un ambiente que facilite la confianza.
 Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
ELABORADO POR: Melany Gudiño CURSO: 7mo FECHA: 03-10-2016