Antrag auf Rückerstattung des zweckgebundenen Beitrags für das Semesterticket im

Sommersemester/Wintersemester___________

Name, Vorname PLZ, Wohnort

Straße Studiengang

Studienstandort Telefon Nr., E-Mail

Erstattungsgrund (ankreuzen und Bescheinigung beifügen):

o Beurlaubung/Urlaubsemester
o meiner Exmatrikulation
o eines Aufenthaltes im Rahmen eines Praxissemesters außerhalb des Geltungsbereiches oder im
Auslandssemester
o Nichtannahme des Studienplatzes

Aus o.g. Grund bitte ich um Rückerstattung des zweckgebundenen Betrages für das Semesterticket Höhe von
________________ € (wird von uns eingetragen).

Aufgrund der Vielzahl von Anträgen werden keine Eingangsbestätigungen versandt. Sollten von unserer Seite
Nachfragen bestehen oder Probleme bei der Bearbeitung des Antrags aufkommen melden wir uns unter
angegebener E-Mail-Adresse oder telefonisch. Die Erstattungen beginnen erst nach Semesterbeginn (1.9./1.3.).

Meine Bankverbindung lautet:

BIC: ________________________________________________

IBAN: ________________________________________________

Kontoinhaber: ________________________________________________

(falls nicht identisch mit dem Antragsteller)

Ich wurde seitens des Allgemeinen Studierendenausschusses (AStA) der FH SWF informiert, dass auf Grund der
(evtl. teilweisen) Rückerstattung der Kosten für das Semesterticket meine Fahrtberechtigung mit Stellung des
Rückerstattungsantrags erlischt. Mir ist bekannt, dass Nichtbeachtung strafrechtliche Konsequenzen nach sich
ziehen kann und als Schwarzfahren gewertet wird. Hiermit versichere ich, dass ich alle Ausdrucke des Tickets
vernichtet und die Datei, die die Fahrtberechtigung beinhaltet, unwiderruflich gelöscht habe.

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Datum, Unterschrift

Bitte senden Sie den ausgefüllten Antrag (inkl. Bescheinigung) an: AStA der Fachhochschule Südwestfalen
Frauenstuhlweg 31
58644 Iserlohn